STATUS ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG Nama Mahasiswa NIM : Wismaytra Condro

: 406118032

Dokter Pembimbing : dr. Syaifun Niam, Sp.PD

I. IDENTITAS PASIEN Nama Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Ny. M : 52 tahun : Menikah : Ibu rumah tangga : Depok Timur No: 689 Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : SMA

Tgl masuk RS : 5 November 2013

II. ANAMNESIS
1. Anamnesis Alloanamnesis pada pasien dilakukan tanggal 6 November 2013 pk.10.00 WIB WIB di ruang Yudhistira dengan didukung catatan medis. Keluhan Utama: tidak nafsu makan Keluhan Tambahan: perut mual.

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan tidak nafsu makan sejak 8 bulan yang lalu disertai mual. Ia mengaku bahwa perutnya terasa mengganjal, teraba keras, dan semakin membesar. Pasien menyangkal bahwa BAK bewarna seperti teh, BAB bewarna hitam, penyakit maag, demam, lemas,maupun nyeri otot. Pasien mengaku bahwa sebelumnya ia pernah memeriksakan diri ke dokter 5 bulan yang lalu, dan oleh dokter dikatakan bahwa ia punya sakit liver. Ia mengaku sudah pernah berobat ke dokter tetapi tidak sembuh dan nafsu makannya tetap tidak ada. Pasien mengaku tidak mempunyai riwayat penyakit apapun dan dikeluarganya tidak ada yang sakit seperti itu. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat DM disangkal pasien Riwayat hipertensi disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat alergi disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu ( - ) Cacar ( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( - ) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Khorea ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( + ) Hepatitis ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Skrofula ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( - ) Hipertensi ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Wasir ( - ) Diabetes ( - ) Asma ( - ) Tumor ( - ) Penyakit Pembuluh Darah 2

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Pneumonia ( - ) Pleuritis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Gastritis ( - ) Batu Empedu

( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis ( - ) Lain-lain

Riwayat Penyakit Keluarga : 2.

Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 6 November 2013 pukul 10.15 WIB. Pasien perempuan umur 31 tahun, berat 55kg, tinggi 160cm. Keadaan umum: tampak sakit ringan, compos mentis Tanda Vital : Tekanan Darah Nadi Pernafasaan Suhu Status gizi : Tinggi Badan Berat Badan IMT : 120/70 mmHg : 80 x/menit : 18 x/menit : 36,5C : 160 cm : 55 kg : 21,5 (baik)

Kulit Warna Jaringan Parut : kehitaman :Efloresensi Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor : tidak ada : tidak ada : lembab : normal : baik 3

Pertumb. Rambut : merata Suhu Raba Keringat : hangat : dalam batas normal

Anemis Ikterik Spider navy Palmar eritem

: (-) : (-) : (-) : (-)

Lapisan Lemak Oedema Venetaksi Lain-lain

: distribusi merata : (-) : (-) : tidak ada

Kelenjar Getah Bening Submandibula Leher Lipat paha Kepala Ekspresi wajah Rambut Mata Exophthalamus Kelopak Konjungtiva Sklera : tidak ada : oedem (-)/(-) : anemis (+)/(+) : ikterik (-)/(-) Enopthalamus : tidak ada Lensa Visus : jernih : tidak dinilai : normal : hitam, distribusi merata Simetri muka : simetris Pembuluh darah temporal: teraba : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar Supraklavikula: tidak teraba membesar Axilla : tidak teraba membesar

Gerakan Mata : normal Tekanan bola mata: tidak diperiksa

Lapangan penglihatan: normal Telinga Tuli Lubang Serumen : -/: -/: -/-

Selaput pendengaran : utuh Penyumbatan Pendarahan : tidak ada : tidak ada

Cairan Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah Leher

: -/-

: normal : normal : normal : normal : normal

Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir

: T1 T1 tenang : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Dada Bentuk Buah dada Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : normal : normal

: 5 + 2 cm H2O : tidak teraba membesar.

: Pulsasi ictus tidak terlihat : Ictus cordis teraba di ICS V 1 cm sebelah medial midklavikula sinistra : Batas kanan : ICS V linea sternalis dextra. Batas kiri Batas atas : ICS V linea midklavikula sinistra. : ICS III linea parasternal sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : simetris saat statis dan dinamis : tidak teraba benjolan, stem fremitus sama kuat antara hemithorax kiri dan kanan : sonor di seluruh lapangan paru : suara dasar vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-, ekspirium diperpanjang -/-

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Brakhialis Arteri Femoralis : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi Arteri Karotis Arteri Radialis Arteri Poplitea : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi

Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

: Tampak buncit, terdapat striae, tidak ada bekas operasi, dilatasi vena (-) : bising usus normal : Dinding perut Hati : , nyeri tekan (-) : teraba membesar 5cm(kiri) dan 3cm(kanan) dibawah iga

kanan, tepi tajam, keras, tidak berbenjol, nyeri tekan (-) Limpa Ginjal Perkusi : pekak-timpani : tidak teraba membesar : ballotement negatif,nyeri ketok CVA(-)

Anggota Gerak Lengan Kanan Kiri

Otot

Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem : Lain-lain: Petechie

baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada tidak ada tidak ada Kanan tidak ada tidak ada Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedema: baik tidak ada baik baik kuat (-)

baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada tidak ada tidak ada Kiri tidak ada tidak ada baik tidak ada baik baik kuat (-) tidak ada

Tungkai dan Kaki Luka : Varises: Otot

Petechie :

tidak ada

3. Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium

Darah rutin Tanggal 05/11/2013 Hb 6,7 gr/dl Ht 19,9 % Leukosit 7700 Trombosit 126.000 Kesan Anemia, trombositopenia 06/11/13 6,9 gr/dl 21,2 % 5900 125.000 Anemia, trombositopenia 07/11/2013 8,3 24,7 7100 109.000 Anemia, trombositopenia 08/11/2013 8,8 26,6 5800 114000 Anemia, trombositopenia 12/11/2013 9,4 27,4 7200 109.000 Anemia, trombositopenia

Kimia Klinik (05/11) GDS Globulin SGOT SGPT Ureum Creatinin As. Urat : 92 : 5,3 : 45 : 35 : 16,7 : 0,8 : 7,2 Kolesterol total : 96 Trigliserida Albumin Na K Ca Protein total : 84 : 1,3 : 140 : 3,7 :1,21 : 6,6

Kesan : peningkatan SGOT/SGPT dan asam urat, penurunan kadar albumin

Kimia Klinik (12/11) Widal Typhi O : Typhi H : Albumin : 1,8

Imunologi : Hbs Ag : positif tinggi

USG Abdomen:

Hepar: ukuran dan bentuk normal, parenkim kasar, tepi rata, ekogenisitas meningkat, sudut tajam, tak tampak nodul, v.porta dan v.hepatica tidak melebar, ductus biliaris intra-ekstrahepatal tak melebar Vesika Felea: tak membesar, dinding tak menebal, tak tampak batu Lien : ukuran normal, parenkim homogeny, v.lienalis tak melebar, tak tampak nodul Ginjal D/S : ukuran dan bentuk normal, batas kortikomedular jelas, ekogenisitas meningkat, PCS tak melebar, tak tampak batu, tak tampak massa Aorta tak melebar Vesika urinaria : dinding sebagian menebal, irregular, tak tampak batu/massa Uterus : ukuran normal, struktur parenkim homogeny, tak tampak kista maupun massa Tak tampak efusi pleura Tak tampak cairan bebas intraabdomen

Kesan : ukuran hepar normal, struktur parenkim kasar, ekogenisitas meningkathepatitis kronis? Ukuran ginjal normal, ekogenisitas meningkat awal proses kronis di ke-2 ginjal? Cystitis Ascites Tidak tampak kelainan di organ intra abdomen diatas secara sonografi. Follow Up Tanggal 06/11 Keluhan Tidak nafsu makan, mual, muntah, lemes Mual TTV TD: 120/80 N : 80x RR : 18x TD: 110/70 N : 80x RR : 19x TD: 110/70 N : 80x RR : 19x TD: 120/90 N : 80x RR : 20x TD: 110/70 N : 80x RR : 19x TD: 120/90 N : 96x RR : 18x TD: 110/90 N : 80x RR : 19x TD: 110/70 N : 80x RR : 19x TD: 110/80 N : 96x RR : 18x Th/ tambahan Kalnex 3x500mg

07/11

Spironolakton 2x100mg

08/11

Perut teraba keras, mual berkurang Bibir terasa kering, tidak nafsu makan Tidak nafsu makan, perut teraba keras Tidak nafsu makan

Transfusi PRC 2 kolf

09/11

10/11

11/11

12/11

Tidak nafsu makan

Albumin 100cc 20%

13/11

Tidak nafsu makan

14/11

Tidak nafsu makan

10

IV. RESUME
Telah diperiksa pasien perempuan Ny.M berumur 52 tahun, tinggi 160cm, berat 55kg, datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan tidak nafsu makan sejak 8 bulan yang lalu,

disertai mual. Pasien mengaku bahwa perutnya terasa mengganjal, teraba keras, dan semakin membesar. Pasien menyangkal bahwa BAK bewarna seperti teh, BAB bewarna hitam, demam, lemas,maupun nyeri otot. Pasien mengaku mengaku sudah pernah berobat ke dokter 5 bulan yang lalu untuk keluhannya tetapi tidak sembuh dan nafsu makannya tetap tidak ada dan pernah didiagnosa oleh dokter mempunyai sakit hepar,
Oleh dokter jaga IGD, pasien kemudian disarankan untuk dirawat inap karena diperlukan pemantauan lebih lanjut. Pasien mengaku bahwa ia tidak pernah menderita seperti ini sebelumnya dan tidak memiliki penyakit yang lain seperti: hipertensi, DM, maupun jantung. Pasien juga

menyangkal dikeluarganya mempunyai sakit seperti yang dideritanya sekarang.

Pada pemeriksaan fisik didapat: Keadaan umum Tanda vital : Tampak sakit sedang, compos mentis, gizi baik : Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu : 120/70 mmHg : 80 x/menit : 18 x/menit : 36,5 C (axilla)

Status lokalis (abdomen): Inspeksi Auskultasi Palpasi Hati : Tampak buncit, terdapat striae, dilatasi vena (-) : bising usus normal : Dinding perut : : , nyeri tekan (-) teraba membesar 5cm(kiri) dan 3cm(kanan) dibawah iga

kanan, tepi tajam, keras, tidak berbenjol, nyeri tekan (-) Limpa : tidak teraba membesar 11

Ginjal Perkusi

: ballotement negatif,nyeri ketok CVA(-)

: pekak timpani

Pemeriksaan Penunjang : Darah Rutin

Kimia klinik

: anemia, trombositopenia,
: peningkatan SGOT/SGPT dan asam urat, penurunan kadar albumin

USG abdomen : ukuran hepar normal, struktur parenkim kasar, ekogenisitas meningkat hepatitis kronis? ukuran ginjal normal, ekogenisitas meningkat awal proses kronis di ke2 ginjal?

V. MASALAH Anorexia Anemia Trombositopenia Hepatomegali, scoring Child Phugh: Grade Derajat kerusakan Bil serum Albumin serum Asites PSE/ensefalopati Nutrisi Grade A <35 >35 Sempurna

VI. DIAGNOSA BANDING Hepatitis kronis Penyakit hati oleh karena obat atau toksin Hepatitis autoimun Hepatitis iskemik Hepatitis alkoholik Obstruksi akut traktus biliaris

12

VII. PERENCANAAN 1. Rencana Diagnostik Pemeriksaan ALP, Gamma GT, CHE Pemeriksaan IgM anti HCV Pemeriksaan MDCT

2. Rencana Terapi Non farmakologis Monitor keadaan umum Monitor tanda vital Intake kalori dan hidrasi cukup

Farmakologis Infus RL 20 tpm Inj. Ceftriaxon 2x1gr Inj. Ranitidine 2x1 amp PO : curcuma 3x1 tab As. folat 3x1 tab Vit Bcomp 2x1 tab Mucogard syr 2x1 C.I 3. Rencana Edukasi : Menjelaskan kepada pasien agar selalu menjaga kadar SGOT/SGPT agar selalu dalam batas normal. Menghindari alkohol dan pemakaian obat obatan agar dibatasi. Hindari obat obatan yang metabolismenya dihati, tetapi jika diperlukan beri dengan penyesuaian dosis. Periksa tiap minggu selama fase awal penyakit dan evaluasi sampai sembuh. Masa protrombin serum merupakan petanda baik menilai dekompensasi hati

VIII. KOMPLIKASI Hepatitis kronis Sirosis hepatis 13

14