ALOPESIA AREATA

Abstrak Alopecia areata (AA) adalah hilangnya rambut secara autoimun, non-scar, pada kulit kepala dan/atau tubuh. Etiologi dan patogenesisnya masih belum diketahui. Daerah yang paling sering terkena adalah kulit kepala dalam bentuk patch alopecia soliter atau multipel. Histopatologi ditandai dengan peningkatan jumlah folikel telogen dan keberadaan infiltrar limfositik inflamasi pada daerah peribulbar. Kortikosteroid adalah obat yang paling populer untuk pengobatan penyakit ini. Review ini menitikberatkan pada etiologi dan mekanisme patogenik, gambaran klinis, diagnosis dan manajemen dari alopecia areata Kata kunci : alopecia areata, etiologi, patogenesis, manajemen

1.

PENDAHULUAN

Alopecia areata (AA) adalah penyebab umum dari alopecia non-scar yang terjadi dalam pola patchy, konfluen atau difus. Penyakit ini melibatkan hilangnya rambut dari beberapa atau semua area tubuh, biasanya dari kulit kepala (Odom, 2006). Pada 1-2 % kasus, kondisi ini dapat menyebar ke seluruh kulit kepala (Alopecia totalis) atau seluruh epidermis (alopecia universalis). AA memiliki insiden 0,1-0,2 % dengan risiko seumur hidup sebesar 1,7 % dengan laki-laki dan perempuan memiliki prevalensi yang sama (Safavi et al., 1995). Sharma et al dalam studi prospektif satu dekade mereka mengamati insidensi sebesar 0,7 % di antara pasien rawat jalan dermatologi baru (Sharma et al., 1996). Etiologi AA telah luput dari penelitian selama bertahun-tahun dan karena itu banyak asosiasi telah diusulkan oleh para peneliti di bidang Trichology. Salah satu asosiasi terkuat adalah dengan autoimunitas (McDonagh dan Tazi - Ahnini, 2002; Hordinsky dan Ericson, 2004). Pandangan ini didukung oleh terjadinya AA dalam hubungannya dengan gangguan autoimun lainnya seperti vitiligo, lichen planus, morphea, dermatitis atopik, tiroiditis Hashimoto, anemia perinicious dan diabetes mellitus (Brenner, 1979). Baru-baru ini, telah dilaporkan bahwa ada prevalensi tinggi untuk gangguan mood, penyesuaian, depresi dan kecemasan pada pasien dengan AA

(Ruiz - Doblado et al., 2003). Unsur morbiditas psikiatri secara luas telah diakui baik menjadi penyebab dan akibat dari AA. Oleh karenanya diperlukan pendekatan multidisiplin dalam pengelolaan pasien tersebut. Meskipun

kortikosteroid telah menjadi terapi andalan, beragam terapi berbasis bukti telah muncul dalam pengelolaan AA. Penelitian ini bertujuan mengkaji secara sistematis berbagai aspek dalam sifat alamiah alopesia areata serta pro dan kontra dalam modalitas pengobatan yang berbeda.

2.

DINAMIKA HILANGNYA RAMBUT

Pertumbuhan folikel rambut terjadi dalam siklus (Gambar 1). Setiap siklus terdiri dari fase pertumbuhan lama (anagen), fase transisi pendek (catagen) dan fase istirahat pendek (telogen). Pada akhir fase istirahat, rambut akan rontok (eksogen) dan rambut baru mulai tumbuh dalam folikel yang memulai siklus lagi. Ada variasi yang cukup besar dalam lamanya tiga fase tersebut, dengan durasi anagen menentukan jenis rambut yang dihasilkan, terutama panjangnya. Biasanya sekitar 100 helai rambut mencapai akhir fase istirahat mereka setiap hari dan akan rontok (Trueb 2010). Rambut rontok pada alopecia non-scar, termasuk alopecia areata pada dasarnya merupakan gangguan siklus folikel rambut (Paus, 1996). Hal ini diyakini bahwa pada AA, semacam pemicu yang belum teridentifikasi akan menstimulasi serangan limfositik autoimun pada bulbus rambut. Inflamasi ini spesifik untuk rambut anagen dan menyebabkan terhentinya anagen. Suatu gangguan fase pertumbuhan, yaitu terhentinya anagen, menyebabkan hilangnya rambut anagen secara abnormal (anagen effluvium), yang secara klinis dikenal sebagai rambut anagen distrofi dengan ujung proksimal yang meruncing dan kurangnya selubung akar. Sebuah entitas yang terkait tetapi berbeda yang sangat sering diamati pada wanita adalah telogen effluvium. Ini merupakan istilah umum untuk kondisi dimana rambut yang terkena mengalami konversi mendadak dari anagen ke telogen (pelepasan anagen), yang secara klinis terlihat sebagai kerontokan lokal rambut pada telogen dan secara morfologis diidentifikasi sebagai rambut dengan bulbus yang terdepigmentasi (Wasserman et al., 2007).

3.

ETIOPATOGENESIS

Etiologi AA telah mengalami pergeseran yang cukup besar selama bertahun-tahun dan berbagai institusi pendidikan yang berbeda telah menetapkan etiologi yang bervariasi terhadap kondisi ini (Gambar 2). Suatu etiologi virus diusulkan pada akhir 1970-an tapi artikel berikutnya telah menunjukkan tidak adanya hubungan (Tosti et al., 1996). Sebuah studi genetik oleh Yang et al menemukan bahwa 8,4 % pasien memiliki riwayat keluarga yang positif untuk AA, yang menunjukkan modus penurunan aditif poligenik (Yang et al., 2004). Saat ini telah banyak dipercaya bahwa AA adalah penyakit autoimun spesifik organ dengan predisposisi genetik dan pemicu lingkungan (McMichael, 1997; McDonagh dan Tazi - Ahnini, 2002). Hubungan antara AA dan antigen leukosit manusia (HLA) juga telah dibuktikan. Kavak et al melaporkan pasien dengan AA memiliki HLAA1, HLA - B62, HLA - DQ1, dan HLADQ3 (Ay Se et al., 2000). Baru-baru ini, di Amerika Serikat, Barahmani et al menunjukkan bahwa molekul non-HLA seperti major histocompatibility complex class I chain-related gene A (MICA) dikaitkan dengan AA. Ini bisa menjadi gen kandidat yang potensial dan bagian dari haplotype HLA yang diperpanjang yang mungkin berkontribusi terhadap kerentanan dan keparahan entitas ini (Barahmani et al. 2006). Molekul HLA kelas I diekspresikan pada hampir semua sel berinti dan trombosit dan antigen yang ada pada sel T CD8+. Molekul HLA kelas II memiliki tiga subkelas utama (DR, DQ, dan DP), mereka ditemukan pada sel imun spesifik, termasuk sel B, sel T aktif, makrofag, keratinosit, dan sel dendritik dan peptida yang ada pada sel T CD4+. Karena molekul kelas II yang berhubungan dengan presentasi antigen, banyak penelitian telah difokuskan pada area dari molekul HLA ini (Mari, 2004). Hubungan ini dengan HLA-DR dan HLA-DQ menunjukkan peran sel T serta autoimunitas dalam penyakit ini. Pasien dengan AA memiliki peningkatan frekuensi autoantibodi terhadap struktur folikel, namun, hanya sedikit konsistensi mengenai struktur folikel yang diberi label oleh antibodi (Gilhar dan Kalish, 2006). Penyakit lain yang dilaporkan terkait dengan AA berada pada tingkat yang lebih tinggi daripada populasi normal. Penyakit tersebut adalah dermatitis atopik, vitiligo, penyakit tiroid, dan sindrom Down (Tan et al, 2002). Sebagian besar

penelitian di bidang AA menunjukkan kasus yang kuat untuk implikasi autoimunitas pada etiopatogenesis tersebut. Faktor risiko potensial lainnya yang diusulkan dalam penyebab AA adalah stres psikologis, anemia, infestasi parasit, hipotiroidisme, hipertiroidisme dan diabetes.

3.1.

Model hewan dalam pemahaman patogenesis

The Dundee experimental bald rat (DEBR) dan tikus C3H/HeJ adalah model hewan yang telah ditetapkan untuk alopecia areata dan dapat digunakan untuk studi aspek genetik, patogenesis dan terapi penyakit. Pada tikus C3H/HeJ alopecia areata dapat diinduksi secara eksperimental dengan mencangkok lesi kulit dari tikus yang terkena dampak ke resipien histocompatible yang menawarkan kemungkinan untuk mempelajari pengaruh dari berbagai faktor pada perkembangan penyakit. Studi pada tikus C3H/HeJ dan DEBR telah menguatkan konsep bahwa alopecia areata adalah penyakit autoimun yang diperantarai sel T dan berbagai langkah dan aspek patogenesis telah dijelaskan. Berdasarkan pengetahuan ini pilihan terapi baru dapat dikembangkan seperti inhibisi penarikan limfosit oleh antibodi anti-CD44v10, atau inhibisi kostimulasi oleh antibodi monoklonal (Freyschmidt - Paul et al., 2004). Model hewan juga telah menjelaskan peran vitamin A dalam regulasi siklus rambut dan respon imun untuk mengubah progresi AA. Susunan gen pada tikus C3H/HeJ yang diinduksi graft mengungkapkan bahwa gen yang terlibat dalam sintesis retinoic acid (RA) meningkat, sedangkan gen degradasi RA menurun pada AA dibandingkan dengan kontrol tiruan. Tingkat RA juga meningkat pada tikus C3H/HeJ dengan AA. Tikus C3H/HeJ diberi makan diet yang dimurnikan yang mengandung salah satu dari empat tingkat dari diet vitamin A atau diet yang tidak dimurnikan 2 minggu sebelum okulasi dan kemudian perkembangan penyakit diikuti. Vitamin A yang tinggi akan mempercepat AA, sedangkan tikus yang tidak diberi makan vitamin A memiliki penyakit yang lebih berat pada akhir penelitian. Lebih banyak folikel rambut yang berada di fase anagen pada tikus diberi makan tinggi vitamin A. Baik jumlah dan lokalisasi sel granzim B positif diubah oleh vitamin A. IFN adalah yang terendah dan IL13

yang tertinggi pada tikus diberi makan dengan tinggi vitamin A. Sitokin lainnya berkurang dan kemokin meningkat saat penyakit berkembang (Duncan et al., 2013).

3.2.

Faktor psikologis

Beberapa studi telah menyarankan bahwa stres emosional memberikan kontribusi untuk menculnya alopecia areata, serta pengamatan bahwa trauma emosional mendahului proses (Baker, 1987) bersama-sama dengan tingginya prevalensi gangguan psikologis yang terjadi pada pasien ini (Colon et al., 1991). Sementara, sebaliknya, penelitian lain telah menunjukkan bahwa tidak ada kontribusi dari fenomena emosional dalam pengembangan alopecia areata (van der Steen et al., 1992). Penjelasan tentang mekanisme patogenik yang dipicu oleh kondisi emosional terletak pada produksi neuromediator yang mampu mengganggu sistem imun. Beberapa studi telah menunjukkan penurunan dalam ekspresi calcitonin gene related peptide (CGRP) dan substansi P di kulit kepala pasien alopecia areata (Hordinsky et al., 1995a, b). CGRP memiliki aktivitas anti-inflamasi, (Raud et al., 1991) dan jumlahnya yang menurun dalam alopecia areata bisa mendukung fenomena karakteristik inflamasi folikel. Substansi P mampu merangsang

pertumbuhan rambut pada tikus (Paus et al., 1994) dan penurunan dalam alopecia areata bisa menjadi faktor yang berkontribusi terhadap penurunan proliferasi folikel pilar.

4.

GAMBARAN KLINIS

Diagnosis AA pada dasarnya ditegakkan atas dasar klinis. Usia saat onset, durasi dan perkembangan penyakit, riwayat atopi pada pribadi dan keluarga, riwayat keluarga penyakit yang mirip dengan referensi khusus untuk penyakit autoimun dan keluhan sistemik lainnya dicatat secara rinci. Pemeriksaan rutin seperti hemogram lengkap, panel anemia, tingkat sedimentasi eritrosit, tes fungsi tiroid, kalsium serum, protein serum, dll harus dilakukan untuk mencapai diagnosis tertentu. Biopsi kulit dan panel autoimun dapat dilakukan dalam kasus-kasus

tertentu. Alopecia areata paling sering bermanifestasi sebagai kehilangan rambut di area lokal secara tiba-tiba. Lesi biasanya berbentuk patch alopecia bulat atau oval dan mungkin soliter (alopecia areata monolocularis) atau banyak (alopecia areata multilocularis). Patch alopecia biasanya memiliki perbatasan yang berbeda di mana rambut normal demarcates pinggiran lesi (Gambar 3). Kulit kepala adalah tempat yang paling umum untuk terserang oleh AA (90 %) (Tan et al. (2002) dan Camacho (1997)). Kulit kepala dan rambut tubuh seperti alis, bulu mata, jenggot, rambut ketiak, dan rambut kemaluan mungkin juga dapat terkena (Alopecia Totalis), serta seluruh tubuh (Alopecia Universalis). Pola ophiasis mengacu pada bentuk yang berat dari AA yang membentang sepanjang oksipital posterior dan margin kulit kepala temporal. Kulit yang terkena tampak normal dengan tidak ada perubahan epidermal yang jelas seperti mengelupas (scaling) atau kelainan folikular (Diana Draelos, 2007). Dalam semua bentuk selalu ditemukan rambu seperti tanda seru (exclamation point hair) yang menyempit di sepanjang batang rambut yang lebih dekat ke dasar yang dapat dilihat pada atau di sekitar area alopecia (Cline, 1988). Setelah pertumbuhan kembali, seringkali rambut awalnya tidak memiliki pigmen sehingga menjadi pirang atau putih (Finner, 2011). Perubahan kuku dapat dilihat pada sebagian pasien (10-66 %) dari AA. Lubang kecil yang dangkal (30 %) sampai dengan Trachyonychia (kuku amplas / sandpaper nail; 10 %) yang khas, perubahan lain yang mungkin jarang juga dapat terlihat. Lunula dengan bercak merah dan eritema periungual telah diprediksi sebagai tanda keterlibatan akut dari kuku (Olsen, 2003).

4.1.

Menghitung kerontokan rambut

Tes tarik rambut yang dilakukan di tepi lesi dapat berkorelasi dengan aktivitas penyakit dan juga membantu dalam menentukan etiologi alopecia. Beberapa uji klinis disajikan di bawah ini : Tes Tarik (Pull test): Tes ini membantu untuk mengevaluasi kerontokan rambut pada kulit kepala rambut yang bersifat difus. Traksi ringan diberikan pada sekelompok rambut (sekitar 40-60) pada tiga bidang yang berbeda dari kulit kepala. Jumlah rambut yang ditarik dihitung dan

diperiksa di bawah mikroskop. Normalnya, <3 rambut per daerah akan rontok untuk setiap tarikan. Jika >10 rambut diperoleh, uji tarik dianggap positif. Tes Petik (Pluck test) : Dalam tes ini, individu menarik rambut pada akarnya.' Akar dari rambut yang dipetik diperiksa di bawah mikroskop untuk menentukan fase pertumbuhan dan digunakan untuk mendiagnosis defek telogen, anagen, atau penyakit sistemik. Rambut telogen adalah rambut yang memiliki bulbus kecil tanpa selubung pada akarnya. Telogen effluvium menunjukkan persentase peningkatan rambut pada pemeriksaan. Rambut anagen adalah rambut yang memiliki selubung yang melekat pada akar mereka. Effluvium anagen menunjukkan penurunan rambut fase telogen dan peningkatan jumlah rambut rusak. Biopsi kulit kepala : Tes ini dilakukan ketika alopecia muncul, tetapi diagnosis belum meyakinkan. Biopsi ini memungkinkan untuk

membedakan antara bentuk scar dan nonscarring jika pembedaan klinis sulit dilakukan. Sampel rambut diambil dari daerah inflamasi, biasanya di sekitar perbatasan patch yang botak. Penghitungan rambut harian: tes ini biasanya dilakukan ketika tes tarik negatif. Hal ini dilakukan dengan menghitung jumlah rambut yang rontok. Rambut yang harus dihitung adalah rambut dari sisiran pagi pertama atau selama keramas. Rambut dikumpulkan dalam kantong plastik bening selama 14 hari. Jumlahnya dicatat. Jika jumlah rambut adalah >100/hari, dianggap tidak normal kecuali setelah keramas, dimana jumlah rambut bisa sampai 250 dan masih normal. Trichoscopy : Trichoscopy adalah metode non-invasif unuk evaluasi rambut dan kulit kepala. Pengujian dapat dilakukan dengan penggunaan dermoscope atau videodermoscope. Pada alopecia areata trichoscopy menunjukkan bintik kuning yang terdistribusi secara teratur (sumbatan hiperkeratotik), mikroeklamasi batas rambut, dan bintik hitam (rambut yang hancur pada pembukaan folikel rambut.

Seperti dijelaskan sebelumnya, kuku menunjukkan perubahan bentuk cekungan atau trachyonychia (Olsen et al, 2004). Defek autoimunitas spesifik organ dapat ditemukan pada pemeriksaan sistemik.

4.2.

Mengukur tingkat keparahan penyakit

Para peneliti telah menemukan skala klinis untuk menilai keparahan AA, sebagai berikut (Ay Se et al, 2000.) : 1. Ringan : Tiga patch atau kurang dari alopecia dengan diameter terluas <3 cm atau penyakit terbatas pada bulu mata dan alis. 2. Sedang : Adanya lebih dari tiga patch alopecia atau patch lebih besar dari 3 cm pada diameter terluas tanpa alopecia totalis atau universalis. 3. Berat : Alopecia totalis atau alopecia universalis. 4. Ophiasis : bentuk parah dimana kerontokan rambut terjadi dalam bentuk gelombang pada lingkar kepala (dijelaskan di atas). Kelompok kerja The National Alopecia Areata Foundartion telah menyusun skor Alat Keparahan Alopecia (skor SALT) Price dan Gummer, 1989. Kulit kepala dibagi menjadi empat area yaitu, Vertex 40 % (0,4) dari luas permukaan kulit kepala, profil kanan dari kulit kepala 18 % (0,18) dari luas permukaan kulit kepala, profil kiri kulit kepala 18 % (0,18) dari luas permukaan kulit kepala ; aspek posterior kulit kepala 24 % (0,24) dari luas permukaan kulit kepala. Persentase rambut rontok di area ini adalah persentase kerontokan rambut dikalikan dengan persen luas permukaan dari kulit kepala di daerah itu. Skor SALT adalah jumlah persentase kerontokan rambut di semua area yang disebutkan di atas.

5.

DIAGNOSIS BANDING

Meskipun alopecia areata adalah bentuk alopecia non-scar, terkadang sering dibingungkan dengan varietas yang berbeda dari scar alopecia juga. Hal ini karena banyak jenis alopecia bersifat bifasik. Langkah pertama, adalah membedakan antara alopecia scar dan non-scar. Scar alopecia memiliki ostia folikel yang menghilang, atau atrofi. Inflamasi secara klinis sering ditemui, namun tidak

selalu. Inflamasi histologis mungkin muncul. Pada akhirnya, konfirmasi histologis adalah metode terbaik untuk mengkonfirmasi adanya proses fibrosis/scar dengan kerontokan folikel rambut. Beberapa entitas dalam alopecia scar adalah Lichen planopilaris, alopecia cicatricial sentrifugal sentral, Pseudopelade, lupus diskoid dan Traction alopecia. Perancu utama dalam diagnosis adalah varietas lain alopecias non scar, seperti : Trikotilomania : kondisi ini paling mungkin menyebabkan kebingungan dan ada kecenderungan kondisi ini berdampingan dengan alopecia areata dalam beberapa kasus. Sifat tidak lengkap dari rambut rontok pada trikotilomania dan fakta bahwa rambut yang rusak masih tertanam dengan baik di kulit kepala (yaitu tetap dalam fase pertumbuhan, anagen, tidak seperti rambut yang menyerupai tanda seru/ exclamation mark) adalah gambaran yang membedakan. Tinea capitis : kulit kepala mengalami inflamasi pada tinea capitis dan seringkali bersisik tetapi tanda-tanda ini mungkin sangat ringan/halus. Alopecia yang baru mengalami scarring. Telogen effluvium. Effluvium anagen (dipicu obat) mungkin mirip dengan alopecia areata difus. Lupus eritematosus sistemik. Sifilis sekunder. Sindrom rambut anagen longgar: Ini adalah gtangguan tertanamnya rambut anagen yang abnormal. Hal ini umumnya ditemukan pada anakanak dan memiliki sifat penurunan autosomal dominan (Lew, 2009). ADTA : alopecia total dan difus akut (ADTA) adalah subtipe baru dari alopecia areata dengan prognosis yang baik. ADTA dilaporkan memiliki perjalanan klinis yang singkat mulai dari kerontokan rambut akut hingga total kebotakan, yang diikuti dengan pemulihan yang cepat, kadangkadang bahkan tanpa pengobatan (Garcia - Hernandez, 2000). SISAPHO : Ini adalah bentuk yang tidak biasa Alopecia, dimana pola menyerupai pita ditemukan pada garis rambut frontal. Secara klinis dapat

menyerupai alopecia fibrosing frontal. Kebalikan dari tipe ophiasis ini, dimana rambut rontok secara terpusat dan terpisah di pinggiran kulit kepala, disebut sisiapho. Kelainan ini mungkin menyerupai alopecia androgenetic (Ragunatha et al., 2008). Raunatha et al dalam laporan kasus mereka telah menunjukkan scurvy infantil juga, dapat menjadi penyebab alopecia non-scarring difus pada kulit kepala (Whiting, 2003).

6.

HISTOPATOLOGI

Gambaran histopatologi alopecia areata bergantung pada tahapan episode saat itu dan tidak bervariasi dengan usia, jenis kelamin atau ras pasien (Igarashi et al, 1981). Pada tahap akut, rambut terminal dikelilingi oleh limfosit bulbar (gerombolan lebah) (Gambar 4). Pada tahap subakut, penurunan rambut anagen dan peningkatan rambut katagen dan telogen yang khas ditemukan. Pada tahap kronis, penurunan rambut terminal dan peningkatan rambut miniatur ditemukan, dengan inflamasi yang bervariasi. Studi Immunofluorescence telah menunjukkan deposit C3, IgG, IgM dan di sepanjang membran basal bagian inferior dari folikel rambut (Shimmer dan Parker, 2001). Selama masa pemulihan, peningkatan jumlah rambut anagen terminal dari pertumbuhan kembali rambut miniatur dan kurangnya inflamasi ditemukan. Alopecia areata harus dicurigai secara histologis ketika ditemukan rambut telogen atau rambut miniatur dengan persentase yang tinggi, bahkan tanpa adanya infiltrat limfositik peribulbar. Gambaran

histopatologi lesi pada ADTA menampilkan infiltrasi sel mononuklear di sekitar folikel rambut dan pigmen inkontinensia yang menonjol (Garcia - Hernandez, 2000).

7.

PENGELOLAAN

Manajemen pasien dengan alopecia areata adalah hal yang menantang karena sejumlah faktor risiko terlibat dalam etiologinya. Tidak ada terapi definitif yang telah ditetapkan, dan pengobatan telah difokuskan terutama pada aktivitas penyakit.

7.1.

Glukokortikoid

Steroid topikal dan intralesi telah menjadi andalan terapi, dan telah digunakan sebagai agen lini pertama untuk pengelolaan yang sama. Glukokortikoid telah dimanfaatkan karena efek anti-inflamasi yang menyeluruhnya pada AA (Ross dan Shapiro, 2005). 7.1.1. Kortikosteroid intralesi Untuk AA sirkumskripta yang mengenai kurang dari 50 % dari kulit kepala, kortikosteroid intralesi merupakan pendekatan lini pertama (Madani dan Shapiro, 2000). Triamcinolone acetonide dalam konsentrasi 10 mg/ml diinjeksikan menggunakan jarum berukuran 30 sepanjang 0,5 inci dalam beberapa suntikan 0,1 ml dengan jarak sekitar 1 cm (Pascher et al., 1970). Hasil awal pengobatan intralesi sering terlihat dalam 1-2 bulan. Pengobatan tambahan diulang setiap 4-6 minggu. 7.1.2. Kortikosteroid topikal Beberapa bentuk kortikosteroid topikal telah dilaporkan menunjukkan berbagai tingkat keberhasilan dalam terapi AA. Beberapa terapi topikal diantaranya krim fluocinolone acetonide, fluocinolone gel kulit kepala, lotion betametason valerat dan salep clobetasol propionat (Tosti et al, 2003;. Camacho, 1997). Mereka tetap menjadi pilihan yang sangat baik pada anak-anak karena tidak adanya rasa nyeri saat penggunaan dan keamanannya. 7.1.3. Kortikosteroid sistemik Kortikosteroid sistemik bukan merupakan pengobatan lini pertama untuk alopecia areata karena profil efek samping yang luas. Dosis yang diperlukan untuk mempertahankan pertumbuhan kembali rambut pada AA adalah antara 30 dan 150 mg sehari (Burton dan Shuster, 1975). Program pengobatan dapat berkisar antara 1 sampai 6 bulan, tetapi pemberian berkepanjangan harus dihindari karena berbagai efek samping dari obat ini terutama pada anak-anak. Steroid sistemik bukan merupakan pilihan utama dalam pengobatan alopecia areata kecuali pada beberapa kasus untuk pemberian yang singkat saja. Profil efek samping dalam hubungannya dengan pengobatan jangka panjang dan tingkat kekambuhan tinggi membuat kortikosteroid sistemik menjadi pilihan yang lebih terbatas. Friedli et al

(1998) juga telah melaporkan keberhasilan terapi dengan methylprednisolone pulsed (250 mg IV dua kali sehari selama tiga hari berturut-turut) pada AA. Kontraindikasi dan efek samping harus didiskusikan dengan matang menurut pertimbangan pasien untuk terapi ini. 7.1.4. Steroid mini-pulse oral Untuk menghindari efek samping dari steroid harian, terapi pulse dicanangkan. Dalam sebuah studi yang dilakukan oleh Pasricha et al, terapi mini-pulse betametason oral adalah modalitas pengobatan yang mudah dan cukup efektif untuk alopecia areata luas (Pasricha dan Kumrah, 1996). Namun, bahwa percobaan acak terkontrol dengan terapi standar pada sejumlah besar pasien untuk memberikan informasi yang lebih dalam mengenai efikasi dan keamanan terapi mini-pulsa oral untuk alopecia areata yang luas. Terapi mini-pulse oral (OMP) dengan kortikosteroid telah berhasil digunakan untuk pengobatan alopecia areata dengan efek samping yang minimal. Cegukan persisten merupakan komplikasi yang jarang dari terapi kortikosteroid oral dan intravena (Dickerman dan Jaikumar, 2001).

7.2.

Minoxidil

Pertama kali diperkenalkan sebagai agen antihipertensi, efek samping hipertrikosis menyebabkan obat ini digunakan sebagai pengobatan untuk berbagai bentuk alopecia. Minoxidil langsung mempengaruhi folikel dengan merangsang proliferasi di dasar bulbus dan diferensiasi di atas papilla dermal, tidak bergantung dari pengaruh vaskularnya (Fiedler et al., 1990). Minoxidil telah menunjukkan hasil yang cukup baik dalam pengelolaan AA dan diyakini bahwa pasien yang resisten terhadap pengobatan minoxidil seringkali menderita AA, AT atau AU yang parah (Buhl, 1991; Fransway dan Muller, 1988). Kombinasi terapi lotion minoxidil 5 % dan anthralin telah dicatat menunjukkan hasil yang lebih baik oleh beberapa peneliti (Price, 1987).

7.3.

Anthralin

Anthralin memberikan efeknya melalui sifat kontak iritannya. Obat ini juga bertindak melalui sifat imunosupresif dan antiinflamasi melalui pembentukan radikal bebas (Madani dan Shapiro, 2000). Pasien diinstruksikan untuk mengaplikasikan krim anthralin 0,5-1 % ke area terbuka selama 20-30 menit setiap hari selama 2 minggu, secara bertahap meningkatkan paparan harian sampai eritema dan pruritus derajat ringan berkembang, yang bila dicapai akan berlanjut selama 3-6 bulan (Ross dan Shapiro, 2005). Ini diyakini sebagai agen yang cocok untuk anak di bawah usia 10 tahun (Thappa dan Vijayikumar, 2001). Efek samping termasuk scaling, pewarnaan kulit dan kain yang diterapi, folikulitis, dan limfadenopati regional.

7.4.

Immunomodulator topikal

Imunoterapi topikal bergantung pada aktivitas dermatitis kontak alergi (ACD) dengan mengaplikasikan alergen kontak yang poten untuk kulit yang terkena. Diyakini bahwa sensitizer kontak bertindak melalui immunomodulasi kulit di beberapa titik yang berbeda. Dinitrochlorobenzene (DNCB) adalah sensitizer yang pertama kali digunakan untuk pengobatan AA (Rosenberg dan Drake, 1976). Sensitizer kontak lain yang digunakan dalam alopecia areata adalah diphenylcyclo-propenone (DPCP) dan squaric acid dibutil ester (SADBE). Satu-satunya kelemahan dari DNCB adalah mutagenisitasnya dengan uji Ames. DNCB diketahui bersifat non-karsinogenik saat diberikan dalam dosis besar pada tikus, mencit, marmut dan manusia. Happle dan Echternacht (1977), memiliki respon yang baik dengan DNCB. Inosiplex, obat sintetik yang bertindak sebagai agen imunomodulasi baru-baru ini digunakan dalam kasus alopecia totalis dan immunodefisiensi yang diperantarai sel dengan hasil yang memuaskan (Galbraith, 1984). Efek samping dari imunoterapi topikal termasuk pruritus, eritema ringan, scaling, dan limfadenopati postaurikular. Efek samping yang tidak diinginkan yang dilaporkan seperti urtikaria kontak, hiper- dan hipopigmentasi post inflamasi, eritema mutliforme, edema wajah atau kelopak mata, demam, gejala seperti flu, anafilaksis, dyschromia in confetti dan vitiligo.

7.5.

PUVA

Penggunaan PUVA (psoralen plus sinar ultraviolet A) didasarkan pada konsep bahwa sel-sel mononuklear dan sel Langerhans yang mengelilingi folikel rambut yang terkena mungkin memainkan peran patogenik secara langsung dan bahwa terapi PUVA dapat membasmi infiltrasi sel radang tersebut. Baru-baru ini, Whitmont melakukan studi dengan 8-methoxypsoralen (8-MOP) (dosis oral - 0,5 mg/kg) ditambah radiasi UVA sebesar 1 J per cm persegi (J/cm2) dan telah menunjukkan pertumbuhan kembali rambut lengkap pada pasien dengan AA totalis (53 %) dan AA universalis (55 %) dan tingkat kekambuhan yang rendah di antara pasien tersebut (21 %) dalam jangka waktu follow up yang panjang (ratarata 5,2 tahun) (Whitmont dan Cooper, 2003). Pada tahun 2005, Mohamed et al melakukan studi besar (124 pasien dengan AA dan 25 pasien dengan AA totalis atau universalis) (Mohamed et al., 2005). Mereka menggunakan 8-MOP topikal ditambah radiasi UVA dengan dosis yang lebih tinggi (8-42 J/cm2) dan mereka menemukan bahwa 85% pasien dari kelompok AA memiliki respon yang baik atau sangat baik untuk terapi ini, dan 14 pasien dari kelompok AA U mengalami 50 % pertumbuhan kembali pada rambutnya. Efek samping termasuk sedikit eritema dan rasa terbakar yang menyakitkan pada pasien yang tidak melindungi kulit kepala mereka dari sinar matahari setelah terpapar PUVA. Kambuhnya kerontokan rambut tercatat dalam delapan kasus setelah periode 10 bulan sampai 2 tahun pengobatan. Prosedur relatif sederhana yaitu terapi PUVASOL (lokal dan sistemik) karena ketersediaan radiasi matahari yang baik, efek samping yang dapat dikesampingkan, hasil yang menggembirakan dan ketidaktersediaan berbagai prosedur lain dan seringnya kegagalan pengobatan dengan pengobatan ini membuat prosedur ini lebih cocok di daerah tropis. (Sharma et al., 1990)

7.6.

Siklosporin A (CSA)

Siklosporin A adalah obat antimetabolit yang umum digunakan pada pasien posttransplantasi yang memberi efek melalui inhibisi aktivasi sel T. Efek samping kulit yang umum adalah hipertrikosis, yang terjadi pada sekitar 80 % pasien,

mungkin sebagai akibat dari perpanjangan dari fase anagen dari siklus rambut. Hal ini juga mengurangi infiltrat limfositik perifollicular, khususnya rata-rata jumlah sel T helper (Taylor et al., 1993). Kesuksesan penggunaan CSA sistemik pada pasien dengan AA telah menjadi suatu perdebatan karena bersifat nefrotoksik, hepatotoksik, dan juga menyebabkan hiperplasia gingiva, sakit kepala, tremor, dan hiperlipidemia (Gupta et al., 1990).

7.7.

Tacrolimus

Tacrolimus adalah inhibitor kalsineurin topikal yang menghambat transkripsi setelah aktivasi sel T dari beberapa sitokin termasuk interleukin-2, interferon dan tumor necrosis factor (Lawrence, 1998). Yamamoto et al melaporkan dalam temuan mereka bahwa tacrolimus menstimulasi pertumbuhan rambut pada tikus (Yamamoto et al., 1994) meskipun penelitian selanjutnya menunjukkan hasil yang bertentangan (Jiang et al., 1995).

7.8.

Sulfasalazine

Sulfasalazine diyakini menjadi alternatif pengobatan yang baik untuk alopecia areata karena efikasinya yang baik, profil efek samping yang dan sifatnya menghemat (sparing) steroid. Obat ini memiliki efek imunosupresif dan imunomodulator, seperti inhibisi kemotaksis sel inflamasi, dan sitokin dan produksi antibodi dan mirip dengan siklosporin, sulfasalazine telah diketahui dapat menghambat pelepasan interleukin 2 (Ellis et al., 2002). Dalam sebuah studi tentang pengobatan alopesia areata dengan sulfasalazine persisten, tiga puluh sembilan pasien dengan alopecia areata persisten menerima 3 g sulfasalazine oral untuk sebulan, dan pertumbuhan kembali rambut terminal dihitung sebagai tidak ada respon, respon moderat, atau respon yang baik. Respon yang baik terjadi pada 10 dari 39 pasien (25,6 %), respon moderat pada 12 orang (30,7 %), dan respon yang buruk atau tidak ada pada 17 lainnya (43,5%) (AU Rashidi dan Mahd 2008).

7.9.

Mesoterapi

Mesoterapi menggunakan beberapa suntikan obat farmasi dan homeopati, ekstrak tumbuhan, vitamin, dan bahan lainnya ke dalam jaringan target. Namun, cara ini mahal dan tidak efektif, sehingga menjadi penghalang dalam penggunaannya secara luas.

7.10.

Terapi biologis

Obat-obat ini disintesis dari protein rekombinan yang mengurangi sel T patogenik, menghambat aktivasi sel T dan menghambat sitokin inflamasi, menunjukkan peran potensial dalam pengobatan AA. Etanercept adalah agen biologis dan reseptor protein fusi yang terdiri dari dua reseptor TNF manusia dan domain Fc dari imunoglobulin G1 manusia. Strober et al memberikan 50 mg etanercept dua kali seminggu untuk pasien dengan AA moderat hingga berat. Namun mereka mengamati tidak ada pertumbuhan kembali rambut yang signifikan setelah 24 minggu pengobatan (Strober et al., 2005). Studi dengan agen biologis lainnya dalam pengobatan AA masih berlangsung. Dalam kasus dimana semua pengobatan gagal, pilihan lain yang telah dilaporkan untuk AA adalah transplantasi rambut, tetapi baru-baru ini hasil yang baik hanya telah dilakukan pada alis. Alternatif lain adalah mikropigmentasi, yang juga dikenal sebagai tattoo, yang telah digunakan untuk secara estetis dapat menyamarkan berbagai kondisi medis yang berkaitan dengan dermatologi. Gambar. 5 menggambarkan protokol yang disarankan untuk manajemen bertahap dari Alopecia areata.

8.

Kesimpulan

Alopecia areata memiliki dampak yang besar pada penampilan dan psikis dari individu yang menderita. Selain itu, tidak ada pengobatan yang dapat diandalkan yang diketahui saat ini. Kortikosteroid telah menunjukkan hasil yang menjanjikan dan sudah teruji waktu dalam manajemen penyakit ini selama bertahun-tahun. Pengobatan lain yang telah digunakan dengan beberapa keberhasilan antara lain: minoxidil, anthralin, DNCB, SADBE, PUVA, siklosporin. Dengan setiap

pengobatan, efek samping dan perbaikan kosmetik yang harus dipertimbangkan. Mekanisme dukungan dalam bentuk kelompok-kelompok dukungan lokal harus dibentuk dalam rangka memberikan konseling bagi pasien yang terkena dan menghilangkan komorbiditas psikiatri mereka.