Anda di halaman 1dari 1

PERMOHONAN BANTUAN PENDIDIKAN (D3,S1,S2, DAN S3) TAHUN ANGGARAN 2014 Hal.

: Permohonan bantuan Pendidikan (S1) Kepada Yth : Walikota Tarakan Up. Kepala Bagian o ial !i " T#$#K#% Sa&a &ang bertanda tangan di ba'ah ini : %ama Tempat(Tgl. )ahir #lamat $umah(HP Uni*er ita Program Studi Seme ter +ndek Pre ta i (+P) %o. $ekening ( %ama Bank : : : : : : : :

!engan ini menga,ukan permohonan bantuan Pendidikan (S1)- pada Bagian So ial Tahun #nggran ./10- dan ebagai bahan pertimbangan ber ama permohonan ini a&a lampirkan : 1. Surat Permohonan Bantuan Bia&a Pendidikan (S1) .. Surat Keterangan !ari Uni*er ita Yang 1en&atakan Yb ma ih #kti2 Kuliah 3. 4oto 5op& Kartu 1aha i 'a 0. 4oto 5op& KK ( KTP )egali ir 6. Surat Keterangan !omi ili dan Keterangan Tidak 1ampu dari Kelurahan 7. 4oto 5op& Kartu Ha il Studi (KHS) 8. Bukti Pemba&aran Keperluan Kuliah (S1) 9. $ek. Bank BP! (&ang 1a ih #kti2) :. Surat Pern&ataan tidak edang menerima bantuan pendidikan dari in tan i lain &ang ber i2at tetap elama kuliah 1/. Surat Pern&ataan Bukan ;P%S(P%S(Kar&a'an BU1%(BU1%(Peru ahaan S'a ta. !emikian permohonan ini a&a ampaikan dengan harapan dipertimbangkanebelumn&a a&a u5apkan terima ka ih. Tarakan, Pemohon 2014

.. Catatan: Masing Masing Persyaratan 3 Rangkap