XXII CONGRESO NACIONAL DE MEDICINA FAMILIAR. CIUDAD DE COLIMA, COLIMA 27 AL 30 DE MAYO DEL 2009.

El estado terminal es la suma de los acontecimientos previos a la muerte, que representan el deterioro progresivo y generalizado del organismo y sus funciones, a consecuencia de una enfermedad que no responde a los tratamientos. Estos fenmenos estn comprendidos dentro de un periodo aproximado y no mayor de 6 meses.

La agona o fase pre-mortem es el estado que comprende el agotamiento total de la reserva fisiolgica y que progresa en forma irreversible hacia la muerte, dentro de las siguientes 24 hrs. con frecuencia se maneja en las unidades de cuidados intensivos y unos de los ndices pronsticos que se maneja en nuestro pas es el ndice ASTECA (Anlisis de Severidad de Todo Enfermo Crtico Admitido).

1- DISNEA DE REPOSO CON/SIN AGITACIN SECUNDARIA A DELIRIUM, CON/SIN ESTRIDOR

2.- DELIRIUM MULTICAUSAL EN PERSONAS JOVENES (NO EXISTE UNA CAUSA INFECCIOSA O METABOLICA EVIDENTE QUE LO JUSTIFIQUE)

3.- INSUFICIENCIA RENAL CON CREATININA Y UREA PLASMATICA ELEVADA DE ORIGEN NO OBSTRUCTIVO O DE ORIGEN OBSTRUCTIVO IRREVERSIBLE.

4.- OLIGOANURIA EN AUSENCIA DE RETENCIN URINARIA.

5.-OBSRUCCIN INTESTINAL IRREVERSIBLE CON DISMINUCIN DE LA DIURESIS Y EL NIVEL DE VIGILIA.

6.- ENCEFALOPATIA HEPATICA GRAVE 7.- PRESENCIA DE ESTERTORES PRE- MORTEM 8.- DISMINUCIN DEL NIVEL DE VIGILIA SIN ANTECEDENTES DE AFECCIN TUMORAL PRIMARIA O SECUNDARIA DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. 9.- HEMORRAGIA MODERADA- GRAVE ACTIVA SIN POSIBILIDADES DE CONTROL.

Ante el fracaso repetido de los tratamientos, las repercusiones clnicas se acompaan de manifestaciones de orden psicolgico y social, que en sus diversas etapas y puntuaciones nos llevarn al nico y personalsimo acto de morir, de acuerdo a las siguientes tablas.

Neurolgica

Glasgow < 6

Cardiovascular

Frecuencia cardiaca 54 o menos TA media 49mm o menos Taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular Uso de drogas vasopresoras y IAM FR < 5 o > 49 por min. Necesidad de ventilacin mecnica

Respiratorio

Renal

Diuresis > 479 ml en 24 hrs. Urea srica > 100 mg/dl Creatinina srica > 3.5mg/dl. Leucocitos < = 1000 mm3 Plaquetas < = 100 000 mm3 HT 0 o < 30% sin sangrado. Elevacin al doble o mas al BR. TGO, TGP, y Fosfatasa Alcalina.

Hematolgico

Heptica

Gstrica

Hematemesis, melena o sangre por SNG

Metablica

Sodio < 128 o > 150 mEq/l Potasio < 2.8 o > 7 Glucemia < 50 mg/dl o > 300 mg/dl PH = 0 < 7.3 > 7.55

1.- DETERIORO EVIDENTE Y PROGRESIVO DEL ESTADO FSICO. 2.- PRDIDA DE TONO MUSCULAR.
3.- ENLENTECIMIENTO DE LA CIRCULACIN. 4.- CAMBIOS EN LOS SIGNOS VITALES.

5.- TRASTORNOS RESPIRATORIOS.

6.- AFECTACIN SENSORIAL. 7.- HIPERTERMIA. 8.- RETENCIN URINARIA.

9.- INCAPACIDAD DE INGESTA.

10.- SNTOMAS PSICOEMOCIONALES. 11.- NECESIDAD DE ESTAR ACOMPAADO

- PUPILAS DILATADAS Y FIJAS.

- INCAPACIDAD PARA MOVERSE. - PRDIDA DE REFLEJOS.

- PULSO RPIDO Y DBIL.

- DESCENSO DE LA PRESION ARTERIAL. - RESPIRACIN DE CHEYNE-STOKES. - RESPIRACIN RUIDOSA (ESTERTORES)

- ESTRESS PSICOEMOCIONAL.
- REIVINDICACIONES TERAPEUTICAS POCO REALISTAS.

- NECESIDAD DE INFORMACIN CONCRETA. - GRAN DEMANDA DE ATENCIN Y SOPORTE.

- COMO SER LA MUERTE. - TENDR CONVULSIONES. - SANGRAR. - VOMITAR. - SE AHOGARA. - COMO RECONCERE QUE HA MUERTO. - QUE TENGO QUE HACER ENTONCES.

- PROPORCIONAR CONFORT PTIMO AL PACIENTE Y A LA FAMILIA. - AUMENTAR LA FRECUENCIA Y DURACIN DE LAS VISITAS.
- INCREMENTAR LOS CUIDADOS DEL ENFERMO (BOCA, PIEL, POSTURA).

- PRESCINDIR DE FARMACOS SIN UTILIDAD INMEDIATA. - VALORAR LA UTILIZACIN DE LA VA SUBCUTANEA. - VENTILACIN SOBRE LA CARA.
- MASAJE CORPORAL SUAVE.

- INCREMENTO DE LA COMUNICACIN VERBAL Y NO VERBAL. - INTERESARSE POR LAS NECESIDADES ESPIRITUALES DEL ENFERMO Y LA FAMILIA.

- FLEXIBILIDAD DE LAS NORMAS HOSPITALARIAS.

- OXGENO EN BOLSA CON RESERVORIO. - VENTILACIN SOBRE LA CARA.

- BUTILHIOSCINA SUBCUTANEA.

- HALOPERIDOL SUBCUTANEO.
- DIAZEPAM SUBLINGUAL O SUBCUTANEO - MORFINA SUBCUTANEO. - DIAZEPAM VS MIDAZOLAM.

DISFUNCIN IRREVERSIBLE DE LAS VAS AEREAS, IMPRESCINDIBLE LA PRESENCIA FSICA DEL MEDICO JUNTO AL PACIENTE Y LA FAMILIA.
SEDACIN HASTA LA INCONCIENCIA Y FALLECIMIENTO DEL PACIENTE. SOPORTE EMOCIONAL INMEDIATO A LOS FAMILIARES.

- PRESENCIA FSICA DEL MEDICO JUNTO AL PACIENTE Y LA FAMILIA.

- UTILIZACIN DE TOALLAS O SABANAS DE COLOR OSCURO (VERDE O ROJO). - SEDACIN HASTA EL FALLECIMIENTO. - SOPORTE EMOCIONAL INMEDIATO A LOS FAMILIARES.

- CONTROLAR LO MS RAPIDAMENTE POSIBLE: 1.-DIAZEPAM IV 5 A 10 MG LENTO.

2.-MIDAZOLAM IV O IM 10 MG.

CONTINUAR 10 MG CADA HORA SI PERSISTEN LAS CRISIS .

ESPERAR UNA EXPLOSIN EMOCIONAL FAMILIAR. MANTENER NUESTRA PRESENCIA CONFORTANTE.

EVITAR FRASES HECHAS.

ADOPTAR UNA ACTITUD CONTENIDA DE ESCUCHA Y AFECTO. RESPETAR LAS MANIFESTACIONES DE DUELO DE LOS FAMILIARES.

APOYAR EN LA REALIZACIN DE TAREAS SIMPLES A LA FAMILIA. SI LA MUERTE SUCEDE EN EL HOSPITAL APOYAR A LOS DEMAS ENFERMOS, FAMILIARES Y RESTO DEL PERSONAL.

SOLO TIENE MIEDO DE MORIR AQUEL QUE NO HA SABIDO VIVIR

Email: dra.mirgonzalez@hotmail.com