Anda di halaman 1dari 12

Jurnal Anestesiologi Indonesia

TINJAUAN PUSTAKA

Jarum Spinal dan Pengaruh Yang Mungkin Terjadi


Igun Winarno*, Doso Sutiyono*
*Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FK Undip/ RSUP Dr. Kariadi, Semarang

ABSTRACT Technical success rate of spinal anesthesia is determined by many factors, including: drug dose, volume, position the patient and the complications that may arise. The effects can be associated with pharmacological drugs, the physiology of the body, and technical equipment used, especially the spinal needle. Side effects include spinal anesthesia, hypotension, bradycardia, hematome, where puncture wounds, bleeding, infection, trauma to the spinal cord and the incidence of headache after spinal anesthesia. Development of the spinal needle started long ago to the present, it is due to the spread of drugs that might happen, ease of deployment medicine, tissue tearing Subarachnoid, the release of CSF and the incidence of post dural headeche punctum (PDPH). Along with the development progress of spinal needle type, has been much corrected all deficiencies to give the spinal anesthesia technique better. Abstrak Tingkat keberhasilan teknik spinal anestesi ditentukan oleh banyak faktor, diantaranya : dosis obat, volume, posisi pasien serta komplikasi yang mungkin ditimbulkan. Efek yang ditimbulkan bisa berkaitan dengan farmakologis obat, fisiologi tubuh, teknis dan peralatan yang digunakan, terutama jarum spinal. Efek samping spinal anestesi diantaranya, hipotensi, bradikardi, hematome, luka tempat tusukan, perdarahan, infeksi, trauma medula spinalis dan kejadian nyeri kepala pasca anestesi spinal. Perkembangan penggunaan jarum spinal dimulai sejak lama sampai sekarang, hal ini berkaitan dengan penyebaran obat yang dimungkinkan terjadi, kemudahan penyebaran obat, robeknya jaringan subarakhnoid, keluarnya LCS dan kejadian post dural punctum headeche (PDPH). Seiring perkembangan kemajuan jenis jarum spinal, telah banyak dikoreksi segala kekurangan untuk memberikan hasil teknik spinal anestesi yang lebih baik.

165

Volume I, Nomor 3, Tahun 2009

Jurnal Anestesiologi Indonesia

PENDAHULUAN Teknik anestesi spinal dengan menempatkan obat lokal anestesi pada ruang subarachnoid akan dipengaruhi tingkat keberhasilannya oleh banyak faktor diantaranya : dosis obat, volume, posisi pasien serta komplikasi yang mungkin ditimbulkan. Komplikasi yang mungkin terjadi berkaitan dengan trauma pada medula spinalis yang mengakibtkan terjadinya defisit neurologis, perdarahan,

Perkembangan jarum spinal Sejarah perkembangan jarum spinal dan sebagian dari ujung jarum spinal dimulai dengan pengertian anatomi dan fisiologi susunan saraf pusat (SSP).1,2,3,4 Dimulai dengan Cotugno (1764) yang menjelaskan adanya sekumpulan air di dalam culumna vertebralis. Pada tahun 1853, Daniele Fergusson mengembangkan tabung dan trokar bulat platinum dengan sisi terbuka, berbentuk oblik yang tajam yang bisa dipegang untuk menginjeksikan. Anestesi spinal pertama diberikan secara tidak sengaja oleh J. Leonard Corning, seorang ahli saraf dari New York. Pada tahun 1885, ia bereksperimen dengan tindakan memasukkan kokain pada saraf tulang belakang seekor anjing ketika ia sengaja membuka dura diantara dua lumbal tulang belakang, yang menyebabkan kelumpuhan bagian belakangnya, maka secara tidak sengaja ia melakukan anestesi spinal pertama. Corning mengembangkan sendiri jarum spinal dan introducernya, yang ditulis di New York Journal of Medicine. Jarumnya dibuat dari emas atau platina, kanulnya fleksibel, dengan jarum penghenti dan sekrup untuk memfiksasi jarum ketika mencapai ruang subaraknoid.1 Pada 1891, Quincke menerbitkan tulisan yang menjelaskan teknik dasar pungsi lumbal untul memperoleh liquor cerebro spinal (LCS) pada penyakit yang berhubungan dengan kenaikan tekanan intrakranial. Ia menggunakan jarum yang sulit untuk dijelaskan, kecuali jarumnya tajam, berbevel, dan berlubang. Tahun 1898, Augustus Karl Gustav Bier dan asistennya melakukan anestesi spinal dengan kokain, pertama asistennya menyuntik Bier, kemudian Bier ke asistennya. Tindakan pertama menyebabkan Bier mengalami sakit nyeri pedih di kaki ketika asistennya

hematome, nyeri kepala atau postdural punctum headeache (PDPH).1,2,3,4,5 Disamping faktor individual dan teknik, faktor jarum spinal juga menentukan keberhasilan dan kemungkinan tingkat komplikasi yang terjadi. Hal ini berkaitan dengan bentuk dan ukuran dari jarum spinal. 1,2,3,4 Sejarah perkembangan desain jarum spinal dimulai dengan percobaanpercobaan, kesalahan yang timbul serta banyak masalah yang sulit untuk dipecahkan. Perkembangan dimulai dari jarum awal yang berlubang hingga bevel cutting dan jarum pencil point yang saat ini umum digunakan. Desain yang sempurna masih diperlukan dengan suatu modifikasi untuk meminimalkan komplikasi yang dimungkinkan ditimbulkan akibat kekurangsempurnaan dari jarum spinal. Apapun yang terjadi kita perlu untuk menghargai penemuan dengan pengetahuan-pengetahuan ilmuwan terdahulu dalam mengembangkan desain jarum spinal untuk mencapai titik sempurna. Pada kesempatan ini akan diuraikan mengenai tinjauan pustaka mengenai sejarah, jenis dan ukuran jarum spinal dalam penggunaan spinal anestesi serta keuntungan dan kerugiannya.

Volume I, Nomor 3, Tahun 2009

166

Jurnal Anestesiologi Indonesia

menghubungkan spuit ke jarum, dengan kebocoran yang signifikan pada LCS dan larutan kokain. Komplikasi yang dihasilkan mereka tidak tampak pada saat itu : blok gagal, kontak syaraf dengan jarum dan sakit kepala (PDPH). Bier kemudian melakukan blok pada asistennya dengan sukses. Setelah percobaan ini, Bier mengambil langkah yang bersejarah menggunakan anestesi spinal untuk memberikan analgesi pada tindakan bedah. Pada 1899, ia menerbitkan enam laporan kasus operasi anggota tubuh bagian bawah menggunakan anestesi spinal dengan kokain. Jarum yang digunakan seperti jarum yang digambarkan pada jarum Quincke. Dia merasa bahwa penggunaan introducer dan dilator untuk penyisipan jarum halus yang sebelumnya digunakan adalah rumit, dan ia merancang jarum yang lebih besar yang tidak perlu introducer. Jarum spinal Bier adalah 15G atau 17G, dengan bevel cutting dan titik yang tajam. Segera setelah pengenalan jarum Bier, diakui pentingnya ukuran jarum dan bentuk bevelnya. Jarum Bier dikritik karena menyebabkan nyeri waktu penusukan, meninggalkan lubang yang besar pada dura dan menyebabkan larutan anestesi hilang ke luar dura karena adanya lubang pada dura.3

Bainbridge menjelaskan jarum pada tahun 1900 yang terpasang pada spuit logam. Ini memiliki lingkaran kecil, pendek, bevel cutting yang tajam dan stylet dengan bevel yang cocok.

Gambar 3 Jarum Bainbridge (1900)

Perkembangan selanjutnya ada yang mengatakan bahwa Barker merupakan pelopor dalam desain jarum. Dia menjelaskan tekniknya pada tahun 1907, Barker merancang jarum tanpa kanula dalam, yang disebut sebagai jarum Barker. Jarum ini 18G atau 19G memiliki ujung tajam, panjang bevel menengah dan stylet dengan sebuah bevel yang cocok. Hal ini adalah jarum besar yang dikaitkan dengan kejadian PDPH yang signifikan. Jarum awal dibuat dari steel nickled over. Jarum ini cepat berubah warna dan berkarat. Barker menyarankan bahwa jarum dibuat dari nikel keras, yang merupakan perkembangan signifikan dalam pembuatan jarum. Hal ini juga dikaitkan pada beberapa kepustakaan yang menyebutkan bahwa semakin besar jarum spinal, tingkat kejadian PDPH akan semakin besar. 2-5,7

Gambar 1. Jarum Corning (1900). Gambar 4. Jarum Barker (1907)

Gambar 2. Jarum Bier (1899)

Gambar 5. Jarum Quincke-Babcock (1914)

167

Volume I, Nomor 3, Tahun 2009

Jurnal Anestesiologi Indonesia

Pada awal 1898, Sicard menyadari bahwa penyebab PDPH adalah hilangnya LCS melalui tetesan dura. Pada tahun 1914, Ravaut menyarankan penggunaan jarum halus untuk membatasi tetesan dura. Pada tahun 1914, Babcock menjelaskan jarum yang lebih mirip dengan desain jarum Corning asli tetapi dengan kanula lebih halus untuk membatasi kejadian PDPH (Gambar 5). Jarum tersebut tajam, panjang bevel menengah dan stylet yang cocok. Terbuat dari platina atau emas dan diameter 20G. Disebut sebagai jarum Quincke-Babcock, itu adalah desain jarum yang sangat sukses dan menjadi jarum spinal standar untuk studi perbandingan. Gaston Labat (Amerika) salah satu pelopor anestesi spinal sehingga diterima secara luas pada tahun 1920-an di Eropa dan Amerika Serikat. Ia mendesain sebuah jarum spinal yang terbuat dari nikel yang tidak bisa patah (Gambar 6). Jarum ini adalah kanula gauge menengah yang pendek, bevel tajam dan stylet yang cocok, dengan ujung sesuai dengan bevel dari cannula. Teori Labat menyatakan bahwa bevel pendek bertindak sebagai baji, mendorong jaringan sekaligus memotongnya, karena itu meminimalkan kerusakan pada dura.

gunaan teknik dua-jarum dengan jarum yang lebih besar berada diluar yang digunakan untuk penetrasi dari jaringan luar dan jarum halus berada di dalam untuk penetrasi dura dan arakhnoid. Hal ini mengingatkan pada prinsip-prinsip jarum halus Corning dengan introducer, yang telah digantikan oleh jarum Bier yang lebih besar. Jarum luar yang digunakan oleh Hoyt adalah modifikasi jarum Bier dengan bevel cutting panjang (Gambar 7). Penggunaan jarum Hoyt dikaitkan dengan kejadian PDPH yang jauh lebih rendah dari jarum lain yang digunakan pada saat itu.

Gambar 7. Jarum Hoyt (1922).

Ujung Jarum Atraumatik Realisasi pada tahun 1920 bahwa pemotongan serat dura menyebabkan peningkatan kebocoran LCS, dan akan terjadi peningkatan kejadian PDPH, mengakibatkan perkembangan utama berikutnya dalam sejarah ujung jarum spinal. 2,5 Pada tahun 1923, Herbert Merton Greene mempresentasikan karyanya pada percobaan laboratorium dimana lubang-lubang dibuat di dura oleh jarum yang berbeda ukuran dan ujungnya. Dia menyatakan bahwa yang lebih kecil, kurang mengakibatkan trauma dura jika ujung cutting digantikan dengan ujung yang halus dan bulat. Dia menggunakan jarum cutting 23G yang tajam pada ujung bulat dengan mengganti tepi pemotongan bevel, yang menghasilkan tingkat PDPH hanya 4%. Dia melanjutkan penggunaan klinis jarum berujung atraumatik, publikasi tulisan lebih lanjut pada tahun 1926 yang menggambarkan jarum yang 'bulat,

Gambar 6. Jarum Labat (1921)

Pada tahun 1922, Hoyt menyatakan teorinya bahwa jarum lubang besar yang sering digunakan, karena kekakuannya, mengakibatkan lubang besar di dura dan peningkatan kehilangan LCS. Pendapat ini juga banyak ditulis dalam beberapa kepustakaan. 2,3,4 Dia mengusulkan pengVolume I, Nomor 3, Tahun 2009

168

Jurnal Anestesiologi Indonesia

runcing dan tajam'. Dia menyatakan bahwa PDPH disebabkan oleh trauma pada dura spinal yang menghasilkan kebocoran berlebihan pada LCS sehingga otak dibiarkan tanpa bantalan LCS. Dia menunjukkan bahwa ujung non-cutting mampu menembus jaringan ikat daripada melaluinya. Dari 215 pasien, hanya ada dua pasien dengan sakit kepala. Jarum Greene berukuran antara 20G dan 26G. Titiknya bulat, bevelnon-cutting panjang medium, miring, dan dipasang stylet (Gambar 8). Bevel bulat menyebabkan lubang tusukan dura lebih kecil dengan pemisahan serat cutting . Jarum ini dibuat dari stainless steel yang fleksibel, tahan karat, lembut dengan yang angka kejadian yang rendah terhadap patahnya jarum. Jarum Greene menjadi sangat populer, terutama di kebidanan, karena rendah kejadian PDPH, dan jarum atraumatik yang paling umum digunakan sampai diperkenalkannya jarum Whitacre yang pada tahun 1951. Produksinya akhirnya berhenti pada tahun 1980-an.

merencanakan suatu jarum 22G atau 20G yang terbuat dari baja tahan karat yang relatif fleksibel dengan lingkaran untuk menandai kedalaman tusukan (Gambar 9).

Gambar 9. Jarum Pitkin (1927)

Ujung jarum pendek, dengan bevel tajam dan bersudut 450, di bagian akhir melingkar, bagian alas bevel bulat tumpul. Hal ini sesuai dengan styletnya. Teori Pitkin ada dua bagian, pertama menyatakan bahwa bentuk ujung jarum akan mengirimkan sensasi pungsi dura lebih akurat dan posisi intratekal yang benar dan ujung jarum akan lebih baik. Kedua, jarum akan memotong 'trap door' dalam dura yang akan ditutup kembali oleh tekanan intradural setelah jarum ditarik, sehingga mengurangi kehilangan LCS. Pitkin menganjurkan penusukan tepi paralel cutting bevel secara longitudinal dari arah serat dura. Maxson menyangkal teori Pitkin tentang trap door' dalam publikasi pada tahun 1938, ia menyatakan bahwa semua jarum menimbulkan kebocoran LCS. Jarum Ujung Stylet Pertama

Gambar 8. Jarum Greene (1926 atau 1950)

Modifikasi Lebih Lanjut Bevel cutting Pertimbangan lebih lanjut kemudian diberikan kepada bentuk ujung dan bagaimana meminimalkan trauma dura. Jarum berikutnya dikembangkan oleh seorang ahli bedah Amerika bernama George Praha Pitkin. Pitkin adalah penganut kuat dari regional anestesi, ia percaya bahwa regional anestesi jauh lebih aman daripada anestesi umum. Dia percaya bahwa bentuk ujung jarum akan mengakibatkan lubang di dura sehingga LCS bocor keluar dari lubang. Ia

Meskipun kebanyakan publikasi terkonsentrasi pada ujung jarum cutting, ada salah satu peneliti yang berpikir sedikit lebih dari itu dan merancang bentuk jarum yang inovatif dan telah ditinjau kembali beberapa tahun, dan masih terus disempurnakan. Sise menerbitkan sebuah artikel pada bulan Juli 1928 diikuti oleh artikel kedua yang diterbitkan pada bulan Desember 1928. Artikel pertama menjelaskan jarum spinal dari baja nickeloid atau tahan karat, Gauge terbaik yang dapat digunakan dalam praktek (20G atau 22G). Sebuah bevel jarum dengan sudut 450 dianggap memuaskan,

169

Volume I, Nomor 3, Tahun 2009

Jurnal Anestesiologi Indonesia

lebih disukai dengan ujung kerucut mirip dengan jarum Greene. Sise menyempurnakan jarum Greene lebih lanjut, lebih memilih bentuk kerucut bulat, yang menghasilkan pemisahan membujur serat dura daripada memotong serat, yang memungkinkan untuk menutup dura lebih mudah lagi. Sise berkeyakinan bahwa desain ini, sama baiknya dengan gauge halus, mengakibatkan kurangnya kehilangan LCS dan kejadian PDPH lebih sedikit. Publikasi Sise yang kedua menjelaskan jarum 22G terbuat dari baja tahan karat. Dia menemukan ujung yang diharapkan akan menimbulkan trauma minimal ketika memasukkan obat-obatan anestesi ke dalam dura. Jarum Sise adalah ujung kerucut, salah satu bevel sama bulatnya dan bentuk stylet puncaknya. Pada saat menarik stylet, ujung jarum berbentuk datar dengan pembukaan di sudut kanan poros. Jarum spinal direksional

anestesia. Jarum Rovenstein dibuat dalam ukuran 19G atau 20G (Gb 10). Jarum tersebut memiliki bevel dengan sudut yang besar dan tertutup, dengan lubang di sebelah lateral 2 mm dari ujung distal jarum. Stilet penutup yang digunakan memiliki bevelyang bersesuaian yang menutup lubang jarum saat dipasang. Lubang di lateral memungkinkan mengatur arah aliran obat anestesi lokal (direksional). Teori ini kemudian telah terpatahkan, dengan diketahuinya bahwa arah pemberian obat anestesia hanya memiliki pengaruh kecil terhadap luas sebaran larutan obat anestesi lokal. Jarak 2 mm dari ujung jarum berarti bahwa jarum harus dimasukkan lebih dalam di ruang subarachnoid daripada yang seharusnya.

Gambar 10 Jarum Rovensteine (1944)

Jarum Pencil-point Telah banyak dilaporkan modifikasi minor pada bevel cutting yang telah dilaporkan sejak diterimanya anestesi spinal dalam praktik anestesi modern, akan tetapi masalah yang cukup bermakna masih dihadapi, terutama PDPH, dan keluarnya obat anestesi spinal ke spatium epidural. Diperlukan desain baru, dengan lubang di lateral, yang membentuk basis dari jarum pencil point yang umum digunakan saat ini. Rovenstein mengambil ide jarum dengan ujung tertutup dan pada tahun 1944 mempublikasikan tulisan mengenai jarum spinalnya. Pada awalnya ia mencari desain alternatif jarum ber-bevel dengan ujung terrbuka untuk mengatasi efek dari arah lubang jarum dalam mempengaruhi luas anestesi. Ia berpikir jika ujung jarum ditutup, maka arah dari lubang dapat digunakan untuk mengontrol perluasan Ketika ditemukan bahwa serat dura lebih jarang mengalami kerusakan dengan penggunaan ujung non-cutting , perkembangan ujung jarum yang sepenuhnya non-cutting segera menjadi pesat. Jarum kirshner dan Rovenstein, yang memiliki lubang di lateral memberi kontribusi terhadap perkembangan desain ujung jarum selanjutnya. Hart dan Whitacre secara umum dianggap sebagai penemu desain jarum Pencil pointdengan ujung tertutup dan lubang di lateral, jarum tersebut berukuran sangat halus dengan ujung solid noncutting dan sudut runcing bertingkat. Dan lubang pada permukaan konikal 2 mm dari ujung jarum sebenarnya. Ia menyatakan angka kejadian PDPH 9% dengan penggunaan jarum noncutting (tanpa kejadian berat) dan 32 % (18% berat opada penggunaan jarum cutting .

Volume I, Nomor 3, Tahun 2009

170

Jurnal Anestesiologi Indonesia

Jarum dengan stilet berujung tajam Bahkan setelah diperkenalkannya jarum pensil point, masih terdapat permasalahan dengan jarum spinal, diantaranya tumpahnya obat anestesi di ekstradural dengan penggunaan jarum berbevel panjang, tersumbatnya ujung jarum oleh kumpulan jaringan, dan kerusakan neurologis dan jaringan meningeal. Levy memperkenalkan jarum dengan stilet berujung tajamnya pada tahun 1957, 29 tahun setelah Sise pertama kali menulis tentang jarum dengan stilet sebagai ujung penusuknya. Jarum Levy berukuran 20 G dengan ujung jarum dan stilet yang berujung pencil point, dimana stilet lebih panjang 2-3 mm di depan ujung runcing kanula, dengan batas yang halus antara keduanya. Pada saat stilet dicabut, ujung runcing kanula tepat berada di dalam spatium subarakhnoid tanpa ada jendalan jaringan, dengan kerusakan pada duramater yang minimal sehingga jarang terjadi PDPH. Jarum levy tidak banyak digunakan, karena fiksasi putar pada stilet menyulitkan, dan kesulitan pada pembuatan, karena sulit untuk membuat perbatasan yang halus antara jarum dan stilet. Akan tetapi secara teoretis, desain ini merupakan suatu kemajuan. Jarum Tappered Pemikiran mengenai desain ujung jarum menjadi lebih luas pada tahun 1960an. Telah diketahui bahwa jarum yang lebih kecil memiliki angka kejadian PDPH yang lebih jarang, akan tetapi terdapat ukuran diameter minimum yang dapat secara teknis dibuat dan digunakan. Saat itu, jarum terkecil yang dapat dibuat adalah ukuran 25G, akan tatapi jarum dengan ukuran sekecil ini memerlukan introducer, dan para praktisi menyatakan bahwa teknik dengan 2 jarum itu merepotkan. Salah satu cara untuk

Gambar 11. Jarum Whitacre (1951)

Hart dan Whitacre mempublikasikan penelitiannya yang berjudul Jarum Pencil pointdalam mencegah nyeri kepala post spinal pada bulan Oktober 1951. Desain jarum yang asli sebenarnya adalah suatu bagian ujung jarum konukal yang disatukan dengan kanula berlubang, dengan lubang tepat di proksimal ujung jarum. Mereka menyatakan bahwa dengan penggunaan ujung tersebut serat longitudinal duramater dan arahnoid akan terpisah tanpa mengalami trauma. Ketika jarum ditarik, serat-serat tersebut kembali menutup pada keadaan aposisi, sehingga meminimalisir kebocoran LCS. Mereka mengakui bahwa belum ada bukti langsung, akan tetapi mereka melaporkan angka kejadian PDPH 2% dibandingkan dengan 5-10% pada jarum cutting lainnya. Lebih lagi, mereka juga melaporkan bahwa keparahan nyeri kepala yang terjadi dengan penggunaan jarum pencil point lebih ringan. Jarum Whitacre asli memiliki kelemahan, terutama pada ukuran lubang yang sangat kecil, membuat aspirasi dan penyuntikan lebih sulit. Dan stilet tidak mentupi lubang sehingga dapat tertutup oleh jaringan. Akan tetapi, desain awal tersebut menuai keberhasilan, dan jarum Whitacre masih umum digunakan pada saat ini dengan hanya sedikit modifikasi dari model awalnya. Walaupun jarum pencil point telah diterima secara luas dan diakui sebagai suatu kemajuan dalam desain jarum spinal, masih dilakukan pengembangan modifikasi pada jenis jarum spinal dengan ujung cutting, terutama dengan diperkenalkannya ukuran gauge yang lebih kecil.

171

Volume I, Nomor 3, Tahun 2009

Jurnal Anestesiologi Indonesia

mempertahankan kekerasan jarum sementara ujung jarum tetap halus adalah dengan pembuatan jarum tappered. Pada pangkal jarum berukuran 20G sementara di ujungnya berukuran 24G. Terdapat dua desain, dimana keduanya memiliki panjang medium, ujung bevel cutting dan stilet bersesuaian. Model taper yang tersedia adalah gradual taper (Gambar 12) atau distal tapper (gambar 13). Desain jarum ini kurang diterima secara luas karena dua alasan. Pertama, dengan ujung bevel cutting dan tapper, angka kejadian PDPH yang terjadi kurang dapat diterima, dan yang kedua, bentuk kanula yang membesar di proksimal me-nyebabkan kesulitan dalam menusukkan bagian jarum yang lebih besar ke dalam lubang awal yang lebih kecil pada saat menembus jaringan ligamen.

Jarum Disposable Pada tahun 1960an diperkenalkan jarum spinal disposable. Perkembangan ke arah jarum yang lebih kecil menyebabkan timbulnya masalah, bahwa jarum menjadi lebih sulit untuk ditajamkan dan disterilkan. Pada awalnya jarum disposable hanya tersedia dalam desain Quincke-type dengan ujung cutting , tapi kemudian juga diproduksi jarum Whitacre disposable. Tadinya jarumjarum diposable ini kurang diterima secara universal, karena mahal dan masalah kualitas berkaitan dengan produksinya secara masal. Tahun 1970an merupakan tahun-tahun dimana perkembangan jarum spinal kurang menonjol, mungkin karena kurangnya popularitas teknik spinal pada tahun 1950-1960an. Pada tahun 1970an lebih banyak digunakan teknik epidural untuk prosedur pembedahan. Teknik ini banyak menggantikan teknik spinal karena dosis obat anestesi yang diberikan dapat lebih besar dan epidural kateter yang relatif lebih aman. Akan tetapi pada akhir 1980an, teknik anestesi spinal kembali menjadi cukup populer. Perkembangan Jarum pencil point Tiga puluh tujuh tahun setelah penemuan Whitacre mengenai jarum spinal pencil point, Sprotte mempublikasikan tulisan tentang modifikasi jarum Whitacre. Sprotte memodifikasi jarum tersebut dengan memperbesar ukuran lubang distal untuk mengatasi aliran LCS yang pelan, kesulitan aspirasi dan tahanan pada saat penyuntukan obat anestesi. Lubang yang lebih besar juga memungkinkan obat anestesi untuk lebih mudah bercampur dengan LCS sehingga distribusi obat anestesi dapat lebih luas di cavum subarachnoid. Ujung jarum Sprotte diperpanjang untuk memungkinkan pemisahan serat dura 172

Gambar 12. Jarum Tapper gradual

Gambar 13. Jarum Distal tapper

Gambar 14. Jarum Sprotte (1987)

Volume I, Nomor 3, Tahun 2009

Jurnal Anestesiologi Indonesia

secara lebih gradual sehingga kebocoran LCS dapat dikurangi dan kejadian PDPH lebih jarang (gambar 14). Sekalipun Sprotte memiliki jumlah kasus yang cukup besar dalam penelitiannya, desain jarumnya banyak dikritisi. Ukuran lubang lateral terkadang membuat lubang tersangkut diantara lapisan dura sehingga terjadi kehilangan parsial dari obat anestesi dan blok inkomplit. Lebar lubang juga dapat menyebabkan bagian distal jarum rentan terhadap kerusakan, termasuk patah. Aglan dan Stansby melakukan uji aliran terhadap jarum Sprotte pada tahun 1992 dan menyimpulkan bahwa daerah lubang jarum dapat diturunkan hingga area crossectional canula tanpa mempengaruhi rerata aliran obat. Penyataan ini ditentang keras oleh Sprotte, tetapi pabrikan tetap membuat modifikasi sesuai temuan tersebut., dan pada awal 1990-an jarum Sprotte telah dimodifikasi seperti jarum yang kita kenal sekarang ini.

dilatasi pada hasil insisi, dan bukan memperlebar irisan, sehingga hanya meninggalkan irisan kecil di dura. (gambar 15) angka kejadian PDPH kurang lebih 2,5% pada penelitian awal, dan insiden komplikasi lain sama dengan yang terjadi pada penggunaan jarum pencil point seukuran. Akan tetapi, ujung tajam jarum ini rentan terhadap kerusakan. Jarum pencil point dengan lubang ganda. Salah satu kritisi yang diterima oleh jarum Sprotte, bahkan setelah dimodifikasi, adalah bahwa lubang lateral yang panjang masih mungkin menyangkut di duramater, menyebabkan kehilangan sebagian obat anestesi dan blok inkomplit. Eldor menyarankan desain pada tahun 1996 yang berbasis jarum pencil point, tetapi memiliki dua lubang yang saling berhadapan satu sama lain (gambar 23), teorinya adalah bahwa hasil penjumlahan luas area kedua lubang tersebut sama dengan luas area pada jarum Sprotte yang memungkinkan aliran cepat pada LCS dan sebaran obat anestesi yang lebih luas. Injeksi tetap dapat dilakukan walaupun salah satu lubang tertutup oleh jaringan. Luas lubang yang masing-masing lebih kecil membuat ujung jarum lebih tahan terhadap deformasi daripada jarum sprotte. Jarum pencil point dengan 2 lubang menerima tanggapan yang beragam terkait dengan produksi awal dan kontrol kualitas pembuatannya akan tetapi masih mendapatkan sejumlah dukungan.

Gambar 15. Jarum atraucan

Penelitian menggunakan jarum Attraucan (B.BraunMedical, Melsungen, Jerman) dipublikasikan pada tahun 1993. Peneliti menyatakan bahwa jarum pencil point relatif lebih tumpul, memerlukan lebih banyak tenaga untuk menusukkannya dan memiliki bevel distal yang kurang baik. Jarum Attraucan adalah suatu langkah kembali ke bevel cutting. Jarum ini memiliki bevel ganda, dengan bagian tajam untuk melakukan insisi awal, bagian bevel kedua kemudian melakukan

Gambar 16. Jarum Double hole pencil point

173

Volume I, Nomor 3, Tahun 2009

Jurnal Anestesiologi Indonesia

Pada tahun 2000, sebuah artikel mengenai konsep desain baru dipublikasikan, sebuah modifikasi terhadap jarum quincke menjadi jarum spinal dengan ujung berlubang. Desain ini, sebenarnya, sangat mirip dengan desain jarum evy pada tahun 1957, bahwa ujung jarumnya adalah ujung stilet, sehingga bila stilet dikeluarkan, yang tersisa adalah jarum berlubang. Yang menarik, pada saat yang sama dan tanpa keterkaitan, muncul kembali ketertarikan terhadap desain jarum Levy, dan saat ini dipasarkan dalam nama dagang Ballpen (Rusch France, Betschdorf, Perancis) Needle (Gambar 17).

Gambar 17. Jarum ballpen

Keuntungan yang ditawarkan oleh penggunaan jarum ini adalah bahawa ujungnya pasti akan ada di cavum subarachnoid pada saat stilet dilepaskan, tanpa ada ujung jarum yag tersisa di cavum subarachnoid yang memungkinkan terjadi kerusakan pada jaringan neurologis dan tidak ada kelemahan pada ujung jarum karena adanya lubang di sisi lateral. Lubang terbuka pada ujung jarum memungkinkan aliran LCS yang laminer sehingga identifikasi spatium subarahnoid dapat lebih cepat.

Tabel. Gambaran ringkas beberapa jenis jarum spinal Desain Tajam, bevel menengah Non cutting, pencil point, lubang lateral Sebanding whitacre, lubang > besar Tajam, bevel ganda Quincke, atraumatik Gambar Keuntungan Penyebaran cepat, pasti PDPH <, tidak memotong, Kerugian Trauma MS, memotong Ruang epidural, lubang kecil, tak tertutup stilet

Quincke

Whitacre

Sprotte

Penyebaran terjamin

Resiko patah >>

Atraucan

Ballpen

Tajam, penyebaran baik Penyebaran cepat, pasti

Patah ujung

Trauma MS <<, memilah

Data penelitian Terjadinya patah jarum spinal no 27 G Quincke, pada kasus sectio cesaria akibat hentakan penderita karena kaget. Hal ini dikaitkan dengan semakin kecil jarum spinal yang
Volume I, Nomor 3, Tahun 2009

digunakan maka resiko terjadinya patah pada jarum spinal akan semakin besar.6

174

Jurnal Anestesiologi Indonesia

Klaim asuransi kesehatan yang besar dan tuntutan kepada ahli anestesi akibat kejadian PDPH di Amerika, mengakibatakan Mayer dkk melakukan penelitian tentang pemakaian jarum spinal 24 G sprote dan 27 G quincke pada operasi bedah sesar, hal ini dikatakan tidak ada perbedaan bermakna untuk kejadian PDPH (2%), tetapi dalam penelitian ini tetap dikatakan bahwa penggunaan jarum spinal semakin kecil akan semakin menrunkan angka kejadian PDPH.7 Penggunaan jarum sprote ukuran 22 G dan 25 G memberikan hasil bahwa kejadian PDPH pada pasien rawat jalan tidak berbeda bermakna, tetapi efek sakit pada tempat tusukan lebih banyak pada jarum ukuran 22 G (14,5% : 5,9 %).8 Perbandingan penggunaan jarum spinal escopan dan tuohy pada Combined Spinal Epidural (CSE) menunjukkan bahwa jarum escopan lebih signifikan mengurangi paresthesia (14% : 42%) dan kesalahan penempatan jarum pada subarakhnoid dibandingkan jarum tuohy (8% : 28%).9 Penggunaan jarum spinal Quincke no 29 pada aliran rendah (1 ml/menit) dengan 0,5% hiperbarik bupivakain dapat mencegah blokade bilateral pada 69% untuk tujuan unilateral spinal anesthesia.10 Pada penelitian pasien yang dilakukan lumbal pungsi oleh Straus SE dkk menyimpulkan bahwa semakin kecil ukuran jarum spinal dan semakin tidak atraumatik akan mengurang kejadian pusing kepala (PDPH).11 Survei yang dilakukan terhadap 274 pasien yang dilakukan operasi dibawah spinal anestesi dengan membandingkan penggunaan jarum spianl no 23 G dan 25 G didapatkan kejadian PDPH 12,3 % : 4,9 %.12

Keuntungan Semakin kecil jarum spinal akan semakin menurunkan angka kejadian PDPH. 1,13 Jarum besar memungkinkan kecepatan penyebaran obat lebih terjamin.1,4,10 Ujung jarum pencil point lebih meminimalkan kejadian robeknya jaringan subarakhnoid, sehingga keluarnya LCS juga semakin 1,2,4,5 menurun. Penggunaan jarum sprotte memungkinkan penyebaran obat diruang subarakhnoid menjadi lebih cepat.1,8 Penggunaan jarum quincke lebih memperbesar ketetapan lubang jarum berada dalam subarakhnoid.1,3, 8,

Kerugian Semakin kecil jarum spinal, kemungkinan terjadinya kecelakaan patahnya jarum semakin lebih besar.
1,6

Semakin besar jarum spinal akan semakin meningkatkan angka kejadian PDPH.1-13 Ujung jarum cutting memungkinkan kejadian robeknya lapisan subarakhnoid dan terpotongnya serat menuda spinalis semakin membesar. Penggunaan jarum sprotte lubang kecil menyebakan tekanan yang besar untuk memasukan obat, kemungkinan kesalahan posisi, dan penyebaran yang lama.1,8 Penggunaan jarum sprotte dengan lubang besar memungkinkan sebagian obat berada pada duramater, sehingga dosis obat tidak sempurna.1,8

175

Volume I, Nomor 3, Tahun 2009

Jurnal Anestesiologi Indonesia

DAFTAR PUSTAKA
1. Calthorpe N. The history of spinal needles: getting to the point. Anaesthesia, 2004, 59, pages 12311241

2.

Brown DL. Spinal, epidural and caudal anesthesia. In : Miller RD. Millers Anesthesia 7ed. Philadelphia. Elseiver Churchill livingstone; 2010; volume 1; 161138. (2) 3. Drasner K, Larson MD. Spinal and epidural aensthesia. In : Stoelting RK, Miller RD. Basics of Anesthesia Fifth Edition. Philadelphia : Churchill Livingstone El Sevier, 2007; p 241-72. (3) 4. Kleinman W, Mikhail M. Spinal, epidural and Caudal blocks. In : Morgan GE, Murray Michael J. Clinical anesthesiology. New York : McGraw Hill; 2006; 289-323. (4) 5. Duke J. Spinal anesthesia. In : Duke J. Anesthesia secrets third edition. Philadelpia.elseiver . 2006; 433-439 6. Mudzakkir. Laporan Kasus : Patah Jarum spinal ukuran kecil. Anestesia and critical care. No 1. Januari 2007. 7. Mayer DC, Quance D, Sally K. Headache After Spinal Anesthesia for Cesarean Section: A Comparison of the 27-Gauge Quincke and 24-Gauge Sprotte Needles. Anesth Analg 1992;75:377-80 8. Pittoni G, Toffoletto F , Calcarella G, Zanette G,. Giron GP. Spinal Anesthesia in Outpatient Knee Surgery: 22-Gauge Versus 25-Gauge Sprotte Needle. Anesth Analg 1995;81:73-9. 9. Browne IM, Birnbach DJ, Stein DJ. David A, Kuroda. A Comparison of Espocan and Tuohy Needles for the Combined SpinalEpidural Technique for Labor Analgesia. Anesth Analg 2005;101:53540 10. Meyer J, Dietmar E, Penner M. Unilateral Spinal Anesthesia Using low-Flow Injection Through a 29-Gauge Quincke Needle. Anesth Analg 1996;82:1188-91. 11. Straus SE, MD, Thorpe KE, Leduc JH. How Do I Perform a Lumbar Puncture and Analyze the Results to Diagnose Bacterial Meningitis?. JAMA. 2006; 296(16): 20122022. 12. Tay HB, Low TC, Loke YH. Morbidity from subarachnoid spinal anesthesia, a prospective

study on the postoperative morbidity from subarachnoid spinal anesthesia. Sing Med J. 1999; 30: 350-335 13. Primatika AD, Marwoto, Sutiyono D. Teknik anestesi spinal dan epidural. Dalam :Soenarjo, Jatmiko HD. Anestesiologi. Semarang. Ikatan dokter spesialis anestesi dan reanimasi (IDSAI) cabang jawa tengah.2010; 325-329.

Volume I, Nomor 3, Tahun 2009

176