MUQODRIYANTO AMIR JHON KONSULEN : dr EKA SpB

Tn. HS , 30 th
KU

: Sakit perut kiri atas sejak 9 jam SMRS RPS : Pasien datang dengan keluhan sakit perut kiri atas dan sesak nafas sejak 9 jam SMRS, sebelumnya pasien terjatuh dari ketinggian 4 meter saat sedang memotong besi dilantai 2, tiba-tiba tempat berpijak pasien jatuh sehingga pasien pun jatuh ke lantai 1 dengan posisi berdiri, kemudian pasien tertimpa ubin dari atas , kepala tidak terbentur, tidak pingsan, mual (-), muntah (-) sakit kepala tidak ada, belum BAB setelah kejadian, BAK spontan berwarna merah, pasien mengeluh nyeri pada perut kiri atas. Tidak ada luka terbuka, RPD : DM, Hipertensi , Riwayat operasi disangkal

SURVEI PRIMER
A : BEBAS B : SPONTAN, TERATUR , RR : 30 X/ MENIT

Thorax:
I : hemithorax kanan tertinggal Pc : hemithorax kanan hipersonosonor Pa : stem fremitus kanan melemah A : suara nafas hemithorax kanan melemah

 DILAKUKAN PEMASANGAN WSD KANAN , PRODUKSI

INISIAL bubble ada, post wsd RR : 20 x/menit

C : TENSI : 110/80 mmHg N : 110 x /menit suhu 37 C

Urine gross hematuria , inisial 200 cc Dilakukan loading RL 1000 cc / 2 jam nadi turun 80 x/menit dilanjutkan infus maintanance D : COMPOSMENTIS , GCS 15

Survei Sekunder
Ku/Kes

: TampAk sakit berat /CM Vital sign : TD : 120/70 mmHg N : 80 x/m RR : 20 x/m T : 37 C Kepala : normocephal Mata : CA +/+ , SI -/THT : discharge (-) Leher : massa (-), jejas Thorax : simetris saat statis dan dinamis, jejas jantung : BJ I-II reguler, m(-), g(-) Paru : SN vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Abdomen
I : datar P : teraba nyeri tekan, Nyeri Lepas (+) dan defans muskuler di seluruh regio abdomen P : tympani , pekak hepar normal A : Bising usus menurun RT: Tonus sfinter nai normal , mukosa licin, tak teraba massa, nyeri tekan seluruh arah jam ST :feces -, lendir dan darah Genetalia : meatal bleeding tak ada, hematome perineal Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2

FOTO KLINIS

Laboratorium
DPL

: 11,3- 9,3-8.4 -7,7/35- 30-27- 25/32.10021.300- 18.200- 14.700/351.000- 342.000-301.00263.000 PT : 16,1/13,7 APTT 34,1/34,2 SGOT/SGPT : 243/226 GDS : 116 Na/K/Cl : 133/4,54/113 Ur/Cr : 47/1,1 AGD : 7,333/98,9/43,2/22,4/-3,4/97,1

Tak tampak fraktur pada os cervical

USG ABDOMEN : CAIRAN BEBAS PADA RUANG HEPATORENAL ,SPLENORENAL DAN PERIVESICA, SUSPEK KONTOSIODAN HEMATOM GINJAL KIRI

Gambaran trauma ginjal grade IV dengan curiga laserasi pada kortek renal dan medula pole bawah serta hematome yang menyelubungi pelvis renis kiri serta hematome perirenal yang terbatas di retroperitoneal, sulit menilai adanya ektravasasi urine

Working Diagnose
Pneumothorax dektra on WSD
Ruptur renal kiri grade IV ec trauma tumpul abdomen

Sikap

Laparotmi ekplorasi kemungkinan nefrektomi Puasa , cari ruang rawat SIO Transfusi PRC Sedia darah PRC dan FFP Konsul anaestesi Toleransi IPD IVFD RL Antibiotik Analgetik

Laporan Operasi
Pasien telentang diatas meja operasi dalam anastesi umum Asepsis dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya Insisi mediana mulai prosesus xypoideus sampai 2 jari diatas sympisis pubis

menembus kutis, subcutis fascia Ketika peritoneum dibuka keluar darah sekitar 500 cc, Identifikasi hematom retroperineal kiri pulsatil, tampak robekan peritoneum diatasnya dan tampak darah merembes dari robekan peritoneum tersebut Insisi peritoneum dibawah ligamentum treitz sejajar aortae , identifikasi arteri dan vena renalis dan dikendalikan. Identifikasi renal kiri tampak ruptur renal kiri pole bawah sampai pedikel ,tampak robekan arteri Diputuskan dilakukan nefrektomi sinistra, dengan meligasi dan memotong arteri dan vena renalis serta memotong ureter sedistal mungkin Perdarahan dirawat, hematom dibersihkan, rongga abdomen dibersihkan dengan NaCl 0,9 %% steril hingga bersih. Luka operasi di tutup lapis demi lapis dengan meninggalkan drain di retroperineal dan para kolika sinistra Operasi selesai

INTRA OPERATIF
DIAGNOSIS POST OP RUPTUR GINJAL KIRI GRADE V

 TERIMA KASIH