SMK DATO SERI MAHARAJA LELA, 36800 KAMPONG GAJAH, PERAK DARUL RIDZUAN.

KOD SEKOLAH : AEA 8703 Telefon : 05-6311250 Faks : 05-6312815

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM KELOLAAN: PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH PERAK TENGAH NAMA AKTIVITI TEMPAT AKTIVITI PERINGKAT AKTIVITI TARIKH : KEJOHANAN OLAHRAGA MSSD PERAK TENGAH TAHUN 2014 (PEMBANTU KEJOHANAN) STADIUM MANJUNG DAERAH PERAK TENGAH 12/3 (RABU) 13/3 (KHAMIS) DAN 14/3 (JUMAAT)

NAMA PENUH MURID *LELAKI / JANTINA PEREMPUAN NO. KP / SL NO TELEFON RUMAH REKOD PERUBATAN

BANGSA

MELAYU

AGAMA ISLAM

NO. INSURANS TAKAFUL

(Dapatkan dari pihak sekolah)

NO TELEFON TANGAN PENJAGA

Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (tandakan bulat) Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi SILA TANDAKAN ( / ) JIKA YA DAN ( X ) JIKA TIDAK DI PETAK YANG BERKENAAN Pernah pening atau sakit kepala yang teruk? Pernah bermasalah pernafasan atau asma? Alahan pada bisa, ubatan atau air laut? Pernah alami kecederaan pada tulang? Pernah alami sakit jantung? Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu cirit-birit?

YA

TIDAK

Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh? Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)? Pernah alami diabetes atau tekanan darah tinggi? Pernah mabuk laut atau pergerakan? Pernah alami masalah buah pinggang? mengalami sebarang penyakit berjangkit atau

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA

Sila maklumkan masalah kesihatan anda kepada jurulatih mana mana aktiviti yang anda sertai Tandatangan Peserta & Nama
Tarikh tandatangan

Disahkan oleh PK Kokurikulum

SMK DATO SERI MAHARAJA LELA, 36800 KAMPONG GAJAH, PERAK DARUL RIDZUAN. BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN AKTIVITI KOKURIKULUM PERINGKAT

KOD SEKOLAH : AEA 8703 Telefon : 05-6311250 Faks : 05-6312815

(Serahkan kepada Urusetia Pendaftaran di tempat melapor)

Saya / Kami (nama ibu bapa atau penjaga) dengan ini memberi kebenaran kepada (nama anak) No Kad Pengenalan / Sijil Lahir KEJOHANAN OLAHRAGA MSSD PERAK TENGAH TAHUN 2014 untuk menyertai aktiviti (PEMBANTU KEJOHANAN) yang dikendalikan oleh PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH PERAK TENGAH tarikh bertempat di 12/3 (RABU) 13/3 (KHAMIS) DAN 14/3 (JUMAAT) STADIUM MANJUNG

dengan ini mengaku dan sanggup dengan tidak berubah ubah bagi pihak saya / kami dan pihak anak saya / kami mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran Malaysia KP(BS) 8591/Jld.XIV/(24) bertarikh 10 Oktober, 1998 para 3(C) Sesungguhnya saya / kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akan diambil oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara yang tidak diingini dan aka melakukan tindakan segera bagi pihak ibu bapa / penjaga di atas apa apa juga insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang dinyatakan di atas. Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insuran Takaful yang sah yang diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah. Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (R) : Sekian, terima kasih. Adalah saya yang benar, (HP) : (P) :

Nama : No. KP :

Tarikh :

Diakui bahawa No. Pendaftaran Insuran Takaful murid nama di atas adalah seperti berikut :

Disahkan oleh Nama : No. KP : MEGAT AHMAD AMIN B. MEGAT YAHAYA 691009-08-6425 Tarikh : Cop : 11/3/2014