APOTEK REFARM JL. KEDUNG TARUKAN BARU NO 5B SURABAYA Telp. 031-60723 7 APOTEKER ! RENN"E PUSPA N# S"A !

26$06$200%# SP$ SK ! 0505133 6 Identitas Pasien N&'& ! Je()* Kel&')( ! T&(..&l L&/), $-*)& ! Al&'&0 ! Telp. ! G1l1(.&( 2&,&/ ! Be,&0 3&2&( ! T)(..) 3&2&( ! Riwayat Alergi M&+&(&( ! O3&0 ! L&)((4& ! Riwayat Penyakit o A*'& ! o D)&3e0e* ! o J&(0-(. ! o 5)pe,0e(*) ! o L&)((4& ! Riwayat Efek Samping Obat Nama Obat

L&+)-l&+)

Pe,e'p-&(

Efek Samping Aturan Pakai ama Pengobatan !atatan Apoteker

Profil Pengobatan dengan Resep Tgl. Dokter Nama Obat

Profil Pengobatan tanpa Resep "obat OT!# $itamin# atau suplemen% Tanggal Dokter Nama Obat Aturan Pakai ama Pengobatan

!atatan Apoteker