Anda di halaman 1dari 34

Mata Kuliah: Sistem Reproduksi Dosen : Ns. Haikal Alpin S.Kep, M.

Kes CWCCA

Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Sistem Reproduksi (Preeklamsia)

Disusun oleh: Kelompok 1

Ahmad suhir Didit arifsandi Ester Ngilamele Patrianus Ema !edly " ro#erth

Fanny kainama Friskila samasal Nuralam

PROGDAM STUD !MU K"P"RA#ATA$ S"KO!A% T $GG !MU K"S"%ATA$ GRA%A "DUKAS MAKASSAR

&'()

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya haturkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Kuasa, yang telah memberikan berkat, rahmat, serta karunia-Nya, sehingga saya dapat menyelesaikan penyusunan makalah yang berjudul Asuhan Keperawatan Pada Ibu amil !engan Preeklampsia" ini dengan tidak ada halangan yang berarti# Makalah ini saya susun dengan tujuan agar dapat dijadikan sebagai re$erensi bagi pemba%a yang ingin mengetahui lebih jauh mengenai Asuhan Keperawatan Pada Ibu amil !engan Preeklampsia# &aya menyadari sepenuhnya bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna# 'leh karena itu, kami mengharap tegur sapa dan kritik yang membangun dari para pemba%a guna perbaikan dan peningkatan untuk karya selanjutnya# !emikian kiranya, sem(ga makalah ini dapat berman$aat bagi kita semua dan pemba%a pada khususnya#

)ember, *+ ,ebruari -*.+

Penyusun

DAFTAR ISI A/AMAN )0!0/########################################################################################### i

KATA P1N2ANTA3 ######################################################################################### ii !A,TA3 I&I ####################################################################################################### iii 4A4 I P1N!A 0/0AN A# /atar 4elakang ######################################################################################## 4# 3umusan Masalah ################################################################################### 5# Tujuan ##################################################################################################### 4A4 II K'N&1P T1'3I A# Pengertian################################################################################################ 4# Insiden###################################################################################################### 5# 1ti(l(gi##################################################################################################### !# Klasi$ikasi################################################################################################ + 7 8 9 . 6

1# Pat($isi(l(gi############################################################################################# .* ,# Mani$estasi Klinis#################################################################################### .2# Pemeriksaan Penunjang########################################################################### .6 # Pen%egahan############################################################################################## .+ I# Penatalaksanaan####################################################################################### .7 )# K(mplikasi############################################################################################### .9 4A4 III PAT :AY###############################################################################################.; 4A4 I<##################################################################################################################-* A# Pengkajian################################################################################################ -* 4# !iagn(sa Keperawatan############################################################################ -* 5# Inter=ensi################################################################################################## -* 4A4 < P1N0T0P A# &impulan################################################################################################## -8 4# &aran ####################################################################################################### -8 !A,TA3 P0&TAKA ########################################################################################## ->

BAB I PENDAHULUAN

A.

LATAR BELAKANG !i dunia ini setiap menit se(rang perempuan meninggal karena k(mplikasi

yang terkait dengan kehamilan dan persalinan# .#+** perempuan meninggal setiap hari atau lebih dari 7**#*** perempuan meninggal setiap tahun karena kehamilan dan persalinan# !i Ind(nesia, - (rang ibu meninggal setiap jam karena kehamilan, persalinan dan ni$as# 4egitu juga dengan kematian anak, di Ind(nesia setiap -* menit anak usia di bawah 7 tahun meninggal# !engan kata lain 6*#*** anak balita meninggal setiap hari dan .*,8 juta anak balita meninggal setiap tahun# &ekitar ;; ? dari kematian ibu dan balita terjadi di negara miskin, terutama di A$rika dan Asia &elatan# !i dunia ini setiap menit se(rang perempuan meninggal karena k(mplikasi yang terkait dengan kehamilan dan persalinan# !engan kata lain, .#+** perempuan meninggal setiap hari atau lebih dari 7**#*** perempuan meninggal setiap tahun karena kehamilan dan persalinan# &ebagai perbandingan, angka kematian bayi di negara maju seperti di Inggris saat ini sekitar 7 per .#*** kelahiran hidup # &ebagian besar kematian perempuan disebabkan k(mplikasi karena kehamilan dan persalinan, termasuk perdarahan, in$eksi, ab(rsi tidak aman, tekanan darah tinggi dan persalinan lama @An(nim, -**7A# Preeklampsia merupakan kesatuan penyakit yang masih merupakan penyebab utama kematian ibu dan penyebab kematian perinatal tertinggi di Ind(nesia# &ehingga diagn(sis dini preeklampsia yang merupakan pendahuluan eklampsia serta penatalaksanaannya harus diperhatikan dengan seksama# !isamping itu, pemeriksaan antenatal yang teratur dan se%ara rutin untuk men%ari tanda preeklampsia yaitu hipertensi dan pr(teinuria sangat penting dalam usaha pen%egahan, disamping pengendalian $akt(r-$akt(r predisp(sisi lain @&udinaya, -**6A# Insiden preeklampsia sangat dipengaruhi (leh paritas, berkaitan dengan ras dan etnis# !isamping itu juga dipengaruhi (leh predisp(sisi genetik dan juga $akt(r lingkungan# &ebagai %(nt(h, dilap(rkan bahwa tempat yang tinggi di 5(l(rad( meningkatkan insiden preeklampsia# 4eberapa penelitian

menyimpulkan bahwa wanita dengan s(si( ek(n(minya lebih maju jarang terkena preeklampsia# Preeklampsia lebih sering terjadi pada primigra=ida dibandingkan multigra=ida# ,akt(r risik( lain yang menjadi predisp(sisi terjadinya preeklampsia meliputi hipertensi kr(nik, kelainan $akt(r pembekuan, diabetes, penyakit ginjal, penyakit aut(imun seperti /upus, usia ibu yang terlalu muda atau yang terlalu tua dan riwayat preeklampsia dalam keluarga @&udinaya, -**6A# !alam memberikan asuhan keperawatan perawat berperan sebagai pendidik, k(nsel(r dan bekerjasama dengan tim kesehatan lainnya# 'leh karena itu pentingnya peran ibu untuk mengurangi B men%egah resik( terjadinya pre eklampsia menjadi eklampsia# B. RUMUSAN MASALAH Makalah ini kami susun berdasarkan pada pengembangan dari beberapa p(k(k pers(alan berikut, yaitu C .# Apa pengertian dari preeklampsia -# 4agaimana insidensi dari preeklampsia 6# Apa eti(l(gi dari preeklampsia +# 4agaimana klasi$ikasi dari preeklampsia 7# 4agaimana pat($isi(l(gi dari preeklampsia 8# Apa mani$estasi klinis dari preeklampsia ># 4agaimana pemeriksaan penunjang dari preeklampsia 9# 4agaimana pen%egahan dari preeklampsia ;# 4agaimana penatalaksanaan dari preeklampsia .*# Apa k(mplikasi dari preeklampsia ..# 4agaimana asuhan keperawatan pada ibu hamil dengan preeklampsia

C.

TUJUAN a# 0ntuk mengetahui pengertian dari preeklampsia b# 0ntuk mengetahui insidensi dari preeklampsia %# 0ntuk mengetahui eti(l(gi dari preeklampsia d# 0ntuk mengetahui klasi$ikasi dari preeklampsia

e# 0ntuk mengetahui pat($isi(l(gi dari preeklampsia $# 0ntuk mengetahui mani$estasi klinis dari preeklampsia g# 0ntuk mengetahui pemeriksaan penunjang dari preeklampsia h# 0ntuk mengetahui pen%egahan dari preeklampsia i# 0ntuk mengetahui penatalaksanaan dari preeklampsia j# 0ntuk mengetahui k(mplikasi dari preeklampsia k# 0ntuk mengetahui asuhan keperawatan pada ibu hamil dengan preeklampsia

BAB II KONSEP TEORI 2.1 Pengertian Preeklampsia terjadi pada umur kehamilan diatas -* minggu, paling banyak terlihat pada umur kehamilan 6> minggu, tetapi dapat juga timbul kapan saja pada pertengahan kehamilan# Preeklampsia dapat berkembang dari preeklampsia yang ringan sampai preeklampsia yang berat @2e(rge, -**>A# Pre 1klamsia adalah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi, (dem dan pr(tein uria yang timbul karena kehamilan# Penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan ke 6 kehamilan, tetapi dapat terjadi sebelumnya# Misalnya terdapat M(lahydatid(sa @&arw(n( C -**8A Preeklampsia merupakan sindr(m spesi$ik-kehamilan berupa berkurangnya per$usi (rgan akibat =as(spasme dan akti=asi end(tel, yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah dan pr(teinuria Preeklampsia adalah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi, edema, dan pr(teinuria yang timbul karena kehamilan Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai pr(teinuria dan edema akibat kehamilan setelah usia kehamilan -* minggu atau segera setelah persalinan# @Mansj(er, -***A# Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai pr(teinuria dan edema akibat kehamilan setelah usia kehamilan -* minggu atau segera setelah persalinan# 1klampsia adalah preeklampsia yang disertai kejang dan atau k(ma yang timbul akibat kelainan neur(l(gi @Kapita &elekta Ked(kteran edisi ke-6A# Preeklampsia adalah sekumpulan gejala yang timbul pada wanita hamil, bersalin dan ni$as yang terdiri dari hipertensi, edema dan pr(teinuria tetapi tidak menjukkan tanda-tanda kelainan =askuler atau hipertensi sebelumnya, sedangkan gejalanya biasanya mun%ul setelah kehamilan berumur -9 minggu atau lebih @ Mansj(er,-**9 A# Preeklampsia adalah t(ksemia pada kehamilan lanjut yang ditandai (leh hipertensi, edema, dan pr(teinuria

Preeklampsia dibagi dalam - g(l(ngan ringan dan berat# Penyakit dig(l(ngkan berat bila satu atau lebih tanda gejala dibawah ini C .# Tekanan sist(lik .8* mm g atau lebih, atau tekanan diast(lik ..* mm g atau lebih# -# Pr(teinuria 7 g atau lebih dalam -+ jamD 6 atau + E pada pemeriksaan kualitati$D 6# 'liguria, air ken%ing +** ml atau kurang dalam -+ jam +# Keluhan serebral, gangguan penglihatan atau nyeri di daerah epigastrium 7# 1dema paru dan sian(sis# 2.2 E i!e"i#$#gi ,rekuensi preeklampsia untuk tiap negara berbeda-beda karena banyak $akt(r yang mempengaruhinyaD jumlah primigra=ida, keadaan s(sial ek(n(mi, perbedaan kriteria dalam penentuan diagn(sis dan lain-lain# !i Ind(nesia $rekuensi kejadian preeklampsia sekitar 6- .*? &edangkan di Amerika &erikat dilap(rkan bahwa kejadian preeklampsia sebanyak 7? dari semua kehamilan @-6,8 kasus per .#*** kelahiranA# @Triatm(j(, -**6A# Pada primigra=ida $rekuensi preeklampsia lebih tinggi bila dibandingkan dengan multigra=ida, terutama primigra=ida muda, &udinaya @-***A mendapatkan angka kejadian preeklampsia dan eklamsia di 3&0 Tarakan Kalimantan Timur sebesar >+ kasus @7,.?A dari .+6. persalinan selama peri(de . )anuari -*** sampai 6. !esember -***, dengan preeklampsia sebesar 8. kasus @+,-?A dan eklamsia .6 kasus @*,;?A# !ari kasus ini terutama dijumpai pada usia -*--+ tahun dengan primigra=ida @.>,7?A# !iabetes melitus, m(lahidatid(sa, kehamilan ganda, hidr(ps $etalis, umur lebih dari 67 tahun dan (besitas merupakan $akt(r predisp(sisi untuk terjadinya preeklampsia @Trijatm(, -**7A# Peningkatan kejadian preeklampsia pada usia F 67 tahun mungkin disebabkan karena adanya hipertensi kr(nik yang tidak terdiagn(sa dengan superimp(sed PI 5ampbell, -**8A. !i samping itu, preklamsia juga dipengaruhi (leh paritas# &urjadi, dkk @.;;;A mendapatkan angka kejadian dari 6* sampel pasien preeklampsia di 3&0 !r# asan &adikin 4andung paling banyak terjadi pada ibu dengan paritas .-6 @!eb(rah 1

yaitu sebanyak .; kasus dan juga paling banyak terjadi pada usia kehamilan diatas 6> minggu yaitu sebanyak .9 kasus# :anita dengan kehamilan kembar bila dibandingkan dengan kehamilan tunggal, maka memperlihatkan insiden hipertensi gestasi(nal @.6 ? C 8 ?A dan preeklampsia @.6 ? C 7 ?A yang se%ara bermakna lebih tinggi# &elain itu, wanita dengan kehamilan kembar memperlihatkan pr(gn(sis ne(natus yang lebih buruk daripada wanita dengan kehamilan tunggal @5unningham, -**6A# 2.% Eti#$#gi 1ti(l(gi penyakit ini sampai saat ini belum diketahui dengan pasti# Tetapi terdapat suatu kelainan yang menyertai penyakit ini yaitu C .# -# 6# &pasmus arteri(la 3etensi Na dan air K(agulasi intra=askuler

Adapun te(ri-te(ri tersebut yang merupakan kemungkinan penyabab pree%lampsia adalahC .# Peran Pr(stasiklin dan Tr(mb(ksan Pada preeklampsia dan eklampsia didapatkan kerusakan pada end(tel =askuler, sehingga sekresi =as(dilatat(r pr(stasiklin (leh sel-sel end(telial plasenta berkurang, sedangkan pada kehamilan n(rmal pr(stasiklin meningkat# &ekresi tr(mb(ksan (leh tr(mb(sit bertambah sehingga timbul =as(k(nstriks( generalisata dan sekresi ald(ster(n menurun# Akibat perubahan ini menyebabkan pengurangn per$usi plasenta sebanyak 7*?, hipertensi dan penurunan =(lume plasma @Y# )(k(, -**-A# -# Peran ,akt(r Imun(l(gis Preeklampsia sering terjadi pada kehamilan I karena pada kehamilan I terjadi pembentukan blocking antibodies terhadap antigen plasenta tidak sempurna# Pada preeklampsia terjadi k(mplek imun hum(ral dan akti=asi k(mplemen# al ini dapat diikuti dengan terjadinya pembentukan pr(teinuria# 6# Peran ,akt(r 2enetik Preeklampsia hanya terjadi pada manusia# Preeklampsia meningkat pada anak dari ibu yang menderita preeklampsia#

10

+# 7# 8#

Iskemik dari uterus# Terjadi karena penurunan aliran darah di uterus !e$isiensi kalsium# !iketahui bahwa kalsium ber$ungsi membantu mempertahankan =as(dilatasi dari pembuluh darah @)(anne, -**8A# !is$ungsi dan akti=asi dari end(telial# Kerusakan sel end(tel =askuler maternal memiliki peranan penting dalam

pat(genesis terjadinya preeklampsia# ,ibr(nektin diketahui dilepaskan (leh sel end(tel yang mengalami kerusakan dan meningkat se%ara signi$ikan dalam darah wanita hamil dengan preeklampsia# Kenaikan kadar $ibr(nektin sudah dimulai pada trimester pertama kehamilan dan kadar $ibr(nektin akan meningkat sesuai dengan kemajuan kehamilan @K(erniawan, !rajatA# 2.& .# K$a'i(i)a'i Pre E)$a"'ia Pre 1klamsi 3ingan @P13A a# Tekanan darah sist(le .+* atau kenaikan 6* mm g dengan inter=al pemeriksaan 8 jam# b# Tekanan darah diast(lik ;* atau kenaikan .7 mm g dengan inter=al pemeriksaan 8 jam# %# Kenaikan berat badan . kg atau lebih dalam . minggu# d# Pr(tein uria *,6 gr atau lebih dengan tingkat kualitati$ p(siti$ . sampai p(siti$ - pada urin katerer atau urin aliran pertengahan# -# Pre 1klamsi 4erat @P14A a# Tekanan darah .8* B ..* mm g# b# 'lig(uria, urin kurang dari 6 %% B -+ jam# %# Pr(tein urin lebih dari 6 gr B liter# d# Keluhan subjekti$ C nyeri epigastrium, gangguan penglihatan, nyeri kepala, (dema paru, dan sian(sis gangguan kesadaran# e# Pemeriksaan C kadar enGim hati meningkat disertai ikterus, perdarahan pada retina, tr(m(sit kurang dari .**#*** Bmm# Peningkatan tanda gan gejala pre eklamsia berat memberikan petunjuk akan terjadinya pre eklamsia# Perbedaan preeklampsia ringan dengan preeklampsia berat, yaitu C 1$ek 1$ek Maternal Preeklampsia ringan Preeklampsia berat

11

Tekanan !arah

Peningkatan 44

Pr(teinuria

1dema

Kenaikan T! sist(lik pada angka H 6* mm g atau lebih, kenaikan T! diast(lik pada angka H .7 mm g atau hasil pemeriksaan sebesar .+*B;* mm g dua kali dengan jarak 8 jam# Peningkatan 44 F *,7 KgBminggu selama trimester kedua dan ketiga atau peningkatan 44 yang tibatiba sebesar - KgBminggu kapan saja# 6** mgB/ dalam -+ jam atau F . gB/ se%ara rand(m dengan memakai %(nt(h urine siang hari yang dikumpulkan pada dua waktu dengan jarak 8 jam se%ara terpisah karena pengurangan pr(tein dapat ber=ariasi# 4eberapa pembengkakan di mata, wajah, jari, bunyi pulm(ner tidak terdengar#

Peningkatan menjadi H .8*B..* mm g pada dua kali pemeriksaan dengan jarak 8 jam pada ibu hamil yang beristirahat di tempat tidur# &ama seperti preeklampsia ringan#

7-.* gB/ dalam jangka waktu -+ jam atau H E - pr(tein dipsti%k#

3e$leks aluaran urin Nyeri Kepala 2angguan penglihatan Iritabilitas Nyeri ulu hati 5reatinin serum Tr(mb(sit(peni a Peningkatan A&T emat(krit 1$ek pada janin Per$usi plasenta Premature pla%ental aging

1dema umum, pembengkakan yang dapat dilihat pada mata, wajah, jari, bunyi paru bisa terdengar# iper$leksi E 6, tidak ada iper$leksi H E 6, kl(nus kl(mus di pergelangan kaki# dipergelangan kaki# Keluaran sama dengan 'liguria, I 6* mlBjam atau masukan, H 6* mlBjam# .-* mlB+jam# &ementara 4erat Tidak ada Kabur &ementara Tidak ada N(rmal Tidak ada Minimal Meningkat Menurun Tidak jelas 4erat Ada Meningkat Ada )elas Meningkat Per$usi menurun, !)) deselerasi lambat# Pada waktu lahir plasenta terlihat lebih ke%il daripada plasenta n(rmal#

2.*

Pat#(i'i#$#gi
12

Pada pre eklampsia terjadi spasme pembuluh darah disertai dengan retensi garam dan air# Pada bi(psi ginjal ditemukan spasme hebat arteri(la gl(merulus# Pada beberapa kasus, lumen arteri(la sedemikian sempitnya sehingga hanya dapat dilakui (leh satu sel darah merah# )adi jika semua arteri(la dalam tubuh mengalami spasme, maka tenanan darah akan naik sebagai usaha untuk mengatasi tekanan peri$er agar (ksigenasi jaringan dapat di%ukupi# &edangkan kenaikan berat badan dan edema yang disebabkan (leh penimbunan air yang berlebihan dalam ruangan interstitial belum diketahui sebabnya, mungkin karena retensi air dan garam# Pr(teinuria dapat disebabkan (leh spasme arteri(la sehingga terjadi perubahan pada gl(merulus @&in(psis 'bstetri, )ilid I, alaman .;;A# Pada preeklampsia yang berat dan eklampsia dapat terjadi perburukan pat(l(gis pada sejumlah (rgan dan sistem yang kemungkinan diakibatkan (leh =as(spasme dan iskemia @5unniangham,-**6A# :anita dengan hipertensi pada kehamilan dapat mengalami peningkatan resp(n terhadap berbagai substansi end(gen @seperti pr(staglandin,tr(mb(JanA yang dapat menyebabkan =as(spasme dan agregasi platelet# Penumpukan tr(mbus dan perdarahan dapat mempengaruhi sistem sara$ pusat yang ditandai dengan sakit kepala dan de$isit syara$ l(kal dan kejang# Nekr(sis ginjal dapat menyebabkan penurunan laju $iltrasi gl(melurus dan pr(teinuria# Kerusakan hepar dari nekr(sis hepat(seluler menyebabkan nyeri epigastrium dan peningkatan tes $ungsi hati# Mani$estasi terhadap kardi(=askuler meliputi penurunan =(lume inta=askuler, meningkatnya kardiak(utput dan peningkatan tahanan pembuluh peri$er# Peningkatan hem(lisis mi%r(angi(pati menyebabkan anemia dan tr(b(sit(peni# In$ark plasenta dan (bstruksi plasenta menyebabkan pertumbuhan janin terhambat bahkan kematian janin dalam rahim @Mi%hael,-**7A# Perubahan pada (rgan C .# Perubahan kardi(=askuler 2angguan $ungsi kardi(=askuler yang parah sering terjadi pada preeklamsia dan eklampsia# 4erbagai gangguan tersebut pada dasarnya berkaitan dengan peningkatan a$terl(ad jantung akibat hipertensi, prel(ad jantung yang se%ara nyata dipengaruhi (leh berkurangnya se%ara pat(l(gis hiper=(lemia kehamilan atau yang se%ara iatr(genik ditingkatkan (leh larutan (nk(tik B

13

kristal(id intra=ena, dan akti$asi end(tel disertai ekstra=asasi kedalam ekstra=askuler terutama paru @5unningham,-**6A# -# Metablisme air dan elektr(lit em(k(nsentrasi yang menyerupai preeklampsia dan eklampsia tidak diketahui penyebabnya # jumlah air dan natrium dalam tubuh lebih banyak pada penderita preeklamsia dan eklampsia dari pada wanita hamil biasa atau penderita dengan hipertensi kr(nik# Penderita preeklamsia tidak dapat mengeluarkan dengan sempurna air dan garam yang diberikan# al ini disebabkan (leh $iltrasi gl(merulus menurun, sedangkan penyerapan kembali tubulus tidak berubah# 1lektr(lit, kristal(id, dan pr(tein tidak mununjukkan perubahan yang nyata pada preeklampsia# K(nsentrasi kalium, natrium, dan kl(rida dalam serum biasanya dalam batas n(rmal @Trijatm(,-**7A# 6# Mata !apat dijumpai adanya edema retina dan spasme pembuluh darah# &elain itu dapat terjadi ablasi( retina yang disebabkan (leh edema intra(kuler dan merupakan salah satu indikasi untuk melakukan terminasi kehamilan# 2ejala lain yang menunjukkan pada preeklampsia berat yang mengarah pada eklampsia adalah adanya sk(t(ma, dipl(pia dan ambli(pia# didalam retina @3ustam,.;;9A# +# 'tak Pada penyakit yang belum berlanjut hanya ditemukan edema dan anemia pada k(rteks serebri, pada keadaan yang berlanjut dapat ditemukan perdarahan @Trijatm(,-**7A# 7# 0terus Aliran darah ke plasenta menurun dan menyebabkan gangguan pada plasenta, sehingga terjadi gangguan pertumbuhan janin dan karena kekurangan (ksigen terjadi gawat janin# Pada preeklampsia dan eklampsia sering terjadi peningkatan t(nus rahim dan kepekaan terhadap rangsangan, sehingga terjad partus prematur# 8# Paru-Paru al ini disebabkan (leh adaanya perubahan peredaran darah dalam pusat penglihatan dik(rteks serebri atau

14

Kematian ibu pada preeklampsia dan eklampsia biasanya disebabkan (leh edema paru yang menimbulkan dek(mpensasi k(rdis# 4isa juga karena aspirasi pnem(nia atau abses paru @3ustam, .;;9A# 2.+ Mani(e'ta'i K$ini' Tanda dan gejala pada ibu hamil dengan preeklampsia se%ara umum adalah sebagai berikut, yaitu C .# 2ejala subjekti$ Pada preeklampsia didapatkan sakit kepala di daerah $r(ntal, sk(t(ma, dipl(pia, penglihatan kabur, nyeri di daerah epigastrium, mual atau muntahmuntah# 2ejala-gejala ini sering ditemukan pada preeklampsia yang meningkat dan merupakan petunjuk bahwa eklamsia akan timbul# Tekanan darahpun akan meningkat lebih tinggi, edema dan pr(teinuria bertambah meningkat @Trijatm(, -**7A# -# Tanda 'bjekti$ Pada pemeriksaan $isik yang dapat ditemukan meliputiD peningkatan tekanan sist(lik 6* mm g dan diast(lik .7 mm g atau tekanan darah meningkat lebih dari .+*B;* mm g# Tekanan darah pada preklamsia berat meningkat lebih dari .8*B..* mm g dan disertai kerusakan beberapa (rgan# &elain itu kita juga akan menemukan takikarda, takipnu, edema paru, perubahan kesadaran, hipertensi ense$al(pati, hipere$leksia, pendarahan (tak @Mi%hael,-**7A. &edangkan berdasarkan klasi$ikasinya mani$estasi klinis dari preeklampsia adalah sebagai berikut, yaitu C .# Preeklampsia ringan, bila disertai keadaan sebagai berikut C a# Tekanan darah .+*B;* mm g, atau kenaikan diast(lik .7 mm g atau lebih, atau kenaikan sist(lik 6* mm g atau lebih setelah -* minggu kehamilan dengan riwayat tekanan darah n(rmal# b# Pr(teinuria kuantitati$ H *,6 gr perliter atau kualitati$ .E atau -E pada urine kateter atau midstearm. -# Preeklampsia berat, bila disertai keadaan sebagai berikut C a# Tekanan darah .8*B..* mm g atau lebih# b# Pr(teinuria 7 gr atau lebih perliter dalam -+ jam atau kualitati$ 6E atau +E

15

%# 'lig(uri, yaitu jumlah urine kurang dari 7** %% per -+ jam# d# Adanya gangguan serebral, gangguan penglihatan, dan rasa nyeri di epigastrium# e# Terdapat edema paru dan sian(sis $# Tr(mb(sit(peni g# 2angguan $ungsi hati h# Pertumbuhan janin terhambat @/anak, -**+A# 2., Pe"eri)'aan Pen-n.ang Pree)$a" 'ia .# Pemeriksaan /ab(rat(rium a# Pemeriksaan darah lengkap dengan hapusan darah .A -A 6A Penurunan hem(gl(bin @ nilai rujukan atau kadar n(rmal hem(gl(bin untuk wanita hamil adalah .--.+ gr? A emat(krit meningkat @ nilai rujukan 6> K +6 =(l? A Tr(mb(sit menurun @ nilai rujukan .7* K +7* ribuBmm6 A

b# 0rinalisis !itemukan pr(tein dalam urine# %# Pemeriksaan ,ungsi hati .A -A 6A +A 7A 8A 4ilirubin meningkat @ NL I . mgBdl A /! @ laktat dehidr(genase A meningkat Aspartat amin(mtrans$erase @ A&T A F 8* ul# &erum 2lutamat piru$at transaminase @ &2PT A meningkat &erum glutamat (Jal(a%eti% trasaminase @ &2'T A T(tal pr(tein serum menurun @ NL 8,>-9,> gBdl A

@ NL .7-+7 uBml A meningkat @ NL I6. uBl A d# Tes kimia darah Asam urat meningkat @ NL -,+--,> mgBdl A -# 3adi(l(gi a# 0ltras(n(gra$i !itemukan retardasi pertumbuhan janin intra uterus# Perna$asan intrauterus lambat, akti=itas janin lambat, dan =(lume %airan ketuban sedikit#
16

b# Kardi(t(gra$i !iketahui denyut jantung janin lemah# 2., K#" $i)a'i 3esik( pre eklampsi pada ibu yaituC a# perubahan pada sistem sara$ pusat men%akup re$leks berlebihan dan kejang b# sindr(m hem(lisis, kenaikan enGim hati, dan hitung tr(mb(sit rendah @ 1/P &IN!3'M1A# 3esik( pre eklampsi-eklampsi pada bayi yaituC a# prematuritas b# keterbatasan pertumbuhan intrauterine @ Intrauterine 2r(wth A Penanganan k(mplikasi hipertensi dalam kehamilanC a# )ika pertumbuhan janin terhambat lakukan terminasi kehamilan b# )ika terjadi penurunan kesadaran atau k(ma, kemungkinan terjadi perdarahan serebral C turunkan tekanan darah pelan-pelan, berikan terapi sup(rti$ %# )ika terjadi gagal jantung, ginjal atau hati berikan terapi sup(rti$ d# )ika uji beku darah menunjukkan gangguan tekanan darah kemungkinan terdapat k(agul(pati e# )ika pasien mendapat in$us dan dipasang kateter, perhatikan upaya pen%egahan in$eksi $# )ika pasien mendapat %airan perin$us, perlu dipantau jumlah %airan masuk dan keluar agar tidak terjadi (=erl(ad %airan 2./ Pen0ega1an Pemeriksaan antenatal yang teratur dan teliti dapat menemukan tandatanda dini preeklampsia, dan dalam hal itu harus dilakukan penanganan semestinya# Kita perlu lebih waspada akan timbulnya preeklampsia dengan adanya $akt(r-$akt(r predisp(sisi seperti yang telah diuraikan di atas# :alaupun timbulnya preeklamsia tidak dapat di%egah sepenuhnya, namun $rekuensinya dapat dikurangi dengan pemberian penerangan se%ukupnya dan pelaksanaan pengawasannya yang baik pada wanita hamil# Penerangan tentang man$aat istirahat dan diet berguna dalam pen%egahan# Istirahat tidak
17

selalu berarti berbaring di tempat tidur, namun pekerjaan sehari-hari perlu dikurangi, dan dianjurkan lebih banyak duduk dan berbaring# !iet tinggi pr(tein dan rendah lemak, karb(hidrat, garam dan penambahan berat badan yang tidak berlebihan perlu dianjurkan# Mengenal se%ara dini preeklampsia dan segera merawat penderita tanpa memberikan diuretika dan (bat antihipertensi$, memang merupakan kemajuan yang penting dari pemeriksaan antenatal yang baik# 2.2 Penata$a)'anaan .# Preeklamsia ringan @P13A a# 3awat jalan .# Anjurkan istirahat baring - jam siang hari dan tidur F 9 jam malam hari jika susah tidur beri $en(barbital 6 J 6* mg B hari -# !iberikan (bat penunjang antara lain C =it b k(mpleJ, =it % B =it e dan Gat besi 6# Kunjungan ulang dilakukan . minggu kemudian untuk menilai perkembangan kehamilan dan kesejahteraan janin# +# !iet biasa @tidak perlu diet rendah garamA b# 3awat tinggal Kriteria untuk rawat tinggal bagi pJ yang telah diterapi dalam -J kunjungan selang . minggu tidak ada perbaikan klinis B lab(rat(rium -# Preeklamsia berat @P14A a# Preeklamsia berat pada kehamilan kurang dari 6> minggu .# )ika janin belum menunjukan tanda-tanda maturitas paru-paru dengan uji k(%(k dan rasi( /B&, maka penanganannya adalah sebagai berikut C a# 4erikan suntikan sul$as magnesikus dengan d(sis 9 gr intramusuler kemudian disusul dengan injeksi tambahan + gr intramuskuler setiap @selama tidak ada k(ntraindikasiA b# )ika ada perbaikan jalannya penyakit, pemberian sul$as magnesikus dapat diteruskan lagi selama -+ jam sampai di%apai %riteria preeklamsi ringan @ke%uali ada k(ntraindikasiA

18

%# &elanjutnya ibu dirawat, diperiksa, dan keadaan janin dim(nit(r, serta berat badan ditimbang seperti pada pre-eklamsi ringan, sambil mengawasi timbulnya lagi gejala d# )ika dengan terapi di atas tidak ada perbaikan, dilakukan terminasi kehamilan dengan induksi partus atau tindakan lain tergantung keadaan )ika pada pemeriksaan telah dijumpai tanda-tanda kematangan paru janin, maka penatalaksanaan kasus sama seperti pada kehamilan diatas 6> mingguC b# .# Pre-eklamsi berat pada kehamilan diatas 6> minggu Penderita dirawat inap a# Istirahat mutlak dan ditempatkan dalam kamar is(lasi b# 4erikan diit rendah garam dan tinggi pr(tein %# 4erikan suntikan sul$as magnesikus 9 gr intramuskuler, + gr di b(k(ng kanan dan + gr di b(k(ng kiri d# &untikan dapat diulang dengan d(sis + gr setiap + jam e# &yarat pemberian Mg&'+ adalahC re$leJ patella p(siti$D dieresis .** %% dalam + jam terakhirD respirasi .8 kali per menit, dan harus tersedia antid(tumnya yaitu kalsium gluk(nas .*? dalam ampul .* %% $# In$us dekstr(sa 7 ? dan 3inger laktat -# 4erikan (bat anti hipertensi C injeksi katapres . ampul i#m# dan selanjutnya dapat diberikan tablet katapres 6 kali M tablet atau - kali M tablet sehari 6# !iuretika tidak diberikan, ke%uali bila terdapat edema umum, edema paru dan kegagalan jantung k(ngersti$#0ntuk itu dapat disuntikan . ampul intra=ena /asiJ# +# &egera setelah pemberian sul$as magnesikus kedua, dilakukan induksi partus dengan atau tanpa amni(t(mi#0ntuk induksi dipakai (ksit(sin @pit(sin atau sint(sin(nA .* satuan dalam in$use tetes 7# Kala II harus dipersingkat dengan ekstrasi =akum atau $(r%eps, jadi ibu dilarang mengedan

19

8# >#

)angan diberikan methergin p(stpartum, ke%uali bila terjadi perdarahan yang disebabkan at(nia uteri Pemberian sul$as magnesikus, kalau tidak ada k(ntraindikasi, kemudian diteruskan dengan d(sis + gr setiap + jam dalam -+ jam p(stpartum

9#

4ila ada indikasi (bstetri% dilakukan seksi( sesarea#

20

BAB % PATH3A4 ,akt(r 3isik( Preeklampsia Tidak mendapat in$(rmasi %emas &pasme pembuluh darah 5 &uplai darah ke plasenta Tidak mendapat paparan in$(rmasi yang adekuat klien tidak mengerti dengan penyakitnya Kurang pengetahuan

Maladaptasi uterus iskemi Pelepasan Tr(p(blastik 1nd(theli(sis Pe%ahnya pembuluh darah dan 345 pelepasan rennin uterus 1nd(theli(sis pada 2l(melurus pelepasan tr(mbl(plastin

hip(ksia plasenta 2angguan pertumbuhan Plasenta Mengakti$kan angi(tensin(gen menjadi angi(tensin I 'leh enGim yang dihasilkan di paru mengubah menjadi angi(tensin II lahir prematur Intrauterine gr(wth retardasi

5pr(staglandin plasenta 5 &uplai '- dan nutrisi pada janin

3isik( tinggi %edera janin

21

paru-paru janin 5 b PKC anemia perdarahan nyeri PKC perdarahan Merangsang k(rteks adrenal menghasilkan ald(ster(n 3isik( tinggi kerusakan pertukaran gas pada janin 1nd(theli(sis pada gl(merulus 6 Permeabilitas kapiler terhadap pr(tein pr(teinuria 5 Kadar albumin dalam darah @hip(albuminnemiaA 5 Tekanan (nk(tik plasma Perpindahan %airan intra=askuler ke intersisiil belum terbentuk sempurna

system persyara$an bayi belum terbentuk sempurna gangguan trerm(regulasi Ketidak e$ekti$an term( regulasi

edema

5 =(lume %airan di dalam pembuluh darah <isik(sitas darah 6

Kelebihan =(lume %airan

5 pr(duksi urin

edeme di paru-paru

5 suplai darah peri$er

22

(lig(uria 2angguan eliminasi urin

2angguan pertukaran '- dan 5'sesak napas 2angguan pertukaran gas Int(leransi akti$itas 2angguan per$usi jaringan peri$er tubuh

23

BAB & ASUHAN KEPERA3ATAN 1.1 Peng)a.ian Pada tahap pengkajian meliputiC .# Identitas pasien a# Nama Klien b# Tempat Tgl /ahir %# 0mur Klien d# )enis Kelamin e# Alamat $# &tatus Perkawinan g# Agama h# &uku i# Pendidikan j# Pekerjaan k# Tanggal M3& l# N'# 3M C Ny# C C C :anita C C kawin C C C C C C

m# Tanggal Pengkajian C n# !iagn(sa medis C Preeklampsia

Identitas penanggung jawab a# Nama b# Agama %# Pekerjaan d# Pendidikan e# &tatus perkawinan $# &uku bangsa g# Alamat C C C C C C C

24

h#

ubungan dengan pasien

C C

i# Alasam M3&

-# 3iwayat kesehatan Pengakajian riwayat kesehatan didapatkan melalui anamnesa, baik dengan pasien maupun dengan keluarga pasien# 3iwayat pengkajian pasien terdiri dariC a# 3iwayat kesehatan dahulu .# Kemungkinan ibu menderita penyakit hipertensi sebelum hamil# -# Kemungkinan ibu mempunyai riwayat preeklamsia pada kehamilan terdahulu# 6# 4iasanya mudah terjadi pada ibu dengan (besitas# +# Ibu mungkin pernah menderita penyakit gagal kr(nis# b# 3iwayat kesehatan sekarang .# Ibu merasa sakit kepala di daerah $r(ntal# -# Terasa sakit di ulu hatiBnyeri epigastrum# 6# Mual dan muntah, tidak ada na$su makan# +# 2angguan serebral lainnya C terhuyung-huyung, re$leks tinggi, dan tidak tenang# 7# 1dema pada ekstremitas# 8# Tengkuk terasa berat# 6# Pemeriksaan $isik Pemeriksaan tanda-tanda =italC a# Keadaan umum b# Tekanan darah %# Nadi d# &uhu C tampak lemah C tekanan darah tinggi @diatas .+*B;* mm gA C meningkat C n(rmal

25

.# Kepala - Klien mengeluhkan nyeri pada kepala - Pasien mengeluh pusing -# Mata 6# Telinga - Tidak terjadi keluhan, namun bila keadaan semakin buruk maka keluhan yang dirasakan akan semakin berat diseluruh bagian tubuh# +# idung Tidak terjadi keluhan, namun bila keadaan semakin buruk maka keluhan yang dirasakan akan semakin berat diseluruh bagian tubuh 7# Mulut Tidak terjadi keluhan, namun bila keadaan semakin buruk maka keluhan yang dirasakan akan semakin berat diseluruh bagian tubuh 8# /eher Terdapat nyeri dileher akibat perdarahan diabd(men yang men%apai dia$ragma# ># !ada Terdapat nyeri didada akibat perdarahan diabd(men yang men%apai dia$ragma# 9# Pen%ernaan abd(men Nyeri daerah epigastrium, an(reksia, mual dan muntah# k(njungti$a sedikit anemis edema pada retina#

;# 1kstremitas 1dema pada kaki juga pada tangan juga pada jari-jari#

.*# 2enitu(rinaria (ligura, pr(teinuria#

..# Pemeriksaan janin

26

bunyi detak janin tidak teratur, gerakan janin melemah#

+# Pemeriksaan penunjang aA Pemeriksaan /ab(rat(rium a# Pemeriksaan darah lengkap dengan hapusan darah .A -A 6A Penurunan hem(gl(bin @ nilai rujukan atau kadar n(rmal hem(gl(bin untuk wanita hamil adalah .--.+ gr? A emat(krit meningkat @ nilai rujukan 6> K +6 =(l? A Tr(mb(sit menurun @ nilai rujukan .7* K +7* ribuBmm6 A

b# 0rinalisis !itemukan pr(tein dalam urine# %# Pemeriksaan ,ungsi hati .A -A 6A +A 7A 8A 4ilirubin meningkat @ NL I . mgBdl A /! @ laktat dehidr(genase A meningkat Aspartat amin(mtrans$erase @ A&T A F 8* ul# &erum 2lutamat piru$at transaminase @ &2PT A meningkat &erum glutamat (Jal(a%eti% trasaminase @ &2'T A T(tal pr(tein serum menurun @ NL 8,>-9,> gBdl A

@ NL .7-+7 uBml A meningkat @ NL I6. uBl A d# Tes kimia darah Asam urat meningkat @ NL -,+--,> mgBdl A .# 3adi(l(gi a# 0ltras(n(gra$i !itemukan retardasi pertumbuhan janin intra uterus# Perna$asan intrauterus lambat, akti=itas janin lambat, dan =(lume %airan ketuban sedikit# b# Kardi(t(gra$i !iketahui denyut jantung janin lemah#

&.2 Diagn#'a Ke era7atan

27

.# 2angguan rasa nyaman @ nyeri A berhubungan dengan k(ntraksi uterus dan pembukaan jalan lahir -# 2angguan psik(l(gis @ %emas A berhubungan dengan k(ping yang tidak e$ekti$ terhadap pr(ses persalinan 6# Int(leransi akti=itas berhubungan dengan penurunan suplai darah peri$er +# Kelebihan =(lume %airan bBd kerusakan $ungsi gl(mer(lus skunder terhadap penurunan %ardia% (utput# 7# 2angguan eliminasi urin bBd gangguan $iltrasi gl(merulus C anuri dan (lig(uri# 8# Ketidakseimbangan nutrisiC kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang tidak adekuat# &.% Inter8en'i .# 2angguan rasa nyaman @ nyeri A berhubungan dengan k(ntraksi uterus dan pembukaan jalan lahir Tujuan C &etelah dilakukan tindakan perawatan ibu mengerti penyebab nyeri dan dapat mengantisipasi rasa nyerinya Kriteria asil C .# Ibu mengerti penyebab nyerinya -# Ibu mampu beradaptasi terhadap nyerinya Inter=ensi C .# Kaji tingkat intensitas nyeri pasien 3B# Ambang nyeri setiap (rang berbeda ,dengan demikian akan dapat menentukan tindakan perawatan yang sesuai dengan resp(n pasien terhadap nyerinya

28

-# )elaskan penyebab nyerinya 3B# Ibu dapat memahami penyebab nyerinya sehingga bisa k((perati$ 6# Ajarkan ibu mengantisipasi nyeri dengan na$as dalam bila I& timbul 3B# !engan na$as dalam (t(t-(t(t dapat berelaksasi , terjadi =as(dilatasi pembuluh darah, eJpansi paru (ptimal sehingga kebutuhan *- pada jaringan terpenuhi +# 4antu ibu dengan mengusapBmassage pada bagian yang nyeri 3B# untuk mengalihkan perhatian pasien

-# 2angguan psik(l(gis @ %emas A berhubungan dengan k(ping yang tidak e$ekti$ terhadap pr(ses persalinan Tujuan C &etelah dilakukan tindakan perawatan ke%emasan ibu berkurang atau hilang Kriteria asil C .# Ibu tampak tenang -# Ibu k((perati$ terhadap tindakan perawatan 6# Ibu dapat menerima k(ndisi yang dialami sekarang

Inter=ensi C .# Kaji tingkat ke%emasan ibu 3B# Tingkat ke%emasan ringan dan sedang bisa dit(leransi dengan pemberian pengertian sedangkan yang berat diperlukan tindakan medikament(sa

29

-# )elaskan mekanisme pr(ses persalinan 3B# Pengetahuan terhadap pr(ses persalinan diharapkan dapat mengurangi em(si(nal ibu yang maladapti$ 6# 2ali dan tingkatkan mekanisme k(ping ibu yang e$ekti$ 3B# Ke%emasan akan dapat teratasi jika mekanisme k(ping yang dimiliki ibu e$ekti$ +# 4eri supp(rt system pada ibu 3B# ibu dapat mempunyai m(ti=asi untuk menghadapi keadaan yang sekarang se%ara lapang dada asehingga dapat membawa ketenangan hati

6#

Kelebihan =(lume %airan intertisial berhubungan dangan penurunan tekanan (smati%, perubahan permibilitas pembuluh darah, retensi s(dium dan air# Tujuan C <(lume %airan kembali seimbang Inter=ensi C .# M(nit(r dan %atat intake dan (utput setiap hari

3B C dengan mem(nit(r intake dan (utput diharapkan dapat diketahui adanya keseimbangan %airan dan dapat diramalkan keadaan dan kerusakan gl(merulus# -# M(nit(r =ital sign, %atatan pengisian kapiler 3B C !engan mem(nit(r =ital sign dan pengisian kapiler dapat dijadikan ped(man untuk pegganti %airan atau menilai resp(n dari kardi(=askular# 6# M(nit(r atau timbang berat badab klien

3B C !engan mem(nit(r berat badan klien dapat diketahui berat badan

30

yang merupakan indi%at(r yang tepat untuk mrnunjukan keseimbangan %airan +# 'bser=asi keadaan (edema 3B C Keadaan (edema merupakan indi%at(r keadaan %airan dalam tubuh 7# 4erikan diit rendah garam sesuai dengan k(lab(rasi dengan ahli giGi 3B C !iit rendah garam akan mengurangi terjadinya kelebihan %airan 8# Kaji distensi =ena jugularis dan peri$er 3B C 3etensi %airan yang berlebihan bisa dimani$estasikan dengan pelebaran =ena jugularis dan (edema peri$er ># K(lab(rasi dengan d(kter dalam pemberian diuretika

3B C !iuretika dapat meningkatkan $iltrasi gl(merulus dam menghambat penyerapan s(dium dan air dalam tubulus ginjal# &.& I" $e"enta'i Implementasi keperawatan merupakan tindakan yang dilakukan perawat dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien sesuai inter=ensi yang telah dibuat#

&.* E8a$-a'i 1=aluasi dilakukan pada setiap diagn(se dengan menggunakan met(de &'AP, yaituC &C k(ndisi pasien se%ara subyekti$ setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan, data dapat didapatkan melalui kata-kata dari resp(n pasien 'C k(ndisi pasien se%ara (byekti$ setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan, data dapat didapatkan melalui k(ndisi $isik pasien AC analisis data, apakah tindakan asuhan keperawatan yang diberikan sudah berhasil se%ara keseluruhan, hanya sebagaian, atau gagal t(tal PC ren%ana yang akan dilakuakn selanjutnya

31

32

BAB 9 PENUTUP

*.1 Ke'i" -$an Pre 1klamsia adalah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi, (dem dan pr(tein uria yang timbul karena kehamilan# Penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan ke 6 kehamilan, tetapi dapat terjadi sebelumnya# 1ti(l(gi penyakit ini sampai saat ini belum diketahui dengan pasti# 4anyak te(ri K te(ri dikemukakan (leh para ahli yang men%(ba menerangkan penyebabnya# 'leh karena itu disebut penyakit te(ri" namun belum ada memberikan jawaban yang memuaskan# Pada preeklampsia didapatkan sakit kepala di daerah $r(ntal, sk(t(ma, dipl(pia, penglihatan kabur, nyeri di daerah epigastrium, mual atau muntah-muntah# Pemeriksaan antenatal yang teratur dan teliti dapat menemukan tandatanda dini preeklampsia, dan dalam hal itu harus dilakukan penanganan semestinya# *.2 Saran .# Preeklampsia adalah salah satu penyakit yang berbahaya pada ibu hamil, (leh karena itu hendaknya upaya pre=enti$ dilakukan agar tidak terjadi masalah tersebut# -# Ibu yang hamil hendaknya memeiksakan kehamilannya se%ara teratur untuk mengetahui jika ada tanda-tanda dini preeklampsia#

33

DAFTAR PUSTAKA A%hadiat# 5hrisdi(n(# -**6# Prosedur Tetap Obstetri dan Ginekologi# )akartaC 125 4ens(n, 3alph 5# -**9# Buku Saku Obstetri dan Ginekologi. )akartaC 125# 2uyt(n, Arthur 5# dan )(hn 1# all# .;;># Buku Ajar Fisiologi Kedokteran# Edisi 9# )akartaC 125 idayati, 3atna# -**;# Asu an Kepera!atan pada Ke amilan Fisologis dan Patologis# )akartaC &alemba Medika# Marilynn 1, !(eng(es# -***# "encana Asu an Kepera!atan. Edisi #. )akartaC 125 Manuaba, Ida 4agus 2de, dkk# -**># Pengantar Kulia Obstetri. )akartaC 125 Manuaba, Ida 4agus 2de# -**+# Penuntun Kepaniteraan Klinik Obstetri dan Ginekologi. )akartaC 125# /e=en(, Kenneth )# -**;# Obstetri $illiams% Panduan "ingkas. )akartaC 125# Mansj(er, Ari$ dkk# -**.#Kapita Selekta Kedokteran. 1disi Ketiga )ilid Pertama# )akartaC Media Aus%ulapius# &udinaya, Ida 4agus 2de# .;;9# &lmu Kebidannan' Pen(akit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan# )akarta 125 Triatm(dj(# -**7# &lmu Kandungan.Yayasan 4ina Pustaka &arw(n( Prawir(harj(C )akarta#

34