Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl. Lahir Alamat Rumah/Kost/Telp/Hp Universitas/ Akademik Sek.Tinggi/ Institut Jurusan Program Studi Semester NIM / NIRM : : : : : : : :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan CPNS/PNS/Karyawan BUMN/BUMN/Perusahaan Swasta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan yang saya terima apabila tidak memenuhi / tidak sesuai dengan pernyataan tersebut diatas.

Tarakan , Yang Membuat Pernyataan,


Materai Rp.6.000,-

2014

...................................

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl. Lahir Alamat Rumah/Kost/Telp/Hp Universitas/ Akademik Sek.Tinggi/ Institut Jurusan Program Studi Semester NIM / NIRM : : : : : : : :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima bantuan pendidikan dari Instansi lain yang bersifat tetap selama kuliah

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan yang saya terima apabila tidak memenuhi / tidak sesuai dengan pernyataan tersebut diatas.

Tarakan , Mengetahui : Ketua

2014

Yang Membuat,
Materai Rp.6.000,-

Drs. R. Philipus L, S.E., M.M. NIK. 11.323.003

...................................

PERMOHONAN BANTUAN PENDIDIKAN (D3,S1,S2, DAN S3) TAHUN ANGGARAN 2014

Hal. : Permohonan bantuan Pendidikan (S1)

Kepada Yth : Walikota Tarakan Up. Kepala Bagian sosial Di TARAKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl. Lahir Alamat Rumah/HP Universitas Program Studi Semester Indek Prestasi (IP) No. Rekening / Nama Bank : : : : : : : :

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan Pendidikan (S1), pada Bagian Sosial Tahun Anggran 2014, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan : 1. Surat Permohonan Bantuan Biaya Pendidikan (S1) 2. Surat Keterangan Dari Universitas Yang Menyatakan Ybs masih Aktif Kuliah 3. Foto copy Kartu Mahasiswa 4. Foto copy KK / KTP Legalisir 5. Surat Keterangan Domisili dan Keterangan Tidak Mampu dari Kelurahan 6. Foto copy Kartu Hasil Studi (KHS) 7. Bukti Pembayaran Keperluan Kuliah (S1) 8. Rek. Bank BPD (yang Masih Aktif) 9. Surat Pernyataan tidak sedang menerima bantuan pendidikan dari instansi lain yang bersifat tetap selama kuliah 10. Surat Pernyataan Bukan CPNS/PNS/Karyawan BUMN/BUMN/Perusahaan Swasta. Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan dipertimbangkan, sebelumnya saya ucapkan terima kasih.

Tarakan, Pemohon

2014

.. Catatan: Masing Masing Persyaratan 3 Rangkap