Form. PS.2.

78a
Trmite Nmero

ACREDITACIN DE CONTROL DE SALUD - PROGRESAR

Cdigo SISA del Establecimiento

Rubro 1 - Datos del Solicitante CUIL Apellido/s Correo Electrnico

Tipo Documento Nombre/s

Nro de Doc.

Telefono Si No

Posee cobertura de Obra Social / Prepaga Si consigna "Si" indique cual:

Firma del Solicitante

Aclaracin de la firma

Rubro 2 - Datos del Representante Apellido/s Tipo Documento Correo Electrnico

Firma del Representante o Dgito Pulgar Derecho

Nombre/s Nro de Doc. Telefono

Rubro 3 - Datos del Control de Salud Vacunatorio: Esquema de Vacunacin (a) Calendario de vacunas Apellido/s y Nombre/s del Certificante Lugar y Fecha:
(da/mes/ao)

Completo

En curso

Control de Salud: Examen Fsico y consejera (b) Ha cumplido con los controles bsicos de salud Apellido/s y Nombre/s del Mdico/a Certificante Lugar y Fecha:
(da/mes/ao)

Firma y Sello del Personal Certificante

Matrcula:

Firma y Sello del Mdico Certificante

Fecha de recepcin y sello

Firma, aclaracin y legajo del agente interviniente

Form. PS.2.78b
Constancia de Recepcin

ACREDITACIN DE CONTROL DE SALUD - PROGRESAR

Trmite Nmero

Datos del Solicitante Apellido/s Nombre/s

CUIL

Firma, aclaracin y legajo del agente interviniente

Fecha de recepcin y sello

(a) Calendario completo: Certificar con carnet 3 dosis de vacuna hepatitis B, una dosis de doble bacteriana (DT) en los ltimos 10 aos, 2 dosis de doble viral (SR) o triple viral (SRP) luego del ao de vida. En curso: Se ha iniciado esquema. (b) El mdico deber revisar el carnet de vacunacin actualizado [ver (a)] y realizar un examen fsico general incluyendo presin arterial, peso, talla y calcular ndice de masa corporal. Se deber adems brindar consejera bsica sobre: Riesgos por fumar, consumir alcohol y drogas, como as tambin los beneficios de tener una alimentacin saludable y hacer actividad fsica, la salud sexual y reproductiva y la prevencin de lesiones de causa externa. Importante: * Es obligatoria la inscripcin del titular en el programa SUMAR del Ministerio de Salud, debiendo presentar la constancia de inscripcin al momento de presentar ante ANSES el presente formulario debidamente cumplimentado * Este formulario reviste carcter de declaracin jurada, debe ser cumplimentado en letra de imprenta sin omitir, enmendar ni falsear ningn dato, sujetando a los infractores a las penalidades previstas en los Art. 172, 292, 293 y 298 del cdigo penal para los delitos de estafa y falsificacin de documento pblico. * El pago del programa PROGRESAR solicitado queda condicionado a los controles de derecho que ANSES realiza y a la presentacin de la documentacin exigida por la normativa vigente, en tiempo y forma. * La falta de acreditacin ante ANSES del cumplimiento anual de los controles bsicos de salud y vacunacin ocasionar la suspensin del cobro de la Prestacin PROGRESAR * Ante cualquier reclamo deber comunicarse telefnicamente al 130 o realizarlo a travs de la pgina Web de ANSES www.anses.gob.ar en la Seccin ANSES RESPONDE

Importante:
* Es obligatoria la inscripcin del titular en el programa SUMAR del Ministerio de Salud, debiendo presentar la constancia de inscripcin al momento de presentar ante ANSES el presente formulario debidamente cumplimentado * Este formulario reviste carcter de declaracin jurada, debe ser cumplimentado en letra de imprenta sin omitir, enmendar ni falsear ningn dato, sujetando a los infractores a las penalidades previstas en los Art. 172, 292, 293 y 298 del cdigo penal para los delitos de estafa y falsificacin de documento pblico. * El pago del programa PROGRESAR solicitado queda condicionado a los controles de derecho que ANSES realiza y a la presentacin de la documentacin exigida por la normativa vigente, en tiempo y forma. * La falta de acreditacin ante ANSES del cumplimiento anual de los controles bsicos de salud y vacunacin ocasionar la suspensin del cobro de la Prestacin PROGRESAR * Ante cualquier reclamo deber comunicarse telefnicamente al 130 o realizarlo a travs de la pgina Web de ANSES www.anses.gob.ar en la Seccin ANSES RESPONDE