DIAGNOSIS DAN MANAJEMEN TERKINI PADA PENDERITA SINDROM NEFROTIK DENGAN FAKTOR PENYULIT

M.P. Damanik Sub Bagian Nef !"!gi anak IKA#FKUGM$SMF Anak RS D . Sa %&i'! Y!g(aka 'a Pen%a)u"uan Sindrom nefrotik merupakan suatu pengertian klinis yang ditandai oleh gejala albuminuria dan hipoalbuminemia, umumnya disertai edema dan hiperkolesterolemia. Sindrom nefrotik dapat terjadi setiap saat dalam perjalanan penyakit glomerulus primer maupun sekunder, ini menunjukkan bahwa sindrom nefrotik bukan merupakan penyakit tersendiri, namun merupakan suatu keadaan fungsional yang berhubungan dengan penyakit glomerulus organ ginjal. Berkat berkembangnya ilmu pengetahuan dalam bidang patologi dan immunologi, maka timbul klasifikasi baru mengenai morfologi klinik dan biokimiawi penyakit ginjal. Sindrom nefrotik idiopatik adalah kelainan primer di glomerulus yang tidak diketahui penyebabnya, sedangkan sindrom nefrotik sekunder diketahui penyebab dan patogenesisnya. Penderita Sindrom Nefrotik Primer cenderung mengalami komplikasi yang disebabkan oleh penyakit itu sendiri, yang timbul dari hipoalbuminemia (Brodehl, J., !!"# $ameron, J.S., !!!% yang menunjukan tingkat mortalitas sebesar hingga & ' dan komplikasi akibat pengobatan, terutama kortikosteroid, juga agen(agen alkylating dan cyclosporine A. )ipoalbuminemia yang berat yaitu hipoalbuminemia yang memiliki resiko komplikasi lebih tinggi. *arena itu, anak yang mengalamai sindrom nefrotik (SN% yang resisten terhadap steroid dan bayi yang sejak lahir telah mengalami SN lebih rentan terhadap komplikasi dibandingkan mereka yang mengalami SN sensiti+e steroid. K i'e ia Diagn!*i* ,iagnosis sindrom nefrotik ditegakkan jika dijumpai edema, proteinuria masif (&- mg.m /.jam atau rasio protein0 kreatinin 1/-- mg.mmol atau dipstik 2/3% dan hipoproteinemia (albumin 4/5g.6%. )iperlipidemia atau hiperkolesterolemia umumnya ditemukan pada sindrom nefrotik tetapi pada saat ini tidak lagi dipersyaratkan sebagai kriteria diagnostik ($lark 7 Barrat, !!!# )aycock, /--8# ,amanik, 9.P., /--"%. K"a*ifika*i *lasifikasi sindrom nefrotik berdasarkan etiologi dibagi atas tiga golongan, yaitu0 % Sindrom nefrotik kongenital, /% Sindrom nefrotik primer, dan 8% Sindrom nefrotik sekunder yang mengikuti penyakit sistemik (Sri+asta+a et al, !!!%. Sindrom nefrotik yang muncul di tahun pertama kehidupan biasanya disebabkan oleh penyebab yang berbeda dari kasus yang muncul setelah umur tahun. Sindrom nefrotik kongenital (Congenital Nephrotic Syndrome/ $NS% dalam literatur dideskripsikan sebagai penyakit

yang muncul sesaat atau sebelum lahir ()olmberg et al, !!"%. *arena diagnosis diketahui sering terlambat, maka terminologinya diberikan pada bayi yang didiagnosis dalam tiga bulan pertama. *asus pada anak yang gambaran pertamanya tampak antara 8 bulan pertama sampai umur tahun dikatakan sebagai sindrom nefrotik infantil ( Infantile Nephrotic Syndrome/:NS%. Beberapa kasus $NS dan :NS berhubungan dengan infeksi kongenital, sebagian diturunkan dari hasil dari mutasi gen. Sindrom nefrotik pada umumnya dapat berasal dari bermacam(macam kelainan morfologi ginjal yang menimbulkan proteinuria bermakna. *elainan minimal atau Minimal Change adalah penyebab terbanyak sindrom nefrotik pada anak, sekitar ;-(;5' dari semua kasus, sedangkan glomerulonefritis kronis dan kelainan ginjal kongenital merupakan sisanya ( 5(/-' kasus% (:S*,$, !<;# Bryson, !!/# *her et al, !!/%. Sindrom nefrotik primer digunakan apabila faktor penyebabnya tidak diketahui, sedangkan kelompok sekunder menunjukkan bahwa sindrom nefrotik ini disebabkan oleh penyakit sistemik seperti kelainan jaringan ikat, neoplasma, infeksi dan penggunaan obat. *lasifikasi sindrom nefrotik terlihat pada tabel sebagai berikut0 Tabe" .+. K"a*ifika*i Sin% !m Nef !'ik

Sindrom Nefrotik Kongenital Idiopatik: Sekunder (CNS): CNS tipe Finlandia, sklerosis mesangial difus, penyakit glomerulus lainnya. Sifilis kongenital, toxoplasmosis, cytomegalo irus, ru!ella, "epatitis #, malaria, infeksi perinatal lain

Sindrom$sindrom: %ennys$%ras", Nail$&atella, CNS yang !er"u!ungan dengan migrasi syaraf, sindrom 'ail(ay$)o(at. Sindrom Nefrotik &rimer - Kelainan minimal - Glomerulonefritis kronis - Glomerulosklerosis fokal - Glomerulonefritis membranosa - Glomerulonefritis membranoproliperatif - Glomerulonefritis mesangial proliferatif dengan deposit lgM - Glomerulonefritis mesangial proliferatif dengan deposit lgA lgG (Berger Disease) - Sindrom nefrotik kongenitial (Finnish type) Sindrom Nefrotik Sekunder - Purpura Heno ! S !onlein - Sistemik lupus eritemtosus - Hepatitis B - Malaria" #arisela

- Sifilis kongenital - A$DS (Acquired Immune Deficiency Syndrome ) - Diabetes melitus - %bat-obatan&emas" 'SA$D" !eroin" mer ur(" tridone - Amiloidosis - Sindrom Alport)s (*her et al, !;;# )aycock, /--8%

Manife*'a*i K"ini* %an Lab! a'! i* . P !'einu ia Peningkatan permeabilitas glomerulus menyebabkan proteinuria yang merupakan patofisiologi khas sindrom nefrotik. =lbumin adalah protein plasma yang paling dominan bocor ke dalam urin, tetapi protein plasma yang lain seperti imunoglobulin, faktor koagulasi, protein pengikat +itamin , dan metaloprotein juga sering dieksresikan secara berlebihan di dalam urin. Sebagai akibat adanya proteinuria dapat dilihat pada tabel berikut0 Tabe".,. Dam-ak - !'einu ia -a%a Sin% !m Nef !'ik

*enis protein yang !ocor (a) Albumin

+ki!at Hipoalbuminemia dan edema

(b) Lecithin-cholesterol acytiltras-ferase Gangguan metabolisme !olesterol dan tr(gliseride" dan HD* (High Density Lipoprotein) se!ingga ter+adi !iperlipidemia ( ) Antitrombin $$$" Plasminogen dan Antiplasmin Gangguan fibrinolisis dan peningkatan kemungkinan trombosis Hipogamaglobulinemia dan peruba!an opsonisasi dengan peningkatan risiko terinfeksi Anemia mikrositik !ipokromik (ang resisten besi Disgenesis dan luka sulit sembu! Gangguan metabolisme 0itamin D" dengan risiko pen(akit gangguan metabolisme tulang Gangguan metabolisme kortisol Peruba!an tes fungsi tiroid dengan peningkatan kadar -1 dan -2 (K!er et al$ 34556 M Kinne( et al$ 7883)

(d) $munoglobulin dan ,aktor B (e) -ransferin (f) (g) Metal-Binding Protein (.n dan /u) #itamin D-Binding protein

(!) -ranskortin (i) hyro!in-Binding "lo#ulin

Proteinuria merupakan kelainan pertama pada anak dengan sindrom nefrotik, laju ekskresi protein sebagai diagnostik penyakit ini pada umumnya ialah g./& jam (>uan et al, /--8%. 9enurut )aycock (/--8%, kebocoran protein &- mg.jam.m / luas permukaan tubuh, dan angka ini didukung juga oleh $lark 7 Barrat ( !!!%. 9ekanisme terjadinya peningkatan ekskresi protein sehubungan dengan perubahan hemodinamika ginjal menyebabkan konsentrasi protein di dalam kapiler glomerulus meningkat dan permeabilitas membran basalis glomerulus meningkat (*aysen et al, !;&# 9c *inney et al, /-- %. 3

2. .i-!a"buminemia )ipoalbuminemia disebabkan oleh karena kebocoran albumin melalui urin. Sintesis albumin oleh hepar selalu mengikuti ekskresi albumin pada sindrom nefrotik (*aysen et al, !;&%. Peningkatan sintesis albumin hepar dirangsang oleh penurunan tekanan onkotik plasma dan hipoalbuminemia. )ipoalbuminemia pada sindrom nefrotik sangat ber+ariasi dengan kadar albumin serum -,5(/,5 g.d6. Pada umumnya kadar serum albumin berbanding terbalik dengan beratnya proteinuria (*aysen et al, !;&%. 3. E%ema ?dema merupakan gejala klinis dengan mengembangnya jaringan interstisial yang mengandung cairan. )al ini dapat disebabkan oleh karena retensi cairan yang berlebihan dan keluarnya cairan melalui membran basal kapiler. @etensi natrium dan air merupakan usaha untuk menjaga tekanan dan +olume intra+askuler dalam keadaan normal, sehingga dapat dianggap sebagai suatu fenomena kompensasi sekunder. =danya retensi cairan yang selalu menjaga +olume plasma, akan menimbulkan pengenceran protein plasma sehingga tekanan onkotik plasma menurun yang mengakibatkan perpindahan cairan ke ruang interstisial dipercepat (9arichak 7 ,irks, !;;% 4. .i-e k!"e*'e !"emia$.i-e "i-i%emia )iperlipidemia dengan peningkatan konsentrasi kolesterol dan trigliserid serum merupakan penanda utama sindrom nefrotik. *omplikasi tersebut terjadi akibat interaksi yang kompleks antara gangguan metabolisme lipoprotein, pengobatan, dan faktor diet. Peningkatan sintesis lipoprotein dalam hepar, sebagai respons terhadap tekanan onkotik plasma yang rendah sebagai akibat hilangnya substansi regulator yang belum diketahui dalam urine diperkirakan memegang peranan utama dalam patogenesis (>ulati et al, /--/%. Penelitian pada model sindrom nefrotik eksperimental telah mengidentifikasi beberapa perubahan enAimatik yang dapat merubah biosintesis dan degradasi lemak. Bermasuk di dalamnya peningkatan aktifitas 8 -hydroxy- methylgl!taryl-coen"yme A ()9>($o=% reduktase dan acyl-coen"yme A-cholesterolacyltransferase, dan penurunan aktifitas cholesterol #a-hidroxylase dan lipoprotein lipase dalam hepar (Shearer et al, /-- # CaAiri et al, /--/%. Cariabilitas apolipoprotein(a% juga berperan dalam perbedaan konsentrasi lemak selama fase aktif dan fase remisi sindrom nefrotik (Nakahara et al, !!!%. Penelitian pada sindrom nefrotik menunjukkan adanya hubungan terbalik yang erat antara meningkatnya kadar lipid dan lipoprotein darah dengan menurunnya kadar albumin plasma (Detliker et al, !;-%. Berkurangnya albumin pada plasma sebagai bahan yang diperlukan untuk mengikat asam lemak bebas tidak ada, sehingga hati akan meningkatkan produksi lipid. Profil lipid yang ditemukan pada sindrom nefrotik adalah peningkatan kadar kolesterol total, 6,6 ( $o% &ensity $ipoprotein% dan C6,6 ('ery $o% &ensity $ipoprotein%, tetapi kolesterol ),6 ( (igh &ensity $ipoprotein% biasanya normal atau menurun ($lark 7 Barrat, !!!%. Berjadinya hiperlipidemia disebabkan karena peningkatan sintesis 6,6, C6,6 dan lipoprotein(a% dalam hepar yang menyertai sintesis albumin. ,i pihak lain disebabkan lipoprotein lipase sehingga akti+itas degradasi lemak menurun ($lark 7 Barrat, !!!# )aycok, /--8%. Pada sindrom nefrotik anak risiko terjadinya

atero(sklerosis akibat hiperlipidemia belum jelas meskipun telah ada laporan secara sporadik (*allen et al, !!<%. )iperlipidemia juga diperkirakan mempunyai konstribusi pada terjadinya gagal ginjal tahap akhir pada glomerulosklerosis fokal segmental ()aycock, /--8%. Pa'!gene*i* Sindrom nefrotik primer merupakan penyakit multifaktorial, faktor(faktor yang mempengaruhi.berperan pada patogenesis sindrom nefrotik primer adalah faktor glomerulus, imunologis, dan faktor genetik ($onlon et al, !!!# Ein et al, !!!# Bolton 7 @ahman, /-- # Eai $heung et al, /--/%. Faktor glomerulus dapat dijelaskan sebagai berikut0 filtrasi glomerulus dibentuk oleh ultra filtrasi dari plasma melewati dinding kapiler glomerulus. ,inding kapiler ini mempunyai tiga lapisan yaitu endotelium berjendela, membrana basalis yang terdiri dari gel berhidrasi yang kaya proteoglikan, dan epitelium lain yang terdiri dari sel sangat khusus disebut podosit. Podosit mempunyai badan sel dengan beberapa lengan mirip tentakel, masing(masing memberikan beberapa kaki lateral (pedikel% yang berselang(seling dengan podosit untuk masuk ke permukaan luar dari membrana basalis. Sel podosit dipisahkan dengan celah diapragma, merupakan bagian penting dari ultrafiltrasi yang dipercaya sebagai pembatas untuk filtrasi albumin. =khir(akhir ini telah diketahui bahwa podosit mengeluarkan protein membran nefrin ()olthoier et al, !!!%, yang dikode oleh gen berlokasi di !G 8. . Protein membran nefrin merupakan protein yang penting. 9utasi genetik pada protein tersebut yang mengakibatan terjadinya albuminuria masif pada sindrom nefrotik kongenital sehingga proses inilah yang mendasari patogenesis sindrom nefrotik kongenital ()aycock, /--8%. Faktor imunologik berperan dalam imunitas seluler maupun humoral (Bra+iss 7 *alia, !!&# Hachwieja et al, /--/%. Faktor imunologis inilah yang berpengaruh terhadap perjalanan penyakit sindrom nefrotik primer dari tipe kelainan minimal menjadi kelainan yang lebih berat yaitu tipe fokal segmental glomerulosklerosis dan tipe glomerulonefritis membrano proliferatif, sekitar /5(85' dapat mengalami gagal ginjal kronik (*im, /--8%. ,eposit imun pada membrana basalis glomerulus dapat menyebabkan kebocoran protein (>lassock et al, !;"%. 9enurut Bra+is 7 *alia ( !!&%, proses imunologis pada sindrom nefrotik primer yaitu adanya ikatan antigen dan antibodi dalam sirkulasi membentuk kompleks imun, baik yang larut dalam sirkulasi dan cairan tubuh maupun terikat pada sel atau jaringan. Butir(butir kompleks imun hasil kombinasi antigen antibodi yang larut dalam sirkulasi tubuh disebut Sol!)le Antigen Anti)ody Complex *SAAC+, bergantung pada besar dan berat molekulnya. Butir kompleks imun berukuran besar dan berat akan mengendap serta mudah di fagositosis oleh makrofag. Sebaliknya butir kompleks imun yang ringan akan larut dan sukar di fagositosis dan dapat beredar ke seluruh tubuh mengikuti sirkulasi. =ntibodi :g9 dan :g> yang terikat pada kompleks imun akan mengikat dan mengaktifkan komplemen dalam serum mengikuti aliran darah dan selanjutnya diendapkan pada membrana basalis glomerulus, menimbulkan peradangan, +asodilatasi dan kenaikan permeabilitas +askuler, akibatnya terjadi kebocoran plasma dengan manifestasi klinis proteinuria. )al ini dapat dilihat dengan pemeriksaan mikroskop flouresensi adanya endapan :g>, :g9 dan komplemen pada sub(epitel, sub(endotel maupun membrana basalis glomerulus.

Faktor genetik pada patogenesis sindrom nefrotik primer telah banyak dilaporkan yaitu dengan adanya hubungan penyakit tersebut dengan faktor )6= *(!man $e!cocyte Antigen+ (@uder et al, !!-# *onkrad et al, !!&# Jamaella et al, /-- # Eai $heung et al, /--/%. ,ari penelitianI penelitian ini juga ditemukan )6= kelas : maupun )6= kelas :: memainkan peran yang lebih besar terhadap kerentanan sindrom nefrotik primer. Pengaruh faktor genetik yaitu dengan adanya laporan hubungan dengan )6= kelas : maupun )6= kelas :: (@uder et al, !!-# >uo Ping Hhou et al, !!&# *onrad et al, !!&# )oeffner et al, !!<# =shrof 7 Farha !!;# Jamaeela et al, /-- # Eai $heung et al, /--/# Bulassay, /--/%. ,i antara laporan penelitian tersebut yaitu0 adanya peningkatan frekuensi alele )6=(kelas :0 )6=(= , )6=(B/, )6=(B /, dan )6=(B/<, sedangkan untuk frekuensi )6= kelas ::0 alele )6=(,@8, )6=( ,@< dan gangguan ringan alele komplemen pada daerah )6= kelas ::: (Bulassay, /--/%. ,itemukan hubungan antara )6=(B"- dan )6=(,@& dengan sindroma nefrotik primer pada populasi di :ndonesia (,amanik, /--"%. Pa'!fi*i!"!gi Filtrat glomerulus terjadi secara ultrafiltrasi dari plasma melalui dinding kapiler glomerulus. Barier filtrasi glomerulus (>FB% terdiri dari endotel, membrana basalis, sel epitel (podosit%. Pada sindrom nefrotik terdapat peningkatan permeabilitas dari >FB terhadap molekul ukuran besar yang biasanya difiltrasi. 9olekul dengan diameter lebih dari &-J atau molekul dengan B9 di atas /-- k, umumnya tidak dapat melewati >FB. =danya muatan negatif pada >FB akan memperlambat kemajuan molekul yang bermuatan negatif dan memfasilitasi jalannya dari molekul yang bermuatan positif melewati >FB. 9ekanisme perubahan tersebut yang dapat meningkatkan permeabilitas terhadap albumin dan protein, masih belum diketahui pada kebanyakan anak yang menderita sindrom nefrotik primer (9c Bryde et al, /-- %. =da / hipotesis yang menjelaskan terjadinya retensi natrium dan edema pada sindrom nefrotik (Cande de Ealle 7 ,onker Eolecle, /-- %. +. .i-!'e*i* /UNDERFILL0 9enurut hipotesis ini, proteinuria masif menyebabkan terjadinya hipoalbuminemia dan tekanan onkotik plasma menurun. $airan berpindah dari intra+askular ke jaringan interstisial sehingga terjadi edema dan hipo+olemia. )ipo+olemia merangsang sistem saraf simpatis, sistem renin( angiotensin(aldosteron (@==S%. =ldosteron akan mereabsorpsi garam dan air di tubulus ginjal, dengan tujuan menambah +olume cairan intra+askular, tetapi karena tekanan onkotik plasma tetap rendah maka cairan di kapiler akan berpindah lagi ke interstisial sehingga edema makin bertambah. ,alam proses ini akibat adanya hipo+olemia juga terjadi perangsangan terhadap hormon antidiuretik (=,)% dan peptida natriuretik atrial (=NP0 Atrial Natri!retic ,eptida %. =,) meningkat sehingga menambah retensi air, =NP menurun dengan akibat terjadi retensi natrium di tubulus (lihat >ambar /%.

Gamba +. Skema hipotesis K-N&./0I$$L

79 ,ipotesis -OVERFILL. Pada hipotesis ini, mekanisme utama adalah defek tubulus primer di ginjal (intrarenal%. ,i tubulus distal terjadi retensi natrium (primer% dengan akibat terjadi hiper+olemia dan edema. ?dema terjadi akibat o1erfilling cairan ke jaringan interstisial. Pada hipotesis o1erfill karena terjadi hiper+olemia, sistem @==S (aldosteron% akan menurun. ,emikian pula =,), tetapi kadar =NP meningkat karena tubulus resisten terhadap =NP. =kibatnya retensi Na tetap berlangsung dengan akibat terjadi edema. (lihat >ambar 8%.

Gamba ,0 Skema hipotesis L2'./0I$$L *elompok pertama *!nderfill+ disebut tipe nefrotik dan yang paling sering terjadi pada sindrom nefrotik kelainan minimal (*9%. Pada keadaan ini retensi Na dan air bersifat sekunder, terhadap hipo+olemia dan kadar renin dan aldosteron menurun, =NP rendah atau normal. *elompok kedua *o1erfill+ disebut juga tipe nefrotik biasanya dijumpai pada sindrom nefrotik bukan kelainan minimal (B*9% atau glomerulonefritis kronik. Sindrom nefrotik bukan kelainan minimal pada dasarnya memang suatu glomerulonefritis kronik. Selain adanya hiper+olemia juga sering dijumpai hipertensi, kadar renin dan aldosteron rendah atau normal dan =NP tinggi. Mana&emen Sin% !m Nef !'ik Perawatan di rumah sakit dianjurkan pada penderita sindrom nefrotik pertama kali, dengan tujuan untuk mempercepat pemeriksaan dan e+aluasi, pengaturan diit, penanggulangan edema, memulai pengobatan steroid, dan edukasi kepada orang tua penderita (Brewer 7 Benny, !!!%. Sebaiknya sebelum pengobatan steroid, dilakukan pemeriksaan tes Manto!x. Bila hasilnya positif diberi profilaksis :N) bersama steroid. Perawatan pada sindrom nefrotik relaps hanya dilakukan bila disertai edema anasarka yang berat, atau disertai komplikasi muntah(muntah, infeksi berat, antara lain peritonitis atau telah mengalami gagal ginjal tahap akhir. Birah baring tidak perlu dipaksakan, akti+itas penderita disesuaikan dengan kemampuan pasien. Bila edema tidak berat anak boleh sekolah. 1. Die'e'ik

Pemberian diit tinggi protein tidak diperlukan bahkan sekarang dianggap kontra indikasi karena dapat menambah beban ginjal untuk mengeluarkan sisa protein (hiperfiltrasi% dan menyebabkan terjadinya sklerosis glomerulus. Jadi cukup diberikan diet protein normal / g.kgBB. Bila diberikan diit rendah protein akan terjadi malnutrisi energi protein (9?P% dan menyebabkan hambatan pertumbuhan anak ($lark 7 Barrat, !!!# )aycock, /--8%. ,iet rendah garam hanya diperlukan selama anak menderita edema. @estriksi cairan dianjurkan selama ada edema yang berat. ,iuretik tiaAid kurang memberi efek. Biasanya diberikan K loopL diuretik seperti furosemid I/ mg.kg BB.hari, bila perlu kombinasi dengan spironolakton (antagonis aldosteron% /I8 mg.kgBB.hari (Brewer 7 Benny, !!!%. *adang(kadang furosemid dikombinasi dengan metolaAon -,/I& mg.kg BB.hari untuk menginduksi diuresis, tetapi perlu dipantau terhadap kelainan elektrolit darah. Bila pemberian diuretik tidak berhasil (refrakter% biasanya terjadi karena hipo+olemia atau hipoalbuminemia berat (M g.6% sehingga diperlukan pemberian infus albumin (/-I/5'%, rendah garam ( g.kg BB% selama & jam, untuk menarik cairan dari jaringan interstisial dan diakhiri dengan pemberian furosemid ( I/ mg.kgBB%. Bila pasien tidak mampu, dapat diberikan plasma /ml.kgBB secara pelan(pelan - tetes.menit untuk mencegah terjadinya komplikasi dekompensasi jantung.edema paru. Pemberian plasma berpotensi untuk menyebabkan penularan infeksi hepatitis, ):C, dan lain(lain. /. Imun!*u- e*an Beberapa obat imunosupresan berupa aAatioprin, metotreksat, siklofosfamid, kortikosteroid, siklosporin (Cyclosporin A% termasuk obat untuk pengobatan sindrom nefrotik primer. Nang sering dipergunakan untuk terapi sindrom nefrotik primer adalah kortikosteroid, dalam hal ini prednisolon atau prednison. Bila tidak ada respons dilanjutkan dengan siklofosfamid atau siklosporin =. 9ekanisme kerja obat imunosupresan dapat dicapai dengan salah satu proses berikut0 ( % menghambat proses fagositosis dan pengolahan antigen menjadi antigen imunogenik oleh makrofag, (/% menghambat pengenalan antigen oleh sel limfoid imunokompeten, (8% merusak sel limfoid imunokompeten, (&% menekan diferensiasi dan proliferasi sel imunokompeten, sehingga tidak terbentuk sel plasma penghasil antibodi atau sel B yang tersensitisasi untuk respons imun selular dan, (5% menghentikan produksi antibodi oleh sel plasma, serta melenyapkan sel B yang tersensitisasi yang telah terbentuk. Beberapa imunosupresan mempengaruhi berbagai respons imun umpamanya reaksi inflamasi (,ian 7 Bony, !!5# 9ycek et al, /-- %. *ortikosteroid yang digunakan sebagai imunosupresan adalah glukokortikoid berupa prednison atau prednisolon untuk terapi sindrom nefrotik primer. Berhadap respons imun humoral, efek prednison adalah mengurangi jumlah imunoglobulin dalam sirkulasi, sedangkan pada respons imun seluler menghambat efek 9:F ( migration inhi)itor factor % sehingga makrofag dibebaskan dari jeratan di sekitar tempat pembebasan 9:F dan jaringan setempat terhindar dari kerusakan akibat penghancuran oleh makrofag. ,alam hal ini efek prednison terjadi berdasarkan mekanisme anti inflamasi (9eadow et al, !! # 9ycek et al, /-- %. >lukokortikoid yang dalam hal ini prednison merupakan pilihan utama pengobatan sindrom nefrotik primer pada anak oleh karena efek obat ini untuk mengurangi respons peradangan dan menekan imunitas (9ycek, /-- %. Pada penelitian dengan metode randomi"ed cross-o1er st!dy sebanyak /5 anak dengan sindrom nefrotik resisten steroid yang mendapat enalapril (-,/

mg.*gBB.hari atau -," mg.*gBB.hari% selama ; minggu, maka proteinuria turun sebesar 88' (,elucchi et al, /---%. Pada pengobatan kombinasi dengan siklosporin dan prednison yang diberikan selama " minggu menghasilkan remisi komplit pada &/' dari "5 anak dengan sindrom nefrotik resisten steroid (&;' SN*9 dan 8-' dengan FS>S%. Pada pengamatan rata(rata 8; bulan terdapat /< anak remisi komplit, <("8'% tetap remisi, ;(8-'% relaps tetapi berlanjut dengan sensitif steroid, dan /(<'% menderita sindrom nefrotik primer, & orang anak mencapai remisi parsial ()odson, /---%. Penelitian akhir(akhir ini menunjukkan $y= akan menginduksi remisi proteinuria pada kebanyakan pasien sensitif steroid. Penelitian melaporkan remisi 8-("-' (Niaudet, !!&# ,onckerwalcke 7 Cande(Ealle, !!/%. Siklosporin = berfungsi memblok produksi dan pelepasan interleukin(/ dari limfosit B dan telah digunakan untuk terapi sindrom nefrotik primer sensitif dan resisten steroid pada anak (6eonard, !!5%. 3. Peng!ba'an S'an%a %engan K! 'ik!*'e !i% Sesuai dengan anjuran :S*,$ ( !<;%, pengobatan sindrom nefrotik diberikan prednison dengan dosis "- mg.m/.hari atau / mg.kgBB (maksimal ;- mg.hari% untuk menginduksi remisi. ,osis prednison dihitung sesuai dengan berat badan ideal (berat terhadap tinggi badan%. Prednison dosis penuh (full dose% inisial diberikan selama & minggu pertama. Pada pemberian / minggu pertama remisi terjadi sebanyak ;-' dan pada & minggu !&' (Niaudet, !!&%. *emudian dilanjutkan & minggu kedua dengan dosis &- mg.m / (/.8 dosis awal%, O sehari setelah sarapan pagi. Secara intermiten (8 hari dalam minggu% atau selang sehari (alternating%. Bila remisi terjadi pada & minggu kedua, pengobatan alternating dilanjutkan menjadi ; minggu kemudian dihentikan. Bila selama pemberian ; minggu tidak terjadi remisi, pasien dianggap sebagai resisten steroid. =khir(akhir ini banyak terjadi modifikasi pada pengobatan steroid inisial yang pada tulisan ini tidak dijelaskan. &. Peng!ba'an Sin% !m Nef !'ik Re*i*'en S'e !i% 1SNRS2 Prognosis pada SN@S kurang baik. Pada umumnya pada penderita dengan SN@S dilakukan biopsi ginjal untuk melihat gambaran patologi anatomi (P=% penderita. Pada sindrom nefrotik kelainan minimal (SN*9% presentasi jumlah SN@S -', dan dari kelompok SN@S tersebut ditemukan tipe fokal segmental glomerulosklerosis (FS>S% adalah sebanyak ;-(;5'. Pemberian kortikosteroid sebaiknya dihentikan untuk mencegah terjadinya efek samping akibat pemberian obat steroid yang lama. Pemberian obat sitostasika juga tidak memberikan hasil yang memuaskan, remisi terjadi pada /-' kasus yang diberikan siklofosfamid (Schulman et al, !;;%. Pemberian siklofosfamid intra+ena menghasilkan masa remisi yang panjang (@a+i et al, !!&%. Dbat sitostatika lain yang dilaporkan pernah diberikan pada SN@S adalah +incristin, tetapi hasilnya hanya < dari / penderita yang mengalami remisi (Brompeter, !;!%. Suatu pengobatan yang agresif dengan pemberian metil(prednisolon (8- mg.kg :C% selama / bulan 8 kali seminggu. *emudian kali sebulan selama " bulan dikombinasikan dengan prednison oral / mg.kgBB

alternating ditambah dengan siklofosfamid atau klorambusil selama " bulan dilaporkan hasil / dari 8/ kasus mengalami remisi total pada pengamatan 5 tahun dan gagal ginjal terminal hanya dilaporkan sebanyak 5' dibanding &-' dari laporan kepustakaan (9endoAa et al, !!-%. Dbat lain yang sering dipakai pada SN@S adalah siklosporin. ,osis siklosporin 5 mg.kgBB.hari. French Society of Pediatric Nephrology melaporkan bahwa pada "5 anak yang diberikan siklosforin = ($y=% dikombinasi dengan prednison 8- mg.m / selama bulan, dilanjutkan alternating selama 5 bulan memberi hasil remisi total pada &/'. Pada SN@S ditemukan &;' dengan SN*9 dan 8-' ditemukan dengan FS>S (Niaudet, !!&%. Pntuk penderita yang tidak mampu membeli siklosporin (karena harga mahal% maka dapat diberikan pengobatan seperti laporan penelitian berikut. Penelitian secara random dengan pemberian enalapril -,/ mg.kgBB.hari dan -," mg.kgBB.hari selama ; minggu memberikan efek penurunan proteinuria sebanyak 88' dan 5/', tetapi obat ini tidak selalu memberi hasil yang memuaskan. Jadi fungsinya hanya bersifat menghambat terjadinya gagal ginjal karena proteinuria jangka panjang dapat menyebabkan semakin jeleknya fungsi ginjal (,elucchi et al, /---%. Fak'! Pen(u"i' %an Penanganann(a . Infek*i :nfeksi masih menjadi salah satu komplikasi yang paling pengancam jiwa anak(anak yang menderita SN selama terjadi kekambuhan, meskipun mortalitas sekarang ini cukup rendah. Faktor(faktor predisposisi0 a. ?dema, asicites dan efusi pleura, le+el :g > yang rendah akibat gangguan sintesis, urin yang keluar *!rinary loss+ dan katabolisme tubuler. b. Faktor B yang keluar melalui urin mempengaruhi sirkulasi alternatif komplemen, yang mengakibatkan opsoni"ation dari encaps!lated )acteria, seperti Streptococc!s pne!moniae. c. >angguan fungsi limfosit B d. Berkurangnya konsentrasi seng (Hinc% dan transferrin dan mungkin juga karena malnutrisi e. Pengobatan dengan menggunakan kortikosteroid dan Aat immunosuppressi+e. Peritonitis primer merupakan infeksi yang sangat laAim mengancam jiwa dan terutama diakibatkan oleh streptococc!s pne!monioe, .3 Coli, streptococc!s 4, (oemophil!s infl!en"ae, serta organisme >ram(negatif lainnya. Nyeri perut, lemah muntah dan demam biasanya memperkuat diagnosis tersebut. Pengobatan dengan obat antibiotika berspektrum luas yang efektif untuk melawan s pneumoniae dan organisme >ram negatif hendaknya dimulai stelah dilakukan pemeriksaan cairan asites prodhylaxis (pencegahan% dengan menggunakan penisilin secara oral atau cotrimoOaAole selama edema, dapat membawa manfaat. Caksin pneumokokus dapat digunakan karena alasan(alasan tertentu (Brodehl, J., !!"%. Selulit pada umumnya muncul dengan lesi kulit ersipelas pada perut atau paha. )al ini diakibatkan oleh edema kulit dan jaringan subkutan serta status immunocompromised. /. K!m-"ika*i ' !mb!emb!"ik

10

Status hiperkoagulabilitas merupakan ciri yang telah dikenal. 9eski demikian, akibat(akibat klinis ketidaknormalan dalam koagulasi dan sistem fibrinolitic belum jelas. :nsidensi komplikasi tromboembolik yang jelas sebesar ,; hingga &', namun kurang diperkirakan, karena kejadian asmtomatik yang mungkin. *ejadian ini dapat mempengaruhi sirkulasi sistemik ($ameron, J.S., !!!%. Sebagian besar *omplikasi tromboembolik pada pembuluh darah +ena dan biasanya mencakup pembuluh darah pada kaki, ginjal dan otak. =rterial thrombosis kurang laAim0 arteri paru ( p!lmonary artery% dan arteri otak *cere)ral arteries+ biasa terlibat di sini, yang mengarah pada salah satu komplikasi yang parah dan mengancam jiwa (=ndrow, 9., 7 Brooker, =., !!"%. Fak'! #fak'! (ang mem-enga u)i3 )emokonsentrasi hiper+iskositas darah, meningkatnya fibrinogen, faktor :, ::, C, C::, C:::, Q dan Q:::, antithrombin ::: (=B:::% yang keluar melalui urin dan rendahnya plasma =B:::, rendahnya faktor Q: dan Q::, sedangkan konsentrasi protein s dan $ meningkat, trom)ositosis dan platetlet hyperaggrega)ility, depressed fi)rinalysis, hyperlipidemia ($ameron, J.S., !!!%. Sejumlah faktor lain yang mempengaruhi adalah diuretik, infeksi, bedah, tirah baring, restriksi cairan, tusukan +ena atau arteri dan kemungkinan karena kortikosteroid. ,aignosis tersebut dibuat berdasarkan tanda( tanda klinis dan diperkuat oleh &oppler !ltraso!nd atau C5 Scan, angiography atau magnetic resonance imaging *M/I+, sesuai lokasi B?$. Pulmonary +entilation.perfusion scintiscan dapat dipakai untuk kasus B?$ paru tanpa gejala (symptomless pulmonary B?$%. Bes koagulasi kon+ensional bisa menjadi tindkaan yang laAim dan memiliki faktor resiko kecil utnuk trombotik. Pasien yang memiliki konsentrasi albumin darah 4 /- g.6 dan proteinuria 1 - g.6 termasuk pasien berisiko tinggi. Peng!ba'an3 1. )eparin <5 P:.kg :,C. Selama - menit, diindikasikan pada anak yang secara klinis menampakan B?$ disusul denga infus // P:.kg per jam di bawah kontrol acti1ated throm)oplastin time (=PBB% . waktu akti+asi thromboplastin yang dijaga ,5 sampai / dasar *)aseline+ selama 5 hingga - hari (,a+id, 9., !!8%. Penentuan tingkat heparin juga direkomendasikan. :nfus plasma beku segar *fresh fro"en plasma+ atau =B::: diindikasikan pada sejumlah pasien. *arena dosis tinggi resistensi heparin mungkin diperlukan agar dapat dicapai antikoagulasi yang efisien, maka lebih efisien, jika digunakan bobot molekuler heparin yang rendah. 2. Agen fi)rinogen diindikasikan pada munculnya emboli paru yang membesar, trombosis pembuluh ginjal bilateral atau resisten terhadap heparin dan B?$ yang ekstensif. ,igunakan urokinase pada suatu loading dose sebesar &&-- P.kg, yang disusul dengan dosis pemeliharaan sebasar &&-- P.kg per jam selama " hingga / jam. )endaknya dilakukan pemantauan atas fi)rinogen, thom)in clotting time, produk degradasi fibrin, =PBB, waktu prothrombin. =kti+ator jaringan plasminogen dengan dosis sebesar -, mg.kg per jam selama " jam menjadi terapi alternatif (,a+id, 9., !!8%. 3. =ntikoagulasi tidak langsung (warfarine% selama 8(" bulan pada dosis sebesar -,/ mg.kg (maksimum - mg% selama / hari, selanjutnya dimodifikasi sesuai nilai International

11

Normali"ed /atio *IN/+ yang dijaga antara / hingga & dan biasanya mengikuti pengobatan fase akut ($ameron, J.S., !!!%. 8. .i-!4!"emia *omplikasi ini terdapat pada sekitar sepertiga dari anak(anak nefrotik dan merupakan salah satu faktor terpenting yang mempengaruhi B?$ dan gagal ginjal akut. Ge&a"a k"ini* (ang 'am-ak3 Nyeri perut, anoreksia, muntah, takikardia, hipertensi, ektrimitas anggota tubuh dengan perfusinya yang kurang baik *poorly perf!se lim) extremities+, core toe temperature difference 1 8-- c, oliguria. ,iagnosis ini diperkuat dengan bertambahnya konsentrasi hemoglobin atau hematokrit, meningkatnya BPN dengan pcr relatif normal, Na urin 4 5 mol.6 (tidak dapat diandalkan, apabila telah diberikan diuretik sebelunya%. Peng!ba'an 3 -,5 hingga g.kg i.+. /- ' albumin diberikan selama & jam. )ati(hati untuk hiper+olemia, edema pulmo dan cardiac arrest (@eid, $.J.,., !!"%. Perlu dilakukan pemantauan denyut jantung, tekanan darah, tekanan pembuluh jugular, Q(ray dada untuk cardiomegaly. &. Gaga" gin&a" aku' ?tiologi yang tepat menganai se1ere olig!ria, yang seringkali resisten terhadap diuretika, belum sepenuhnya difahami. Biasanya ditandai dengan edema interstitial (di sela(sela jaringan% dan kemungkinan tubular necrosis ringan dijumpai pada biopsis ginjal ($ameron, J.S., !!!%. E'i!"!gi3 )ipo+olemia, yang ditimbulkan karena infeksi, pembedahan atau terapi diuretik agresif, tubulointerstitial edema dan tubular protein casts, trombosis +ena ginjal bilateral, antibiotika nefrotoksik, nefritis tubulointerstitial yang dikaitkan dengan pemakaian furosemide, nefritis interstitial allergik dari antibiotika atau agen(agen lainnya. Peng!ba'an Perbaikan (koreksi% deplesi +olume darah dengan infus albumin (lihat di atas% diikuti oleh furosemide sebanyak sampai / mg.kg i.+. )asil yang diperoleh biasanya membawa manfaat, namun kadang(kadang masih diperlukan dialisis. 5. .i-e "i-i%emia %an e*ik! -en(aki' ka %i!4aku"a Bampaknya terlihat peningkatan dan penurunan sisntesis. Signifikansi klinisnya terbatas pada anak(anak anak yang resisten terhadap steroid. *olesterol, trigliserida, C6,6 dan 6,6 mengalami peningkatan, sedangkan ),6 seringkali menurun. )iperlipidemia merupakan faktor resiko

12

mempercepat penyakit kardio+askular aterosklotik dan B?$. ,ata mengenai pengobatan hiperlipidemia pada anak(anak nefrotik sangat sedikit dan belum ada konsensus dalam bidang ini. Satu(satunya langkah yang dianjurkan yakni pembatasan diet lipid pada SN yang telah berlangsung lama (Brodehl, J., !!"%. Belakangan, dikemukakan adanya statins untuk anak(anak, namun perlu dipertimbangkan bagi sejumlah kejadian yang membahayakan. ". Ma"nu' i*i ka"! i$- !'ein 9alnutrisi biasanya berkembang pada kasus proteinuria persisten dan asupan makan yang buruk (sekunder setelah kurang nafsu makan%. 9alabsorpsi akibat edema saluran gastrointerstinal dapat ditemukan pada sejumlah anak. Bobot dan hilangnya massa otot, penipisan kulit, osteoporosis dan kegagalan pertumbuhan merupakan ciri utama. ,iperlukan dukungan nutrisi agresif (nutrisi enteral dan parenteral% diperlukan. <. K!m-"ika*i akiba' -eng!ba'an Efek *am-ing *'e !i% Supresi adrenalin, kegagalan pertumbuhan, ciri c!shingoid, hipertensi arterial, obesitas, dia)etes milit!s, katarak, osteoprosis, nekrosis tulang aseptik, iritasi gastrik, pse!dot!mor cere)ri, atrofi otak, komplikasi psikiatrik, perubahan nafsu makan, alkalosis metabolik, mopati, weals, atau penyakit interc!rrent setelah penghentian steroid diperlukan sedikitnya selama 8 bulan. 5(6"!-)!-)ami%e3 Boksisitas gonadal (a"oospermia, a1arian fri)rosis dan kemandulan%. =pabila dosis kumulatif 1 /5- mg.kg, supresi sumsum . marro% s!pression, alopesica cytitis , infeksi, gejala(gejala gastrointerstinal. 5)! ambu6i"3 9eningkatnya keganasan, toksisitas gonadal apabila dosis kumulatif 1 - mg.kg 5(6"!*-! ine3 Nefrotosik

Ke-u*'akaan
=ndrow 9, Brooker =.# !!". )emostatic complication in renal disorder of young. Pediatr Nephrol# -0 ;;( !! =shrof, 9.B# and Farha, ?.$# !!;. ($A-&647 and &/-47 alleles in .gyptian children %ith steroid sensiti1e nephrotic syndrome3 Pediatr. Nephrol /0/8&(/8< Bolton, E.*. 7 @ahman, ?.=# /-- . Pathogenesis of focal glomeruloslerosis, Nephron. ;;0 "( 8

13

Brewer, ?.,, 7 Benny, P.6# !!!. 8lomer!lonephritis and nephrotic syndrome, ,alam0,e =ngelis, $.,# Feigin, @.,# Eanshow, J.B# Penyunting DskiRs Pediatrics0,rinciples and ,ractice. ?d. 8. Bultimore06ippincott Eilliams 7 Eilkins 5;(5; Brodehl J.# !!". 9anagement of nephritic syndromein children. $lin :mmunother# 50 <5(!/ Bryson EF, 9ark @B, ?dward $*, !!/. Methylprednisolone treatment of patients %ith steroid ressistant nephrotic syndrome3 Pediatr Nepfrol "0 5-8(5-5. $ameron JS.# !!!. Bhe nephritic syndrome0 management complication, and pathophysiology. :n ,a+ison =9, $ameron JS, >runfeld J(P et.al (eds%0 Pediatric Nephrology. DOford BeOtbook of $linical Nephrology. 6ippcott Eilliam et Eilkins, Philadelphia0 &" (!/ $lark , =.>.# Barrat, B.9# !!!. Steroid responsi1e nephrotic syndrome dalam Barrat B.N# =+ner, ?.,# )armon, E.?# Penyunting Pediatric Nephrology, ?d. &. Baltinora 6ippinecolt Eilliams 7 Eilkins <8 (&< $onlon, P.J., 6ynn, *., Einn, 9.P., Suarles, 6.,., Bembe, 9., Pericak(Cance, 9.=., Speer, 9., )owell, ,.N., !!!. Spectr!m of disease in familial focal and segmental glomer!losclerosis . *idney :nt. 5"0 ;"8( ;< ,amanik, 9.P., /--". )ubungan antara )uman 6eucocyte =ntigens ()6=% dengan Sindrom Nefrotik Primer pada =nak di @SPP ,r. Sardjito Nogyakarta. ,a+id 9, =ndrew 9.# !!8. Cenous thromboebolic complication in children. J. Pediatr # /80 88<(&"

,elucchi, =., $ano, F., @odigueeA, et.al. .ndapril and prednison in children %ith nephrotic range protein!ria. Pediatr. Nephrol /---, &0 -;;(! ,ian, B. 7 Bony, ), !!5. :munosupresan pada Farmakologi dan Berapi, F*(P:0 <- (< /. ,onckerwalcke @= 7 Cande(Ealle, !!/. 5reatment of children %ith idiophatic nephrotic syndrome !sing cyclosporin A3 Ned Bijdschr >eneeskd 8"0 <<-( <<&. >lassock, @.J., =dler, S.>., Eard, ).J., $ohen, =.)., !;". ,rimary glomer!lar disease. :n the *idney, B. Brenner and F. @ector (?ds.% E.B. Saunders, Philladelphia0!<&(!<; >uan N, ,ing J, Hhang J, Nang J. /--8. .xpression of Nephrin, ,odocin, 9-actinin, and :57 in Children %ith Nephrotic Syndrome. J. Pediatric Nephrol# ;0 //(< >ulati, S# Sharma, =.P.# Sharma, @.*.# >upta, =# >upta, @.*, /--/. &o c!rrent recommendations for kidney )iopsy in nephrotic syndrome need modification ;. Ped. Nephrol. <0 &-&(&-;. >uo(Ping Hhou, Ni(,ing >uo, Nue()ua Ji, and >ong 6ian Hhang, !!&. Mayor histocompasi)ility complex class II antigens in steroid-sensiti1e nephrotic syndrome in Chinese children. Pediatr. Nephrol ;0 &-( & )aycock, 83B# /--8. Steroid responsi1e nephrotic syndrome dalam Postlethwaite, @.J# penyunting $linical Pediatric Nephrology, ?d. / DOford Bufferworth )eineman / -(/5

14

)odson, ?.9., Eillis, N.S., $raig, J.$., /---3 Incidence of nephrotic syndrome in children in A!stralia3 Se+enth =sian $onggress of Pediatric Nephrology Singapura. )oeffner, =., =bbal, 9., 9ytilineos J# *onrad 9# *ramer, :.# Bouissou, F# DpelA, ># Schorer, *# $ambon, =.B# !!<. 2liggotyping for ($A -&6A, -&64, and -&,4 in idiopathic nephrotic syndrome, 3 Pediatric Nephrol 0/! (/!5. )olthoier, )., =hola, )., Salim, 9.6., Eang, S., Palmen, B., 6uimula, P, !!!. Nephrin 6olaliAes at the podocyte filtration Slit area and is $haracteristically Spliced in the human *idney, =m.J.Pathol 550 "; (<. Jamaeela, =.*# Paul, S# )ammad, *# @ichard, S.B# >araeme, J.=.S# /-- . 0amilial steroid-responsi1e nephrotic syndrome and ($A antigens in 4engali children. Pediatr. Nephrol "08&"(8&!. *allen, @,J# Brynes, @.*, =monsen, =.J., et3al, !!<3 ,remat!re coronary atherosclerosis in < year old %ith corticosteroid refractory nephrotic syndrome. =m. J. ,is 8 0!<"(;*aysen, >.=. *irkpatrick, E.>. $ouser, E.>., !;&. Al)!min homeostasis in the nephrotic rat= n!tritional considerations 3 =m. J. Physiol 0/&<0!/(/-/. *her, **# Sweet, 9# 9akker, S.P., !;;. Nephrotic syndrome in children. $urr. Prob. Pediatr. ;0 !!. @eproduced with permission of year book 9edical Publisher inc. $hichago9 *her *anwal 7 9akher Sundesh, !!/, $linical Pediatric Nephrology, Nephrotic Syndrome, 9c >raw )ill, :nc. )ealth Professions ,i+ision, New Nork. *onrad, 9. Bhytiliness, J., Bourssou, F., Scherer, S., >ulli, 9.P., 9eissner, J., $ambon(Bhomsen, =., DpelA, >., Scharer, *., !!&. ($A-class II association %ith idiopathic nephrotic syndrome in children. Bissue antigens &80/<5(/;6eonard, $.)., !!5. Steroid resistant, cyclophosporine responsi1e relapsing nephrotic syndrome. Pediatr. Nephrol. !0 8<( 8!. 9arichak, C. 7 ,irks J.)., !;;. ,athophysiology of the nephrotic syndrome= Mechanism of edema3 In the Nephrotic Syndrome ?d. By $ameron, JS. and >lassock, J.@., 9arcel ,ecker inc. New Nork and Barel. 9c Bryde, *.,# )ershow, ,.=., Feltbower, @.>., Broclebank, J.B., FitApatrick, 99., /-- . 5ime trends and ethnic patterns of childhood nephrotic syndrome in >orkshire, P.*., Pediatr. Nephrol "0 -&-( -&& 9c *inney, ,.=., Feltbower, @.>., Brocklebank, J.B., FitApatrick, 99., /-- . 5ime trends and ethnic patterns of childhood nephrotic syndrome in >orkshire, P.*., Pediatr. Nephrol "0 -&-( -&& 9eadow, S.@0 Sarsfield, J.*, Scott, ,.>., et3al., allergy. =rch. ,is. $hild. 5"05 < !! . Steroid responsi1e nephrotic syndrome and

9endoAa, S.=# @eiAnick, 9 >riswold, E.@# et3al, !!-. 5reatment of steroid resistend focal segmental glomer!losclerosis %ith p!lse metylprednison and alkilating agent. Pediatric Nephrol &08-8 9ycek, 9.J., )ar+ey, @.=., $hampe, ,.$., /-- . )ormon steroid. ,alam )ar+ey, @.=., $hampe, P.$. (editor% Farmakologi ?disi /. Eidya 9edika Jakarta, hal0/"<(/; .

15

Nakahara $, *obayashi *, )amaguchi ), *anemoto *, *ashiwagi @, 9atsui =, !!!. ,lasma lipoprotein *a+ le1els in children %ith minimal lesion nephrotic syndrome3 Peditr Nephrol. 80 "5<(" . Niaudet, P 7 Frech sociaty of pediatric nephrology, !!&. 5reatment of childhood steroid resisten idiophatic nephrotic %ith a condition of cyclofosforin and prednisone. J. Pediatr. /50!; (!;" Detliker, D. 9ordasini @. 6utschg J. @iesen E. !;-. $ipoprotein meta)olism in nephrotic syndrome in childhood Pediat. @es. &0"&. @a+i, ?# Sanjee+, ># Cijay, *# =mit, > and sharm, @.*., !!&. Intra1eno!s p!lse syslophospamide, a ne% regiment for steroid resistant minimal change nephrotic syndrome3 Pediatr. Nephrol ;0 (8. @eid $J,. 9arsh :9, $lark ># !!". Nephrotic syndrome in childhood complicated by life threatening pulmonary oedema. Br 9ed J. 8 /0 8"(; @uder, ). SchaLrer *. DpelA >. 6enhard C. Ealdherr @. 9uller ,?. Eingen =9. ,ippell J. !!-. ($A phenotypes and idiopathic nephrotic syndrome in children3 Pediatr Nephrol.0&0&<;(&; . Shearer >$, Ste+enson FB, =tjinson ,N, Jones ), Staprans :, *aysen >=, /-- . (ypoal)!minemia and protein!ria contri)!te separately to red!ced lipoportein cata)olism in the nephrotic syndrome3 *idney :nt. 5!0 <!(;!. Sri+asta+a, B., Simon, S.,., =lon, P.S., !!!. )igh incidence (=PN% !;;. Minimal change nephrotic syndrome long prednisone 1ers!s standard prednisone therapy. 6ancet08;Schulman, S.6., *aiser, B.=., Plinsky, 9.S., et al, !;;. ,redicting the respons to cytotoxic therapy for childhood nephrotic syndrome s!periority of response to corticosteroid o1er histopatologic patterns . J. Pediatric 80!!" Brompeter, @.S., !;!. Imm!nos!ppressi1e therapy in the nephrotic syndrome in children3 Pediatr. Nephrol !;!080 !& Bra+is 6.B. 7 *alia =., !!&. Ac!te nephritic syndrome0,alam Postlethwaite @.J. Penyunting $linical Paediatric Nephrology, edisi ke(/ Butter Eorth I )eine 9oun 6td. 6inacre )ouse Jordan )ill p0/- (/-! Bulassay, B., /--/. ?uropean Society for Pediatric Nephrology, ?SPN )and Book, )ungary0 /&<(/5-. Cande de Ealle, J.>.J. 7 ,onker Eolecle, @.=., /-- . ,athogenesis edema in the nephrotic syndrome. Pediatr. Nephrol "0/;8(/!8. CaAiri N,, 6iang *, /--/. -p-reg!lation of acyl-coen"yme A= cholesterol acyltransferase *ACA5+ in Nephrotic syndrome3 *idney :nt " 0 <"!(<5. Eai $heung, ?e(chee @en, Sh()acan, Eei(kin >ong, )ui(*im Nap, /--/. :ncreased )6=(= children with steroid(responsi+e nephrotic syndrome. in $hinese

Hachnwieja, J# Bobkowski, E# ,obrowolska, =# 6ewandowska, 9# Haniew, 9# 9aciejewski, /--/. :ntrasellular cytokines of peripheral blood lymphocytes in nephrotic syndrome. Pediatr. Nephrol. <0<88(

16

<&-.

17