Anda di halaman 1dari 20

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat : IDENTITAS ORANGTUA AYAH Nama Peker)aan Pen,i,ikan Agama Peng!asilan : Tn.

# : *)ek : S#P : &slam : Rp. -0.000 !ari IBU Nama Peker)aan Pen,i,ikan Agama : N'.( : &+u ruma! tangga : S#A : &slam : An. VRH : 10 Bulan Jenis Kelamin : Perempuan Suku Bangsa : Jawa Agama : &slam

Tempat tanggal la!ir : Jakarta" 11 #ei $01%

Suku +angsa : Jakarta

Suku +angsa : Jawa

ANAMNESIS .ilakukan se/ara all0anamnesis ,engan N'. ( 'ang merupakan i+u kan,ung pasien. 10kasi Tanggal pukul Tanggal masuk : Bangsal lantai V& Timur" kamar -1: $- #aret $012 1$.%0 3&B : $- #aret $012" pukul 10.00" &4. RSU. Bu,!i Asi!

A. KELUHAN UTAMA Ke)ang se)ak 5 )am se+elum masuk RS

B. KELUHAN TAMBAHAN .emam" pilek C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : An" V" usia 10 +ulan " ,atang ke &4. RSU. Bu,!i Asi! ,iantar 0le! i+un'a ,engan kelu!an ke)ang se)ak 6 5 )am se+elum masuk RS" ke)ang se+an'ak 78 ,engan ,urasi kurang ,ari 1 menit ,an ,engan )arak 10 menit sekali" ke)ang ini merupakan ke)ang pertama 0s. Saat ke)ang 0s ,alam kea,aan ,emam" ,emam ti,ak tinggi" Se+elum ke)ang 0s se,ang ,isusui i+un'a 9AS&:" ketika ke)ang ke,ua tangan kaku" ke,ua mata men,elik
1

keatas" mulut ti,ak +er+usa" ,an setela! ke)ang 0s terti,ur" terka,ang ,isertai meng0mp0l. .i U4. ke)ang ter)a,i $8 walaupun su,a! ti,ak ,emam. *s pilek ,engan sekret +ening /air se)ak 6 $ !ari se+elum masuk RS. *s sering men,erita +atuk ,an pilek +erulang" Ti,ak a,a mual" munta!" ,iare" sesak" kelema!an angg0ta gerak",an penurunan kesa,aran. Buang air +esar ,an ke/il +aik" 0s sering ter)atu! ke+elakang ,engan p0sisi terlentang ketika su,a! mulai +isa ,u,uk" ter)atu! sering sekali le+i! ,ari 6 108 D. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA Penyakit Alergi R!initis At0pi .ermatitis At0pi =a/ingan .emam Ber,ara! .engue .emam Ti<0i, Kesimpulan Umu !"# !$%a i# !"# !"# !"# Penyakit *titis Par0titis .i<teria .iare Ke)ang Umu !"# !;# !"# !"# !;# Penyakit Ke/elakaan Pen'akit Jantung Ra,ang Paru TB= Asma Kelu!an 'ang Umu !"# !"# !"# !"# !"#

!"#

#0r+ili

!"#

sama se+elumn'a

!"#

: Pasien mempun'ai riwa'at r!initis at0pi" ketika terpapar ,e+u 0s

mengalami +atuk pilek ,an +intik;+intik pa,a kulit. E. RIWAYAT KEHAMILAN & KELAHIRAN #0r+i,itas Ke!amilan Hipertensi 96:" ,ia+etes melitus 9;:" anemia 9;:" pen'akit )antung 9;:" pen'akit paru 9;:" in<eksi pa,a masa ke!amilan 9;:" keputi!an KEHAMILAN Perawatan Antenatal 9;: AN= ke Bi,an 1 +ulan sekali ,an su,a! men,apat imunisasi >aksinasi TT se+an'ak $ kali pa,a usia ke!amilan 5 +ulan ,an 7 KELAHIRAN Tempat Persalinan Pen0l0ng Persalinan =ara Persalinan #asa 4estasi +ulan Ruma! Sakit .0kter S= ,ise+a+kan P(B %? minggu
2

Berat la!ir : %-00 gr Pan)ang la!ir : 2? /m 1ingkar kepala : ti,ak ta!u 1angsung menangis 96: #era! 96: Kea,aan Ba'i Pu/at 9;: Biru 9;: Kuning 9;: Nilai AP4AR : ti,ak ta!u Kelainan +awaan : ti,ak a,a Kesimpulan : .itemukan pen'ulit pa,a masa ke!amilan 'aitu tekanan ,ara! i+u

'ang tinggi ,an men'e+a+kan persalinan ,ilakukan se/ara S=. Pasien la!ir /ukup +ulan" ,engan +erat +a,an la!ir n0rmal. '. RIWAYAT PERKEMBANGAN Pertum+u!an gigi & 4angguan perkem+angan mental Psik0m0t0r Tengkurap .u,uk Ber,iri Ber)alan Bi/ara Perkem+angan pu+ertas Ram+ut pu+is Pa'u,ara #enar/!e Kesimpulan :; :; :; : Riwa'at perkem+angan +aik sesuai usia : Umur % +ulan : Umur - +ulan : Umur ? +ulan : Umur 1@ +ulan :; 9N0rmal : %;2 +ulan: 9N0rmal : 5;? +ulan: 9N0rmal : ?;1$ +ulan: 9N0rmal : 1% +ulan: 9N0rmal : ?;1$ +ulan: : Usia ? +ulan : Ti,ak a,a 9N0rmal: -;? +ulan:

#em+a/a ,an menulis : ;

G. RIWAYAT MAKANAN

Umu !(u)an# 0A$ $A2 2A5 5A7 7 A 10

ASI & PASI AS& AS& AS& AS& AS&

Bua% & Bi*kuit ; ; 6 9-+ulan: 6 6

Bu(u Su*u ; ; ; ; ;

Na*i Tim ; ; 6 9-+ulan: 6 6

+eni* Makanan ' ekuen*i ,an +um)a% Nasi Pengganti % 8 !ari" $;% /ent0ng nasi Sa'ur 1 8 !ari" 1 /ent0ng sa'ur .aging 1 8 minggu" 1 p0t0ng Telur 1 8 minggu" 1 +utir &kan 1 8 minggu" 1 ek0r Ta!u ; Tempe ; Susu ; Kesimpulan : Pasien men,apatkan AS& eksklusi< selama 5 +ulan serta Bat giBi se!ari A !ari +aik. H. RIWAYAT IMUNISASI -ak*in B=4 .PT PT P0li0 =ampak Hepatitis B Kesimpulan imunisasi ulangan. I. RIWAYAT KELUARGA a. C/ ak Re0 /,uk*i N/ Tan..a) )a%i !umu # % Ta!un +eni* ke)amin 1aki;laki Hi,u0 La%i Mati ; A(/ tu* Mati !*e(a(# ; Kete an.an Ke*e%atan Se!at" Riwa'at ke)ang ,emam 6 Da*a !Umu # 1 +ulan C C $ +ulan 2 +ulan 5 +ulan 0 +ulan ? +ulan 0 +ulan 1 +ulan C 1 +ulan 5 +ulan C 5 +ulan U)an.an !Umu # ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

: &munisasi ,asar lengkap sesuai )a,wal" pasien +elum men,apatkan

10 Bulan

Perempuan

Pasien

(. Ri1ayat Pe nika%an Nama Pe ka1inan Ke " Umu Menika% Pen,i,ikan A.ama Suku Ban.*a Kea,aan Ke*e%atan K/*an.uinita* Penyakit Aya% Tn. # 1 $- ta!un S#P &slam Jakarta Se!at ; ; I(u N'. ( 1 1? ta!un S#A &slam Jawa Se!at ; ;

2. Ri1ayat Penyakit ke)ua .a Kakak kan,ung pasien perna! men,erita ke)ang ,emam ketika usia 5 +ulan" ke)ang !an'a sekali ,an sampai sekarang ti,ak perna! kam+u!. &+u pasien alergi u,ang" gatal;gatal +ila mengk0nsumsi u,ang" A'a! ,ari &+u pasien men,erita ,ara! tinggi. Ken/ing manis" pen'akit )antung" pen'akit paru" pen'akit !ati" pen'akit gin)al" keganasan serta riwa'at ke)ang ,alam keluarga ,isangkal. Kesimpulan : Ter,apat riwa'at ke)ang" alergi ,an !ipertensi ,alam keluarga pasien. +. RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN Pasien tinggal +ersama a'a! ,an i+un'a +eserta kakakn'a ,i ruma! milik 0rang tua pasien. Ruma! ter,iri ,ari 1 kamar" 1 kamar man,i" 1 ,apur" 1 ruang tenga!. Ventilasi kurang" sirkulasi ti,ak /ukup +aik ,an pen/a!a'aan /ukup. Ruma! terletak ,ipinggir kali" sum+er air +ersi! ,ari air tana!. Air lim+a! ruma! tangga ,isalurkan langsung ke kali ,an pem+uangan sampa! ,i+uang ke kali. Kea,aan lingkungan sekitar ruma! pa,at" )arak antar 1 ruma! ke ruma! lainn'a +er,empetan" +an'ak 'ang mer0k0k ,i lingkungan ruma! ,an +an'ak !ewan peli!araan 'ang +erkeliaran seperti a'am ,an +e+ek. .i sekitar ruma! +an'ak tetangga 'ang +atuk;+atuk ,an +e+erapa riwa'at +atuk;+atuk lama. Kesimpulan : 1ingkungan peruma!an k0t0r ,an kumu!

PEMERIKSAAN 'ISIK 10kasi Tanggal pukul A. Statu* Gene a)i* Kea,aan Umum Kesan sakit Kesa,aran Kesan giBi Kea,aan lain : Tampak sakit se,ang : =0mp0s mentis : 4iBi kurang : Pu/at 9;:" sian0sis 9;:" ikterik 9;: : Bangsal lantai V& Timur" kamar -1: $- Januari $012 1%.00

Data Ant /0/met i Berat +a,an Tinggi +a,an 1ingkar kepala : @ kg : @$ /m : 22 /m

1ingkar 1engan Atas : 11 /m Statu* Gi3i BB U D @ 7"5 8 100 E D 71"%? E 94iBi +aik: TB U D @$ @1 8 100 E D 101"21 E 94iBi +aik: BB TB D @ ? 8 100 E D @@"@7 E 94iBi kurang: 1K D 22 /m 9N0rm0/ep!ali: 11A D 11 /m Tan,a -ita) Na,i Na<as Su!u KEPALA RAMBUT : 1%08 menit" kuat" isi /ukup" ekual kanan ,an kiri" regular : $$ 8 menit" tipe a+,0min0;t0rakal" inspirasi : ekspirasi D 1 : % : %5"?* =" a8illa 9,iukur ,engan term0meter air raksa: 4 n0rm0/ep!ali 4 Ram+ut !itam" ,istri+usi merata ,an ti,ak mu,a! ,i/a+ut

WA+AH MATA Visus

4 3a)a! simetris" +en)0lan 9;:" ruam 9;: 4 : kesan +aik :;; :;; :;; :;; :;; Pt0sis =ekung Ber/ak +it0t 1ensa )erni! Pupil :;; :;; :;; :66 : +ulat" is0k0r 1ag0<t!almus : ; ;

Sklera ikterik (80p!t!almus (n,0<t!almus Stra+ismus Nistagmus Re<leks /a!a'a Alis Bulu mata TELINGA 4 Bentuk N'eri tarik aurikula 1iang telinga Serumen Sekret HIDUNG 4 Bentuk Sekret #uk0sa !iperemis

K0n)ungti>a anemis : ; ;

K0rnea )erni! : 6 6

: 1angsung 6 6 " ti,ak langsung 6 6 : Hitam" ,istri+usi merata : Hitam" ,istri+usi merata" ma,ar0sis 9; ;:" trikiasis 9; ;: : N0rm0tia :;; : 1apang lapang :;; :;; Tuli N'eri tekan tragus #em+ran timpani Re<leks /a!a'a :;; :;; : Sulit ,inilai : Sulit ,inilai

: Simetris : /air +ening :;;

Napas /uping !i,ung .e>iasi septum

:;; :;

BIBIR 4 Simetris saat ,iam" pu/at 9;:" kering 9;:" sian0sis 9;:" la+i0skiBis 9;: MULUT 4 *ral !igiene +aik" kering 9;:" gigi /aries 9;:" trismus 9;:" muk0sa gusi ,an pipi : mera! mu,a" !iperemis 9;:" ulkus 9;:" !alit0sis 9;:" 0ral t!rus! 9;:" pakal0skiBis 9;: LIDAH : N0rm0gl0sia" muk0sa mera! mu,a 9;:" atr0<i papil 9;:" trem0r 9;:" /0ate, t0ngue 9;: TENGGOROKAN : Arkus <aring simetris" u>ula ,itenga!" t0nsil T1;T1 !iperemis 9; ;:" kripta mele+ar 9; ;:" ,etritus 9; ;:" <aring !iperemis 9;:" PN. 9;:
7

LEHER 4 Bentuk ti,ak tampak kelainan" ti,ak tampak pem+esaran tir0i, maupun K4B" ti,ak tampak ,e>iasi trakea5 ti,ak tera+a pem+esaran tir0i, maupun K4B" trakea tera+a ,i tenga! THORAKS 4 &nspeksi : Simetris saat inspirasi ,an ekspirasi" ,e<0rmitas 9;:" e<l0resensi 9;:" retraksi suprastrenal 9;:" retraksi inter/0stals 9;: +ANTUNG &nspeksi Palpasi Perkusi : &/tus /0r,is terli!at pa,a &=S V linea mi,kla>ikularis sinistra : &/tus /0r,is tera+a pa,a &=S V linea mi,kla>ikularis sinistra : Batas kiri )antung Batas atas )antung : &=S V linea mi,kla>ikularis sinistra : &=S &&& linea parasternalis sinistra Batas kanan )antung : &=S &&& A V linea sternalis ,e8tra Auskultasi : BJ &;&& regular" murmur 9;:" gall0p 9;: PARU &nspeksi : Bentuk t!0raks simetris pa,a saat statis ,an ,inamis" ti,ak a,a perna<asan 'ang tertinggal" perna<asan a+,0min0;t0rakal5 retraksi suprastrenal 9;:" retraksi inter/0stals 9;:" retraksi epigastrium 9;:" retraksi su+/0stal 9;:" ti,ak ,itemukan e<l0resensi pa,a kulit ,in,ing ,a,a Palpasi Perkusi : N'eri tekan 9;:" +en)0lan 9;:5 gerak napas simetris kanan ,an kiri5 : S0n0r ,i ke,ua !emit!0raks paru Batas paru A lam+ung Batas paru A !epar : &=S V&& linea a8ilarris anteri0r : &=S V& linea mi,kla>ikularis ,e8tra

Auskultasi : Suara napas >esikuler" reguler" r0n/!i ; ;" w!eeBing ; ; ABDOMEN 4 &nspeksi Palpasi : Perut ,atar5 ti,ak ,i)umpai a,an'a e<l0resensi pa,a kulit perut maupun +en)0lan" gerakan peristaltik 9;: : .atar" supel" ,e<ans mus/ular 9;:" NT 9;:" 0rgan0megali 9;:" turg0r +aik" +all0temen 9; ;:
8

Perkusi Auskultasi

: Timpani pa,a seluru! lapang perut" s!i<ting ,ullness 9;: : Bising usus 96:" <rekuensi 2 8 menit

ANOGENITALIA 4 )enis kelamin perempuan" tan,a ra,ang 9;:" ulkus 9;:" sekret 9;:" +en)0lan 9;: KELEN+AR GETAH BENING 4 Preaurikuler P0staurikuler Su+man,i+ula Su+mental Superi0r /er>i/al P0steri0r /er>i/al Supra/la>i/ula A8illa &nguinal ANGGOTA GERAK 4 (kstremitas Tan.an T0nus 0t0t Sen,i Re<leks <isi0l0gis Bis/ep Tri/ep Re<leks pat0l0gis H0<<man;Tr0mer 9;: Kaki T0nus 0t0t Sen,i Re<leks <isi0l0gis Platella A/!iles 96: 96: 96: 96:
9

: Ti,ak tera+a mem+esar : Ti,ak tera+a mem+esar : Ti,ak tera+a mem+esar : Ti,ak tera+a mem+esar : Ti,ak tera+a mem+esar : Ti,ak tera+a mem+esar : Ti,ak tera+a mem+esar : Ti,ak tera+a mem+esar : Ti,ak tera+a mem+esar

akral !angat 66 66" 0e,eme ;; ;; Kanan n0rm0t0nus akti< 96: 96: Ki i n0rm0t0nus akti< 96: 96: 9;: Ki i n0rm0t0nus akti<

Kanan n0rm0t0nus akti<

Re<leks pat0l0gis Ba+inski S/!ae<<er *ppen!eim 40r,0n 96: 9;: 9;: 9;: 96: 9;: 9;: 9;:

KULIT 4 warna saw0 matang merata" pu/at 9;:" sian0sis 9;:" ikterik 9;:" turg0r kulit +aik" lem+a+" e<l0resensi 9;:" pengisian kapiler F % ,etik TULANG BELAKANG : sk0li0sis 9;:" ki<0sis 9;:" l0r,0sis 9;:" spina +i<i,a 9;:" ti,ak ter,apat ,e>iasi" +en)0lan 9;:" ruam 9;:" ram+ut 9;:

TANDA RANGSANG MENINGEAL 4 Kaku ku,uk Bru,Binski & Bru,Binski && 1aseG KerniG 9;: 9;: 9;: 9;: 9;: 9;: 9;: 9;: 9;:

PEMERIKSAAN PENUN+ANG a. La(/ at/ ium Da a% Tan..a) 67 Ma et 689: Hemat0l0gi Hem0gl0+in Hemat0krit 1euk0sit (ritr0sit Tr0m+0sit 1(. #=V #=H #=H= R.3 Hitung Jenis : Bas0<il (0sin0<il Hasil ;57 .& ,L 6$ < 9;5= i(u&uL =57 >uta&uL %0% ri+u u1 78 mm&>am @5 <1 $%"? pg %1"5 g ,1 1-"% E 0E 0E Nilai N0rmal 10"-;1$"? %-;2% 5;1@"%"5;-"$ $$?;--% 0;10 @2;10$ $%;%1 $7;%$ F12 0;1 1;-

10

Netr0<il Batang Netr0<il Segmen 1im<0sit #0n0sit

1E 70 E 15 E %E

0;7 1@;50 $0;@0 1;11

RESUME An" V" usia 10 +ulan " ,atang ke &4. RSU. Bu,!i Asi! ,iantar 0le! i+un'a ,engan kelu!an ke)ang se)ak 6 5 )am se+elum masuk RS" ke)ang se+an'ak 78 ,engan ,urasi kurang ,ari 1 menit ,an )arak 10 menit sekali" *s +elum perna! ke)ang se+elumn'a. Saat ke)ang 0s ,alam kea,aan ,emam" ,emam ti,ak tinggi Se+elum ke)ang 0s se,ang ,isusui i+un'a 9AS&:" ketika ke)ang ke,ua tangan kaku" ke,ua mata men,elik keatas" setela! ke)ang 0s terti,ur ,an terka,ang meng0mp0l. .i U4. ke)ang $8"ti,ak ,emam. *s pilek ,engan sekret +ening /air se)ak 6 $ !ari se+elum masuk RS. *s sering ter)atu! ke+elakang ,engan p0sisi terlentang le+i! ,ari 6 108 ketika su,a! mulai +isa ,u,uk.*s tinggal ,ilingkungan kumu! ,an ,isekitarn'a +an'ak 0rang 'ang +atuk;+atuk lama" Kakak kan,ung *s perna! ke)ang ,emam 18 ketika usia 5 +ulan. *s la!ir se/ara S= ,ikarenakan i+u men,erita P(B. Pa,a pemeriksaan <isik ,i,apatkanH =# TSS" Na,i: 1%08 menit" Na<as: $$ 8 menit" Su!u: %5"?* =" Sekret !i,ung /air +ening. Pa,a pemeriksaan penun)ang ,i,apatkan: !em0gl0+in ,an !emat0krit menurun" leuk0sit meningkat" 1(. meningkat. DIAGNOSIS BANDING a. Ke)ang .emam K0mpleks +. (pilepsi /. #eningitis DIAGNOSIS KER+A 1. Ke)ang .emam K0mpleks $. Anemia .e<. Besi
11

PEMERIKSAAN AN+URAN a. ((4 PENATALAKSANAAN N/n Me,ikament/*a a. K0munikasi;&n<0rmasi;(,ukasi kepa,a 0rang tua pasien mengenai kea,aan pasien. +. Tira! +aring /. *+ser>asi tan,a A tan,a >ital ,. K0mpres air !angat +ila perlu e. #en)aga agar li,a! ti,ak tergigit ,engan memasang spatel ka'u ,iantara ra!ang atas ,an +awa! pa,a saat ke)ang Me,ikament/*a UGD a. &VI. Ka(n1B %// kgBB )am +. *$ $lt menit /. Para/etam0l @0 mg 9)ika su!u J%7=: ,. Stes0li, Supp -mg Lantai ? Timu a. &VI. Ka(n1B %// kgBB )am +. &n). Ampi/ilin 2 8 1@-mg /. Para/etam0l @0mg )ika su!u J%70= ,. .iaBepam 0"@mg )ika su!u J %7"-0= e. Jika 120mg Ke)ang ,alam lagi Na=l <enit0in 100//

,alam %0 menit

PROGNOSIS A, Vitam A, Sanati0nam A, Iungti0nam : ,u+ia a, +0nam : ,u+ia a, +0nam : ,u+ia a, +0nam

12

'OLLOW UP Tan..a) S $5 % 12 ; .emam 9;: ; #unta! 9;: %8 Pk. 0-.00" 07.10"10.00 O KU : Tampak sakit se,ang TV : N D 102 8 m" R D %58 m" S D %@0= Kepala : N0rm0se<ali #ata : =A ; ;" S& ; ; Hi,ung : N=H 9;:" sekret 9;: Telinga : NT 9; ;:" sekret 9; ;:" serumen 9; ;: #ulut : kering 9;: 1e!er : K4B ttm T!0raks : retraksi 9;: ;Pul : SN >esikuler" r!0nki ; ;" w! ; ; ; =0r : BJ &;&& reguler" m 9;:" g 9;: A+,0men : ,atar" BU 96: 28 menit" S. 9;:" turg0r +aik" n'eri tekan 9;:
13

A Ke>an. ,emam k/m0)ek* ,, (pilepsi #eningitis

P a. &VI. Ka(n1B %// kgBB )am +. &n). Ampi/ilin 2 8 %-0mg /. Para/etam0l @0mg )ika su!u J%70= ,. .iaBepam 0"@mg )ika su!u J %7"-0= e. Jika ke)ang lagi Ienit0in @0mg ,rip ,alam Na=l -0// selama %0menit <. &n). 4entami/in 18%-mg g. K0nsul mata !. =T s/an kepala ,engan K0ntras i. N4T ). AS& 58%0// N4T

; Ke)ang pagi ini KS : =0mp0s mentis

(kstremitas : Akral !angat ;; 66" =RT F %s

Tan..a) 6? Ma et 689: Jenis Pemeriksaan Hemat0l0gi Besi 9Ie ir0n: T&B= A Besi ,a'a ikat t0tal Kimia Klinik Ureum Kreatinin SADT 6? Ma et 689: Hasil gam+aran ,ara! tepi E it /*it 4 N0rm0sitik N0rm0kr0m Leuk/*it 4 Kesan Jumla!: #eningkat #0r<0l0gi: N0rmal T /m(/*it4 Kesan Jumla!: =ukup #0r<0l0gi : N0rmal Ke*an4 Anemia N/ m/*itik N/ m/k /m *e*uai ,en.an anemia 0enyakit k /ni* Leuk/*it/*i* Hasil 9@ u.&,L 9@; u.&,L 12 mg ,1 0"$1 mg ,1 Nilai N0rmal 20 ; 100 $20 A 200 ? A 21 F 0"?

14

Tan..a) $@ % 12

S ; .emam 96: ; Pilek 96: ; Ke)ang 18 pk. 0%.%0 Jawa+an k0nsul mata: Saat ini ti,ak ,i,apatkan e,ema papil" <un,usk0pi: ,+n se,ang

O KU : Tampak sakit KS : =0mp0s mentis TV : N D 70 8 m" R D %58 m" S D %70= Kepala : N0rm0se<ali #ata : =A ; ;" S& ; ; Hi,ung : N=H 9;:" sekret 9;: Telinga : NT 9; ;:" sekret 9; ;:" serumen 9; ;: #ulut : kering 9;: 1e!er : K4B ttm T!0raks : retraksi 9;: ;Pul : SN >esikuler" r!0nki ; ;" w! ; ; ; =0r : BJ &;&& reguler" m 9;:" g 9;: A+,0men : ,atar" BU 96: 28 menit" S. 9;:" turg0r +aik" n'eri tekan 9;: (kstremitas : Akral !angat 66 66" =RT F %s

A 9. Ke>an. ,emam k/m0)ek* 6. Anemia ,eA. Ae ,, (pilepsi #eningitis

P a. &VI. Ka(n1B %// kgBB )am +. &n). Ampi/ilin 2 8 %-0mg /. Para/etam0l @0mg )ika su!u J%70= ,. .iaBepam 0"@mg )ika su!u J %7"-0= e. Ienit0in $8$0mg ,alam Na=l 0"? E 10// <. &n). 4entami/in 18%-mg g. AS& 58%0// N4T

Tan..a) 6$ Ma et 689:
15

Jenis Pemeriksaan Tin)a Iae/es Rutin #akr0sk0pik : 3arna K0nsistensi 1en,ir .ara! #ikr0sk0pik : 1euk0sit (ritr0sit Am0e+a =0li Am0e+a Hist0litika Telur =a/ing Pen/ernaan 1emak Amilum Serat Sel Ragi CT SCAN Tan..a) 6$ Ma et 689:

Hasil

Nilai N0rmal

Hi>au Pa,at Negati< Negati< Negati< Negati< Negati< Negati< Negati< Negati< Negati< P/*itiA Negati<

=0klat 1unak Negati< Negati< Negati< Negati< Negati< Negati< Negati< Negati< Negati< Negati< Negati<

Ke*an4 Ti,ak tampak per,ara!an" lesi iskemik" maupun massa intra/ranial. Tan..a) S O A P

16

$7 % 12

; .emam 9;: Terak!ir ,emam kemarin pagi ; Pilek 96: ; Ke)ang 18 pk. 02.%0 =T S=AN: n0rmal

KU : Tampak sakit se,ang KS : =0mp0s mentis TV : N D 115 8 m" R D %28 m" S D %5"50= Kepala : N0rm0se<ali #ata : =A ; ;" S& ; ; Hi,ung : N=H 9;:" sekret 9;: Telinga : NT 9; ;:" sekret 9; ;:" serumen 9; ;: #ulut : kering 96: 1e!er : K4B ttm T!0raks : retraksi 9;: ;Pul : SN >esikuler" r!0nki ; ;" w! ; ; ; =0r : BJ &;&& reguler" m 9;:" g 9;: A+,0men : ,atar" BU 96: 28 menit" S. 9;:" turg0r +aik" n'eri tekan 9;: (kstremitas : Akral !angat 66 66" =RT F %s

9. E0i)e0*i 6. Anemia ,eA. Ae ,, Ke)ang ,emam k0mpleks

a. &VI. Ka(n1B %// kgBB )am +. &n). Ampi/ilin 2 8 %-0mg /. Para/etam0l @0mg )ika su!u J%70= ,. .iaBepam 0"@mg )ika su!u J %7"-0= e. &n). 4entami/in 18%-mg !. Ienit0in $8$0mg ,alam Na=l 0"? E 10// <. .ekapen S'r $80"@// g. AS& 58%0// N4T

Tan..a) 6; Ma et 689: Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai N0rmal


17

Hemat0l0gi Hem0gl0+in Hemat0krit 1euk0sit (ritr0sit Tr0m+0sit #=V #=H #=H= R.3 Kimia Klinik Kalsium &0n (lektr0lit Natrium 9Na: Kalium 9K: Kl0ri,a 9=l:

985= .& ,L =6 < 5"1 ri+u u1 2"% )uta u1 $7@ ri+u u1 @2"- <1 $2"$ pg %$"2 g ,1 1%"7 E 1"$7 mm0l 1 12% mm0l 1 %"5 mm0l 1 10? mm0l 1

10"-;1$"? %-;2% 5;1@"%"5;-"$ $$?;--% @2;10$ $%;%1 $7;%$ F12 1"1%;1"%$ 1%- A 1-%"5 A -"?7 A 10?

Tan..a) $? % 12

S ; .emam 9;: ; Pilek 96: se,ang

O KU : Tampak sakit

A 9. E0i)e0*i 6. Anemia ,eA. Ae

P a. &VI. Ka(n1B %// kgBB )am /. Para/etam0l @0mg )ika su!u J%70= ,. .iaBepam 0"@mg )ika su!u J %7"-0= e. &n). 4entami/in 18%-mg i. Ienit0in $8$0mg ,alam Na=l 0"? E 10// <. .ekapen S'r $81"-// g. AII N4T !. #akan +e+as

; Ke)ang pagi ini KS : =0mp0s mentis 18 pk. 0%.%0 ,an TV : N D 1%$ 8 m" R D semalam pk. $$.00 1a+ 9$7 % 12: 1: 5"1 H+: 10.% Ht: %$ %58 m" S D %5"50= Kepala : N0rm0se<ali #ata : =A ; ;" S& ; ; Hi,ung : N=H 9;:" sekret /air +ening Telinga : NT 9; ;:" sekret 9; ;:" serumen 9; ;: #ulut : kering 9;: 1e!er : K4B ttm T!0raks : retraksi 9;: ;Pul : SN >esikuler" r!0nki ; ;" w! ; ; ; =0r : BJ &;&& reguler" m 9;:" g 9;:

!,a)am 0e (aikan# +. &n). Ampi/ilin 2 8 %-0mg

18

A+,0men : ,atar" BU 96: 28 menit" S. 9;:" turg0r +aik" n'eri tekan 9;: (kstremitas : Akral !angat 66 66" =RT F %s

Tan..a) 01 2 12

S ; .emam 9;: ; Pilek 96: ; Ke)ang 9;:" ke)ang terak!ir minggu pagi Ringan

O KU : Tampak sakit KS : =0mp0s mentis TV : N D 1$2 8 m" R D $78 m" S D %50= Kepala : N0rm0se<ali #ata : =A ; ;" S& ; ; Hi,ung : N=H 9;:" sekret /air +ening Telinga : NT 9; ;:" sekret 9; ;:" serumen 9; ;: #ulut : kering 9;: 1e!er : K4B ttm T!0raks : retraksi 9;: ;Pul : SN >esikuler" r!0nki ; ;" w! ; ; ; =0r : BJ &;&& reguler" m 9;:" g 9;: A+,0men : ,atar" BU 96: 28 menit" S. 9;:" turg0r +aik" n'eri tekan 9;:

A 9. E0i)e0*i 6. Anemia ,eA. Ae !,a)am 0e (aikan# a. A<< &n<us

P +. Para/etam0l @0mg )ika su!u J%70= /. .iaBepam 0"@mg )ika su!u J %7"-0= ,. .epaken s'r $81"-// e. B0le! pulang

19

(kstremitas : Akral !angat 66 66" =RT F %s

20