FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa

: IMANUDDIN

NIM

: 010030189- B

Ruangan

: ICU (GBPT)

Pengkajian Tanggal

: .. Jam : 08.00

PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 24 06 -2002

Jam masuk

: 23.20 WIB

Ruang

: ICU GBPT Lantai II

No. Reg Med

: 101 532 045

Pengkajian

: 2 06 - 2002

A. Identitas
Nama Pasien

: Ny. NH

Nama Suami

: Tn. ZA

Umur

: 36 tahun

Umur

: 30 tahun

Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia

Suku/bangsa

:Jawa

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Sidoarjo Surabaya

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Masuk Rumah Sakit :
Klien datang ke RSUD Dr Soetomo dengan rujukan dari RS Delta Surabaya
dengan diagnosa suspect

tumor paru kiri , Di RS Delta sudah dilakukan

pemeriksaan FOB (Fiber Optic Bronchoscopy) dengan hasil tumor paru ekstra
laminer posterior dan dilakuakan biopsi + washing. Kemudian klien mengalami
respiratory failure dan oleh keluarga minta di rujuk ke RSUD Dr Soetomo.
2.

Riwayat Penyakit Sekarang

Menurut keluarga, klien sejak 3 bulan yang lalu sering mengalami batuk-batuk
yang kadang-kadang disertai sesak nafas, kemudian berobat ke dokter diberi obat
dan keluhan berkurang. Kemudian 2 minggu yang lalu klien mengalami sesak
yang sangat berat sehingga harus dirawat di RS Delta Sidoarjo.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga klien menyatakan klien tidak menderita penyakit jantung,diabetes ,asthma, dulu
sering batuk- batuk, kemudian di obati dan sembuh.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga menyangkal adanya penyakit Kencing Manis yang diderita oleh keluarga klien,
penyakit jantung. Tetapi ayah klien mempunyai riwayat batuk-batuk.
5.

Observasi dan Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : pasien tampak lemah dengan kesadaran compos mentis. Pada klien
dilaksanakan pemasangan ventilasi mekanik.
Tanda-tanda vital

Suhu : 37,5 C (axilla)

Nadi

: 120 x/menit

Tensi : 134/70 mmHg

RR

: 23 x/menit

6.

Body Sistem
a. Breath (pernafasan)
Pernafasan 23 X/menit, , Hidung bersih sebelah kanan terpasang NGT,
discart (-), pernafasan cuping hidung (+). Suara nafas vesikuler tetapi sebelah
kanan agak lemah. Stridor (-). Whezing (-), pernafasan dibantu ventilator model
BIPAP dengan frekwensi 8 x/menit, FiO2 30 %. Terpasang ETT pada hidung kiri.
Bentuk dada simetris, dan pada auskultasi didapatkan bunyi ronchi pada lobus
kanan paru. Pada saat suction didapatkan sekret kental dan banyak. SaO2 97
%.gerakan nafas sesuai irama vcentilator,ekspansi kanan kiri simetris.
b. Blood (Kardiovaskuler)
Nadi 120 X/mnt, reguler kuat;TD : 134/70 mmHg, Suara Jantung S 1S2 tanpa
suara tambahan, mur-mur/split (-), Kulit Pucat, CRT 2 menit. tidak didapatkan
edema, Pasien berkeringat banyak, Pemasangan IV line pada tangan kiri.
c.

Brain (Persyarafan)
Kesadaran compos mentis, GCS(E: 4, V: -, M:6) ,Refleks pupil (+) isokhor,
koordinasi gerak tidak terkaji,
Kepala

: Bentuk normal, tidak ada benjolan

Mata

: Sklera putih, konjungtiva merah muda, pupil isokor.

d. Bladder (Perkemihan)
Distensi kandung kemih (-), Produksi urine
Terpasang dewer kateter
e. Bowel (Pencernaan)

cc/24 jam, warna kuning jernih.

Mulut bersih,bibir kering, terpasang ETT, Abdomen supel simetris, masa (-)
skibala tidak teraba, pembesaran hati (-) limpha (-) ascites (-). Bising usus (+)
tidak meningkat. b.a.b belum sejak dua hari yang lalu.Os baru mendapat terapi
New Daitab. (sekarang di stop )
f. Bone (Muskuloskeletal)
Klien mampu menggerakkan sendi ektremitas, deformitas ekstremitas tidak
ditemukan,Klen mampu mobilisasi miring ki/ka dengan dibantu, tidak ada
perlukaan pada ektremitas. Perfusi hangat dan kemerahan, tidak ada cianosis,
akral hangat, turgor cukup
g.

Sosial
Saat dikaji klien sudah menunjukkan reaksi kooperatif terhadap tindakan.
Hubungan thd pasien lain tidak bisa terkaji, Klien mampu berkomunikasi verbal,
tapi tidak dapat terdengar, sehingga komunikasi dilakukan dengan isyarat dan
tulisan.

h.

Spiritual
Klien beragama islam, klien dapat dibimbing oleh perawat untuk selalu berdoa
dan tetap melaksanakan kewajiban sholat dengan keterbatasannya (Sholat
dengan isyarat ). Persepsi terhadap penyakit tidak dapat dikaji.
Therapi :
-

BIPAP FiO2 30 %, dengan frekwensi 8 x/m

Infus Kaen Mg 3 500 cc/24 jam

Bricasma 4 x 1 amp sc

Cefotaxim 3 x 1 gram IV

Gentamycin 2 x 80 mg

TKTP 6 x 250 cc

Susu 1 x 250 cc

Juice 1 x 250 cc

ANALISA DATA
Data

Etiologi
Ca Paru

S:O: - terpasang ventilator

dgn ETT, mode BIPAP

Masalah
Bersihan jalan nafas tidak
efektif

Gagal Nafas

dg frek 8 x/m, FiO2 30

%.

Ventilator

- hasil

suction

sekret

kental dan banyak

Peningkatan sekret

- Ronchi (+)
- RR : 23 x/m, SaO2 96
%
S:-

Pemasangan ETT

Resiko tinggi infeksi

O : - terpasang ETT
-

Sputum

kental,

Port D entree kuman

banyak
-

Suhu 37, 8 C

Resiko infeksi

(Axilla)
-

Klien

banyak

keringat
Terapi cefotaxim 3 x 1gr
S:-

Ventilator / ETT

O : - terpasang ventilator
dan ETT
-

Pasien

tampak
Resiko trauma/ cedera

Pasien difiksasi

S:O:-Klien

cedera
Komplikasi

cemas
-

Resiko terjadinya trauma/

Selang ETT
mapu berbicara

tapi suara tidak terdengar

Kerusakan
verbal

Pita suara terganggu

Gangguan Komunikasi
verbal

Diagnosa Keperawatan ( Berdasarkan Prioritas )

komunikasi

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d peningkatan produksi sekret sekunder akibat
pemasangan tracheal Tube.
2. Kerusakan komunikasi verbal b.d efek intubasi pada kemampuan bicara.
3. Resiko terjadinya trauma/ cedera b.d pemasangan ETT dan ventilator.
4. Resiko tinggi terjadinya infeksi b.d pemasangan elang endotracheal

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa 1 : Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d peningkatan produksi sekret sekunder
akibat pemasangan tracheal Tube
Tujuan

: setelah dilakukan tindakan selama 3 x24 jam diharapkan keefektifan jalan

napas tetap terjaga

Kriteria hasil:
Bunyi napas terdengar bersih.
Ronchi tidak terdengar.
Tracheal tube bebas sumbatan.
Rencana Tindakan
Rasionalisasi
Auskultasi bunyi napas tiap 2-4 jam dan Mengevaluasi keefetifan jalan napas.
kalau diperlukan.
Lakukan pengisapan bila terdengar ronchi
dengan cara:
a. jelaskan pada pasien tentang tujuan a.
dari tindakan pengisapan.

Dengan

mengertinya

tujuan

tindakan yang akan dilakukan

pasien bisa berpartisipasi aktif.

b. Berikan oksigen dengan O2 100 % b.

sebelum

dilakukan

pengisapan,

Memberi cadangan O2 untuk

menghindari hipoksia.

minimal 4 - 5 X pernapasan.
c. Perhatikan teknik aseptik, gunakan c.

Mencegah infeksi nosokomial.

sarung tangan steril, kateter pengisap

steril.
d. Masukan kateter kedalam selang ET d.
dalam

keadaan

tidak

mengisap

Aspirasi

lama

dapat

menimbulkan hipoksia, karena

(ditekuk), lama pengisapan tidak lebih

tindakan

dari 10 detik.

mengeluarkan sekret dan O2.

e. Atur tekanan isap tidak lebih dari 100 - e.

120 mmHg.

pengisapan

akan

Tekaan negatif yang berlebihan

dapat merusak mukosa jalan

napas.
Pertahankan suhu humidifer tetap hangat Membantu mengencerkan skret
(35 - 37,8 o C
Monitor statur hidrasi pasien
Mencegah sekresi menjadi kental
Kaji suara napas sebelum dan sesudah Menentukan lokasi penumpukan
melakukan tindakan pengisapan.

sekret,

mengevaluasi

kebersihan

tindakan.
Observasi tanda-tanda vital sebelum dan Deteksi dini adanya kelainan
sesudah melakukan tindakan.

TTT

Diagnosa 2 : Kerusakan komunikasi verbal b.d efek intubasi pada kemampuan bicara.
Tujuan

: selama perawatan bersama klien komunikasi tetap dapat dipertahankan

Kriteria hasil: Klien dapat berkomunikasi dgn menggunakan metode alternatif.

Rencana Tindakan
kemampuan
klien

Kaji

Rasionalisasi
dalam Mengetahui batas kemampuan klien

berkomunikasi
dalam berkomunikasi
Gunakan beberapa metode alternatif Komunikasi tetap terjalin dengan
dalam berkomunikasi , misal :
-

menggunakan
(gerakan

menggunakan

bahasa

tangan,

anggukan mengemukakan

perasaan

Dengan tulisan, gambar, dll

Gunakan

dengan

jawaban ya/tidak
Justifikasi pernyataan/ perkataan yang Mencegah

terjadinya

mispersepsi

sehingga pesan yang disampaikan

jelas dan tepat.

Beri pengertian bahwa suara akan kembali Mengurangi kecemasan klien
normal bila ETT sudah dilepas

dan

keluhan

dibuat oleh klien

alternatif

isyarat sehingga mempermudah klien dalam

kepala kedipan mata )

pertanyaan

metode

TT

Diagnosa 3 : Resiko terjadinya trauma/ cedera b.d pemasangan ETT dan ventilator.
Tujuan

: Selama dalam perawatan diharapkan klien Bebas dari cedera akibat

ventilasi mekanik.
Kriteria hasil:
Tidak terjadi iritasi pada hidung maupun jalan napas.
Tidak terjadi barotrauma.
Vital sign dalam batas normal ( RR : 16-24 x/m )
Saturasi Oksigen ( > 95 %)
Setting ventilator sesuai advice
Rencana Tindakan
Rasionalisasi
Monitor ventilator terhadap peningkatan Peningkatan secara tajam dapat
secara tajam.

TTP

menimbulkan trauma jalan napas

(barutrauma)

Yakinkan napas pasien sesuai dengan Napas yang berlawanan dengan

irama ventilator
mesin dapat menimbulkan trauma.
cegah terjadinya fighting kalau perlu Fighting
dapat
menimbulkan
kolaborasi dengan dokter untuk memberi barotrauma

sehingga

perlu

sedasi.
diwaspadai
Observasi tanda dan gejala barotrauma.
Diteksi dini akan terjadinya komplikasi
Lakukan pengisapan lendir dengan hati- Mencegah iritasi mukosa jalan napas.
hati dan gunakan kateter succion yang
lunak dan ujungnya tidak tajam.
Lakukan restrain / fiksasi bila pasien Mencegah

terekstubasinya

ETT

gelisah.
(ekstubasi sendiri)
Atur posisi selang / tubing ventilator Mencegah trauma akibat penekanan
dengan cepat.

selang ETT.

Diagnosa 4 : Resiko tinggi terjadinya infeksi b.d pemasangan elang endotracheal

Tujuan : Selama perawatan dengan diharapkan tidak terjadi infeksi saluran napas
Kriteria hasil
Suhu tubuh normal (36 - 37,5 C)
Warna sputum jernih.
Kultur sputum negatif.
Rencana Tindakan
Rasionalisasi
Evaluasi warna, jumlah, konsistensi dan Indikator untuk menilai adanya infeksi
bauh sputum setiap kali pengisapan.

jalan napas.

TTP

Pertahanakan teknik aseptik pada saat Mencegah infeksi nosokomial.

melakukan pengisapan (succion)
Jaga kebersihan bag & mask.

Lingkungan kotor merupakan media

pertumbuhan kuman.
Lakukan pembersihan mulut, hidung dan Mencegah media kuman

dalam

rongga faring setiap shitf.

saluran nafas atas
Ganti selang / tubing ventilator 24 - 72 Menjamin selang ventilator tetap
jam.
Monitor

bersih dan steril.

tanda-tanda

vital

yang Diteksi

dini.terhadap

menunjukan adanya infeksi.

infeksi
Lakukan pemeriksaan kultur sputum dan Menentukan
test sensitifitas sesuai indikasi.
Berikan antibiotik sesuai terapi

jenis

munculnya
kuman

dan

sensitifitasnya terhadap antibiotik.

Antibiotik sebagai pembunuh bakteri.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl
2/7-02

2-7-02

Diagnosa
I

II

Jam
08.00

Implementasi

Evaluasi

1. Mengkaji bunyi nafas

Jam 10.00

08.15

2. melakukan suction / pengisapan secret.

S:-

09.00

3. memberikan humidifier

O : Suara nafas bersih, ronchi (-). TD 130/70,

09.10

4. Memonitor status hidrasi pasien (tetesan infus, humidifier)

10.00

5. memonitor vital sign

A : Masalah teratasi sementara

11.00

6. Melaksanakan pengisapan lendir

P : Tetap lanjutkan tindakan pengisapan

11.30

7. Mengatur posisi pasien

12.00

8. Mengkaji pasien bunyi nafas pasien

13.00

9. Memiringkan pasien

RR 22 x/m.Letak ETT tepat

lendit tiap 3 jam.

10.00

1. Mengkaji kemampuan klien dalam berkomunikasi

10.11

2. Melakukan komunikasi pada klien u/mengungkapakan perasaan klien tangan) saya sedih, ingat anak-anak dan
dengan tulisan tangan

10.30

4. Mengkaji riwayat penyakit klien dg pertanyaan dg alternatif jawaban ya

dan tidak

1300

ingin pulang

3. Memberikan penjelasan bahwa klien a/ dpt bicara setelah selang ETT O : - Klein nampak khawatir
dilepas.

12.45

S : Kx mengungkapkan perasaan (dg tulisan

Kx mampu menulis
Klien mampu menggunakan bahasa
isyarat

5. memotivasi kx bawah keluarga akan selalu berdoa meskipun tdk berada di A : Masalah teratasi
samping kx

P : tetap jalin komunikasi dengan metode

alternatif sementara ETT terpasang.

3/7/02

3-7-02

3-7-02

IV

III

08.00

1. Mengkaji keadaan sputum saat disuntion

S:-

11.00

2. Melakukan sution dg kateter steril

O : Sputum kental dan jernih, banyak, Suhu

08.00

3. Melakukan oral hygiene

09.00

4. Mencuci bag and mask

A : Masalah tidak terjadi

09.00

5. Memonitor vital sign

P : Tetap lanjutkan semua tindakan selama

10.00

6. memberikan injeksi cefotaxim 1gr IV

perawatan.

11.00

7. memonitor vital sign

11.00
12.00

8. memberikan injeksi gentamycin 80 mg IV

- memonitor ventilator sesuai order.

12.15

Mengkaji irama nafas apakah sesuai dg irama nafas

O : Ventilator mode BIPAP Fio2 30 %, frek 8

13.00

Observasi vital sign )terutama RR dan saturasi Oksigen )

x/m, irama nafas sesuai mesin,

14.00

Melakukan pengisapan dg steril

Letak tubing ventilator tetap

37 C, bag and mask bersih.

S :-

14.00
08.00

- Mengatur dan memperbaiki posisi ETT dan menggan ti plester fiksasi.

1. Mengkaji bunyi nafas

Jam 10.00

08.15

2. melakukan suction / pengisapan secret.

S:-

09.00

3. memberikan humidifier

O : Suara nafas bersih, ronchi (-). TD 130/70,

09.10

4. Memonitor status hidrasi pasien (tetesan infus, humidifier)

10.00

5. memonitor vital sign

A : Masalah teratasi sementara

11.00

6. Melaksanakan pengisapan lendir

P : Tetap lanjutkan tindakan pengisapan

11.30

10. Mengatur posisi pasien

lendit tiap 3 jam.

12.00

11. Mengkaji pasien bunyi nafas pasien

RR 22 x/m.Letak ETT tepat

13.00

12. Memiringkan pasien

Tanggal 3 7-02 jam 16.00 sore pasien pulang APS