KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

Kampus UNSRAT Kode Pos 95115 Telp.(04 1! "41 SU$A%ESI UTARA #

&'RMAT PEN(KA)IAN KEPERA%ATAN (A%AT DARURAT

Nama pasien

Umur..

Jenis kelamin: Lk/Pr No. RM: -

Nama keluarga. Agama.. Pekerjaan.. Alamat kantor:.....................................telp.................................... Alamat rumah............................................................................. ............................................................................Tlp.............................................................. iagnosa Me!ik : atang ke R" tanggal: pukul: #en!araan: Am$ulan Mo$il pri$a!i% #en!araan lain. &.......................... '. P(N)#AJ*AN #eluhan utama: Ri+a,at pen,akit sekarang:

Pengkajian kepera+atan

Masalah/ iagnosa #epera+atan

Tin!akan kepera+atan Mem$ersihkan jalan na-as Mem$erikan posisi n,aman -o+ler / semi -o+ler. Mengajarkan teknik $atuk e-ekti-. Melakukan pengisapan len!ir. Memasang oro/ naso -aringeal air+a, Melakukan auskultasi paru se.ara perio!i.. Mem$erikan posisi miring mantap jika pasien ti!ak /

A. Air+a, Aktual Resiko 'e$as 'ersihan jalan na-as ti!ak e-ekti Ti!ak $e$as: Pangkal li!ah jatuh "putum arah "pasme 'en!a Asing "uara na-as: Normal "tri!or Ti!ak a!a suara napas

Lain-lain

sa!ar. Melakukan ja+ thrust% .hin li-t. Men,iapkan alat-alat intu$asi Lain-lain

'. 'reathing Pola na-as: Apneu ,spneu 'ra!ipneu Takhipneu 0rthopneu 1rekuensi na-as: 2/mnt 'un,i Na-as: 3esikuler 4he5ing "tri!or Ron.hi *rama Na-as Teratur Ti!ak teratur Penggunaan otot 'antu na-as Retraksi !a!a 6uping hi!ung Jenis perna-asan: Perna-asan !a!a: Perna-asan perut 7asil A) : Lain-lain 6. 6ir.ulation Akral: 7angat ingin Pu.at : :a Ti!ak 6ianosis : :a Ti!ak Pengisian #apiler ; 9 !etik < 9 !etik

Aktual Resiko Pola na-as ti!ak e-ektiAktual Resiko )angguan pertukaran gas

Mengo$ser8asi -rek+ensi % irama ke!alaman suara na-as. Mengo$ser8asi penggunaan otot $antu perna-asan Mem$erikan posisi semi -o+ler jika ti!ak a!a kontra in!ikasi Memperhatikan pengem$angan !in!ing !a!a Melakukan -isioterapi !a!a jika ti!ak a!a kontra in!ikasi #ola$orasi: pem$erian 09% !an pemeriksaan A) Melakukan $agging Lain-lain

Aktual Resiko #eti!ake-ekti-an per-usi jaringan peri-er.

Menga+asi a!an,a peru$ahan +arna kulit. Mengukur tan!a-tan!a 8ital. Mengkaji kekuatan na!i peri-er. Mengkaji tan!a-tan!a !ehi!rasi. Mengo$ser8asi keseim$angan .airan. Meninggikan !aerah ,ang 9

Nad*+ Tera$a Ti!ak tera$a 1rekuensi 2/mnt *rama: Reguller *rreguler #ekuatan: #uat Lemah Tekanan !arah ............. mm7g Per!arahan : :a Ti!ak Jika :a . 6. Lokasi pen!arahan............... #elem$a$an kulit : Lem$a$ #ering Turgor: Normal #urang Lain-lain A!an,a ri+a,at kehilangan .airan !alam jumlah $esar: = > !iare% = > muntah%= > luka $akar = > per!arahan. Akral: 7angat ingin Pu.at : :a Ti!ak 6ianosis : :a Ti!ak Pengisian #apiler ; 9 !etik < 9 !etik Na!i: Tera$a Ti!ak tera$a Tekanan !arah ..... mm7g Per!arahan : :a Ti!ak Jika :a . .. Lokasi pen!arahan............... #elem$a$an kulit : Lem$a$ #ering Turgor: Normal #urang Luas luka $akar . ? )ra!e: Lain-lain Aktual Resiko 3olume .airan kekurangan

.e!era jika ti!ak a!a kontrain!ikasi. Mem$erikan .airan peroral jika memungkinkan. Mengo$ser8asi tan!a-tan!a a!an,a kompartemen s,n!rom = n,eri lokal !aerah .e!era% pu.at% penurunan mo$ilitas% penurunan tekanan na!i% n,eri $ertam$ah saat !igerakkan% peru$ahan sensori / $aal !an kesemutan. Mengatur posisi s,ok Melakukan kola$orasi pemasangan *3 .atheter Lain-lain

Mengkaji tan!a-tan!a !ehi!rasi Mengkaji tan!a-tan!a 8ital% tingkat kesa!aran. Mem$erikan .airan peroral jika masih memungkinkan.hingga 9@@@ A 9B@@ ../ hr. Mem$erikan .airan melalui intra 8ena. Memonitor peru$ahan turgor% mem$rane mukosa !an kapilar, re-ill. Memonitor intake Aoutput .aitan setiap jam: pasang kateter !ll. Men,iapkan alat-alat untuk pemasangan 63P jika !iperlukan. Memonitor 63P !an peru$ahan nilai elektrolit tu$uh. #ola$orasi: Melakukan in-us !engan jarum ,ang $esar 9 line. Men,iapkan pem$erian tran-usi !arah jika pen,e$a$n,a per!arahan% koloi! jika !arah tran-usi susah !i!apat Lain-lain

. isa$ilit,. Tingkat kesa!aran : Nilai )6" !e+asa (: M: 3: Pa!a Anak : A 3 P U. Pupil Normal% Respon 6aha,a D/ Ukuran pupil: *sokor An *sokor iameter /mm 9 mm Cmm Emm Penilaian (kstremitas "ensorik :a Ti!ak. Motorik :a Ti!ak #ekuatan otot / "kala Lo8etts Lain-lain

Aktual Resiko #eti!ake-ekti-an per-usi jaringan sere$ral

Mengkaji karakteristik n,eri . Mengukur tan!a-tan!a 8ital Mengo$ser8asi peru$ahan tingkat kesa!aran. Meninggikan kepala/B-C@o jika ti!ak a!a kontra in!ikasi. Mengo$ser8asi ke.ukupan .airan Men.egah terja!in,a 8alsa-a #ola$orasi& Pem$erian 0ksigen Pemasanagan in-use. Monitor hasilA) !an laporkan hasiln,a. Mem$erikan terapi sesuai in!ikasi

(Fposure. A!an,a trauma pa!a !aerah&.. A!an,a jejas/ luka pa!a !aerah. - ukuran luas .m9 - ke!alaman luka: #eluhan n,eri: - aerah n,eri: - Lama n,eri: - Jenis n,eri : Lain-lain 1. 1ahrenheit = "uhu Tu$uh> "uhu.@6 Laman,a terpapar suhu panan/!ingin........jam Ri+a,at pemakaian o$at. Ri+a,at pen,akit : Meta$olik #ehilangan .airan Pen,akit ""P Lain-lain

N,eri

Lain-lain. Mengkaji karakteristik n,eri% gunakan pen!ekatan PGR"T. Mengajarkan teknik relaksasi. Mem$atasi akti-itas ,ang meningkatkan intensitas n,eri #ola$orasi untuk pem$erian terapi = > analgetik%= > oksigen = > *n-us = > perekaman (#). Lain-lain

Aktual Resiko 7,pertermi

Mengo$ser8asi suhu tu$uh% TT3% kesa!aran% saturasi oksigen. Mem$uka pakaian =menjaga pri8asi> Melakukan penurunan suhu tu$uh& kompres !ingin/e8aporasi/ selimut pen!ingin =.ooling $anket> Men.ukupi ke$utuhan.airanperoral Mem$erikan oksigen seui !engan instruksi Melakukan pengam$ilan !arah untuk pemeriksaan : A) /elektrolit Mem$erikan terapi anti piretik E

 Mem$erikan .airan melalui intra 8ena Lain-lain

1. 1ahrenheit = "uhu Tu$uh> "uhu.@6 Laman,a terpapar suhu panan/!ingin........jam Ri+a,at 6e!era kepala 7ipoglikemia ampak tin!akan Me!is = iatrogeni.> = > pem$erian .airan in-us ,ang terlalu !ingin = > Pem$erian tran-usi. !arah ,ang masih !ingin Lain-lain

Aktual Resiko gangguan suhu h,pothermia

Monitor .TT3% tingkat kesa!aran% saturasi oksigen.% irama jantung Melin!ungi pasien lingkungan ,ang !ingin Mem$uka semua pakaian pasien ,ang $asah Melakukan penghangatan tu$uh pasien se.ara $ertahap = / o6/ jam > !engan selimut te$al / +arm $lanket Mengkaji tan!a Atan!a .e!era -isik aki$at .e!ara !ingin : kulit melepuh % e!ema% tim$uln,a $ula/ 8esikel% menggigil. Menganjurkan pasien agar ti!ak menggosok/ menggaruk kulit ,ang melepuh Mengantisipasi jikatin!akan !aiast gagal melakukan gastri. la8age !engan air hangat . #ola$orasi untuk = > Mem$erikan oksigen seui !engan instruksi = > Mem$erikan .airan melalui intra 8ena !engan .airan ,ang8 hangat. = > Men,iapkan alat-alat intu$asi jika !i perlukan Lain-lain

Para- !an nama jelas

=.>
"um$er: pengem$angan !ari pelatihan (mergen., Nursing 9@/9

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Kampus UNSRAT Kode Pos 95115 Telp.(04 1! "41 SU$A%ESI UTARA 1orm Nama Pasien No. Me!ikal re.or! Tanggal )am @H.@@ : Tin!akan kepera+atan !an e8aluasi : : : Pa,a)am /E.@ @ ": 0: A: P: E.A$UASI Pa,a#

TINDAKAN KEPERA%ATAN
Mem$erikan posisi hea! tilt% .hin li-t

R/ : suara napas snoring $erkurang Mem$erikan 09 : C L/mnt% nasal .anula R/: RR: 9BF/mnt Memasang ma,o/orophar,ngeal air+a, R: "noring $erkurang% .,anosis =-> Melakukan su.tioning% 8ia ma,o R/: sekret% +arna kekuningan krang le$ih: /@@ .. Mengukur TT3 R: T : N: R: ":

@H./@

@H./B

@H.9@

@H.9B