TAHUN 2014

Program Pelayanan Kesehatan di Provinsi Kalimantan Timur bagi

Masyarakat diperlukan untuk memberikan perlindungan sosial di

bidang kesehatan dalam menjamin masyarakat di luar kuota Jamkesmas, Jamkesda atau masyarakat yang tidak mempunyai

jaminan yang pembiayaannya ditanggung oleh Pemerintah Daerah

yaitu Pemerintah Provinsi yang disebut Jaminan Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur (Jamkesprov Kaltim) tidak mampu dapat dipenuhi dengan layak agar kebutuhan dasar kesehatan bagi masyarakat terutama untuk masyarakat miskin dan

Masyarakat yang telah memiliki kartu peserta Jamkesprov

Kaltim atau yang memiliki kartu Jamkesmas Tahun 2008 dan

tidak masuk dalam data base peserta Jamkesmas Tahun 2013.

Peserta jamkesmas Non kartu seperti Lapas, Rutan dan Panti

sosial

Masyarakat yang memiliki Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) secara selektif yang disebut SKTM Selektif. Masyarakat miskin dan tidak mampu yang menderita gangguan jiwa yang dirawat di Rumah Sakit Khusus Jiwa Daerah Atma Husada Mahakam Samarinda.

Terkoordinasinya pengelolaan program dan adanya integrasi dan sinkronisasi antara program Jamkesmas serta program Jamkesprov Kaltim maupun Jamkesda Kabupaten/Kota untuk memberikan pelayanan kesehatan di PPK bagi masyarakat miskin dan tidak mampu dengan pembiayaan yang berasal dari APBD Provinsi, Kabupaten/Kota se Kalimantan Timur. Meningkatnya akses pelayanan kesehatan yang bermutu bagi masyarakat miskin dan tidak mampu. Memberikan kepastian pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat yang menyandang masalah sosial, masalah kesehatan akibat KLB dan penyakit katastropik. Mengurangi resiko finansial rumah sakit dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat miskin dan tidak mampu. Mempercepat pencapaian universal coverage di Kalimantan Timur.

Peserta yang dibiayai dan dilayani dalam program Jamkesprov Kaltim di PPK I, PPK II dan PPK III di kelas III adalah sebagai berikut :

Pemegang Kartu Jamkesprov Kaltim (ex Jamkesmas 2008) Peserta jamkesmas Non kartu (ex, Lapas, Rutan, Panti Sosial) Pasien yang tidak dijamin Jamkesda dan memiliki SKTM Selektif. Pasien non KTP Kabupaten/Kota di Kaltim yang mengalami keadaan darurat medis apabila termasuk dalam golongan masyarakat miskin dan tidak mampu dan memiliki SKTM Selektif. Pasien Gangguan Jiwa yang dirawat di Rumah Sakit Khusus Jiwa Daerah Atma Husada Mahakam yang memiliki SKTM Selektif.

Peserta pemegang Kartu Jamkesprov Kaltim atau penduduk yang memiliki SKTM yang menjadi pasien rujukan ke luar daerah di kelas III.

Paket manfaat yang diberikan sesuai dengan Juknis UPTD Jamkesprov Kaltim

Sistem pembayaran di PPK I menggunakan tarif Perda setempat dan pembayaran di PPK rujukan menggunakan tarif rumah sakit sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku. Pembayaran dilakukan dengan sistem klaim

1. 2. 3. Peserta 4. 5. 1.

2.
3.

PPK

4.
5. 6.

Rawat Jalan Fotokopi Kartu Identitas Peserta Fotokopi KTP (bagi yang telah berusia 17 tahun keatas) Fotokopi Kartu Keluarga (bagi yang belum memiliki KTP) Surat rujukan dari PPK I untuk pelayanan di PPK II Surat rujukan dari PPK II untuk pelayanan di PPK III Untuk kasus gawat darurat tidak diperlukan rujukan dan dapat langsung ke bagian Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit. Pelayanan diberikan sesuai indikasi medis. Pemeriksaan penunjang, tindakan dan pengobatan dengan biaya tinggi harus mendapatkan persetujuan dari komite medik dan dilampiri bukti pendukung. Persetujuan dimaksud disampaikan ke UPTD Jamkesprov. Apabila diperlukan rawat inap, harus ada surat perintah rawat inap. Ada resume medis dari dokter. Jika perlu ada surat kontrol atau rujukan balik sesuai kondisi medis.

1. 2. 3. 4. 5.

Rawat Inap Fotokopi Kartu Identitas Peserta Fotokopi KTP (bagi yang telah berusia 17 tahun keatas) Fotokopi Kartu Keluarga Surat rujukan dari PPK I untuk pelayanan di PPK II Surat rujukan dari PPK II untuk pelayanan di PPK III Untuk kasus gawat darurat tidak diperlukan rujukan dan dapat langsung ke bagian Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit. Rawat inap hanya dapat dilakukan bagi pasien yang telah mendapat surat perintah rawat inap dari dokter atau Instalasi Gawat Darurat. Pelayanan diberikan sesuai indikasi medis. Pemeriksaan penunjang, tindakan dan pengobatan dengan biaya tinggi harus mendapatkan persetujuan dari komite medik dan dilampiri bukti pendukung. Persetujuan dimaksud disampaikan kepada UPTD Jamkesprov sebagai penjamin. Ada resume medis dari dokter Jika perlu ada surat kontrol atau rujuakan balik sesuai kondisi medis.

1.

2.

3. 4.

5. 6.

Pengajuan klaim ditujukan ke UPTD Jamkesprov Kaltim yang dilakukan secara kolektif setiap periode dapat dilakukan setiap 1 (satu) bulan sekali atau paling lama 3 (tiga) bulan sekali. Berkas yang di tujukan ke UPTD Jamkesprov kaltim adalah berkas yang sudah dinyatakan lengkap oleh PPK sebagai pengaju klaim.

Surat pengantar dari pimpinan PPK yang berisi :

Rekapitulasi biaya rawat jalan dan rawat inap Rincian biaya pelayanan sesuai formulir klaim beserta data elektronik (hardcopy dan softcopy). Fotokopi Kartu Identitas Peserta Fotokopi KTP bagi pasien yang berusia di atas 17 (tujuh belas) tahun Fotokopi kartu keluarga Pendukung medis bila perawatan di rumah sakit atau di Puskesmas Perawatan meliputi : Surat rujukan atau surat keterangan kegawatan dari IGD rumah sakit Bukti perawatan Resume medis dengan penulisan diagnose akhir Hasil pemerikasaan penunjang diagnostik Surat keterangan tim komite medik (bila perlu) Jumlah hari rawat, yaitu tanggal keluar dikurangi tanggal masuk. Rincian biaya tindakan meliputi : tindakan medis non operatif dan tindakan medis operatif. Rincian biaya penunjang diagnostik. Rincian biaya obat. Rincian biaya BNHP dan Alkes. Rincian biaya per pasien.

Setiap pasien disertai berkas :

Pendukung tagihan (billing) meliputi :

Surat keterangan rujukan ke rumah sakit lain

Pengendalian pembiayaan pelayanan kesehatan di rumah sakit, berkaitan dengan adanya :

Tarif pelayanan kesehatan di rumah sakit untuk Kelas III masing-masing rumah sakit. Standar pelayanan kesehatan yang berlaku di rumah sakit Standar penggunaan obat mengacu pada Formularium Nasional. Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam Formularium Nasinal, dapat digunakan obat lain secara terbatas berdasarkan persetujuan komite medik dan Direktur RS setempat. Standar tersebut berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 328/MENKES/SK/VIII/2013

Verifikasi klaim Jamkesprov dilakukan di UPTD Jamkesprov oleh Verifikator Independent Jamkesprov kaltim

Pelayanan IGD

Dalam keadaan darurat medis peserta Jamkesprov Kaltim berhak mendapatkan pelayanan kesehatan dari PPK :
Yang berada dalam wilayah Kabupaten/Kota di luar

domisili peserta Jamkesprov Kaltim; Di dalam dan di luar Provinsi yang tidak menjalin kerjasama dengan penyelenggara Jamkesprov Kaltim.

Yang dimaksud darurat medis adalah suatu keadaan dimana seorang penderita yang apabila tidak mendapatkan penanganan medis dengan cepat akan mengakibatkan kematian atau kecacatan.

Pelayanan Rawat jalan dan rawat inap

Surat rujukan puskesmas atau rumah sakit. Kartu Jamkesprov Kaltim atau SKTM. Bukti identitas diri atau Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Keluarga

Pelayanan Kefarmasian
Standar penggunaan obat mengacu pada Formularium Nasional. Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam Formularium Nasional, dapat digunakan obat lain secara terbatas berdasarkan persetujuan komite medik dan Kepala/Direktur Rumah Sakit setempat Standar tersebut berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 328/MENKES/SK/VIII/2013.

RSUD Luar Kaltim

RS Swasta/ Luar Kaltim

RSUD Provinsi
RSUD Kota/Kab

Puskesmas

Pasien