REFERAT

Diare Kronis
Algi Iskandar
MEDICAL SCHOOL OF MUHAMMADIYAH JAKARTA UNIVERSITY
REFERAT PRESENTATION CLINICAL STAGE OF PEDIATRIC TUTOR : Dr. Heka Mayasari, Sp.A
14 Februari 2014 RSUD Cianjur

Penurunan mortalitas ini merupakan salah satu wujud keberhasilan ORS ( Oral Rehydration Salt ) untuk manajemen diare.

Diare Kronis
P E N D A H U L U A N

Diare salah satu penyebab utama mortalitas dan morbiditas anak di dunia yang menyebabkan 1,62,5 juta kematian pada anak tiap tahunnya, serta merupakan 1/5 dari seluruh penyebab kematian. Survey kesehatan rumah tangga di Indonesia menunjukan penurunan angka kematian bayi akibat diare dari 15,5 % (1986) dan 7,5 % (2001).

*sumber: Buku ajar, Gastroenterologi Hepatologi jilid 1 , UKK Gastroenterologi hepatologi IDAI 2011. Jakarta 2011

pengeluaran tinja konsistensi lebih lunak atau lebih cair , > 3 kali dalam 24 jam. sebagai suatu episode lebih dari Referensi lain disebutkan pengeluaran tinja > 10 g/KgBB/24 jam, membagi diare akut dan berkepanjangan

Ghisan, walter smith et al, butha :

2 minggu, disertai berat badan menurun atau sukar naik oleh. dengan dilalui diare akut akibat infeksi yang berkepanjangan,

Definisi; Diare Kronis

Kumpulan ahli anak di Indonesia mendefinisikan diare kronis lebih dari 14 hari dan etiologi infeksi dan non-infeksi.
The American Gastroenterological Association :

Berlangsung > 4 minggu, etiologi non-infeksi memerlukan pemeriksaan lanjut.

*sumber: Buku ajar, Gastroenterologi Hepatologi jilid 1 , UKK Gastroenterologi hepatologi IDAI 2011. Jakarta 2011

1. 3-20 % dari seluruh episode diare pada balita. 2. Negara berkembang antara 7-15% setiap tahun dan menyebabkan kematian 36-54 % dari seluruh kematian akibat diare.

Epidemiologi ; Diare Kronis

Di Indonesia, prevalensi diare persisten / kronis sebesar 0,1 %, dengan angka kejadian tertinggi anak anak berusia 6-11 bulan.

*sumber: Buku ajar, Gastroenterologi Hepatologi jilid 1 , UKK Gastroenterologi

Diare Kronis Pada Anak *

PENDAHULUAN PATOFISIOLOGI DEFINISI
MANIFESTASI KLINIS

EPIDEMIOLOGI PENDEKATAN DIAGNOSIS

ETIOLOGI
TERAPI

Faktor Penjamu Malnutrisi Alergi protein susu sapi BBLR Atrofi villi Malabsorpsi karbohidrat Gangguan imunologik Malabsorpsi lemak

Penyebab terbanyak diIndonesia Intoleransi Laktosa Bakteri Tumbuh Alergi Protein Susu Sapi Menetapnya Patogen Alergi Protein Kedele Penyebab Malnutrisi
*sumber: Buku ajar, Gastroenterologi Hepatologi jilid 1 , UKK Gastroenterologi hepatologi IDAI 2011. Jakarta 2011

Diare Kronis Pada Anak *

PENDAHULUAN PATOFISIOLOGI TERAPI DEFINISI
PATOGENESIS

EPIDEMIOLOGI MANIFESTASI KLINIS

ETIOLOGI
PENDEKATAN DIAGNOSTIK

Faktor Mikrobiologis Enteroadherent E.coli Entamoeba histolytika Enteropathogenic Trichuris trichiura E.coli Staphylococcus aureus Enterotoxigenic Corona virus E.coli Rotavirus Cryptosporidium Adenovirus Shigella spp Bakteri tumbuhlampau Salmonella non tifosa Campylobacter jejuni Giardia lamblia *sumber: Buku ajar, Gastroenterologi Hepatologi jilid 1 ,
UKK Gastroenterologi hepatologi IDAI 2011. Jakarta 2011

PENDAHULUAN PATOFISIOLOGI

DEFINISI
PATOGENESIS

EPIDEMIOLOGI MANIFESTASI KLINIS

ETIOLOGI
PENDEKATAN DIAGNOSTIK

TERAPI

Defisiensi imun

Infeksi & overgrowth bakteri

Kerusakan epitel usus

Laktase turun

Protease turun

malnutrisi

Hepar Terkonjugasi & dehidroksilasi asam empedu

Pankreas Pankreozimin & polipeptida pankrease turun

Atrofi mukosa lambung & vili usus Gastrin, HCl, Pepsin, Sekretin turun

ATP-ase turun

Maldigesti / malabsorpsi nutrien

Sekresi & motilitas turun

Absorpsi protein asing meningkat

Diare kronis Pada Anak *

PENDAHULUAN PATOFISIOLOGI TERAPI DEFINISI
PATOGENESIS

EPIDEMIOLOGI MANIFESTASI KLINIS

ETIOLOGI
PENDEKATAN DIAGNOSTIK

Tekanan koloid osmotik meningkat

Alergi sensitisasi

Diare kronik

Konsep patogenesis diare kronis dan persisten Sullivan

*sumber: oleh Buku ajar, Gastroenterologi Hepatologi jilid 1 , UKK Gastroenterologi hepatologi IDAI 2011

Diare kronis Pada Anak *

PENDAHULUAN PATOFISIOLOGI TERAPI DEFINISI
PATOGENESIS

EPIDEMIOLOGI MANIFESTASI KLINIS

ETIOLOGI
PENDEKATAN DIAGNOSTIK

Alur perjalanan diare akut menjadi diare persisten, Bhutta

*sumber: oleh dr. Aswitha Boediarso,Sp.A (K) Buku ajar, Gastroenterologi Hepatologi jilid 1 ,

Diare Kronis Pada Anak *

PENDAHULUAN PATOFISIOLOGI TERAPI DEFINISI
PATOGENESIS

EPIDEMIOLOGI MANIFESTASI KLINIS

ETIOLOGI
PENDEKATAN DIAGNOSTIK

Secara umum patofisiologi diare kronik/persisten digambakan secara jelas oleh ghishan

Membagi 5 mekanisme 1) Sekretoris 2) Osmotik 3) Mutasi protein transport membran apikal 4) Pengurangan luas permukaan anatomi 5) Perubahan motilitas usus.
*sumber: Buku ajar, Gastroenterologi Hepatologi jilid 1 UKK Gastroenterologi hepatologi IDAI 2011. Jakarta 2011

Diare Kronis Pada Anak *

PENDAHULUAN PATOFISIOLOGI TERAPI DEFINISI
PATOGENESIS

EPIDEMIOLOGI MANIFESTASI KLINIS

ETIOLOGI
PENDEKATAN DIAGNOSTIK

Roy et al (2006)
diare persisten lebih banyak menunjukan manifestasi diare cair dibandingkan diare disentriform. Selain itu, malnutrisi merupakan gambaran umum anak anak dengan diare persisten.

Study kohort di Amerika

Gejala penurunan nafsu makan , muntah, demam, adanya lendir dalam tinja, dan gejala gejala flu, lebih banyak ditemukan pada diare persisten dibandingkan diare akut. Gejala lain yang mungkin timbul tidak khas, karena sangat terkait dengan penyakit yang mendasarinya.
*sumber: Buku ajar, Gastroenterologi Hepatologi jilid 1 , UKK Gastroenterologi hepatologi IDAI 2011. Jakarta 2011

Diare Kronis Pada Anak *

PENDAHULUAN PATOFISIOLOGI TERAPI DEFINISI
PATOGENESIS

EPIDEMIOLOGI MANIFESTASI KLINIS

ETIOLOGI
PENDEKATAN DIAGNOSTIK

PENDEKATAN DIAGNOSIS
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Laboratorum & penunjang

*sumber: Buku ajar, Gastroenterologi Hepatologi jilid 1 , UKK Gastroenterologi hepatologi IDAI 2011. Jakarta 2011

Diare Kronis Pada Anak *

PENDAHULUAN PATOFISIOLOGI TERAPI DEFINISI
PATOGENESIS

EPIDEMIOLOGI MANIFESTASI KLINIS

ETIOLOGI
PENDEKATAN DIAGNOSTIK

Anamnesis

Perjalanan penyakit diare harus dinyatakan secara jelas : Lamanya diare berlangsung Mencari faktor faktor risiko penyebab diarre, antara lain : Riwayat kecil masa kehamilan Riwayat diare dalam dua bulan terakhir ( yang menunjukan ada masalah dalam sistem imunologi anak). Tanda-tanda adanya penyakit sistemik, pneumonia, didaerah endemis HIV jangan lupa mencari kemungkinan adanya HIV. Riwayat pemberian antimikroba atau antiparasit yang tidak diperlukan sebelumnya. Gejala penyerta : sakit perut, kembung, banyak gas, gagal tumbuh Riwayat pembedahan usus dapat menyebabkan striktur intestinal, adhesi, atau hilangnya valvula ileocecal. Semuanya ini dapat menyebabkan small bowel bacterial overgrowth yang merupakan faktor risiko terjadinya diare persiten . Riwayat berpergian, tinggal ditempat penitipan anak merupakan risiko untuk diare infeksi. Riwayat dehidrasi berat selama dalam perawatan

Diare Kronis Pada Anak * PEMERIKSAAN FISIK

PENDAHULUAN PATOFISIOLOGI TERAPI DEFINISI
PATOGENESIS

EPIDEMIOLOGI MANIFESTASI KLINIS

ETIOLOGI
PENDEKATAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan fisik
Penilaian status dehidrasi, status gizi, dan status perkembangan anak

*sumber: Buku ajar, Gastroenterologi Hepatologi jilid 1 , UKK Gastroenterologi hepatologi IDAI 2011. Jakarta 2011

Diare Kronis Pada Anak * PEMERIKSAAN PENUNJANG

PENDAHULUAN PATOFISIOLOGI TERAPI DEFINISI
PATOGENESIS

EPIDEMIOLOGI MANIFESTASI KLINIS

ETIOLOGI
PENDEKATAN DIAGNOSTIK

Laboratoriu
Pemeriksaan Darah m 1. Pemeriksaan darah lengkap

2. Hitung jenis leukosit 3. serum immunoglobulin untuk mengevaluasi adanya defisiensi imun 4. HIV testing 5. LED (Laju Endap Darah) 6. CRP, albumin, ureum darah, elektrolit 7. Tes fungsi hati 8. vitamin B12, A, D, petanda untuk defisiensi vitamin K)untuk evaluasi gangguan nutrisi akibat diare yang berkepanjangan.
*sumber: Buku ajar, Gastroenterologi Hepatologi jilid 1 , UKK Gastroenterologi hepatologi IDAI 2011. Jakarta 2011

Diare Kronis Pada Anak *

PENDAHULUAN PATOFISIOLOGI TERAPI DEFINISI
PATOGENESIS

EPIDEMIOLOGI MANIFESTASI KLINIS

ETIOLOGI
PENDEKATAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan tinja

1. Kultur feses: patogen yang sering ditemukan pada diare persisten adalah E.Coli (EPEC), salmonella, enteroaggregative E.coli (EAEC), klebsiella, aeromonas, Amebiasis Campylobacter, shigella, giardiasis, dan cryptosporidium (antigen testing), rotavirus (Elisa). 2. Tes Enzim pankreas seperti tes fecal elastase jika diduga sebagai insufisiensi pankreas. pH tinja <5,5 atau adanya substansi yang mereduksi (glukosa, fruktosa, laktosa) pada pemeriksaan tinja, membantu mengarahkan kemungkinan intoleransi laktosa. 3. Osmolalitas feses dan elektrolit feses untuk menghitung osmotik gap dapat membantu membedakan antara diare osmotik dengan diare sekretorik. Osmotik gap dihitung dengan rumus : 290 -2 (Na+ + K+ ). Osmotik gap > 50 mOsm menunjukan diare osmotik.
*sumber: oleh dr. Aswitha Boediarso,Sp.A (K) Buku ajar, Gastroenterologi Hepatologi jilid 1 ,

Diare Kronis Pada Anak *

PENDAHULUAN PATOFISIOLOGI TERAPI DEFINISI
PATOGENESIS

EPIDEMIOLOGI MANIFESTASI KLINIS

ETIOLOGI
PENDEKATAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan Radiologi

Dengan barium meal dapat menunjukkan nodularitas, striktur dengan dilatasi proksimal usus yang bisa merupakan tempat small bacterial overgrowth yang menyebabkan diare .
endoskopi dan kolonoskopi dengan biopsi
Uji toxin clostridium difficile dalam tinja untuk mendeteksi diare karena antibiotik Evaluasi bila dicurigai IBS

Uji hidrogen napas untuk deteksi bakteri tumbuh lampau

Breath hydrogen test

*sumber: oleh dr. Aswitha Boediarso,Sp.A (K) Buku ajar, Gastroenterologi Hepatologi jilid 1 ,

DIARE Kronis PUASA DIARE OSMOTIK INTOLERANSI LAKTOSA ? HINDARI LAKTOSA SEMBUH INTOLERANSI LAKTOSA TIDAK SEMBUH

Penatalaksana an
DIARE SEKRETORIK
BHT KULTUR

BAKTERI TUMBUHLAMPAU

INFEKSI PERSISTE N

ALERGI SUSU SAPI ? TERAPI SESUAI PENYEBAB DAN TERAPI NUTRISI FORMULA KEDELAI/ PROTEIN HIDROLISAT TIDAK SEMBUH SINDROM MALABSORPSI NUTRISI ENTERAL (elemental) NPT/Nutrisi Parenteral Total GAGAL

SEMBUH ALERGI SUSU SAPI

Bagan. Algoritma tatalaksana diare kronis

Diare Kronis Pada Anak *

PENDAHULUAN PATOFISIOLOGI TERAPI DEFINISI
PATOGENESIS

EPIDEMIOLOGI MANIFESTASI KLINIS

ETIOLOGI
PENDEKATAN DIAGNOSTIK

Penyebab Kolera

Antibiotik pilihan Tetracycline 12,5 mg/kgBB 4x sehari selama 3 hari Ciprofloxacin 15 mg/kgBB 2x sehari selama 3 hari

Alternatif Erythromycin 12,5 mg/kgBB 4x sehari selama 3 hari Pivmecillinam 20 mg/kgBB 4x sehari selama 5 hari Ceftriaxone 50-100 mg/kgBB 1x sehari IM selama 2-5 hari

Shigella dysentery

Amoebiasis

Metronidazole 10 mg/kgBB 3x sehari selama 5 hari (10 hari pada kasus yberat) Metronidazole 5 mg/kgBB 3x sehari selama 5 hari

Giardiasis

ZINC
Merupakan mikronutrien komponen berbagai enzim dalam tubuh, yang penting untuk sintesis DNA. Dosis 20 mg/hari selama 10-14 hari dan pada bayi< 6 bulan dengan dosis 10 mg perhari selama 10-14 hari.

PROBIOTIK
merupakan bakteri hidup meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik didalam lumen saluran cerna sehingga seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh bakteri probiotik melalui reseptor dalam sel epitel usus

PREBIOTIK
Merupakan bahan makanan merangsang pertumbuhan flora intestinal yang menguntungkan kesehatan. Rekomendasi penggunaannya untuk aspek pencegahan diare akut masih perlu penelitian-penelitian selanjutnya.

Diare Kronis Pada Anak *

PENDAHULUAN PATOFISIOLOGI TERAPI DEFINISI
PATOGENESIS

EPIDEMIOLOGI MANIFESTASI KLINIS

ETIOLOGI
PENDEKATAN DIAGNOSTIK

PENCEGAHAN 1. Hindari penggunaan menggunakan antibiotik dan antidiare pada anak dengan diare akut. 2. Memberi terapi nutrisi yang adekuat pada setiap anak dengan diare akut untuk mencegah terjadinya gangguan gizi untuk memutuskan lingkaran setan diare-malnutrisi-diare. 3. Himbau ibu untuk menggunakan ASI
*sumber: oleh dr. Aswitha Boediarso,Sp.A (K) Buku ajar, Gastroenterologi Hepatologi jilid 1 ,

Diare Kronis Pada Keadaan Khusus

PENDAHULUAN PATOFISIOLOGI TERAPI DEFINISI
PATOGENESIS

EPIDEMIOLOGI MANIFESTASI KLINIS

ETIOLOGI
PENDEKATAN DIAGNOSTIK

HIV

Schmidt (1997) mengemukakan bahwa menyebabkan pemendekan dan pengurangan microsporodia adalah parasit terbanyak luas permukaan vili usus penyebab diare persisten pada HIV Atlit et al (2006) menyebutkan bahwa parasit yang Meningkat pada keadaan CD4 yang terbanyak dijumpai pada penderita HIVrendah dengan diare persisten adalah Entamoeba histolitica Terkait perubahan status imunitas. Infeksi HIV, terjadi penurunan kadar CD4, IgA sekretorik dan peningkatan CD8 lamina propria. Perubahan ini memacu pertumbuhan dari bakteri.
*sumber: oleh dr. Aswitha Boediarso,Sp.A (K) Buku ajar, Gastroenterologi Hepatologi jilid 1 ,

Diare Kronis Pada keadaan khusus *

PENDAHULUAN PATOFISIOLOGI TERAPI DEFINISI
PATOGENESIS

EPIDEMIOLOGI MANIFESTASI KLINIS

ETIOLOGI
PENDEKATAN DIAGNOSTIK

Keganasa n

mensekresi serotonin, bradikinin, sindrom carcinoid, terbentuk tumor prostaglandin dan substansi P yang carcinoidsekresi di usus kesemuanya menstimulus peningkatan produksi asam lambung enzim pencernaan dan menyebabkan Sindroma Zollinger-ellison ( presipitasi asam empedu sehingga gastrinoma menyebabkan malabsorbsi)zat nutrient

Diare pada keganasan juga berhubungan dengan efek samping kemoterapi. Kemoterapi menyebabkan peradangan membrane mukosa traktus gastrointestinal
*sumber: oleh dr. Aswitha Boediarso,Sp.A (K) Buku ajar, Gastroenterologi Hepatologi jilid 1 ,

DAFTAR PUSTAKA
1. Jufrie, Mohammad all. Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi Jilid 1 2011. Jakarta 2011: IDAI 2. Barkin RM Fluid and Electrolyte Problems. Problem Oriented Pediatric Diagnosis Little Brown and Company 1990;20 23. 5. Norasid H,Surratmadja S, Asnil PO. Gastroenteritis (Diare ) akut dalam: Gastroenterologi anak praktis, Ed Suharyono, Aswitha B,EM Halimun : edisi ke2 Jakarta 2010: Balai penerbit FK-UI hal 51-76 6. American Academy of Pediatrics Propesional commite on Quality improvement subcommitte. Acute Gastroenteritis Pratice parameter : the management of acute gastroeneritis in young children Pediatrics 2010:97:424-35 9. Departemen kesehatan RI Profil Kesehatan Indonesia 2001. Jakarta 2002 10. Boediarso, Aswitha dkk. Pendidikan Medik Pemberantasan Diare Buku Ajar Diare Pegangan mahasiswa. Jakarta : Departemen Kesehatan R.I DITJEN PPM dan PLP. 2008. Hal 10 11. American Academy of Pediatrics Commite on Nutrition.Use of oral fluid therapy and post-treatment feeding following enteritis in children in a developed country. Pediatrics 2009;75;358-61 14. Firmansyah A. Terapi probiotik dan prebiotik pada penyakit saluran cerna.dalam Sari pediatric Vol 2,No. 4 maret 2011 15. Subijanto MS,Ranuh R, Djupri Lm, Soeparto P. Managemen diare pada bayi dan anak. Dikutip dari URL :http://www.pediatrik.com

Alhamdulillah THANK YOU

Wassalamualaikum Wr. Wb.