Nama Pelajar Jenis persatuan/sukan/unit beruniform Tarikh Masa Tempat Nama guru penasihat kokurikulum Kehadiran ( lampirkan Borang Kehadiran )
: : : : : : :
BAHAGIAN A : AKTIVITI / KEMAHIRAN YANG DIJALANKAN (Kepimpinan, Kepengurusan, kejurulatihan, dan Kepegawaian) [Sila lampirkan dokumen sokongan, jika ada]
: : :
: : :