Cedera Kepala Berat dan Epidural Hematom

ELIZABETH 99-194

IDENTITAS

Nama : Jenis Kelamin: Umur : Pekerjaan : Pendidikan : Agama :

Tn. S Laki-laki 56 tahun Tidak bekerja Islam

Alamat: Jati Asih Masuk : 14 Des 2006 Keluar : 18 Des 2006 Meninggal : Dokter :dr.MercySp.S Ko-asisten :Elizabeth

ANAMNESA (allo anamnesa)

Keluhan Utama
: Bicara kacau setelah

terjatuh Keluhan Tambahan

: Mual, muntah

Riwayat penyakit sekarang

1 hari sebelum pasien masuk rumah sakit, pasien terjatuh
dari bis ketika akan hendak turun. Pasien terjatuh dengan posisi kepala sebelah kiri mengenai aspal (jalan). Kepala terantuk cukup keras. Pasien sempat pingsan 10 15 menit. Pasien juga mengeluh mual, muntah dan pusing. Pasien kemudian dibawa ke praktek dokter, pasien tidak mendapatkan pengobatan apa-apa. Setelah pasien sadar, pasien mulai berbicara kacau dan ngaco. Sulit untuk mengerti pertanyaan dan omongan pasien sendiripun sulit dimengerti oleh keluarga. Pasien tidak ingat kejadian sebelum dan saat terjatuh. Pasien terlihat sangat gelisah dan mengeluh pusing. Oleh keluarga pasien di bawa ke IGD RSUD Bekasi.

RiwayatPenyakitDahulu Riwayat sakit darah tinggi, sakit gula, sakit jantung, asma disangkal.

Kebiasaan Pasien adalah seorang perokok aktif sejak remaja (35 tahun)

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan Umum Kesadaran Glasgow Coma Scale Nadi Tekanan darah Pernafasan Suhu Umur Klinis Bentuk badan Gizi Kulit : : : : : : : : : : : tampak sakit sedang somnolen E3 V4 M4 (11) 60 x/menit 120 / 70 mmHg 20 x / menit 36,7 0 C 50 an biasa cukup warna sawo matang

Status neurologis

Rangsang meningeal Kaku kuduk :Brudzinski 1 :Brudzinski II :-/Kernig :-/Laseque :-/Saraf cranial : N. I : belum dinilai N. II : belum dinilai N. III, IV, VI: belum dinilai N. V : belum dinilai N. VII : belum dinilai
dapat dapat dapat dapat dapat

-N. VIII dinilai -N. IX-X dinilai -N. XI dinilai -N. XII dinilai

:belum dapat
:belum dapat :belum dapat

Motorik :belum dapat dinilai Koordinasi :belum dapat dinilai

:belum dapat

Biseps: belum dinilai Triseps: belum dinilai KPR : belum dinilai APR : belum dinilai

: dapat Oppenheim belum dapat dinilai belum dapat Gordon : dapat dinilai belum dapat Schaefer : dapat dinilai belum dapat Babinski : dapat dinilai Chaddock : belum dapat dinilai

Sensibilitas Vegetatif

: belum dapat dinilai : miksi + dengan kateter

Ringkasan
Pasien seorang laki-laki, usia 56 tahun datang dengan keluhan utama bicara kacau setelah terjatuh. 1 hari SMRS pasien terjatuh dari bis, kepala kiri lebih dulu mengenai aspal, terantuk cukup keras, pusing +, mual +, muntah +, pingsan + selama 10-15 menit. Pasien tidak ingat kejadian sebelum dan saat terjatuh, bicara kacau dan sangat gelisah. Dari pemeriksaan fisik didapatkan : Status neurology : Kesadaran : somnolen GCS : E 3 V 4 M 4 (11) Rangsang meningeal : Saraf cranial : belum dapat dinilai Vegetatif : miksi + dengan kateter

DIAGNOSA KLINIS DIAGNOSA TOPIS DIAGNOSA ETIOLOGIS

:CederaKepala Sedang : Belum diketahui : Trauma kapitis

TERAPI : IVFD: Asering 2 kolf / hari MM : Thimelon 3 x 61,25 mg Ratan 2 x 1 ampul Neulin 3 x 1 ampul Primadol 3 x 1 tab Mertigo 3 x 1 tablet

laboratorium
LED : 26 mm
Leuko: 11,7 ribu / l Hitungjenis: 0/0/2/86/12/0 Eritrosit : 3,95 juta /l Hb : 11,6 g / dl Hematokrit : 35%
Mcv : 88,6 fl
MCH : 29,4 pg MCHC : 33,1 g / dl Trombosit : 147 ribu / l Protein total: 7,43 g / dl Albumin : 4.05 g / dl

Globulin : 3,38 g / dl SGOT : 34 U / l SGPT : 39 U / l Alkali phospatase: 147 U / l Bilirubin total : 0,72 mg / dl Bilirubin Direk: 0,51 mg / dl Bilirubin indirek: 0,21 mg / dl

Triglycerides : 78 mg / dl Total cholesterol : 208 mg / dl Glukosa sewaktu : 139 mg / dl Natrium : 136 mmol / l Kalium: 3,2 mmol / L Chlorida: 101 mmol / L

CT SCAN
Contusio hemoragik di lobus fronto-temporal kanan dan temporal kiri dengan perifokal edema Perdarahan epidural oksipital kiri Edema cerebri difus Fraktur os oksipital kiri Perselubungan di sinus maksilaris, ethmoid kanan-kiri dan sphenoid dapat ec hematosinus DD / Sinusitis

16 DESEMBER 2006
S : bicara masih kacau O: Status Generalis Keadaan Umum : Kesadaran : Glasgow Coma Scale : Nadi : Tekanan darah : Pernafasan : Suhu :

tampak sakit berat somnolen E3V3M5 (11) 80 x/menit 130 / 90 mmHg 20 x / menit 36 0 C

Status neurologis
Rangsang meningeal : - Kaku kuduk : - Brudzinski 1 : - Brudzinski II : - / - Kernig :-/- Laseque :-/-

N. I : kesan normosmia N. II : kesan ketajaman penglihatan secara kasar baik, kesan beda warna baik, funduskopi tidak dilakukan N. III, IV, VI : kesan sikap bola mata simetris, tidak ada ptosis, strabismus, eksoftalmus, enoftalmus, diplopia, deviasi konjugee, kesan pupil bulat, isokor, tepi rata, refleks cahaya langsung +/+, refleks konsensual +/+, N. V : kesan motorik buka tutup mulut baik, refleks kornea +/+, refleks maseter +

N. VII : kesan parese dextra N. VIII : nistagmus spontan -, vertigo -, kesan pendengaran baik N. IX-X : arcus faring simetris, palatum mole simetris, uvula di tengah, tidak adasenau, tidak ada disfoni, tidak ada disfagi. N. XI : kesan angkat bahu baik, toleh kanan-kiri baik N. XII : tidak ada deviasi lidah, fasikulasi -, tremor -

Motorik : kesan parese Refleks fisiologis dan patologis o Biseps : ++/++ o Triseps : ++/++ o KPR : ++/++ o APR : ++/++ Oppenheim : -/ Gordon : -/ Schaefer : -/ Babinski : +/ Chaddock : -/-

Sensibilitas Vegetatif

: kesan parese : miksi + dengan kateter

DIAGNOSA KLINIS

: Contusio hemoragik epidural hematom, edem cerebri Fr. Os oksipital kiri DIAGNOSA TOPIS :regiofronto-temoro-oksipital kiri DIAGNOSA ETIOLOGIS : Trauma kapitis
TERAPI IVFD : Asering 2 kolf / hari MM : Manitol 4 x 125 U/15 Laxipim 2 x 1 gr Thimelon 3 x 62,5 mg Ratan 2 x 1 ampul Neulin 3 x 1 ampul Primadol 3 x 1 tab Mertigo 3 x 1 tablet

Jawaban dr.Rudy. Sp.BS

Kesan : ICH temporal kanan-kiri Kontusio frontral dan cerebellum Epidural hematom Oedem cerebri Usul : Craniotomi pro Epidural Hematom

17 DESEMBER 2006
S :bicara masih kacau, sakit kepala

O: Status Generalis Keadaan Umum : tampak sakit berat Kesadaran : somnolen GCS :E3V3M5 (11) Nadi : 64 x/menit Tekanan darah : 110 / 60 mmHg Pernafasan : 22 x / menit Suhu : 36 0 C

Status neurologis
Rangsang meningeal : - Kaku kuduk : - Brudzinski 1 : - Brudzinski II : - / - Kernig :-/- Laseque :-/-

N. I : kesan normosmia N. II : kesan ketajaman penglihatan secara kasar baik, kesan beda warna baik, funduskopi tidak dilakukan N. III, IV, VI : kesan sikap bola mata simetris, tidak ada ptosis, strabismus, eksoftalmus, enoftalmus, diplopia, deviasi konjugee, kesan pupil bulat, isokor, tepi rata, refleks cahaya langsung +/+, refleks konsensual +/+, N. V : kesan motorik buka tutup mulut baik, refleks kornea +/+, refleks maseter +

N. VII : kesan parese dextra N. VIII : nistagmus spontan -, vertigo -, kesan pendengaran baik N. IX-X : arcus faring simetris, palatum mole simetris, uvula di tengah, tidak adasenau, tidak ada disfoni, tidak ada disfagi. N. XI : kesan angkat bahu baik, toleh kanan-kiri baik N. XII : tidak ada deviasi lidah, fasikulasi -, tremor -

Motorik : kesan parese Refleks fisiologis dan patologis o Biseps : ++/++ o Triseps: ++/++ o KPR : ++/++ o APR : ++/++ Oppenheim : -/ Gordon : -/ Schaefer : -/ Babinski : +/ Chaddock : -/-

Sensibilitas Vegetatif

: kesan parese : miksi + dengan kateter

DIAGNOSA KLINIS

: Contusio hemoragik, epidural hematom, edem cerebri DIAGNOSA TOPIS : regio fronto-temoro-oksipital kiri DIAGNOSA ETIOLOGIS : Trauma kapitis
TERAPI IVFD : Asering 2 kolf / hari MM : Manitol 4 x 125 U/15 Laxipim 2 x 1 gr Thimelon 3 x 62,5 mg Ratan 2 x 1 ampul Neulin 3 x 1 ampul Primadol 3 x 1 tab Mertigo 3 x 1 tablet

18 DESEMBER 2006
S :bicara masih kacau, sakit kepala

O: Status Generalis Keadaan Umum : tampak sakit berat Kesadaran : somnolen GCS : E3 V3 M5 (11) Nadi : 64 x/menit Tekanan darah : 110 / 60 mmHg Pernafasan : 22 x / menit Suhu : 36 0 C

Status neurologis
Rangsang meningeal : - Kaku kuduk : - Brudzinski 1 : - Brudzinski II : - / - Kernig :-/- Laseque :-/-

N. I : kesan normosmia N. II : kesan ketajaman penglihatan secara kasar baik, kesan beda warna baik, funduskopi tidak dilakukan N. III, IV, VI : kesan sikap bola mata simetris, tidak ada ptosis, strabismus, eksoftalmus, enoftalmus, diplopia, deviasi konjugee, kesan pupil bulat, isokor, tepi rata, refleks cahaya langsung +/+, refleks konsensual +/+, N. V : kesan motorik buka tutup mulut baik, refleks kornea +/+, refleks maseter +

N. VII : kesan parese dextra N. VIII : nistagmus spontan -, vertigo -, kesan pendengaran baik N. IX-X : arcus faring simetris, palatum mole simetris, uvula di tengah, tidak adasenau, tidak ada disfoni, tidak ada disfagi. N. XI : kesan angkat bahu baik, toleh kanan-kiri baik N. XII : tidak ada deviasi lidah, fasikulasi -, tremor -

Motorik : kesan parese Refleks fisiologis dan patologis o Biseps : ++/++ o Triseps : ++/++ o KPR : ++/++ o APR : ++/++ Oppenheim : -/ Gordon : -/ Schaefer : -/ Babinski : +/ Chaddock : -/-

Sensibilitas Vegetatif
DIAGNOSA KLINIS

: kesan parese : miksi + dengan kateter

: Contusio hemoragik , edem cerebri, Epidural Hematom (pro operasi tetapi keluarga masih berunding) DIAGNOSA TOPIS : regio fronto-temorooksipital kiri, epidural DIAGNOSA ETIOLOGIS : Trauma kapitis

TERAPI : IVFD: Asering 2 kolf / hari MM : Manitol 4 x 100 U/15 Cefotaxim 2 x 1 gr Thimelon 3 x 62,5 mg Ratan 2 x 1 ampul Neulin 3 x 1 ampul Primadol 3 x 1 tab Mertigo 3 x 1 tablet Neurotam 3 x 1200 ml Pasien pulang paksa atas permintaan keluarga.

Epidural hematom
Fraktur tulang kepala dapat merobek
pembuluh darah, terutama arteri meningea media yang masuk didalam tengkorak melalui foramen spinosum dan jalan antara duramater dan tulang di permukaan dalam os temporale. Perdarahan yang terjadi menimbulkan hematom epidural.

 Hematom epidural tanpa disertai cedera

lain, biasanya disebabkan oleh robeknya arteri meningea media. Penderita akan mengalami sakit kepala, mual dan muntah diikuti oleh penurunan kesadaran. Gejala neurologik yang terpenting adalah pupil mata dapat anisokor. Cirri khas pada hematom epidural murni adalah terdapatnya interval bebas antara saat terjadinya tauma dan tanda pertama yang berlangsung beberapa menit sampai beberapa jam.

 Diagnosis didasarkan pada gejala klinis

serta pemerikssan penunjang seperti foto rontgen kepala atau CT Scan. Adanya garis fraktur menyokong diagnosis hematom epidural

Cedera kepala berat

 Cedera kepala biasa terjadi pada dewasa

muda antara 15-44 tahun. Kecelakaan kendaraan bermotor penyebab paling sering dari cedera kepala, sekitar 49% dari kasus. Definisi: Pasien tidak mampu mengikuti bahkan perintah sederhana karena gangguan kesadaran.

Hal-hal yang perlu diperhatikan pada setiap pasien dengan cedera kepala

Trauma medula spinalis sering terjadi

bersamaan dan pengawasan yang ketat harus dilakukan untuk mencegah terjadi kompresi pada medula spinalis Apakah ada intoksikasi alkohol, obatobatan, dan lain-lain. Adanya trauma pada organ-organ lain.

Cedera kepala ringan

Sadar penuh, perhatian penuh Sakit kepala, pusing, mual, muntah, sulit
konsentrasi, slight blurred vision Pada anak dan dewasa muda : mengantuk, muntah, sikap lekas marah Observasi beberapa jam di rumah sakit pulang, observasi di rumah

Cedera kepala sedang

Tidak jatuh dalam koma, tetapi terjadi

kekacauan yang menetap, perubahan perilaku, rasa pusing yang hebat, gejala neurologis fokal Perlu pemeriksaan CT Scan karena sering ditemukan kontusio atau hematom Dapat kembali pulih setelah beberapa hari 1 minggu pertama tingkat kesadaran, memori, kemampuan kognitif masih belum stabil.

Cedera kepala berat

Jatuh dalam koma Perlu dilakukan resusitasi atau intubasi Dilakukan pengawasan ketat, waspada tanda
tanda peningkatan TIK, keadaan pupil, gangguan neurologis, komplikasi lain Dapat ditemukan subdural, epidural hematom atau perdarahan intra serebral yang luas

PEDOMAN MANAJEMEN DALAM CEDERA KEPALA

PEMBAGIAN CEDERA KEPALA Grade 1 : kekacauan / kebingungan yang sementara, tidak ada kehilangan kesadaran, semua gejala dapat pulih kembali dalam waktu 15 menit. Grade 2 : kekacauan atau kebingungan sementara, tidak ada kehilangan kesadaran, tetapi gejala concusio otak atau status mental yang Abnormal dapat terus bertahan lebih dari 15 menit. Grade 3 : kehilangan kesadaran, gejala gegar otak dan status mental yang abnormal dapat bertahan lebih lama lagi.

PENILAIAN DI TEMPAT
Tes status mental Orientasi : waktu, tempat, orang, keadaan sekitar Konsentasi : hitung mundur, urutan nama bulan dalam 1 tahun Memori : nama anggota keluarga, nama temanteman Tes telunjuk hidung telunjuk dengan mata terbuka dan tertutup Keadaan pupil Tes Romberg Tes Provokatif

PEDOMAN DALAM MANAJEMEN

Grade 1

Grade 2

Grade 3

: Segera lakukan penilaian dalam waktu 5 menit, jika dalam waktu kurang dari 15 menit semua penilaian baik maka pasien disarankan untuk istirahat. : Segera lakukan penilaian dalam waktu 5 menit, jika gejala sakit kepala atau gejala lain terus ada dalam 1 minggu, maka pasien perlu melakukan pemeriksaan CT Scan atau MRI. : Bawa pasien ke Unit Gawat Darurat, jika masih tidak sadar atau terdapat gejala lain yang mengkhawatirkan, stabilkan posisi leher-tulang belakang. Lakukan tes neurologis, pemeriksaan CT Scan atau MRI untuk menentukan penatalaksanaan selanjutnya. Pasien harus dirawat sambil terus dipantau keadaannya.

Klasifikasi cedera kepala A. Berdasarkan mekanisme 1 Tertutup 2 Penetrans B. Berdasarkan beratnya 1 Skor Skala Koma Glasgow 2 Ringan, sedang, berat

C. Berdasarkan morfologi 1 Fraktura tengkorak a Kalvaria 1 Linear atau stelata 2 Depressed atau nondepressed b Basilar 2 Lesi intrakranial a Fokal 1 Epidural 2 Subdural 3 Intraserebral b Difusa 1 Konkusi ringan 2 Konkusi klasik 3 Cedera aksonal difusa

1. Riwayat:
Usia, jenis dan saat kecelakaan Penggunaan alkohol atau obat-obatan Perjalanan neurologis Perjalanan tanda-tanda vital Muntah, aspirasi, anoksia atau kejang Riwayat penyakit sebelumnya, termasuk obat-obatan yang dipakai serta alergi

2. Stabilisasi Kardiopulmoner: Jalan nafas, intubasi dini Tekanan darah, normalkan segera dengan Salin normal atau darah Foley, tube nasogastrik kateter Film diagnostik: tulang belakang leher, abdomen, pelvis, tengkorak, dada, ekstremiras 3.Pemeriksaan umum

4. Tindakan Emergensi Untuk Cedera Yang Menyertai: Trakheostomi Tube dada Stabilisasi leher: kolar kaku, tong Gardner-Wells dan traksi Parasentesis abdominal 5. Pemeriksaan Neurologis: Kemampuan membuka mata Respons motor Respons verbal Reaksi cahaya pupil Okulosefalik (dolls) Okulovestibular (kalorik)

6. Obat-obat Terapeutik: Bikarbonat sodium Fenitoin(?) Steroid (???) Mannitol Hiperventilasi 7. Tes Diagnostik: (desenden menurut yang diminati) CT scan Ventrikulogram udara Angiogram

definisi
Hematom epidural adalah sekantong darah yang terbentuk dengan cepat di bagian luar dari duramater. Duramater adalah lapisan yang paling luar yang berserabut atau lapisan membran yang melapisi otak dan saraf-saraf tulang belakang. Epidural berada diluar duramater dan hematom berarti kumpulan atau sekantong darah.

deskripsi
Hematom epidural biasanya terbentuk ketika
terjadi pukulan keras yang membuat pembuluh darah di ruangan di luar duramater pecah pembuluh darah yang paling sering mengakibatkan terjadinya hematom epidural adalah arteri meningia media Hematoma yang terus berlangsung memberikan tekanan/ melawan tulang keras yang ada pada tengkorak atau pada kolumna spinalis dan selanjutnya menekan duramater kemudian juga menekan otak atau saraf tulang belakang.

demografi 500.000 pasien yang dirawat di rumah

sakit-rumah sakit di Amerika Serikat akibat cedera kepala adalah hematom epidural, dan kira-kira 75.000 90.000 berakhir pada kematian. Kecelakaan lalu lintas baik motor atau mobil adalah yang terbanyak mengakibatkan cedera kepala, yaitu sekitar 50-70%.

Penyebab dan gejala klinik Penyebab terbanyak dari hematom

epidural adalah trauma kapitis, yang memberikan tekanan / pikulan yang keras ke otak. Hematom epidural lebih banyak ditemukan pada regio temporal atau temporo-parietal. Pasien sering kehilangan kesadaran pada trauma kapitis yang murni, menjadi sadar kembali dan mengalami periode hilang ingatan dan selanjutnya gejala neurologis yang memburuk.

Hematom epidural (spinal)

Trauma adalah penyebab tersering dari
hematom epidural (spinal). Penyebab yang non trauma antara lain pada pasien yang mendapat pengobatan anti koagulan, hemophilia, penyakit hati, pemakai aspirin, SLE Sakit pada punggung, dapat kehilangan seluruh rasa (anesthesia) ataupun hanya kehilangan sebagian (hipoestesia) pada kaki, tangan, atau tubuh. lemas pada kaki, tangan, dan kehilangan refleks tendon yang dalam.

Terima Kasih