Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl. Lahir Alamat Rumah/Ko t/Telp/!p Uni"er ita / A#ademi# Se#.Tinggi/ $n titut %uru an Program Studi Seme ter N$& / N$R& : : : : : : 'engan ini men(ata#an bahwa a(a bu#an )PNS/PNS/Kar(awan *U&N/*U&N/Peru ahaan Swa ta. 'emi#ian urat pern(ataan ini a(a buat dengan adar+ tanpa : :

pa# aan dan te#anan dari piha# manapun erta ber edia dituntut dan menerima an# i hu#um e uai #etentuan (ang berla#u erta a#an mengembali#an dana bantuan bia(a pendidi#an (ang a(a terima apabila tida# memenuhi / tida# e uai dengan pern(ataan ter ebut diata .

Tarakan , Yang Membuat Pernyataan,


Materai Rp.6.000,-

2014

...................................