Anda di halaman 1dari 25

SEORANG LAKI LAKI 33 TAHUN DENGAN NYERI KEPALA

IDENTITAS

Nama Jenis Kelamin Usia Suku bangsa Status perkawinan Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat Tanggal masuk :

: : : : : : : : : :

Tn. S Pria 33 tahun Jawa Menikah Islam Karyawan Swasta STM Jl. Aselih RT 09/01 Ciganjur, Jak Selatan 22 Januari 2014

Keluhan Utama: Nyeri kepala hebat seperti ditindih sejak 5 hari yg lalu RPS 1. Nyeri kepala berat semenjak 5 hari yang lalu, rasanya seperti ditindih . 2. Lengan ,kaki sebelah kiri, dan kepala terasa kebas. 3. Melihat ganda dan pandangannya terbatas saat melihat ke kanan. 4. Telinga kiri seperti mendengar bunyi nging . 5. Selama setahun ini OS merasa sering tersedak saat makan dan cegukan. 6. OS masih bisa berjalan tapi merasa pusing.

RPD : Sering nyeri kepala sebelumnya serta tahun 2012 disertai dengan mata yang menonjol keluar, bengkak dan juling. OS pernah diperiksa di RS Fatmawati sebelumnya dan didiagnosis dengan tumor cerebri dan hipertensi. OS berobat ke alternative untuk dibekam dan mendapat pengobatan 6 bulan dan berhenti kontrol ke dokter. Hipertensi (+), DM (-), Jantung (-), Maag (-)

RPK Hipertensi (+) ayahnya meninggal karena stroke Kanker Payudara (+) november dioperasi (ibunya masih hidup) Kakaknya hipertensi DM (-) Riw. Kebiasaan Merokok (+) Minum Alkohol (+) Ganja (+) Makan makanan manis dan gurih (+) Jarang Olahraga (+)

PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN KEADAAN UMUM KESADARAN TANDA VITAL: TEKANAN DARAH NADI SUHU PERNAPASAN BMI KEPALA LEHER THORAX ABDOMEN HASIL PEMERIKSAAN TAMPAK SAKIT RINGAN COMPOS MENTIS 170/110 mmHg 92x/menit 36,8 C 20x/menit 27,5 NORMOCEPHALI KGB DAN TIROID TTM SN VESIKULAR (+/+), R (-/-), W (-/-) BJ I II REG, M (-), G (-) SUPEL, BU (+), NT (-)

EKSTREMITAS
STATUS PSIKIKUS

OEDEM -/- HANGAT (+/+)


EUTHYM, DALAM BATAS NORMAL

STATUS NEUROLOGIS
PEMERIKSAAN TANDA RANGSANG MENINGEAL KEPALA LEHER AFASIA
NERVUS KRANIALIS N. I Olfaktorius

HASIL PEMERIKSAAN (-) NORMOCPHALI, SIMETRIS BAIK, PERGERAKAN BEBAS MOTORIK (-), SENSORIK (-), DISARTHRIA (-)
KANAN KIRI

Subjektif
Dengan Beban

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

N. II Optikus

Tajam penglihatan
Lapang penglihatan Melihat warna Fundus Okuli

Dalam batas normal (<1/60)


Sesuai dengan pemeriksa Baik Tidak dilakukan

Dalam batas normal (<1/60)


Sesuai dengan pemeriksa Baik Tidak dilakukan

N. III Okulomotorius

Sela mata
Pergerakan bulbus Strabismus Nistagmus

Baik + -

Baik + -

Eksoftalmus
Pupil Besar Bentuk

3mm Bulat

3mm Bulat

Reflex cahaya
Reflex cahaya konsensual

+
+

+
+ + -

Reflex cahaya konvergensi + Melihat kembar -

N. IV Trokhlearis Pergerakan mata (kebawah- Terganggu kedalam) Sikap bulbus Melihat kembar Baik + Baik + Terganggu

KANAN
N. V Trigeminus

KIRI
+
+ + + +

Membuka Mulut
Mengunyah Mengigit Refleks kornea Sensibilitas muka

+
+ + + -

N. VI Abducen Pergerakan mata (ke lateral) Sikap bulbus Melihat kembar Tidak bisa bergerak ke lateral Baik + + Baik +

N. VII Fasialis Mengerutkan dahi Menutup mata Memperlihatkan gigi Bisul Perasaan lidah (2/3 depan) Hiperakusis Simetris + + Tidak dilakukan Simetris + + Tidak dilakukan -

KANAN N. IX Glossofaringeus Perasaan lidah (1/3 belakang) Sensibilitas laring Tidak dilakukan Tidak dilakuka

KIRI

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N. X Vagus
Arkus faring Berbicara Menelan Simetris Baik + Simetris Baik +

Nadi
Refleks okulokardiak

Dalam batas normal


Tidak dilakukan

Dalam batas normal


Tidak dilakukaan

N. XI Accecorius

Mengangkat bahu
Memalingkan kepala

+
+

+
+

N. XII Hypoglossus Pergerakan lidah Tremor lidah -

Artikulasi

KANAN
1. 2. Badan Prespirasi Gerak kolumna vertebralis Anggota gerak atas Motorik Pergerakan Kekuatan Trofi Tonus Bebas 5 Eutrofi Normotonus Kulit lembab Bebas

KIRI
Kulit lembab Bebas

Bebas 5 Eutrofi Normotonus

3. Refleks Fisiologis Biseps Triseps Radius Ulna + + Tidak dilakukan Tidak dilakukan + + Tidak dilakukan Tidak dilakukan

4. Refleks patologis Hoffman-Tromner -

KANAN
5. Sensibilitas Taktil Nyeri Suhu Diskriminasi 2 titik Baik Baik Tidak dilakukan Tidak dilakukan

KIRI
Menurun Menurun Tidak dilakukan Tidak dilakukan

6. 7.

Anggota gerak bawah Pergerakan Kekuatan Trofi Tonus Refleks fisiologis Patella Achilles + + + + Bebas 5 Eutrofi Normotonus Bebas 5 Eutrofi Normotonus

8. Refleks patologis Babinski Chaddock Schaefer -

KANAN
9.

KIRI
-

Klonus
Paha Kaki -

10. Sensibilitas Taktil Nyeri Suhu Diskriminasi 2 titik Baik Baik Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Menurun Menurun

11. Koordinasi, gait, keseimbangan Cara berjalan Tes Romberg Baik Baik Baik Baik

Disdiadokokinesia
Dosmetri

Simetris
-

Simetris
-

12. Gerak abnormal Tremor Athetose Mioklonik Chorea -

KANAN

KIRI

13. Alat vegetatif Miksi Defekasi Refleks anal Refleks kremaster Refleks bulbocavernosus Baik Baik Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Baik Baik Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

14. Laseque
Patrick Kontra Patriick -

MINI MENTAL STATUS EXAMINATION (MMSE) ORIENTASI Tahun, musim, bulan, tanggal, hari Negara, propinsi, kota,

Max

nilai

5 5

RS, 5

lantai/kamar

REGISTRASI
Sebutkan 3 objek, minta pasien 3 ulangi ATENSI & KALKULASI Pengurangan 100 dengan 7, atau 5 mengeja terbalik MENGENAL KEMBALI Mengeja kembali 3 objek di atas 3 3 5 3

BAHASA Menyebutkan nama benda yang 2 2

ditunjuk
Ulangi kata : namun, tapi, bila Melakukan perintah : ambil kertas itu dan lipat jadi 2, letakkan dilantai Membaca kalimat Menulis spontan Menggambar melakukan

1
3

1
3

1 1 1

perintah 1 1

PEMERIKSAAN

Hasil Pemeriksaan

NILAI NORMAL

Darah Rutin Leukosit Eritrosit Hb Ht Trombosit Hematologi BT CT Kimia Darah SGOT SGPT Ureum Kreatinin Gula Darah GDS 131 3,6-8,2 mg/dl 25 10 32 1,1 <35 mg/dl <41 mg/dl 17-43 mg/dl 0,9-1,3mg/dl 200 11307 1-6 menit 10-16 menit 19700 5,78 14 44 396000 5000-10000 mg/dl 4,3-5,5 jt/mm3 14-18 mg/dl 43-51 mg/dl 150000-400000/mm3

KIMIA KLINIK Trigliserid 107 <170 mg/dl

Kolesterol
HDL LDL As. Urat

141
39 81 6,3

<200 mg/dl
<40 <130 3,6-8,2 mg/dl

KESIMPULAN EKG : HIPERTROFI VENTRIKEL KIRI

Jenis Foto Deskripsi


Kesan

: Foto thorax PA : Batas kiri jantung > 2/3 hemothorax sinistra CTR >50 % Tidak nampak peningkatan corakan bronchovaskular : Kardiomegali

Deskripsi: Tampak gambaran dua lesi hipodens di batang otak

RESUME
ANAMNESIS

mata yang menonjol keluar, bengkak dan juling

RS Fatmawati diagnosis dengan tumor cerebri dan hipertensi

Berobat Alternative dan stop kontrol ke dokter

Nyeri kepala

Lengan kaki kepala kiri kebas

Mendengar bunyi nging

Tersedak saat makan dan cegukan

Melihat ganda dan terbatas

Pemeriksaan Fisik Parese N IV, VI dextra, lesi N. V1 dextra, hemihipestesi sinistra. Pemeriksaan Penunjang Lab: Leukositosis EKG: Hipertrofi Ventrikel Kiri MRI: Lesi hipodens batang otak

DIAGNOSIS
Ax1 : Diagnosa N.IV, N.VI Diagnosa Diagnosa Diagnosa

klinis : Cephalgia, Hemihipestesi sinistra, Parese dextra, lesi N. V1 dextra etiologis : Suspek SOL topis : Batang otak patologis : -

Ax2 : Hipertensi Stage II

PENATALAKSANAAN
NON MEDIKAMENTOSA Tirah baring Observasi tanda vital: Tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu Kepala dielevasi 30 derajat MEDIKAMENTOSA Dexamethasone 3 x 1 Ranitidin 2 x 1

Citicholin 2 x 500mg Ceftriaxone 2 x 1gr Amlodipin 1x 10 mg

PROGNOSIS
Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : Dubia ad bonam : Dubia ad malam : Dubia ad malam