No.

5egistrasi :

.!dah mem"!nyai !saha

<,1

Formulir Pendaftaran Program Mahasiswa Wirausaha 2014 Direktorat Pengembangan Karir dan Hubungan Alumni P! 1. Nama Calon Peserta : ( silah dengan lengka" dan bertanggung#awab)
$o 1) 2) 3) 4) 5) $ama $%P De"arteme n &emeste r PK $o' HP (ang bisa dihubungi Alamat di !ogor

1)

2. Usaha yang dijalankan *) enis !saha (deskri"sikan se#ara jelas)

2)

$lamat !saha

3) 4) 5) /)

%raining yang &erkaitan dengan ke'ira!sahaan yang "ernah diik!ti (odal yang dig!nakan (r!"iah) .!dah &era"a lama !saha terse&!t dilak!kan (itra kerja 0 in1estor !tama

: : : : a). 2ank &). 3em&aga 4e!angan lainnya #). 4el!arga d). 5ekan e). .endiri a). 3ingkar 4am"!s &). 2ogor #). a&ota&ek d). Pro1insi e). Nasional a). 4e!angan &). .7( #). Prod!ksi d). Pemasaran e). ejaring a). (enda"atkan "elatihan &). (enda"atkan kesem"atan magang ke'ira!sahaan #). (enam&ah modal kerja d). (enda"atkan "endam"ingan !saha e). (engem&angkan !saha :). (enam&ah jejaring a). .endiri &). ;rang %!a #). 4erjasama dengan "ihak ketiga a) ) 1 j!ta &) * 1 + 5 j!ta d) * 1,-25 j!ta e) * 25 j!ta #) * 5 + 1, j!ta

6) 8) 9)

7aerah "emasaran "rod!k 4endala !tama yang dihada"i (oti1asi mengik!ti kegiatan ini

: : :

1,) 4e"emilikan !saha

11) !mlah ;mset ("er &!lan) : 12) !mlah asset !saha saat ini : *). 7ilingkari %anda %angan (asing + masing Calon Peserta (wa#ib) 4et!a

(============ (============ ===..) ===..) (============ (============ (============ ===..) ===..) ===..)