Formulir TMB-Kaltim

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl Lahir N'M )ni*+/#,ademi/-e,+Tinggi 'nstitut Jurusan /.rog+ -tudi -emester -tatus #lamat 5umah/Kost : : : : : : : : Wedi Wiranto Jemparing !" #gustus $%%& $$"$!!($ -T.M/0#.M/0 1ogya,arta+ 'lmu -osiatri ( 23mpat4 Mahasiswa K.+ Balere6o )7+ 8 5T+$9 5W+" 1ogya,arta

/engan ini menyata,an bahwa saya tida, sedang menerima beasiswa pada tahun #,ademi, 8!$& Bai, dari .emerintah .usat atau /aerah .emerintah Negara lain -wasta bai, dalam maupun luar negeri+ Bahwa apabila saya membuat ,eterangan palsu ma,a saya a,an diproses se:ara hu,um dan ber,ewa6iban mengembali,an dana beasiswa yang saya terima+ /emi,ian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan diperguna,an sebagaimana mestinya+

Mengetahui .ure, '''/Ketua//ire,tur atau yang ber,ompeten di .erguruan Tinggi

1ogya,arta $( Februari 8!$& .emohon

Materai 5p+9!!!

/rs+ 1B Widyo 7ari Murdianto M+-i

Wedi Wiranto