1

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMAARANG

PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)

Annisa Aprilina P.
(P17431111002)

NAMA MAHASISWA

REGULER A SEMESTER 5
IDENTITAS
PASIEN

SB

NAMA
PASIEN
(INISIAL)

: ___________________

SUKU
: Indonesi
BANGSA
a

ALAMAT

UMUR

30 th

PEKERJAAN : Buruh

JENIS
KELAMIN

: Laki-laki

ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)

Frekuensi makan 3 kali sehari, lauk hewani 1 kali, sayuran 3 kali dalam sehari.
Pasien tidak minum minuman keras.
Tidak suka mengkonsumsi ikan.

Hasil Recall :
Energi = 800 Kkal
KH
= 65 gr
Protein = 25 gr
Lemak = 30 gr
Perbandingan dengan Kebutuhan Normal Pasien

Indikator

Energi
(Kal)
800
gizi 2325

Protein
(g)
25
116,25

Lemak
(g)
30
51,67

KH (g)

34,4 %
kurang

21,5 %
kurang

58 %
kurang

18,6 %
kurang

Asupan Makan
Standar
kebutuhan
pasien
% Tingkat Konsumsi
Kategori Tingkat Konsumsi

65
348,75

Kesimpulan : asupan energi, protein, lemak, dan karbohidrat pasien tergolong kurang.
DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH (BIOCHEMICAL DATA,
MEDICAL TEST, and PROCEDURES)

Pemeriksaan 19-05-07
Hb
Ht
benzidine

Hasil
11,5
45

Normal
13 16 gr/dl
40 48
Positif

Ket
Rendah
normal

Kesimpulan : kadar Hb pasien tergolong rendah.

DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)
BB = 45 kg
TB = 163 cm
BBI = (TB - 100) 0,1 x (TB - 100)
= (163 - 100) 0,1 x (163 100)

IMT = BB
TB (m 2)
= 45
= 16,93 kg/m2
(1,63)2

=56,7 kg
Kesimpulan : pasien mengalami berat badan di bawah BBI dan IMT 16,93 kg/m 2
termasuk gizi kurang.
PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)
-

Pemeriksaan Klinik

Suhu

38.20 C

Kesimpulan : pasien mengalami demam.

360 370 C

Tinggi

DIAGNOSIS GIZI
NO PROBLEM
(NI-5.3)
1

ETIOLOGI

SIMPTOM

Melakukan
terapi
medik
Kekurangan
amphicilin,
gentamycin,
asupan energi dan paracetamol, dan mylanta,
protein
leukosit 210000 (150 400 per
mml).

Hasil intake makanan tergolong rendah.

E = 34,4 % (kurang)
P = 21,5 % (kurang)
L = 58 % (kurang)
KH = 18,6 % (kurang)

(NC-3.2)
Kekurangan asupan makan, IMT 16,93 kg/m2 gizi kurang
Penurunan berat yaitu makan lauk hewani Berat badan di bawah berat badan
badan yang tidak hanya 1 kali sehari.
ideal.
direncanakan

(NC-2.2)
Adanya pendarahan
Perubahan
nilai bagian usus
lab. Terkait zat
gizi khusus

pada Test Benzidine Positif dengan kadar Hb

= 11,5 tergolong rendah.

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

1. Kekurangan asupan energi disebabkan melakukan terapi medik amphicilin, gentamycin,
paracetamol, dan mylanta, serta leukosit 210000 (150 400 per mml) ditandai dengan Hasil
intake makanan tergolong rendah, E = 34,4 % (kurang), P = 21,5 % (kurang), L = 58 %
(kurang), KH = 18,6 % (kurang).
2. Berat badan kurang disebabkan kekurangan asupan makan ditandai dengan IMT 16,93 kg/m2
gizi kurang dan berat badan di bawah berat badan ideal.
3. Perubahan nilai laboratorium terkait zat gizi khusus disebabkan adanya pendarahan pada
bagian usus ditandai dengan

INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi Gizi : Diet Tinggi Energi Tinggi Protein
Tujuan umum :
Memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkat untuk mencegah dan mengurangi
kerusakan jaringan tubuh akibat luka bakar.
Menambah berat badan hingga mencapai status gizi normal sacara optimal.
Menaikkan kadar Hb pasien hingga mencapai normal.
Syarat dan Prinsip diet :
Energi yang diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien, yaitu : (25 x BB) + (40 x % luas
luka bakar)
Protein tinggi diberikan, yaitu : 2,5 g/kg BB/hari.
Lemak cukup, yaitu sebesar 20% dari total kebutuhan energi sehari.
Karbohidrat yang diberikan cukup, yaitu : 60% dari total kebutuhanenergi.
Vitamin dan mineral cukup sesuai kebutuhan pasien.
PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI
Rumus Curreri
Kebutuhan Energi = (25 x BB) + (40 x % luas luka bakar)
= (25 x 45) + (40 x 30)
= 1125 + 1200
= 2325 kalori
Energi : 2325 Kkal
Protein : 20% x 2325 = 116,25 gram
Lemak : 20% x 2325 = 51,67 gram
KH

: 60% x 2325 = 348,75 gram

Rentang E

= 2325 kkal (2275 2375) kkal

= 116,25 gram (106,8 118,1) gram

= 51,67 gram ( 49,08 54,25) gram

KH = 348,75 gram (331,3 366,8) gram

MACAM DIET &

BENTUK MAKANAN
ATAU FORMULA YANG
DIBERIKAN ::

CARA
PEMBERIAN
(food delivery):

FREKUENSI
MAKAN

JUMLAH YANG DIBERIKAN

oral

5x
pemberian :
3x makan
utama
2x makan
selingan

= kkal

= gram

= gram

KH = gram

MONITORING DAN EVALUASI

PAREMETER YANG DIMONITOR

WAKTU METODE YANG

DIGUNAKAN

TARGET PENCAPAIAN

Asupan makan

Sehari

Berat badan

minggu Penimbangan

Data biokimia

Setiap Pemeriksaan
periksa laboratorium
lab

90
%
kebutuhan
terpenuhi
Berat badan naik 0,5
kg/minggu
Kadar menjadi normal

BAHAN MAKANAN YANG BOLEH DIBERIKAN

Comstok

BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BOLEH

DIBERIKAN/DIBATASI

Semua bahan makanan sumber energi dan protein Bahan makanan hiperalergik seperti udang dan
seperti susu, telur, daging, ayam, dan keju, serta gula ikan.
pasir dan sirup.

STANDAR PORSI
E

= 2325 kkal (2275 2375) kkal

= 1112,5 gram (106,8 118,1) gram

= 51,67

gram ( 49,08 54,25) gram

KH = 348,75 gram (331,3 366,8) gram

MENU DIIT TINGGI ENERGI TINGGI PROTEIN

MENU

PENUKAR

Energi
(Kkal)

Protein
(gr)

Lemak
(gr)

KH
(gr)

Na
(mg)

Pagi (07.00)
Nasi
Beras
Orak-arik telur
Telur ayam
Bayam
Minyak
Tumis Kac. Panjang
Kac.panjang
Taoge
Tempe
minyak
Jus Jeruk
Jeruk
Gula pasir

131.25

30

3.75

p
p
p

56.25

5.25

3.75

59.25

6.25

0.25

1.25

25

2.5

0.175

1p
p
1p
p

25
12.5
75
25

1
0.5
5
-

3
2.5

5
2.5
7
-

0.175

1p
1p

50
50

12
12

4
0.03

1
-

5
-

10
12

0.3
1.6
0.03

Snack Pagi (09.00)

Bubur Kacang Ijo
Kacang Ijo
Santan
Gula pasir

1p
1p
1p

43.75
50
50

Siang (12.00)
Nasi
Beras
Pepes Ikan
Ikan Kakap
Tomat
Tahu Bacem
Tahu
Gula merah
Sup Macaroni
Macaroni
Brokoli
Wortel
Ayam
Buah
Pepaya

1p

175

40

1p
p

50
-

7
-

2
-

1p
1p

75
50

5
-

3
-

7
12

12
2.4

p
1p
p
p

43.75
25

1
1

10
5

0.375
-

6.25

0.25

1.25

17.5

25

3.5

22.5

1p

50

12

Snack Sore (16.00)

Salad Buah
Melon

25

Strawberry
Apel
Yoghurt non fat

1p
p
1p

50
25
75

12
12
10

1.9
-

Malam (18.00)
Nasi
Beras
Ayam Goreng Tepung
Ayam
Tepung Terigu
minyak
Pepes tahu
Tahu
Ca sayur
Brokoli
wortel
telur
minyak

1p

175

40

1p
p
1p

50

45

43.75
50

1
-

10
-

0.1
0.35

1p

75

12

p
p
p
p

18.75

0.75

3.75

6.25

0.25

1.25

17.5

18.75
25

1.75
-

1.25
2.5

19.7
0.175

1738

64.5

36.5

275

236.81

Total
Kandungan Natrium :
Dari makanan
= 236.81 mg
Garam dapur (2 gr) = 775
mg
= 1011.81 mg