Anda di halaman 1dari 10

GANIAH UTAMI 1102012095

SASBEL ! LI.1 MM VESIKA URINARIA DAN URETRA MAKROSKOPIK URETER Ureter adalah tabung/saluran yang mengalirkan urin dari ginjal ke vesica urinaria. Merupakan lanjutan dari pelvis renalis, menuju distal dan bermuara pada vesica urinaria. Memiliki panjang sekitar 25-30 cm. ureter terbagi atas dua bagian yaitu Pars abdominalis (pada cavum abdominalis) dan Pars pelvica (pada rongga panggul). Batas keduanya diambil suatu bidang yang disebut aditus pelvis.

Pada pria ureter menyilang superficial di dekat ujungnya di dekat ductus defferen, sedangkan pada wanita ureter lewat diatas fornix lateral vagina namun di bawah ligamentum cardinal dan A.uterina. Perdarahan Ureter Ureter atas mendapat perdarahan dari A.renalis sedangkan ureter bawah mendapat perdarahan dari A.vesicalis inferior. Persarafan Ureter Persarafan ureter oleh plexus hypogastricus inferior T11 L2 melalui neuron-neuron simpatis.

VESIKA URINARIA Disebut juga bladder/kandung kemih, retroperitoneal karena hanya dilapisi peritoneum pada bagian superiornya. Terletak pada region hypogastrica (supra pubis).

Vesica Urinaria mempunyai 4 bagian, yaitu : a. Apex vesicale, dihubungkan ke cranial oleh urachus sampai ke umbilicus membentuk ligamentum vesico umbilicale mediale. b. Corpus vesicae, antara apex dan fundus. c. Fundus (basis) vesicae, sesuai dengan basis. d. Cervix vesicae, sudut caudal mulai uretra dengan ostium uretra internum. Lapisan dalam vesica urinaria pada muara masuknya ureter terdapat plica ureterica yang menonjol. Ketika VU ini kosong maka plica ini terbuka sehingga urin dapat masuk dari ginjal melalui ureter, sedangkan ketika VU penuh maka plica ini akan tertutup karena terdorong oleh urin sehingga urin tidak akan naik ke atas ureter. Membran mukosa VU pada waktu kosong membentuk lipatan yang sebagian menghubungkan kedua ureter membentuk plica interureterica. Bila dihubungkan dengan ostium uretra internum maka akan membentuk segitiga yang disebut trigonum vesicae (litaudi). Lapisan otot VU terdiri dari 3 otot polos membentuk trabekula yang disebut m.Destrusor vesicae yang akan menebal di leher VU membentuk sfingter vesicae. Perdarahan Vesica Urinaria Berasal dari Aa.Vesicalis superior dan A.vesicalis inferior cabang dari A.iliaca interna, sedangkan pembuluh baliknya melalui V.vesicalis menyatu disekeliling VU membentuk plexus dan akan bermuara ke V.iliaca interna .

Persarafan Vesica Urinaria VU dipersarafi oleh cabang-cabang plexus hypogastricus inferior yaitu : a. Serabut-serabut post ganglioner simpatis glandula para vertebralis L1-2 b. Serabut-serabut preganglioner parasimpatis N.S2,3,4 melalui N.splancnicus dan plexus hypogastricus inferior mencapai dinding vesica urinaria. URETRA Merupakan saluran keluar dari urin yang dieksresikan oleh tubuh melalui ginjalm ureter, vesica urinary, mulai dari ujung bawah VU sampai ostium uretra eksternum. Uretra pria lebih panjang daripada wanita karena pada perjalanannya tidak sama dan beda alat-alat di panggul. Uretra pria panjangnya sekitar 15-25 cm sedangkan wanita kurang lebih 4-5 cm. Uretra pria dibagi atas : a. Pars prostatica, uretra melalui prostat. Panjangnya sekitar 3cm. b. Pars membranaceae, melalui trigonum urogenitalis. Panjangnya sekitar 2 cm. c. Pars spongiosa, berjalan di dalam corpus cavernosum uretra, dimulai dari fossa intratubularis sampai dengan pelebaran uretra yang disebut fossa terminalis (fossa naviculare uretra). Urethra feminina Panjang urethra feminina + 3,8 cm. Urethra terbentang dari collum vesicae urinaria sampai ostium Urethra menembus musculus sphinter urethrae dan terletak tepat di depan vagina. Di samping ostium urethrae externum, terdapat muara kecil dari ductus glandula paraurethralis. Urethra dapat dilebarkan dengan mudah.urethrae externum yang bermuara ke dalam vestibulum sekitar 2,5 cm distal dari clitoris.

Vaskularisasi Urethra Arteria dorsalis penis dan arteria bulbourethralis yang merupakan cabang dari arteria pudenda interna. Persarafan Urethra Persarafan urethra diurus oleh nervus dorsalis penis yang merupakan cabang-cabang dari nervus pudendus.

MIKROSKOPIK URETER

Dinding saluran urinarius berstruktur sama yaitu terdapat tunika mukosa, tunika muscular dan tunika adventitia. Tunika mukosa terdiri dari epitel transisional dan tunika muscularis terdiri dari dua lapis oto yang berslingan. Tunika mukosa pada ureter terlipat kedalam. Pada tunika muscularisnya terdapat 2 lapisan otot yaitu bagian luar otot polos tersusun sirkuler dan bagian dalam otot polos tersusun longitudinal. Dan lapisan terakhir terdapat tunika

adventitia.

VESIKA URINARIA Tunika mukosa VU dilapisi oleh epitel transisional dengan ketebalan 5-6 lapisan, namun pada saat sel meregang menjadi 2-3 lapisan. Pada permukaan sel dapat ditemukan sel payung. Tunika muskularisnya terdiri dari 3 lapisan otot yaitu bagian luar terdapat otot polos tersusun secara longitudinal, bagian tengan terdapat otot polos tersusun secara sirkular dan bagian dalam tersusun otot polos tersusun secara longitudinal.

URETRA Uretra Wanita Dilapisi oleh epiter berlapis gepeng dan terkadang ada yang dilapisi oleh epitel bertingkat toraks.

Ditengah-tengah uretra terdapat sfingter eksterna / muscular bercorak. Uretra Pria Pada pars prostatica dilapisi oleh epitel transisional. Pada pars membranaceae dilapisi oleh epitel bertingkat toraks. Pada pars spongiosa umumnya dilapisi oleh epitel bertingkat torak namun diberbagai tempat terdapat epitel berlapis gepeng.

LI.2 MM FISIOLOGI BERKEMIH PROSES BERKEMIH Setelah dibentuk ginjal, urin disalurkan melalui ureter ke kandung kemih. Kontraksi otot peristaltik otot polos dalam dinding uretra juga mendorong urin bergerak dari ginjal menuju kandung kemih. Ureter menembus dinding kandung kemih secara oblik sebelum bermuara di rongga kandung kemih. Susunan anatomis ini mencegah aliran balik urin dari kandung kemih ke ginjal ketika terjadi peningkatan tekanan di kandung kemih. Ketika kandung kemih terisi, ujung ureter yang terdapat di dinding kandung kemih tertekan dan menutup. Tapi urin masih tetap bisa masuk ke kandung kemih, karena kontraksi ureter menghasilkan tekanan yang cukup besar untuk mendorong urin melewati saluran yang tertutup. Lapisan epitel kandung kemih (epitel transisional) mampu meningkatkan atau mengurangi luas permukaan melalui proses teratur daur membran saat kandung kemih terisi atau kosong. Kandung kemih terisi permukaan epitel meluas dengan cara vesikel-vesikel sitoplasma disisipkan ke dalam membran permukaan melalui proses eksositosis. Isi kandung kemih keluar vesikel-vesikel ditarik melalui proses eksositosis.

Kandung kemih harus memiliki kapasitas penyimpanan yang cukup, sehingga urin tidak perlu terus menerus dikeluarkan. Otot polos kandung kemih banyak mendapatkan persarafan parasimpatis, yang apabila dirangsang akan menyebabkan kontraksi kandung kemih. Ketika m.detrussor vesicae berkontraksi terjadi perangsangan urin. Pintu keluar kandung kemih dijaga 2 sfingter: Sfingter uretra interna, terdiri dari otot polos dan berada di bawah kontrol involunter. Sewaktu kandung kemih melemas/ rileks, susunan anatomis uretra interna menutupi pintu keluar kandung kemih. Sfingter uretra eksterna, diperkuat seluruh diafragma pelvis, dipersarafi neuron motorik, di bawah kesadaran karena merupakan otot rangka. Dapat dengan sengaja dikontraksikan untuk mencegah pengeluaran urin sewaktu kandung kemih kontraksi & sfingter uretra interna terbuka. Daya tampung kandung kemih berkisar 250-400ml, semakin banyak terisi urin maka volume di dalam kandung kemih juga semakin besar dan semakin besar pula tingkat pengaktifan reseptor regang. Aktivasi reseptor regangke serat-serat aferenkorda spinalisantar neuronrangsang parasimpatishambat neuron motorik yang persarafi sfingter eksterna, kedua sfingter terbuka dan urin terdorong keluar menuju uretra karena gaya kontraksi kandung kemih.

PROSES MIKSI (RANGSANGAN BERKEMIH) Distensi kandung kemih, oleh air kemih akan merangsang stres reseptor yang terdapat pada dinding kandung kemih dengan jumlah 250 cc sudah cukup untuk merangsang berkemih (proses miksi). Akibatnya akan terjadi reflek kontraksi dinding kandung kemih, dan pada saat yang sama terjadi relaksasi sfingter internus, diikuti oleh relaksasi sfingter eksternus, dan akhirnya terjadi pengosongan kandung kemih. Rangsangan yang

menyebabkan kontraksi kandung kemih dan relaksasi sfingter interus dihantarkan melalui serabut serabut para simpatis. Kontraksi sfingter eksternus secara volunter bertujuan untuk mencegah atau menghentikan miksi. kontrol volunter ini hanya dapat terjadi bila saraf saraf yang menangani kandung kemih uretra medula spinalis dan otak masih utuh. Bila terjadi kerusakan pada saraf saraf tersebut maka akan terjadi inkontinensia urin (kencing keluar terus menerus tanpa disadari) dan retensi urine (kencing tertahan). Persarafan dan peredaran darah vesika urinaria, diatur oleh torako lumbar dan kranial dari sistem persarafan otonom. Torako lumbar berfungsi untuk relaksasi lapisan otot dan kontraksi spinter interna. Peritonium melapis kandung kemih sampai kira kira perbatasan ureter masuk kandung kemih. Peritoneum dapat digerakkan membentuk lapisan dan menjadi lurus apabila kandung kemih terisi penuh. Pembuluh darah Arteri vesikalis superior berpangkal dari umbilikalis bagian distal, vena membentuk anyaman dibawah kandung kemih. Pembuluh limfe berjalan menuju duktus limfatilis sepanjang arteri umbilikalis.

Gambar 7. Kontrol Refleks dan Volunter Atas Berkemih Persyarafan Traktus Urinarius Fungsi kandung kencing normal memerlukan aktivitas yang terintegrasi antara sistim saraf otonomi dan somatik. Jaras neural yang terdiri dari berbagai refleks fungsi destrusor dan sfingter meluas dari lobus frontalis ke medula spinalis bagian sakral.

Persarafan parasimpatis (N.pelvikus) Pengaturan fungsi motorik dari otot detrusor utama berasal dari neuron preganglion parasimpatis dengan badan sel terletak pada kolumna intermediolateral medula spinalis antara S2 dan S4. Neuron preganglionik keluar dari medula spinalis bersama radiks spinal anterior dan mengirim akson melalui N.pelvikus ke pleksus parasimpatis

pelvis. Ini merupakan suatu jaringan halus yang menutupi kandung kencing dan rektum. Serabut postganglionik pendek berjalan dari pleksus untuk menginervasi organorgan pelvis. Tak terdapat perbedaan khusus postjunctional antara serabut postganglionik danotot polos dari detrusor. Sebaliknya, serabut postganglionik mempunyai jaringan difus sepanjang serabutnya yang mengandung vesikel dimana asetilkolin dilepaskan.

Persarafan simpatis (N.hipogastrik dan rantai simpatis sakral) Kandung kencing menerima inervasi simpatis dari rantai simpatis torakolumbal melalui a hipogastrik. Leher kandung kencing menerima persarafan yang banyak dari sistem saraf simpatis dan pada kucing dapat dilihat pengaturan parasimpatis oleh simpatis, sedangkan peran sistim simpatis pada proses miksi manusia tidak jelas. Simpatektomi lumbal saja tidak berpengaruh pada kontinens atau miksi meskipun pada umumnya akan menimbulkan ejakulasi retrograd. Leher kandung kencing pria banyak mengandung mervasi noradrenergik dan aktivitas simpatis selama ejakulasi menyebabkan penutupan dari leher kandung kencing untuk mencegah ejakulasi retrograde

Persarafan somantik (N.pudendus) Otot lurik dari sfingter uretra merupakan satu-satunya bagian dari traktus urinarius yang mendapat persarafan somatik. Onufrowicz menggambarkan suatu nukleus pada kornu ventralis medula spinalis pada S2, S3, dan S4. Nukleus ini yang umumnya dikenal sebagai nukleus Onuf, mengandung badan sel dari motor neuron yang menginnervasi baik sfingter anal dan uretra. Nukleus ini mempunyai diameter yang lebih kecil daripada sel kornu anterior lain, tetapi suatu penelitian mengenai sinaps motor neuron ini pada kucing menunjukkan bahwa lebih bersifat skeletomotor dibandingkan persarafan perineal parasimpatis preganglionik. Serabut motorik dari sel-sel ini berjalan dari radiks S2, S3 dan S4 ke dalam N.pudendus dimana ketika melewati pelvis memberi percabangan ke sfingter anal dan cabang perineal ke otot lurik sfingter uretra. Secara elektromiografi, motor unit dari otot lurik sfingter sama dengan serabut lurik otot tapi mempunyai amplitudo yang sedikit lebih rendah.

Persarafan sensorik traktus urinarius bagian bawah Sebagian besar saraf aferen adalah tidak bermyelin dan berakhir pada pleksus suburotelial dimana tidak terdapat ujung sensorik khusus. Karena banyak dari serabut ini mengandung substansi P, ATP atau calcitonin generelated peptide dan pelepasannya dapat mengubah eksitabilitas otot, serabut pleksus ini dapat digolongkan sebagai saraf sensorik motorik daripada sensorik murni. Ketiga pasang saraf perifer (simpatis torakolumbal, parasimpatis sakral dan pudendus) mengandung serabut saraf aferen. Serabut aferen yang berjalan dalam n.pelvikus dan membawa sensasi dari distensi kandung kencing tampaknya merupakan hal yang terpenting pada fungsi kandung kencing yang normal. Akson aferen terdiri dari 2 tipe, serabut C yang tidak bermyelin dan serabut A bermyelin kecil. Peran aferen hipogastrik tidak jelas tetapi serabut ini mungkin menyampaikan beberapa sensasi dari distensi kandung kencing dan nyeri. Aferen somatik pudendal menyalurkan sensasi dari aliran urine, nyeri dan suhu dari uretra dan memproyeksikan ke daerah yang serupa dalam medula spinalis sakral sebagai aferen kandung kencing. Hal ini menggambarkan kemungkinan dari daerah-daerah penting pada medula spinalis sakral untuk intergrasi viserosomatik.

Hubungan dengan susunan saraf pusat

Pusat Miksi Pons Pons merupakan pusat yang mengatur miksi melalui refleks spinal-bulberspinal atau long loop refleks. Demyelinisasi Groat (1990) menyatakan bahwa pusat miksi pons merupakan titik pengaturan (switch point) dimana refleks transpinal-bulber diatur sedemikian rupa baik untuk pengaturan pengisian atau pengosongan kandung kencing. Pusat miksi pons berperansebagai pusat pengaturan yang mengatur refleks spinal dan menerima input dari daerah lain di otak

Daerah kortikal yang mempengaruhi pusat miksi pons Beberapa penelitian menunjukkan bahwa lesi pada bagian anteromedial dari lobus frontal dapat menimbulkan gangguan miksi berupa urgensi,inkontinens, hilangnya sensibilitas kandung kemih atau retensi urine. Pemeriksaan urodinamis menunjukkan adanya kandung kencing yang hiperrefleksi.

Fisiologi pengaturan fungsi sfingter kandung kencing Pengisian urine Pada pengisian kandung kencing, distensi yang timbul ditandai dengan adanya aktivitas sensor regang pada dinding kandung kencing. Pada kandung kencing normal, tekanan intravesikal tidak meningkat selama pengisian sebab terdapat inhibisi dari aktivitas detrusor dan active compliance dari kandung kencing. Inhibisi dari aktivitas motorik detrusor memerlukan jaras yang utuh antara pusat miksi pons dengan medula spinalis bagian sakral. Mekanisme active compliance kandung kencing kurang diketahui namun proses ini juga memerlukan inervasi yang utuh mengingat mekanisme ini hilang pada kerusakan radiks s2-S4. Selain akomodasi kandung kencing, kontinens selama pengisian memerlukan fasilitasi aktifitas otot lurik dari sfingter uretra, sehingga tekanan uretra lebih tinggi dibandingkan tekanan intravesikal dan urine tidak mengalir keluar

Pengaliran urine Pada orang dewasa yang normal, rangsangan untuk miksi timbul dari distensi kandung kencing yang sinyalnya diperoleh dari aferen yang bersifat sensitif terhadap regangan. Mekanisme normal dari miksi volunter tidak diketahui dengan jelas tetapi diperoleh dari relaksasi oto lurik dari sfingter uretra dan lantai pelvis yang diikuti dengan kontraksi kandung kencing. Inhibisi tonus simpatis pada leher kandung kencing juga ditemukan sehingga tekanan intravesikal diatas/melebihi tekanan intra uretral dan urine akan keluar. Pengosongan kandung kemih yang lengkap tergantung adri refleks yang menghambat aktifitas sfingter dan mempertahankan kontraksi detrusor selama miksi. LI.3 MM INFEKSI SALURAN KEMIH BAWAH (CYSTITIS) DEFINISI Infeksi saluran kemih adalah istilah umum yang menunjukkan keberadaan mikroorganisme di dalam urin. Pada kebanyakan kasus, pertumbuhan mikroorganisme lebih dari 100.000 per mililiter sampel urin porsi tengah, yang dikumpulkan secara benar dan bersih, menunjukkan adanya infeksi. Namun, pada beberapa keadaan mungkin tidak didapati bakteriuria yang bermakna meskipun benar-benar infeksi saluran kemih. Terutama pada pasien yang memberikan gejala, sejumlah bakteri yang lebih sedikit (10000-100000 per mililiter urin porsi tengah) sudah menunjukkan adanya infeksi (Stamm, 1999). EPIDEMIOLOGI ISK ini lebih sering menyerang wanita, karena uretra wanita yang pendek, dan ostium uretra externa dekat dengan anus, yang berarti bisa terkontaminasi. Prevalensi ISK menyerang 5% wanita dan 1 sampai 2% laki -laki dengan prevalensi 5,3% pada bayi bayi yang demam di gawat darurat. Banyak terjadi juga pada wanita hamil, wanita dengan aktivitas seksual yang dominan, wanita menopause, tapi tetap bisa terjadi kapan saja. Seorang wanita minimal sekali pernah mengalami ISK.

ETIOLOGI Penyebab terbanyak adalah bakteri gram-negatif termasuk bakteri yang biasanya menghuni usus kemudian naik ke sistem saluran kemih. Dari gram negatif tersebut, ternyata Escherichia coli menduduki tempat teratas kemudian diikuti oleh : a. Escherichia Coli: 90 % penyebab ISK uncomplicated (simple) b. Pseudomonas, Proteus, Klebsiella : penyebab ISK complicated c. Enterobacter, staphylococcus epidemidis, enterococci, dan-lain-lain. Jenis kokus gram positif lebih jarang sebagai penyebab ISK sedangkan Enterococci dan Staphylococcus aureus sering ditemukan pada pasien dengan batu saluran kemih, lelaki usia lanjut dengan hiperplasia prostat atau pada pasien yang menggunakan kateter urin. Demikian juga dengan Pseudomonas aeroginosa dapat menginfeksi saluran kemih melalui jalur hematogen dan pada kira-kira 25% pasien demam tifoid dapat diisolasi salmonella dalam urin. Bakteri lain yang dapat menyebabkan ISK melalui cara hematogen adalah brusella, nocardia, actinomises, dan Mycobacterium tubeculosa. Candida sp merupakan jamur yang paling sering menyebabkan ISK terutama pada pasien-pasien yang menggunakan kateter urin, pasien DM, atau pasien yang mendapat pengobatan antibiotik berspektrum luas. Jenis Candida yang paling sering ditemukan adalah Candida albican dan Candida tropicalis. Semua jamur sistemik dapat menulari saluran kemih secara hematogen. Tabel 1. Persentase biakan mikroorganisme penyebab ISK No. Mikroorganisme Persentase biakan (%) 50-90 10-40 5-10 2-10 2-10 2-10 1-2 1-2

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Escherichia coli Klebsiela sp. atau Enterobacter sp. Proteus sp. Pseudomonas aeroginosa Staphylococcus epidermidis Enterococci sp. Candida albicans Staphylococcus aureus

Faktor predisposisi yang menaikkan prevalensi ISK : 1.Tidak mengosongkan kandung kemih segera, karena bisa menyebabkan multiplikasi bakteri, dan bakteri tinggal di vesika urinaria. 2.Saat menggunakan tampon, atau saat melakukan aktivitas seksual, bisa saja bakteri terdorong masuk ke uretra wanita bagian dalam 3.Menyebarnya bakteri dari anus saat membilas dari belakang ke depan, yang seharusnya dari depan ke belakang 4.Saat mengganti kateter, bisa terjadi kerusakan 5.Bendungan di sistem urinarius yang menghalangi pengosongan kandung kemih a. Anomali kongenital b.Batu saluran kemih c. Oklusi ureter (sebagian atau total) 6.Pada wanita menopause, saluran dari vesika urinaria ke uretra menjadi tipis karena kekurangan hormone estrogen. Hal ini menyebabkan mudahnya terjadi kerusankan dan infeksi. Wanita juga memproduksi mucus lebih sedikit saat menopause, dan tanpa mucus ini, bakteri bisa bermultiplikasi dengan mudahnya. Tapi bila wanita menopause melakukan hormone replacement therapy (HRT) maka kemungkinan ISK lebih kecil 7.Pada wanita, kerusakan fisik dan memar bisa disebabkan aktivitas seksual yang sering dan kuat, dan menyebabkan honeymoon cystitis . Brady, Eamon. Whelehans Pharmacy Prevalensi penyebab ISK pada usia lanjut, antara lain:

o o o o o o

Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang kurang efektif Mobilitas menurun Nutrisi yang sering kurang baik Sistem imunitas menurun, baik seluler maupun humoral Adanya hambatan pada aliran urin Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat

KLASIFIKASI PATOFISIOLOGI & PATOGENESIS DIAGNOSIS & DIAGNOSIS BANDING KOMPLIKASI PROGNOSIS LI.4 MM TERAPI ISKB TATALAKSANA PENCEGAHAN PROMOTIF LI.5 MM KULTUR URIN (LAORATORIUM URIN DAN MIKRO) LI.6 MM PANDANGAN ISLAM TENTANG RUKHSAH DALAM THAHARAH