Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl. Lahir Alamat Rumah/Ko t/Telp/!p Uni"er ita / A#ademi# Se#.Tinggi/ $n titut %uru an Program Studi Seme ter N$& / N$R& : : : : : : 'engan ini men(ata#an bahwa a(a tida# edang menerima : :

bantuan pendidi#an dari $n tan i lain (ang ber i)at tetap elama #uliah 'emi#ian menerima an# i urat pern(ataan ini e uai a(a buat dalam #eadaan (ang berla#u erta adar* a#an

tanpa pa# aan dan te#anan dari piha# manapun hu#um #etentuan

erta ber edia dituntut dan

mengembali#an dana bantuan bia(a pendidi#an (ang a(a terima apabila tida# memenuhi / tida# e uai dengan pern(ataan ter ebut diata .

Tarakan , Mengetahui : Ketua Yang Membuat,


Materai Rp.6.000,-

2014

Drs. R. Phi ipus !, ".#., M.M. $%K. 11.&2&.00&

...................................