NO.

PENDAFTARAN
FAKULTAS
NO. KWITANSI
TANGGAL

ISIAN DIKETIK
FORMULIR PENDAFTARAN
MAHASISWA CALON PESERTA KULIAH KERJA NYATA (KKN) SEMESTER KHUSUS
UIN SUNAN KALIJAGA TAHUN AKADEMIK 2011/ 2012 (ANGKATAN KE-77)
01
02
03
04
05
06

07

08
09
10
11
12

Nama Lengkap
Tempat & Tanggal Lahir
Fakultas / NIM
Jurusan/Semester
Jenis Kelamin/Gol. Darah
Alamat Asal
Jalan/RT/RW
Desa/Kelurahan
Kecamatan-Kabupaten
Propinsi
No. Telepon/ HP
Alamat di Yogyakarta
Jalan/RT/RW
Desa/Kelurahan
Kecamatan-Kabupaten
Propinsi
No. Telepon/ HP
Transportasi
Prestasi/ Keahlian
Status Pekerjaan
Status Perkawinan
Tinggi dan Berat Badan

Dwi Putri Kurniawati

Kulon Progo, 21 Mei 1992
Sains dan Teknologi / 10651036
Teknik Informatika / 6
Perempuan / O
036/015
Jamus / Pengasih
Pengasih Kulon Progo
Yogyakarta
085743311613
30/07
Yogyakarta
Angkutan Umum
Belum Bekerja
Lajang
165 cm / 48 Kg

Menerangkan bahwa mahasiswa tersebut

di atas telah memenuhi persyaratan
akademis untuk mengikuti KKN

Yogyakarta,.

Pembantu Dekan Bid. Akademik

Fakultas

Yang bersangkutan
FOTO
3x4

()
(Laksminta Sasti)
NIP.
NIM. 10651037
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------*) Coret Yang tidak perlu
Lampiran-lampiran :
1.
Surat Keterangan telah lulus 80 % teori dengan nilai D maksimal 3 tanpa nilai E.
2.
Surat Pernyataan kesediaan mematuhi peraturan.
3.
Surat Keterangan Dokter & Golongan Darah
4.
Surat Izin (bagi pegawai yang sudah bekerja)
5.
Keterangan tidak hamil (bagi mahasiswi yang telah menikah).
6.
Pas foto berwarna 4 lembar (uk. 3x4 = 2 lbr, 2x2 = 1 lbr) /bukan foto gaya disarankan memakai
hem dan jas almamater.
7.
Foto Copy KRS Semester Khusus Tahun Akademik 2011/2012 yang dilegalisir oleh Fakultas.
8.
Stopmap berwarna Hijau (untuk peserta laki-laki); dan berwarna Kuning (untuk perempuan).
Komp. 2 KKN- 77 P. Skn

Lampiran

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Mahasiswa
No. Pendaftaran KKN
Fakultas
Tempat & Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Alamat Asal
Alamat di Yogyakarta

:
:
:
:
:
:
:

Laksminta Sasti
./..Angkatan ke 77
Sains dan Teknologi
Yogyakarta, 03 Agustus 1992
Perempuan
Playen 1 RT 004 RW 001, Playen, Playen, Gunungkidul Yogyakarta
Warungboto UH IV 802 Yogyakarta RT 30 RW 07
MENYATAKAN

1.
2.

Bersedia ditempatkan di lokasi manapun yang ditetapkan oleh Panitia Pelaksana KKN;
Saya berjanji akan menjalankan kewajiban-kewajiban yang telah digariskan serta peraturan dan
ketentuan yang dikeluarkan oleh Lembaga Pengabdian kepada Masyarakat (LPM) UIN Sunan
Kalijaga, Panitia Pelaksana dengan sebaik-baiknya dengan penuh rasa tanggung jawab serta
dedikasi tinggi sesuai dengan Buku Pedoman dan Peraturan Tata Tertib KKN UIN Sunan Kalijaga
Yogyakarta yang berlaku;
3.
Saya berjanji tidak akan melakukan kegiatan: berbicara, mempengaruhi, bertindak dalam politik
praktis dan tidak akan melakukan tindakan yang dapat mencemarkan nama baik UIN Sunan
Kalijaga;
4.
Apabila saya terbukti tidak menjalankan kewajiban-kewajiban KKN dan atau melakukan kegiatan
politik praktis selama KKN, saya sanggup menerima sangsi dari UIN Sunan Kalijaga dan atau yang
berwajib sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Yogyakarta,.
Sertifikat

Kartu KKN
Yang membuat pernyataan,

Foto
3x4

Foto
3x4

Foto
2x2
(Laksminta Sasti)
NIM. 10651037

*Fotoditempelsendiri
--------------------------------------------------------------------guntingdisini.............................................................................
PANITIA PELAKSANA KKN SEMESTER KHUSUS TAHUN AKADEMIK 2011/2012
TANDA TERIMA
Telah terima berkas pendaftaran Calon Peserta KKN Angkatan ke-77
No. Pendaftaran
Nama
Fakultas

: /
:
: .NIM.
Yogyakarta,
Bidang Sekretariat/Petugas,

Tanda terima ini berfungsi juga :

1. Tanda peserta Pembekalan KKN.
2. Untuk pengambilan : Buku Pedoman KKN.
Komp. 2 KKN- 77 P. Skn

------------------------------------