Modul Jiwa & Perilaku OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

BANYAK BICARA DAN SOMBONG

GANGGUAN AFEKTIF / MOOD / SUASANA PERASAAN Definisi
Perubahan suasana perasaan (mood) atau afek ,biasanya kearah depresi(dengan atau tanpa anxietas yang menyertainya) atau kearah elasi (suasana perasaan yang meningkat).

Etiologi
Penyebabnya merupakan Interaksi amin antara biogenik factor seperti biologis,faktor genetik,faktro acid (5 psikososial.Kelainan metabolik 5-hydroxyindoleacetic

HIAA),homovanilic acid (HVA), 3 metoksi-4-hidrosifenilgliokol (MHPG) dalam darah, urin, dancairan serebrospinal dilaporkan ditemukan pada pasien.Pola penurunan genetikl terjadi melalui mekanisme yang kompleks. Penyebab gagguan mood adalah Faktor biologis, Faktor genetika, dan Faktor psikososial. Kemungkinan ketiga faktor juga dapat berinteraksi. Contohnya adalah: Faktor psikososial dan genetika dapat mempengaruhi faktor biologi (konsentrasi neurotransmiter tertentu) dalam menimbulkan gangguan mood. Faktor biologis dan psikososial juga dapat mempengaruhi ekspresi gen. Faktor biologis dan genetika juga dapat mempengaruhi respon seseorang terhadap stresor psikososial Faktor Biologi Amin biogenik. neurotransmiter amin biogenik adalah: norepinefrin, serotonin, dopamin, GABA dan neuroendokrin. NOREPINEFRIN. Reseptor adrenergik-alfa2, karena aktivasi reseptor tersebut => jumlah norepinefrin yang di lepaskan. Reseptor adrenergik-alfa2 juga berlokasi pada neuron serotonergik dan mengatur jumlan serotonin yang dilepaskan.

Modul Jiwa & Perilaku OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

SEROTONIN. serotonin => depresi, dan beberapa pasien yang bunuh diri memiliki

konsentrasi metabolit serotonin di dalam cairan serebrospinalis yang rendah dan konsentrasi tempat ambilan serotonin yang rendah di trombosit, seperti yang diukur oleh imipramin (Tofranil) yang berikatan dengan trombosit.. DOPAMIN. Aktivitas dopamin pada depresi dan pada mania. penelitian tentang

hubungan antara dopamin dan gangguan mood. bahwa jalur dopamin mesolimbik mengalami disfungsi pada depresi dan bahwa reseptor dopamin tipe 1 (DI) hipoaktif pada depresi. FAKTOR NEUROKIMIAWI LAIN. Neurotransmiter asam amino, khususnya gamma-aminobutyric acid (GABA) dan peptida neuroaktif (khususnya vasopresin dan opiat endogen) => patofisiologi gangguan mood. Beberapa peneliti telah menyatakan bahwa sistem pembawa kedua (secondmessenger), seperti: adenylate cyclase, phosphotidylinositol, dan regulasi kalsiumjuga memiliki relevansi penyebab. REGULASI NEUROENDOKRIN. Hipotalamus hipotalamus sebagai menerima pusat regulasi sumbu neurohormonal neuronal dan yang

banyak

masukan

(input)

menggunakan neurotransmiter amin biogenik. Sumbu neuroendokrin utama ggn mood adalah: sumbu adrenal, tiroid, dan hormon pertumbuhan. Kelainan neuro-endokrin lainnya adalah: sekresi nokturnal melantonin, pelepasan prolaktin terhadap pemberian tryptophan, kadar follicle-stimulating hor-mone (FSH) dan luteinzing hormone (LH), dan testosteron pada laki-laki. Faktor Genetika Penelitian keluarga.

Modul Jiwa & Perilaku OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

saudara derajat pertama penderita ggn bipolar I => 8 - 18 kali > saudara
derajat pertama subjek kontrol untuk menderita gangguan bipolar I & 2-10 kali lebih menderita ggn depresif berat.

saudara derajat pertama penderita ggn depresif berat => 1,5-2,5 kali >
saudara derajat pertama subjek kontrol untuk menderita gangguan bipolar I dan 2-3 kali lebih mungkin menderita gangguan depresif berat. Penelitian adopsi. Anak biologis dari orang tua yg menderita, berada dlm risiko menderita ggn mood, bahkan jika dibesarkan oleh keluarga angkat yg tidak menderita gangguan. Penelitian kembar.

Anak kembar menunjukkan bahwa angka kesesuaian untuk gangguan

bipolar I pada kembar monozigotik adalah 33-90 %, untuk ggn depresif berat angka adalah 50 %.

Sebaliknya, angka ke-sesuaian pada kembar dizigotik adalah 5-25 % untuk

ggn bipolar I dan 10-25 % untuk ggn depresif berat. Faktor Psikososial Peristiwa kehidupan dan stres lingkungan. - peristiwa kehidupan (clefts) melepaskan corticotropin-releasing hormone (CRH), menstimulasi pelepasan hormon adrenokortikotropik (ACTH) dari hipofisis anterior. ACTH => pelepasan kortisol dari korteks adrenal. Kortisol memberikan umpan batik (feed back) pada jaringan kerja melalui sekurangnya dua mekanisme: - mekanisme umpan balik cepat, peka terhadap kecepatan peningkatan konsentrasi kortisol, beroperasi melalui reseptor kortisol di hipokampus dan menyebabkan pelepasan ACTH; - mekanisme umpan batik lambat, sensitif terhadap konsen-trasi kortisol, bekerja melalui reseptor hipofisis dan adrenal. Dexamethasone-suppression test. Deksametason adalah suatu analog sintetik dari kortisol. bahwa 50 % pasien depresi gagal ber-respon supresi kortisol yang normal terhadap dosis tung-gal deksametason

Modul Jiwa & Perilaku OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

yang menyebabkan stres lebih sering mendahului episode pertama gangguan mood daripada episode selanjutnya. stres episode pertama => perubahan biologi otak => perubahan neurotransmiter dan sistem pemberi signal intra-neuronal Faktor kepribadian pramorbid Tipe kepribadian: dependen, obsesif-kompulsif, histeriakal risiko > ggn depresi daripada tipe kepribadian antisocial, paranoid, dan lainnya yang menggunakan proyeksi dan mekanisme pertahanan mengeksternalisasikan lainnya. Penyebabnya merupakan Interaksi antara factor biologis,faktor genetik,faktro psikososial.Kelainan metabolik amin biogenik seperti 5-hydroxyindoleacetic acid (5

HIAA),homovanilic acid (HVA), 3 metoksi-4-hidrosifenilgliokol (MHPG) dalam darah, urin, dancairan serebrospinal dilaporkan ditemukan pada pasien.Pola penurunan genetikl terjadi melalui mekanisme yang kompleks. Sumber: KAPLAN

Klasifikasi
Gangguan episode manic Gangguan afektif bipolar Gangguan depresif Gangguan Depresif berulang Gangguan Suasana perasaan mood yang menetap Gangguan Suasana perasaan lainnya Sumber:Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa(PPDGJ-III),Dr.Rusdi Maslim Penggolongan berdasarkan ada tidaknya mania Bipolar Gangguan bipolar ada 2 yaitu: Gangguan Bipolar I

episode manik dapat terjadi beberapa hari dan dapat berkembang menjadi tak terkontrol dan psikotik.

Sekitar 20% pasien mengalami halusianasi dan waham. Mania berat sulit dibedakan dengan delirium organik (onset tiba-tiba, anoreksia,

Modul Jiwa & Perilaku OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

insomnia, disorientasi, paranoia, halusianasi, dan waham) atau skizofren akut.

Biasanya depresi yang terjadi adalah depresi berat tapi kadang depresi ringan. Jarak serangan berbulan bulan atau bertahun tahun tapi bisa berminggun minggu. Gangguan Bipolar II

terjadi apabila pasien yang sebelumnya mengalami depresi mayor juga mengalami episode hipomanik (biasanya sekitar waktu terjadi depresi). Tetapi tidak pernah sampai benar benar manik. Unipolar

MANIA
Definisi
Mood yang meluap-luap, peningkatan harga diri, gagasan meloncat-loncat / flight of ideas, gagasan kebesaran, hiperaktif dan kurang tidur Suatu keadaan afektif yang serba berlebihan, biasanya disertai peningkatan kecepatan aktivitas fisik, mental dalam berbagai derajat keparahan

Epidemiologi
o 2% angka kejadian seumur hidup o L=P

o Terjadi usia 5-6 th sampai 50 th, kejadian rata-rata usia 30th Klasifikasi
F 30.0 Hipomania F 30.1 mania tanpa gejala psikotik F 30.2 Mania dengan gejala psikotik F 30.8 Episode Manik lainnya F30.9 Episode Manik YTT

Tanda dan Gejala

Tanda Penampilan Umum dan perilaku: agitasi psikomotor, menarik perhatian, pakaian berwarna emarak,dadndanan berlebihan, kombinasi pakaian aneh, intrusive,

menghibur,mengancam,hipereksitasi.

Modul Jiwa & Perilaku OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

Afek:labil, kuat Mood: euforik, ekspansif, iritabel, menuntut,bercanda Bicara;menekan, keras,dramatic, berlebihan dapat menjadi inkoheren Isi pikiran: harga diri sangat tinggi,grandiositas, egosentrik tinggi,waham dan lebih jarang halusinasi Proses fikiran; flight of ideas(jika berat dpt menjadi inkoheren), pikiran berpacu, neologisme,asosiasi bunyi(clang), sirkumstansial, tangensial(mendadak berubah topic). Sensorium: sangat mudah dialihkan, sulit konsentrasi. Tilikan: sering terganggu. Gejala Perilaku keliru dan disinhibisi(semena-mena) Membuang uang berlebihan Berjudi berlebihan Hiperseksualitas, promiskusitas

Terlampau kepanjangan dalam aktivitas dan tanggung jawab Toleransi frustasi rendah Tanda vegetative Naiknya libido penurunanBB dan anoreksia Insomnia( diungkapkan sebagai tak perlu tidur) Energi berlebihan

TRIAS MANIC: 1. Flight of ideas 2. Euforia dan reaksi emosional yang labil, eksaltasi (perasaan senang dan semangat yang ekstrim) 3. Sikap yang berubah-ubah dan tingkah laku yang hiperaktif

Diagnosis

F30.0 Hipomania: Derajat gangguan yang lebih ringan dari mania (F30.1),afek yang meninggi atau

Modul Jiwa & Perilaku OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

berubah disertai peningkatan aktivitas menetap selama sekurang-kurangnya beberapa hari berturut-turut ,pada suatu derajat intensitas dan bertahan melebihi sikotimia (F34.00 ,serta tidak ada halusinasi atau waham. Pengaruh nyata atas kelancaran pekerjaan dan aktivitas social memang sesuai dengan diagnosis hipomania,akan tetapi bila kekacauan itu berat atau menyeluruh ,maka diagnosis mania (F30.1 atau F30.2) harus ditegakkan.

F30.1 Mania tanpa gejala psikotik Episode harus berlangsung sekurang-kurangnya 1 minggu dan cukup berat sampai mengacaukan seluruh atau hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas social yang biasa dilakukan. Perubahan afek harus disertai energy yang bertambah , sehingga terjadi aktivitas berlebihan,percepatan dan kebanyakan bicara,kebutuhan tidur berkurang, ide-ide perihal kebesaran, dan terlalu optimistik.

F30.2 Mania dengan gejala psikotik Gambaran klinis merupakan bentuk mania yang lebih berat dari mania tanpa gejala psikotik Harga diri yang membumbung dan gagasan kebesaran dapat berkembang menjadi waham kebesaran (delusion of persecution),iritabilitas dan kecurigaan menjadi waham kejar (delusion of persecution) .Waham dan halusinasi sesuai dengan keadaan afek tersebut (mood-congruent). Sumber: PPDGJ III

EPISODE MANIK Hipomania

Mania tanpa gejala psikotik

GEJALA KHAS/MENONJOL Afek yang meninggi/berubah disertai peningkatan aktifitas , menetap selama sekurang-kurangnya beberapa hari berturut-turut Episode berlangsung sekurangkurangnya 1 minggu Cukup berat sampai mengacaukan seluruh pekerjaan atau hampir seluruh aktifitas social yang biasa dilakukan Aktifitas yang berlebihan,percepatan & kbanyakan bicara,keb tdr yang berkurang, Ide-ide perihal kebesaran/grandiose ideas dan terlalu optimistik

Modul Jiwa & Perilaku OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

Mania dengan Gejala psikotik

Gmbrn klinisnya > berat dari mania tanpa gjala psikotik Harga diri yang membumbung dan gagasan kebesaranwaham kebesaran Iritabilitas & kecurigaan waham kejar (delusion of persecution) Waham & halusinasi sesuai dengan keadaan afek tersebut (mood-congruent)

Terapi
TERAPI MANIA

Evaluasi dengan baik dan terapi segera.

Apakah pasien menderita penyakit medis atau menggunakan obat obatan ? Apakah ia sebelumnya pernah menderita manik ? Apakah ia meminum litium ? Berapa kadar litium darahnya ?

Bila hipomanik

gunakan terapi obat jalan dan bekerja sama dengan keluarga pertimbangkan antipesikotik dosis rendah, jangka pendek (misal, haloperidol 2-5 mg/hari) tetapi andalkan litium atau antikonvulsan jangka panjang.

Bila manik

hendaklah dirawat

apakah pasien lemah ? Apakah pasien mengalami kurang tidur secara serius ?

Obati segera dengan antipsikotik (dosis besar mungkin dibutuhkan, misal haloperidol 10-40 mg selama 24 jam pertama).

Pertimbangkan penggunaan benzodiazepin pada tahap awal. Bila dengan obat tidak berhasil, ECT merupakan terapi yang efektif untuk mania. Bersikaplah santai, masuk akal, dan terkontrol obati dengen lingkungan yang tenang dan stimulus minimal. Mulailah dengan litium karbonat ; sebanyak 30% pasien manik, tetap mengalami simtomatik parsial meskipun dengan litium.

Bila litium gagal, pertibangkan karbamazepin, asam valproat atau salah satu

Modul Jiwa & Perilaku OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

antikonvulsan lain.

Meskipun dengan terapi yang baik, hasil terapi jangka panjang masih sering buruk.

DEPRESI
Definisi
Gangguan depresif adalah gangguan psikiatri yang menonjolkan mood sebagai masalahnya, dengan berbagai gambaran klinis yakni gangguan episode depresif, gangguan distimik, gangguan depresif mayor dan gangguan depresif unipolar serta bipolar. Sumber:PHARMACEUTICAL CARE UNTUK PENDERITA GANGGUAN DEPRESIF,DepKes

Epidemiologi
Gangguan depresif adalah salah satu jenis gangguan jiwa yang paling sering terjadi. Prevalensi gangguan depresif pada populasi dunia adalah 3-8 % dengan 50% kasus terjadi pada usia produktif yaitu 20-50 tahun. World Health Organization menyatakan bahwa gangguan depresif berada pada urutan keempat penyakit di dunia. Gangguan depresif mengenai sekitar 20% wanita dan 12% laki-laki pada suatu waktu dalam kehidupan. Pada tahun 2020 diperkirakan jumlah penderita gangguan depresif semakin meningkat dan akan menempati urutan kedua penyakit di dunia. Gangguan depresif dapat terjadi pada semua umur, dengan riwayat keluarga mengalami gangguan depresif, biasanya dimulai pada usia 15 dan 30 tahun. Usia paling awal dikatakan 5-6 tahun sampai 50 tahun dengan rerata pada usia 30 tahun. Gangguan depresif berat rata-rata dimulai pada usia 40 tahun (20-50 tahun). Epidemiologi ini tidak tergantung ras dan tak ada korelasinya dengan sosioekonomi. Perempuan juga dapat mengalami depresi pasca melahirkan anak.

Tanda dan Gejala

Gejala utama: afek depresi kehilangan minat dan kegembiraan berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan menurunnya aktivitas Gejala lainnya : konsentrasi dan perhatian berkurang,

Modul Jiwa & Perilaku OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

harga diri dan kepercayaan diri berkurang, pikiran rasa bersalah dan tidak berguna, pandangan masa depan yang suram dan pesimistik, pikiran atau perbuatan yang membahayakan diri atau bunuh diri, tidur terganggu dan

nafsu makan terganggu.

Klasifikasi &Diagnosis
F.32.0 Episode depresi ringan

Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama gangguan depresif seperti tersebut di atas Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang dilakukannya

F 32.1 Episode depresi sedang

Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama gangguan depresif seperti tersebut diatas Ditambah sekurang-kurangnya 3 gejala lainnya Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu Menghadapi kesulitan nyata dalam meneruskan kegiatan dan kegiatan sosial,

F32.2 EPISODE DEPRESI BERAT TANPA GEJALA PSIKOTIK

Modul Jiwa & Perilaku OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

F32.3 Episode Depresif berat tanpa gejala psikotik Pedoman Diagnostik Semua 3 gejala utama gangguan depresif harus ada Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan beberapa diantaranya harus berintensitas berat Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikometer) yang mencolok, maka penderita mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara rinci.

Dalam hal demikian, penilaian secara menyeluruh terhadap episode gangguan depresif berat masih dapat dibenarkan Episode depresi biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu

Sangat tidak mungkin penderita akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau rumah tangga kecuali pada tarif yang sangat terbatas
F32.3 EPISODE DEPRESI BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK

Pedoman Diagnostik Episode depresi berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2 tersebut diatas

Disertai waham, halusinasi atau stupor. Waham biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan penderita merasa bertanggung jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfatorik biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor

Modul Jiwa & Perilaku OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

Jika diperlukan, waham atau halusisnasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan afek (mood congruent).

F32.8 Episode Depresif Lainnya F 32.9 Episode Depresif YTT

F.33 GANGGUAN DEPRESIF BERULANG

Pedoman Diagnostik Gangguan ini bersifat dengan episode berulang dari : o Episode depresif ringan (F32.0) o Episode depresif sedang (F32.1 o Episode depresif berat(F32.2 dan F32.3) Episode masing-masing rata-rata lamanya sekitar 6 bulan akan tetapi frekuensinya lebih jarang dibandingkan dengan gangguan bipolar Tanpa riwayat adanya episode tersendiri dari peninggian afek dan hiperaktivitas yang memenuhi kriteria mania (F30.1 dan F30.2) Namun kategori ini tetap harus digunakan jika ternyata ada episode singkat dari peninggian afek dan hiperaktivitas ringan yang memenuhi kriteria hipomania (F30.0) segera sesudah suatu episode depresi (kadang-kadang tampaknya dicetuskan oleh tindakan pengobatan depresi) Pemulihan keadaan biasanya sempurna di antara episode, namun sebagian kecil penderita mungkin mendapat depresi yang akhirnya menetap, terutama pada lanjut usia (untuk keadaan ini, kategori ini harus tetap digunakan) Episode masing-masing, dalam berbagai tingkat keparahan, seringkali dicetuskan oleh peristiwa kehidupan yang penuh stres atau trauma mental lain (adanya stres tidak esensial untuk penegakkan diagnosis)
F33.0 GANGGUAN GANGGUAN DEPRESIF BERULANG, EPISODE KINI RINGAN

Untuk Diagnosis pasti : Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33) harus dipenuhi dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresi ringan (F32.0), dan sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.

Modul Jiwa & Perilaku OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

Karakter Kelima F.33.00 = Tanpa gejala somatik F.33.01 = Dengan gejala somatik

F33.1 GANGGUAN DEPRESIF BERULANG, EPISODE KINI SEDANG

Pedoman Diagnostik Untuk Diagnosis pasti : a. Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33) harus dipenuhi dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresi sedang (F32.1) , dan b. Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna

F33.2 GANGGUAN DEPRESIF BERULANG, EPISODE KINI BERAT TANPA GEJALA PSIKOTIK

Pedoman Diagnostik Untuk Diagnosis pasti : a. Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33) harus dipenuhi dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresi berat tanpa gejala psikotik (F32.2 ) dan b. Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.
F33.3 GANGGUAN DEPRESIF BERULANG, EPISODE KINI BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK

Pedoman Diagnostik Untuk Diagnosis pasti : a. Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33) harus dipenuhi dan episode sekarang harus

Modul Jiwa & Perilaku OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3) dan b. Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.

F33.4 GANGGUAN DEPRESIF BERULANG, KINI DALAM REMISI

Pedoman Diagnostik Untuk Diagnosis pasti : a. Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33,-) harus dipenuhi dan episode sekarang seharusnya tidak memenuhi kriteria untuk episode depresi dengan derajat keparahan apapun atau gangguan lain apapun dalam F30 F39. dan b. Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.

F33.8 Gangguan depresif berulang lainnya F33.9 Gangguan depresif berulang YTT Sumber:Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa(PPDGJ-III),Dr.Rusdi Maslim

EPISODE DEPRESIF RINGAN

GJALA KHAS/MENCOLOK
Sekurang-kurangnya ada 2 dari 3 gjala utama depresi Ditambah sekurang-kurangnya 2 gjala lainnya tdk ada yg berat diantaranya minimal berlangsung 2 minggu Hanya sedikit kesulitan dlm pekerjaan dan kegiatan social yang biasa dilakukan Sekurang-kurangnya ada 2 dari 3 gjala utama depresi Ditambah sekurang-kurangnya 3 (& sebaiknya 4)dari gejala lainnya minimal berlangsung 2 minggu Menghadapi kesulitan nyata untuk

SEDANG

Modul Jiwa & Perilaku OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

BERAT tanpa Gjala Psikotik

BERAT dengan gjala Psikotik

meneruskan keg.sosial,pekerjaan dan urusan rumah tangga Semua 3 gjala utama depresi harus ada Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gjala lainnya, dan beberapa diantaranya harus berintensitas berat berlangsung minimal 2 minggu atau < bila gjala amat berat dan beronset sangat ceoat Sangat tdk mungkin pasient mampu meneruskan kegiatan social,pekerjaan/urusan rumah tangga kcuali pd taraf yg sangat terbatas Sama sperti pd episode depresif berat tanpa gjala psikotik tapi disertai waham, halusinasi atau stupor depresif waham biasnyamelibatkan ide ttg dosa,kemiskinan/malapetaka yg mengancam dan pasien merasa bertanggung jwb atas itu smua. halusinasi auditorik/olfactorik berupa suara yg menghina/menuduh/bau kotoran/daging membusuk

TERAPI
PENATALAKSANAAN DEPRESI Perlu pemeriksaan medis dan psikiatris untuk menyisihkan depresi sekunder dan berusaha untuk mengidentifikasi sindrom afektif. Selalu tanyakan tentang gambaran-gambaran vegetatif dan evaluasi potensi untuk bunuh diri. Rawatlah pasien-pasien yang :

mengalami ketidakmampuan akibat gangguan ini

Modul Jiwa & Perilaku OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

mempunyai lingkungan rumah yag destruktif atau dukungan lingkungan yang terbatas berisiko bunuh diri mempunyai penyakit medik terkait yang memerlukan penatalaksanaan Semua pasien deprsei harus mendapatkan psikoterapi dan beberapa memerlukan

tambahan terapi fisik. Kebutuhan terapi khusus bergantung pada diagnosis, berat penyakit, umur pasien, dan respon terhadap terapi sebelumnya. 1. Terapi Psikologik

Psikoterapi suportif selalu diindikasikan. Berikan kehangatan, empati, pengertian dan opimistik. Bantu pasien mengidentifikasi dan mengekspresikan hal-hal yang membuatnya prihatin dan melontarkannya.

Bantulah memecahkan problem eksternal (misal, pekerjaan, menyewa rumah)arahkan pasien, terutama selama episode akut dan bila pasien aktif bergerak.

Latih pasien untuk mengenal tanda-tanda dekompesasi yang akan datang Temui pasien sesering mungkin (mula-mula 1-3 kali per minggu) dan secara teratur tetapi jangan sampai tidak berakhir atau untk selamanya.

Kenalilah bahwa beberapa pasien depresi dapat memprovokasi kemarahan anda (melalui kemarahan, hostilitas, dan tuntutan yang tak masuk akal, dll)

Psikoterapi berorientasi tilikan jangka panjang dapat berguna pada pasien depresi minor kronis tertentu dan beberapa pasien dengan depresi mayor yang mengalami remisi tetapi mempunyai konflik.

Terapi kognitif perilaku dapat sangat bermanfaat pada pasien depresi sedang dan ringan

Depresi diterapi dengan memberikan pasien latihan keterampilan dan pengelaman pengalaman sukses.

Dari perspektif kognitif, pasien dilatih untuk mengenal dan menghilangkan pikian pikiran negatif dan harapan harapan negatif. Terapi ini mencegah kekambuhan.

Deprivasi tidur parsial (bangun mulai di pertengahan malam dan tetap terjaga sampai malam berikutnya), dapa membantu mengurangi gejala gejala depresi mayor buat sementara.

Latihan fisik (berlari,berenang) dapat memperbaiki depresi, dengan mekanisme

Modul Jiwa & Perilaku OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

bilologik yang belum dimengerti dengan baik.

2. Terapi Fisik Litium efektif dalam membuat remisi gangguan bipolar, mania dan mungkin bermanfaat dalam pengobatan depresi bipolar akut dan beberapa depresi unipolar. Antikonvulsan juga sama baik dengan litium untuk mengobati kondisi akut, meskipun kurang efektif untuk rumatan. Antidepresan dan litium dapat dimulai bersama sama dan litium diteruskan setelah remisi. Antipsikotik diperlukan bagi pasien psikotik, paranoid, atau pasien yang sangat agitasi, tunggal atau bersama sama dengan antidepresan, litium, atau terlihat efektif.

ECT-anti depresan yang baru juga ECT mungkin merupakan terapi terpilih :

bila obat tidak berhasil setelah satu atau lebih dari 6 minggu pengobatan, bila kondisi pasien menuntut remisi segera (misal, bunuh diri yang akut) pada beberapa depresi psikotik pada pasien yang tak dapat mentoleransi obat (misal, pasien tua yang berpenyakit jantung). Lebih dari 90% pasien memberikan respons. Sumber: Buku Saku Psikiatri, David A tomb

PERBEDAAN MANIA DAN DEPRESI Perbedaan Klinis Antara Depresi dan Mania No 1. Pembeda Mood Sindroma Depresif Sindroma Manik Depresi, iritabel, Elasi, iritabel, atau hostil atau cemas(tapi Menangis sejenak (sebagai pasien mungkin bagian keadaan campuran) tersenyum atau menolak perubahan mood subjektif dan sebaliknya mengeluhkan nyeri atau keluhan somatic lain) Jeritan tangis (tapi pasien dapat mengeluh tak mampu menangis atau mengalami

Modul Jiwa & Perilaku OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

2.

Manifestasi psikologis terkait

3.

Manifestasi Somatik

emosi) Tak punya keyakinan diri,harga diri rendah, sesal diri, Konsentrasi buruk , bimbang Reduksi gratifikasi ,tdk ada minat dalam aktivitas lazimnya,lepas kemelekatan, nyepi dari pergaulan Pengharapan negate, putus asa, tak berdaya,naiknya ketergantungan Rekurensi pikiran akan mati dan bunuh diri Retardasi psikomotor, fatig,agitasi Anoreksia, dan penurunan BB, atau penambahan BB Insomnia, atau hipersomnia Ketidakteraturan haid,amenore Anhedonia, hilangnya kehendak seks

Harga diri berlebihan,membual,grandio sitas Pikiran brpacu,asosiasi clang( pikiran baru dicetuskan oleh bunyi ucapan bukan artinya),mudah beralih perhatian Minat meninggi dalam aktivitas teman, dan hal kreatif baru, naiknya keterlibatan dengan orang( yang berselisih karena perilaku pasien yang intrusive dan ikut campur), pesta pora, kebebasan seks,investas bisnis bodoh. Akselerasi psikomotor, eutonia(naiknya rasa sejahtera fisik) Kemungkinan penurunan BB akibat naiknya aktifitas dan inatensi pada kebiasaan diet yang baik Turunnya kebutuhan tidur Naiknya nafsu seks

4.

Gejala psikotik

Delusi tak berharga dan berdosa Delusi rujukan dan persekusi Delusi diri sakit (nihilistic,somatic,at au hipokondriak) Delusi kemiskinan Halusinasi depresif dibidang auditorik,visual, dan

Delusi grandiose akan bakat istimewa Delusi bantuan,delusi rujukan dan persekusi Delusi kebugaran mental dan fisik istimewa Delusi kaya,keturunan bangsawan atau identitas gradios lain Halusinasi visual atau auditorik sekilas

Modul Jiwa & Perilaku OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

(sangat jarang) olfaktorius Sumber: Buku Saku Psikiatri Klinik, Harold I Kaplan & Benajmin J Sadock.

Perbedaan Mood dan Afektif Mood: tonus perasaan, khususnya yang dialami secara internal oleh seseorang. mood kongruen(serasi dengan afek) =mood apropriat=ide konsisten dengan moodsering pada gangguan bipolar mood inkongruen (tidak serasi dengan afek) =mood inapropriat=ide tak selaras dengan mood sering pada skizofrenia Afek: tonus perasaan subyektif yang menyertai suatu idea tau representasi mental; unsure perilaku objektif diungkapkan sebagai tumpul (menurun berat), datar(absen), restriksi(menurun), apropriat(serasi), inapropriat(tidak serasi), dan labil(tak stabil) Macam Afek
afek sesuai (appropriate affect): irama perasaan harmonis dg pikiran dan pembicaraan, rentang emosi lengkap/luas diekspresikan scr sesuai afek tdk sesuai (inappropriate affect): irama perasaan tdk harmonis dg pikiran dan pembicaraan afek terbatas (restricted or constricted affect): penurunan irama perasaan kurang parah afek tumpul (blanted affect): penurunan berat pd intensitas irama perasaan afek datar (flat affect): hampir tdk ada tdk ada tanda ekspresi afek, suara monoton wajah kosong tdk ada gerakan afek labil (labile affect): perubahan irama perasaan yg cepat dan tiba-tiba yg tdk berhubungan dg situasi eksternal Macam Mood eutimik: mood dlm batas normal, tdk tertekan atau melambung disforik: mood yg tdk menyenagkan elevated: lebih ceria dari biasanya

Modul Jiwa & Perilaku OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

iritable: mudah diganggu/dibuat marah euforia: elasi kuat dg perasaan kebesaran ecstasy: rasa kegembiraan yg kuat dan luarbiasa expansive: perasaan meluap-luap tanpa batas anhedonia: hilang minat, menarik diri dari aktivitas rutin yg menyenangkan aleksitimia: kesulitan / tdk mampu menggambarkan emosi / mood

GANGGUAN BIPOLAR
Definisi Merupakan gangguan mood yang bersifat siklik dengan fluktuasi perasaan, energi, dan kelakuan dari ujung-ujung yang ekstrim. Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Khasnya adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun (kecuali pada orang usia lanjut). 1. Etiologi Genetik akibat gangguan medis atau penggunaan obat / senyawa tertentu

Modul Jiwa & Perilaku OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

Klasifikasi Menurut American Psychiatric Association, bipolar dibagi menjadi 4 katagori: bipolar I : ditandai dengan terjadinya satu atau lebih episode manik atau episode campuran, dan biasanya diikuti dengan episode depresi mayor umumnya cukup parah dan perlu perawatan di rumah sakit bipolar II : dikarakterisir oleh satu atau lebih episode depresi mayor dan diikuti sedikitnya satu episode hipomanik siklotimik (cyclothymic) : ditandai dengan adanya sejumlah episode hipomanik atau gejala depresi, tapi gejala itu belum termasuk dlm criteria manik atau depresi mayor masih ringan tapi mungkin bisa berkembang menjadi bipolar I atau II pada 15-50% pasien Bipolar non-spesifik : ditandai dengan tanda-tanda bipolar tapi tidak memenuhi kriteria gangguan bipolar spesifik

Pathogenesis Teori neurotransmiter Gangguan mood disebabkan karena ketidakseimbangan neurotransmiter di SSP. Kelebihan senyawa amin (NE dan dopamin) mania; kekurangan NE, Dopamin, 5-HT depresi.

Modul Jiwa & Perilaku OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

ketidakseimbangan antara aktivitas/rasio DA dan NE perubahan mood dari depresi ke mania. Jika NE turun dopamin mendominasi switch ke hipomania atau mania Teori Kation dan Membran perubahan keseimbangan elektrolit, terutama Ca dan Na, diduga terkait dgn fluktuasi mood pada bipolar. perubahan [Ca] ekstrasel dan intrasel dpt mempengaruhi pelepasan dopamin, NE dan 5-HT. eksitabilitas saraf mempengaruhi variasi perasaan dan switch dari depresi ke mania atau sebaliknya. Pasien bipolar yang tidak diobati memiliki konsentrasi Ca intrasel yang lebih tinggi pada limfosit dan plateletnya dibanding orang normal, aplikasi farmako : Obat-obat Ca bloker: memblok kanal Ca (L-type) menurunkan Ca intraseluler memblok aktivitas 5-HT, dopamin, dan endorphin mengurangi mania Lamotrigin : memblok kanal Na menghambat pelepasan glutamate dan aspartat, danmenurunkanaktivitas Ca

Manifestasi Klinis

Modul Jiwa & Perilaku OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

Perjalanan penyakit : a. Episode depresi berat Lebih dari 2 minggu mengalami perasaan depresi dan kehilangan interes atau kesenangan pada aktivitas normal Gejala-gejala sama dengan diagnosis PPDGJ III suatu periode di mana perasaan meningkat secara abnormal. Pada mania akut gejala umumnya terjadi secara tiba-tiba dlm beberapa hari. perubahan musim, antidepresan, cahaya terang, dan ECT dapat menyebabkan terjadinya mania Tahap parah episode manik menyerupai skizoprenia paranoid dengan gejala halusinasi, khayalan. Sampai 20 % pasien bipolar memiliki gangguan pikiran, dan 5% di antaranya akan didiagnose skizoprenia c. Episode hipomanik hipomania menggambarkan bentuk mania yang tidak terlalu parah Terjadi peningkatan perasaan yang abnormal, sedikitnya dalam 4 hari tanda-tandanya sama dengan mania, tetapi belum sampai menyebabkan gangguan sosial maupun fungsional mungkin mirip pada penggunaan kokain, antidepresan atau doping Dalam episode hipomanik pasien mungkin justru berfungsi lebih baik, lebih kreatif, dan produktif Kadang-kadang status hipomania ini justru mrpk sesuatu yang diharapkan karena pasien merasa gembira, merasa lebih bertenaga dan produktif, dan energi meningkat tapi harus dimonitor karena 5-15 % pasien dengan status hipomania dapat berubah (switch) menjadi mania d. Episode campuran dikatakan episode campuran jika gejala depresi dan mania terjadi bergantian hampir setiap hari dalam waktu satu minggu terjadi kelabilan emosi yang cukup parah dan dapat menyebabkan gangguan fungsi sosial dan pekerjaan dan memerlukan perawatan diRS

b. Episode manik

Modul Jiwa & Perilaku OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

penderita dengan episode campuran seringkali sulit didiagnosa dan diobati karena adanya fluktuasi gambaran klinik prognosis umumnya tidak baik, angka bunuh diri lebih besar, dan kurang berespon terhadap mood stabilizer

e. Siklus cepat (rapid cycling) Terjadi perubahan mood yang fluktuasi sangat cepat

Diagnosis F31.0 Gangguan afektif bipolar, episode kini hipomanik episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain

(hipomanik,manik,depresif,atau campuran)di masa lampau F31.1 Gangguan afektif bipolar episode kini manik tanpa gejala psikotik episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik, dan harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif

lain(hipomanik,manik,depresif,atau campuran)di masa lampau F31.2 Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik. harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain

(hipomanik,manik,depresif,atau campuran)di masa lampau F31.3 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang episode yangs ekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan ataupun sedang dan harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik,manik,atau campuran dimasa lampau F31.4 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik,manik,atau campuran dimasa lampau.

Modul Jiwa & Perilaku OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

F31.5 Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala psikotik episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode deperesif berat dengan gejala psikotik harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik,manik,atau campuran dimasa lampau. F31.6 Gangguan afektif bipolar episode kini campuran episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik,hipomanik,dan depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala mania/hipomania dan depresi sama-sama mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 2minggu) harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik,manik,atau campuran di masa lampau.

F31.7 Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa bulan terakhir ini,tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau dan ditambah sekurang-kurangnya satu episode afektif lain. F31.8 Gangguan afektif bipolar lainnya F31.9 Gangguan afektif bipolar yang tidak tergolongkan

Penatalaksanaan Tabel 2. Panduan Obat-Obatan Bipolar Berdasarkan British Association of

Psychopharmacology (Sumber: Journal of Psychopharmacology 2003) Obat Lithium Dosis Monitoring Efek samping poliuria,

Dosis tunggal 800 mg, Kadar lithium dalam Tremor, malam hari.

serum harus dipantau polidipsi, peningkatan 3-6 bulan, berat badan, gangguan gangguan

Dosis direndahkan pada setiap

pasien diatas 65 tahun dan sedangkan tes fungsi kognitif, yang mempunyai gangguan ginjal dan

tiroid saluran cerna, rambut

Modul Jiwa & Perilaku OSCE Comprehensive Reinforcer 2007

ginjal.

diperiksa bulan.

setiap

12 rontok,

leukositosis,

jerawat, dan edema pada saluran

Valproate (divalproate

Rawat inap: dosis inisial 20- Tes fungsi hati pada 6 Nyeri 30 mg/kg/hari. Rawat jalan: dosis inisial 500 mg, titrasi 250-500 bulan pertama. cerna, ringan

peningkatan enzim hati,

semisodium)

tremor, dan sedasi

mg/hari. Dosis maksimum 60

mg/kg/hari. Karbamazepin Dosis inisial 400 mg. Darah rutin, dan tes Lelah, mual, diplopia,

Dosis maintenance 200-1600 fungsi hati dilakukan pandangan kabur, dan mg/hari. pada 2 bulan pertama. ataxia Rash hipersensitifitas, sindrom Johnson, diturunkan Steven toksik kulit,

Lamotrigine

Dosis inisial 25 mg/hari pada 2 minggu pertama, lalu 50 mg pada minggu kedua dan ketiga.

Dosis

epidermal nekrolisis

setengahnya bila pasien juga mendapat valproate.

Prognosis bipolar harus diobati secara kontinu, tidak boleh putus. Bila putus, fase normal akan memendek sehingga kekambuhan semakin sering. Adanya fase normal pada bipolar sering mengakibatkan buruknya compliance untuk berobat karena dikira sudah sembuh. Oleh karena itu, edukasi sangat penting agar penderita dapat ditangani lebih dini

Modul Jiwa & Perilaku OSCE Comprehensive Reinforcer 2007