Anda di halaman 1dari 12

Tugas Pediatri Sosial

PRINSIP DAN CARA PENJADWALAN IMUNISASI

Oleh : M. Dody Hermawan Tri Nugroho D19 2012/G0004144 D14 2012/G0006164

Pembimbing : dr. Hari Wahyu Nugroho, Sp. A, MKes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2012

Pendahuluan Imunisasi merupakan usaha memberikan kekebalan pada bayi dan anak dengan memasukkan vaksin kedalam tubuh agar tubuh membuat zat anti untuk mencegah terhada penyakit tertentu. (Alimul, 2009). Jadwal imunisasi ditentukan dengan pertimbangan (Proverawati, 2010): 1. Banyaknya penyakit tersebut di masyarakat 2. Bahaya yang ditimbulkan penyakit tersebut 3. Umur mulai rawan tertular penyakit tersebut 4. Kemampuan tubuh bayi/anak membentuk zat anti melawan penyakit tersebut 5. Rekomendasi WHO 6. Rekomendasi organisasi profesi yang berhubungan dengan imunisasi 7. Ketersediaan vaksin yang efektif thd penyakit tsb 8. KIPI 9. Kemampuan Pemerintah dlm meyediakan vaksin tsb Jenis-jenis vaksin dan penjelasannya. 1. Vaksin BCG Vaksinasi dan jenis vaksin: pemberian imunisasi BCG bertujuan untuk menimbulkan kekebalan aktif terhadap penyakit tuberkulosis (TBC). Vaksin BCG mengandung kuman BCG (Bacillus Calmette guerin) yang masih hidup. Jenis kuman TBC ini telah dilemahkan. Dengan imunisasi BCG diharapkan penyakit TBC dapat diberantas dan kejadian TBC yang berat dapat dihindari. Cara imunisasi: Frekuensi pemberian imunisasi BCG adalah 1 dosis sejak lahir sebelum umur 3 bulan. Vaksin BCG diberikan melalui intradermal/intracutan. Efek samping pemberian imunisasi BCG adalah terjadinya ulkus pada daerah suntikan, limfadenitis

regionalis, dan reaksi panas. Pemberian imunisasi BCG sebaiknya dilakukan ketika bayi baru lahir sampai berumur 2 bulan. Setiap 5 tahun imunisasi diulang. Pada anak yang berumur lebih dari 2 bulan, dianjurkan untuk melakukan uji Mantoux sebelum imunisasi BCG. Gunanya untuk mengetahui apakah ia telah terjangkit penyakit TBC. Seandainya hasil uji Mantoux positif, anak tersebut selayaknya tidak mendapat imunisasi BCG. Bila pemberian imunisasi BCG itu berhasil, setelah beberapa Minggu di tempat suntikan akan terdapat benjolan kecil. Tempat suntikan itu kemudian berbekas. Kadang-kadang benjolan tersebut bernanah, tetapi akan menyembuh sendiri meskipun lambat. Biasanya penyuntikan BCG dilakukan di lengan kanan atas. Karena luka suntikan meninggalkan bekas dan mengingat segi kosmetiknya, pada bayi perempuan dapat diminta suntikan di paha kanan atas. Kekebalan : Jaminan imunisasi tidaklah mutlak 100% bahwa anak akan terhindar sama sekali dari penyakit TBC. Seandainya bayi yang telah mendapat imunisasi terjangkit juga penyakit TBC, maka ia akan menderita penyakit TBC ini dalam bentuk yang ringan. Ia pun akan terhindar dari kemungkinan mendapat TBC yang berat, seperti TBC paru yang parah, TBC tulang atau TBC selaput otak yang dapat mengakibatkan cacat seumur hidup dan membahayakan jiwa. 2. Vaksin DPT (Difteri, Pertusis, Tetanus) Vaksin dan jenis vaksin: manfaat pemberian imunisasi ini ialah untuk menimbulkan kekebalan aktif dalam waktu yang bersamaan terhadap penyakit difteria, pertusis (batuk rejan) dan tetanus. Dalam peredaran di pasaran terdapat 3 jenis kemasan vaksin ketiga penyakit ini. Dapat diperoleh dalam bentuk kemasan tunggal khususnya bagi tetanus, dalam bentuk kombinasi DT (difteria dan tetanus), dan kombinasi DPT (dikenal pula sebagai vaksin tripel). (Herawati, 1999) Cara imunisasi: imunisasi dasar diberikan 2-3 kali, sejak bayi berumur 2 bulan dengan jarak waktu antara 2 penyuntikan 4-6 minggu. Imunisasi dasar dengan 3 kali penyuntikan lebih baik daripada dengan 2 kali penyuntikan. Untuk imunisasi massal (di sekolah, RT/RW), biasanya cukup diberikan 2 kali penyuntikan. Imunisasi ulang lazimnya diberikan ketika

anak berumur 1 2 tahun, menjelang umur 5 tahun (sebelum masuk sekolah dasar), dan menjelang umur 10 tahun (sebelum keluar Sekolah Dasar), masing-masing hanya diberi 1 kali suntikan. Vaksin diberikan diatas usia 6 minggu, karena komponen pertusis berbahaya jika dibawah 6 minggu. Anak Usia 10 th ke atas tidak diberikan pertusis. Sedangkan vaksin Tetanus hrs mendapat 5 kali untuk daya lindung 25 th. 3. Vaksin Hepatitis B Vaksinasi dimaksudkan untuk mendapat kekebalan aktif terhadap penyakit hepatitis B. Penyakit ini dalam istilah sehari-hari lebih dikenal dengan nama penyakit lever. Jenis vaksin ini baru dikembangkan dalam waktu 10 tahun terakhir, setelah diteliti bahwa virus hepatitis B mempunyai kaitan erat dengan terjadinya penyakit lever tadi. Vaksin terbuat dari plasma carrier hepatitis B yang sehat dengan cara pengolahan tertentu. Dari bahan plasma tersebut dapat dipisahkan dan dimurnikan bagian virus yang dapat dipakai dalam pembuatan vaksin lebih lanjut. Di kalangan masyarakat dikhawatirkan pemakaian vaksin yang terbuat dari plasma karena adanya berita akibat samping berupa penyakit AIDS. Namun setelah pemakaiannya yang lebih dari 10 tahun, ternyata tidak didapatkan adanya efek samping yang berarti. WHO melaporkan pula bahwa pemakaian vaksin tersebut cukup aman dan bebas dari penyakit AIDS. (Hidayat, 2010) Cara imunisasi: Imunisasi aktif dilakukan dengan cara pemberian suntikan dasar sebanyak 2 atau 3 kali dengan jarak waktu 1 bulan. Selanjutnya dilakukan 1 kali imunisasi ulang dalam waktu 5-12 bulan setelah imunisasi dasar. Revaksinasi berikutnya diberikan setiap 5 tahun. Cara pemberian imunisasi dasar di atas mungkin berbeda, karena tergantung dari jenis vaksin yang dibuat oleh pabrik. Misalnya imunisasi dasar dengan memakai vaksin buatan Pasteur Prancis berbeda dengan penggunaan vaksin MSD Amerika Serikat. Vaksin hepatitis B (VHB) 1 tetap direkomendasikan untuk diberikan dalam 12 jam setelah bayi lahir, demikian pula VHB 2 tetap diberikan 1 bulan setelah VHB 2. Nnamun VHB 3 direkomendasikan diberikan pada umur 6 bulan atau 5 bulan setelah VHB2. Jadwal 0,1,6 bulan akan menghasilkan anti-HBs yang paling optimal.

Di samping itu perlu diberikan pula imunisasi pasif, khusus bagi bayi yang dilahirkan dari seorang ibu yang mengidap virus hepatitis B. Caranya yaitu dengan pemberian imunoglobulin khusus dalam waktu 12 jam setelah bayi lahir. Kemudian dalam waktu 7 hari berikutnya bayi ini harus sudah mendapat imunisasi aktif dengan penyuntikan vaksin hepatitis B. Cara pemberian imunisasi aktif selanjutnya sama seperti pemberian kepada anak lain. Mengingat daya tularnya yang tinggi dari ibu kepada bayi, sebaiknya ibu hamil memeriksakan darahnya untuk pemeriksaan hepatitis B, sehingga dapat dipersiapkan tindakan yang diperlukan menjelang kelahiran bayi. (Hadinegoro, 2010) Pada 2005, Kemkes menjadwalkan Hep B pada saat lahir dlm kemasan uniject berupa kombinasi DTwP/Hep B pada usia 2,3,4 dengan tujuan meningkatkan cakupan. Apabila titer anti HBs < 10 ug/ml, booster pada usia 5 tahun Apabila bayi terkena infeksi misalnya sewaktu persalinan karena ibunya menderita hepatitis B maka lebih dari 90% akan menjadi hepatitis kronik. Apabila yang terkena anak-anak yang lebih besar maka keadaan kronisitas menurun hanya menjadi 20-30% saja. Sedang jika orang dewasa yang terkena maka keadaan kronik hanya terjadi pada 4-50% saja. Karena itu prioritas program vaksinasi hepatitis B adalah bayi serta anak-anak. (Hadinegoro, 2010) 4. Vaksin Poliomielitis Vaksinasi dan jenis vaksin: imunisasi diberikan untuk mendapatkan kekebalan terhadap penyakit poliomielitis. Terdapat 2 jenis vaksin dalam peredaran, yang masing-masing mengandung virus polio tipe I, II dan III, yaitu: (1) Vaksin yang mengandung virus polio tipe I, II, dan III yang sudah dimatikan (vaksin

Salk). Cara pemberian vaksin ini ialah dengan penyuntikan. (2) Vaksin yang mengandung virus polio tipe I, II, dan II yang masih hidup, tetapi

dilemahkan (vaksin Sabin). Cara pemberiannya ialah melalui mulut dalam bentuk pil atau cairan.

Di Indonesia yang lazim diberikan ialah vaksin jenis Sabin. Kedua jenis vaksin tersebut mempunyai kebaikan dan kekurangannya. Kekebalan yang diperoleh sama baiknya. Karena cara pemberiannya lebih mudah melalui mulut, maka lebih sering dipakai jenis Sabin. Di beberapa negara dikenal Tetra vaccine yang mengandung 4 jenis vaksin, yaitu kombinasi DPT dan polio, cara pemberiannya dengan suntikan. Cara imunisasi: Diberikan pada saat sebelum bayi pulang dari RS untuk mengejar cakupan yg tinggi. Karena di daerah endemik, sangat rentan transmisi virus polio. Di Indonesia dipakai vaksin Sabin yang diberikan melalui mulut. Imunisasi dasar diberikan ketika anak berumur 2 bulan, sebanyak 2-3 kali. Jarak waktu antara 2 pemberian ialah 4-6 minggu. Sevaksinasi diberikan ketika anak berumur 1 2 tahun, menjelang umur 5 tahun dan menjelang umur 10 tahun. Vaksin polio dapat diberikan bersama dengan vaksin DPT. Pada pemberian vaksin polio perlu diperhatikan bayi yang masih mendapat ASI. Karena ASI mengandung zat anti terhadap polio, maka dalam waktu 2 jam setelah minum vaksin polio bayi tersebut tidak diberi ASI dahulu. Zat anti yang terdapat dalam ASI akan menghancurkan vaksin polio, sehingga imunisasi polio menjadi gagal. Sebenarnya masalah ini masih dipertentangkan. 5. vaksin Hib Epidemiologi: merupakan penyebab terbanyak meningoensefalitis dan pneumonia pada anak dibawah 5 th. Pada anak diatas usia 2 th, Hib diberikan 1 kali 6. Vaksin Pneumokokus Epidemiologi: Penyebab terbanyak meningoensefalitis dan pneumonia pada anak dibawah 5 th Pada anak diatas usia 2 th, Pneumokokus diberikan 1 kali 7. Imunisasi Rotavirus Saat ini telah diluncurkan vaksinasi terbaru untuk mencegah penyakit diare atau mencret pada anak. Seperti telah kita ketahui bersama bahwa diare pada anak merupakan salah satu penyebab kematian di Indonesia. Penyebab dari diare kebanyakan karena infeksi Rotavirus. Untuk mencegah anak terkena penyakit ini dan mencegah keparahan penyakit jika terinfeksi

virus ini, maka para ilmuwan kedokteran telah berhasil membuat vaksin rotavirus. Saat ini ada 2 macam vaksin rotavirus yang disetujui beredar di Indonesia yaitu Rotateq dan Rotarix. Vaksin ini diberikan sebanyak 3 kali sejak bayi berumur 2 bulan, 4 bulan dan 6 bulan. Pemberiannya dengan cara diteteskan per oral. Untuk vaksin Rotarix dosis pertama diberikan saat umur 6-14 minggu, dosis kedua diberikan dengan interval minimal 4 minggu. Sebaiknya vaksinasi Rotarix selesai diberikan sebelum umur 16 minggu dan tidak melampaui umur 24 minggu. Untuk vaksin Rotateq dosis pertama diberikan umur 6-12 minggu, interval dosis ke 2 dan ke 3 antara 4-10 minggu, dan dosis ke 3 diberikan pada umur <32 minggu (interval minimal 4 minggu). (http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/vis/downloads/vis-rotavirus.pdf)

8. Imunisasi Influenza Vaxigrip diindikasikan untuk pencegahan terhadap Influenza. Di Indonesia, pemberian vaksin ini bisa dilakukan sepanjang tahun, tetapi berdasarkan rekomendasi vaksinasi IDAI dianjurkan pada bulan September Oktober ( 3 bulan sebelum puncak prevalensi influenza). Vaksinasi Influenza adalah vaksinasi tahunan, karena itu harus diulang setiap tahun mengikuti perubahan virus influenza yang berubah ubah. Berdasarkan Rekomendasi IDAI tahun 2006: Vaksin Influenza diberikan pada bayi dan anak sejak umur 6 bulan atau lebih pada semua individu tidak memandang ada atau tidaknya faktor risiko Orang yang berhubungan dengan perawatan/pendidikan anak (termasuk penghuni serumah) yang berhubungan dengan kelompok anak usia 24 -59 bulan ( ACIP 2006)

Dosis vaksin : vaksin influenza intramuscular trivalent inactivated influenza(TIV) dianjurkan diberikan dengan dosis yang tepat menurut umur sebagai berikut:

Umur 6-35 bulan : 0,25 ml. Umur > 3 tahun : 0,50 ml. Umur kurang dari 9 tahun yang mendapat vaksin influenza (TIV) untuk pertama kali, harus mendapat 2 dosis dengan interval minimal 4 minggu. (http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5908a1.htm) 9. Imunisasi Campak

Imunisasi Aktif Termasuk dalam Program Imunisasi Nasional. Dianjurkan pemberian vaksin campak dengan dosis 1000 TCID50 atau sebanyak 0,5 ml secara subkutan pada usia 9 bulan. Imunisasi ulangan diberikan pada usia 6-7 tahun melalui program BIAS. Imunisasi Pasif (Imunoglobulin) Indikasi : - Anak usia > 12 bulan dengan immunocompromised belum mendapat imunisasi, kontak dengan pasien campak, dan vaksin MMR merupakan kontraindikasi. - Bayi berusia < 12 bulan yang terpapar langsung dengan pasien campak mempunyai resiko yang tinggi untuk berkembangnya komplikasi penyakit ini, maka harus diberikan imunoglobulin sesegera mungkin dalam waktu 7 hari paparan. Setelah itu vaksin MMR diberikan sesegera mungkin sampai usia 12 bulan, dengan interval 3 bulan setelah pemberian imunoglobulin. Dosis anak : 0,2 ml/kgBB IM pada anak sehat 0,5 ml/kgBB untuk pasien dengan HIV maksimal 15 ml/dose IM

(http://pediatricinfo.wordpress.com/2008/07/09/campak-morbili-measles-rubeola/) 10. Imunisasi MMR

Mumps measles rubella merupakan vaksin untuk mencegah penyakit gondongan (mumps), campak (measles) dan rubela. Vaksin MMR merupakan vaksin live attenuated yang dibuat dari virus atau bakteri liar penyebab penyakit. Mikroorganisme vaksin yang dihasilkan masih memiliki kemampuan untuk tumbuh (replikasi) dan menimbulkan kekebalan tetapi tidak menyebabkan penyakit. Saat ini di Indonesia terdapat dua jenis vaksin yang beredar yaitu MMR II(MSD) dan Trimovax (Aventis Pasteur). Vaksin MMR diberikan pada umur 15-18 bulan, dosis satu kali 0.5 ml subkutan dalam atau intramuskular. Ulangan diberikan pada umur 10-12 tahun atau 12-18 tahun. Vaksin MMR diberikan minimal 1 bulan setelah penyuntikan dengan kuman atau virus hidup lain. Pemberian vaksin MMR akan menurunkan risiko kejadian penyakit gondongan, campak, dan rubella serta komplikasi yang dapat ditimbulkannya.

(http://www.idai.or.id/saripediatri/pdfile/6-1-1.pdf)

11. Imunisasi Hepatitis A Untuk mengurangi mewabahnya penyakit ini terutama pada bayi dan anak-anak maka pemerintah menggalakkan imunisasi bayi untuk kesehatan bayi. Imunisasi berasal dari kata imun yang artinya adalah resisten atau kebal. Sedangkan secara medis arti imunisasi adalah memasukkan kuman tertentu yang telah dilemahkan ke dalam tubuh seseorang supaya tubuh orang tersebut membentuk antibodi yang dapat melawan jika suatu saat kuman tersebut menginfeksinya. Jadi imunisasi hepatitis A ini berarti memasukkan virus hepatitis A yang sudah dilemahkan ke dalam tubuh bayi supaya tubuh bayi membentuk antibodi. Dengan demikian diharapkan jika kelak anak ini terinfeksi virus hepatitis A, tubuhnya yang telah memiliki antibodi hepatitis A dapat melawan virus tersebut. Berdasarkan jadwal imunisasi bayi yang dibuat oleh Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI), imunisasi hepatitis A diberikan ketika anak telah berusia lebih dari 2 tahun dan dilakukan 2 kali dengan interval 6-12 bulan. Selain imunisasi, salah satu hal penting yang harus dilakukan oleh

masyarakat supaya tidak terjangkit penyakit ini adalah menjaga higiene dan sanitasi makanan, badan, pakaian, dan lingkungan. (http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5507a1.htm) 12. Imunisasi Varisela Vaksin varicella merupakan vaksin yang berisi virus hidup. Vaksin ini diberikan di jepang selama 20 tahun. Di Amerika Serikat Vaksin ini digunakan dari tahun 1995. Satu dosis vaksin varicella direkomendasikan untuk anak berusia 12 18 bulan. Anak yang tidak mendapatkan vaksin ini dapat diberikan satu dosis sampai ketika berusia 13 tahun. Usia diatas itu harus diberikan 2 dosis dengan jarak 4 8 minggu terpisah. Anak yang sudah pernah sakit cacar air tidak perlu diberikan imunisasi ini. Vaksin ini dapat mencegah cacar air 70% sampai 90% dan dapat mencegah penyakit berat sampai lebih dari 95%. Vaksin ini diharapkan dapat memberikan imunitas seumur hidup. Sekitar 1% 2 % anak yang mendapatkan imunisasi ini tetap menderita cacar air, tetapi biasanya gejalanya sangat ringan. Varicella merupakan vaksin yang sangat aman. Pada beberapa anak dapat timbul bengkak dan kemerahan pada lokasi suntikan. Juga dapat timbul bercak kemerahan dalam 1-3 minggu setelah imunisasi. Kejadian kejang demam juga pernah dilaporkan setelah imunisasi, namun sangat jarang. Anak yang diketahui alergi terhadap gelatin atau neomisin jangan diberikan vaksinini. Anak dengan efeisiensi imun seperti kanker atau HIV harus dievaluasi oleh dokter terlebih dahulu sebelum diberikan imunisasi ini. (http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5604a1.htm)

13. Imunisasi HPV Vaksinasi HPV merupakan cara pencegahan primer untuk menghindari teridapnya kanker serviks. Memang benar infeksi alamiah dapat merangsang terbentuknya antibodi spesifik terhadap penyakit tertentu. Namun hal ini tidak efektif pada HPV karena sifat yang khusus

seperti virus ini sangat kuat terhadap terpaan fisik, hanya hidup pada selaput lendir serviks/tidak masuk ke peredarah darah sistemik tubuh dan tidak merangsang antibodi atau sel pertahanan tubuh secara luas. Sehingga respon antibodi alamiah tubuh menjadi rendah. Maka tubuh kita masih rentan terhadap infeksi HPV. Oleh sebab itu vaksinasi secara berulang dibutuhkan untuk merangsang tubuh membentuk antibodi (kekebalan tubuh) yang kuat untuk melindungi tubuh dari serangan virus HPV yang akan masuk. Antibodi akan menangkap virus yang akan masuk ke dalam tubuh sehingga tubuh terhindar dari infeksi HPV. Idealnya vaksinasi diberikan sebelum adanya bahaya infeksi HPV. Seperti diketahui pada 70 persen kasus, infeksi HPV menyebar melalui hubungan seksual dan HPV dapat menginfeksi semua orang. Maka pemberian vaksinasi pada masa sebelum kontak seksual merupakan saat paling baik. Vaksin ini memang belum masuk program nasional imunisasi, tetapi Satgas Imunisasi IDAI merekomendasikan untuk memberikan vaksin HPV pada remaja perempuan sejak usia 10 tahun. Yang perlu ditekankan adalah, vaksinasi ini paling efektif apabila diberikan pada perempuan berusia 9 sampai 26 tahun yang belum aktif secara seksual. Namun bukan berarti wanita yang sudah menikah atau berhubungan seksual tidak boleh mendapatkannya. Hanya saja angka proteksinya tidak setinggi pada golongan sebelumnya. Vaksin diberikan sebanyak 3 kali dalam jangka waktu tertentu (bulan ke 0,1,dan 6). Dengan vaksinasi, risiko terkena kanker serviks bisa menurun hingga 75%. Vaksin ini telah diuji pada ribuan wanita di seluruh dunia. Hasilnya tidak menunjukkan adanya efek samping yang berbahaya. Efek samping yang sering ditemukan adalah kemerahan, nyeri,bengkak di tempat suntikan, atau demam. Vaksin ini sendiri tidak dianjurkan untuk wanita hamil. Namun, ibu menyusui boleh menerima vaksin ini. Vaksinasi merupakan metode deteksi dini sebagai upaya mencegah kanker serviks. Melalui vaksinasi semakin besar kesempatan disembuhkannya penyakit ini dan semakin besar kemungkinan untuk menekan angka kasus kanker serviks yang mengancam kaum perempuan. (http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5920a4.htm)

Daftar Pustaka Alimul, Hidayat.2009.Pengantar Ilmu Kesehatan Anak untuk Pendidikan

Kebidanan.Jakarta:Salemba Medika. Satgas Imunisasi IDAI. Jadwal Imunisasi Rekomendasi IDAI tahun 2010. Sari Pediatri. 2010; 11(6). Hidayat B, Pujiarto PS. 2010. Hepatitis B. Dalam: Ranuh IGNn, Suyitno H, Hadinegoro SRS, Ismoedijanto, Soedjatmiko. Pedoman Imunisasi di Indonesai. Edisi ketiga. Jakarta, Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008. h.135-42 Hadinegoro SRS. Jadwal Imunisasi. 2010. Dalam: Ranuh IGNn, Suyitno H, Hadinegoro SRS, Ismoedijanto, Soedjatmiko. Pedoman Imunisasi di Indonesai. Edisi ketiga. Jakarta, Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008. H 97-106. Maria Holly Herawati, SKM. Cermin Dunia Kedokteran No. 124, 1999., Pusat Penelitian Penyakit Menular, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI, Jakarta. Proverawati, Atikah.2010.Imunisasi dan Vaksinasi.Yogyakarta:Nuha Offset. (http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/vis/downloads/vis-rotavirus.pdf) (http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5908a1.htm) (http://pediatricinfo.wordpress.com/2008/07/09/campak-morbili-measles-rubeola/) (http://www.idai.or.id/saripediatri/pdfile/6-1-1.pdf) (http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5507a1.htm) (http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5604a1.htm) (http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5920a4.htm)