SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................
Alamat : ....................................
Pekerjaan :...................................
No. KTP : ....................................
Selanjutnya disebut pihak ke 1

Nama : ....................................
Alamat : ....................................
Pekerjaan :...................................
No. KTP : ....................................
Selanjutnya disebut pihak ke 2
Pada tanggal 10 Bulan September Tahun 2007 Pihak ke 1 telah
menerima sejumlah uang pinjaman sebesar : Rp. 129.800.000 Rupiah
(Seratu dua puluh sembilan juta delapan ratus ribu rupiah) dan
seperangkat perhiasan emas seberat 71 Gram dari piahk ke 2.
Selanjutnya pihak ke 1 bersedia menegembalikan uang pinjaman
tersebut setelah satu tahun sejak ditetapkan surat pernyataan
tertanggal 01 Bulan September Tahun 2009. Bilamana pada tenggang
waktu dua tahun pihak ke 1 tidak dapat mengembalikan, maka pihak ke
1 bersedia mengadakan musyawarah secara kekeluargaan, dan bila
mana musyawarah tersebut tidak menemui kesepakatan, maka pihak ke
1 bersedia menempuh jalur hukum sebagaimana mestinya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat lahir batin,
dan tidak ada paksaan dari siapapun atau dari pihak manapun.

Tasikamalaya, 01 September 2009

Pihak ke 2 Saksi-saksi Pihak ke 1

(………………………………..) 1.(……………………………….)
(……………………………….)

2.(……………………………….)

3.(……………………………….)
Mengetahui :

RT 27 Unang RK 04 Adang RT 18 Ibu Tia Bapak Tata