Anda di halaman 1dari 19

Tuberkulosis Milier Pada Anak

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit yang sudah sangat lama dikenal oleh manusia. Pada peninggalan Mesir kuno, ditemukan relief yang menggambarkan orang dengan gibbus. Kuman Mycobacterium tuberculosis penyebab TB telah ditemukan oleh Robert Koch pada tahun 1882, lebih dari 100 tahun yang lalu. Walaupun telah dikenal sekian lama dan telah lama ditemukan obat-obat antituberkulosis yang poten, hingga saat ini TB masih merupakan masalah kesehatan utama di seluruh dunia. Sepanjang dasawarsa terakhir abad ke-20 ini, jumlah kasus baru TB meningkat di seluruh dunia. Pada tahun 1995, diperkirakan ada 9 juta pasien TB baru dan 3 juta kematian akibat TB diseluruh dunia. Diperkirakan 95% kasus TB dan 98% kematian akibat TB didunia, terjadi pada negara-negara berkembang. Di Indonesia, TB juga masih merupakan masalah yang menonjol. Bahkan secara global, Indonesia menduduki peringkat ketiga sebagai penyumbang kasus TB terbanyak di dunia.1 Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSCM Jakarta, dilakukan penelitian terhadap bayi berusia 2,511 bulan pada Januari 2000 sampai dengan Desember 2001, didapatkan 19 pasien TB milier, 58% laki-laki dan 42% perempuan. Kebanyakan berusia antara 1-6 bulan. Kebanyakan pasien dating dengan keluhan utama demam (89,5%), berat badan tetap/turun (89,5%), anoreksia (84,2%) dan batuk (73,3%).2 Sedangkan di Bagian Ilmu Kesehatan Anak RS Dr. Soetomo Surabaya, dari tahun 1999 sampai dengan tahun 2003, didapatkan 43 pasien TB milier, 56% dibawa ke RS dengan keluhan utama batuk dan sesak napas, 19% kejang, dan 16% menderita demam berkepanjangan tanpa penyebab yang jelas. 1 Tuberkulosis anak mempunyai permasalahan khusus yang berbeda dengan orang dewasa. Pada TB anak, permasalahan yang dihadapi adalah masalah diagnosis, pengobatan, pencegahan, serta TB pada infeksi HIV. Gejala TB pada anak seringkali tidak khas, sehingga sulit untuk menegakkan diagnosanya. Diagnosis pasti ditegakkan dengan menemukan kuman TB.1 Tuberkulosis milier termasuk salah satu bentuk TB yang berat dan merupakan 3-7% dari seluruh kasus TB dengan angka kematian yang tinggi (dapat mencapai 25% pada bayi) yang bisa timbul karena tidak terdiagnosisnya TB pada anak sehingga menjadi berat, atau karena pengobatan yang tidak adekuat. 3 1.1 Batasan Masalah

Referat ini membahas mengenai pathogenesis, diagnosis, dan penatalaksanaan Tuberkulosis Milier pada anak. 1.2 Tujuan Penulisan Penulisan referat ini bertujuan untuk mengetahui pathogenesis, diagnosis, dan penatalaksanaan Tuberkulosis Milier pada anak. 1.3 Metode Penulisan Referat ini ditulis dengan menggunakan metode tinjauan pustaka yang merujuk dari berbagai literatur.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1.

Definisi

Tuberkulosis milier (TB milier) merupakan penyakit limfohematogen sistemik akibat penyebaran kuman Mycobacterium tuberculosis (M.Tuberculosis) dan komplek primer yang biasanya terjadi dalam waktu 2 6 bulan pertama setelah infeksi awal. TB milier lebih sering terjadi pada bayi dan anak kecil terutama di bawah 2 tahun, karena imunitas seluler spesifik, fungsi makrofag , dan mekanisme lokal pertahanan parunya belum berkembang sempurna sehingga kuman TB mudah berkembang biak dan menyebar ke seluruh tubuh. 3 TB milier akan tampak ketika basil tuberkulosis dalam jumlah banyak masuk ke dalam aliran darah, dan menyebabkan penyakit pada dua atau lebih organ. Paling banyak di temukan paru, lien, hepar dan sumsum tulang. Lesi pada TB milier biasanya memiliki diameter lebih kecil dari 2 3 mm saat pertama kali di temukan pada rontgen dada.5

2.2.

Anatomi Paru Manusia

Saluran nafas (tracheobronchial) berfungsi sebagai suatu saluran udara yang mengalir dari dan ke alveolar-capillary complexes. Saluran nafas terdiri atas trakea dan bronkus utama kanan dan kiri serta cabang cabang nya (gambar 1). Cabang bonki ini dikenal sebagai bronkus lobar, segmental, subsegmental hingga cabang bronki yang lebih kecil lagi dan cabang ini berakhir pada bronkiolus. Selanjutnya bagian distal bronki terdiri dari bronkiolus respiratorius, duktus alveolaris dan sakus alveolaris.9 Bronkus dimulai dari bagian distal trakea yang membagi dua menjdai bronkus utama kanan dan kiri. Tulang rawan pada bronkus berbentuk ladam kudadengan otot polos menghubungkan kedua ujungnya. Selanjutnya tulang rawan akan berbentuk lempengan kecil, semakin kecil dan pada bronkiolus bentuk tulang rawan ini akan hilang. Pada bagian dalam setiap bronkus dijumpai suatu jaringan yang terbentuk dari jaringan elastis, jaringan retikuler, otot polos, kapiler, jaringan limfatik, dan serabut saraf. Diantara jaringan tadi dapat dijumpai sel sel radang PMN, sel limfosit dan sel mast. Lapisan lebih dalam didapatkan membrana basalis dan lapisan epitel, yang tediri dari sel cersilia dan sel goblet. 9 Dinding bronkiolus mengandung jaringan elastis yang berjalan secara longitudinal dan menutup serabut serabut otot polos. Yang akan membagi diri menjadi bonkiolus terminalis dan menbagi lagi menjadi duktus alveolaris dan sakus alveolaris. Perubahan yang dilihat pada bronkiolus antara lain tidak terdapat tulang rawan, epitel berbentuk kuboid dan tidak mempunyai silia.9

Gambar 1 : Saluran pernafasan.10 Paru-paru terletak di kedua sisi jantung dalam ronga dada dan dilindungi secara melingkar oleh rongga yang dibentuk oleh rangka iga. Dasar masing masing paru terletak pada diafragma di bawahnya, apeks terletak setingkat klavikula (gambar 2). Pada permukaan medial masing masing terdapat hilus, tempat bronkus primarus, arteri dan vena pulmonalis memasuki paru. 11 Membran pleura adalah suatu membran serosa pada rongga toraks. Pleura parietal melapisi rongga toraks, dan pleura viseral terdapat pada permukaan paru. Di antara membran pleura terdapat cairan serosa yang mencegah dan menjaga kedua membran tetap bersama selama pernapasan. 11

Gambar 2 .Paru paru 10

Gambar 3 : alveolus 10

Unit fungsional paru-paru adalah suatu kantong udara yang disebut alveoli (gambar 3). Sel pipih yang menyususn dinding alveolus adalah selapis epitel gepeng. Dalam ruang diantara sebaran alveoli terdapat jaringan ikat elastis, yang penting untuk ekhshalasi. Dalam alveoli terdapat makrofag yang memfagosit patogen atau benda lain yang mungkin tidak tersapu keluar oleh epitel bersilia dalam bronkial. Masing-masing alveolus dilapisi lapisan tipis cairan jaringan, yang sangat penting untuk difusi gas. 11

2.3.

Epidemiologi

Tuberkulosis merupakan masalah yang timbul tidak hanya di negara berkembang, tetapi juga di negara maju. Tuberkulosis tetap merupakan salah satu penyebab tingginya angka morbiditas dan mortalitas, baik di negara berkembang maupun di Negara maju. Ada tiga hal yang mempengaruhi epidemiologi TB setelah tahun 1990, yaitu perubahan strategi pengendalian, infeksi HIV, dan pertumbuhan populasi yang cepat.1 Walaupun Pengobatan TB yang efektif sudah tersedia tapi saat ini TB masih tetap menjadi problem kesehatan dunia yang utama. Pada bulan Maret 1993 WHO mendeklarasikan TB sebagai global health emergency. TB dianggap sebagai masalah kesehatan dunia yang penting karena lebih kurang 1/3 penduduk dunia terinfeksi oleh mikobakterium TB. Pada tahun 1998 ada 3.617.047 kasus TB yang tercatat diseluruh dunia. Sebagai besar dari kasus TB ini (95%) dan kematiannya (98%) terjadi dinegara-negra yang sedang berkembang. Indonesia adalah negeri dengan prevalensi TB ke-3 tertinggi di dunia setelah China dan India. 1 Laporan mengenai TB anak jarang didapatkan. Diperkirakan jumlah kasus TB anak per tahun adalah 5% sampai 6% dari total kasus TB. Berdasarkan laporan tahun 1985, dari 1261 kasus TB anak usia <15 tahun, 63% di antaranya berusia <5 tahun. Tuberkulosis anak merupakan faktor penting di negara-negara berkembang karena jumlah anak berusia di bawah 15 tahun adalah 4050% dari jumlah seluruh populasi (Gambar 4). Gambar 4. Kejadian tuberkulosis anak. 11 Jumlah seluruh kasus TB anak dari 7 Rumah Sakit Pusat Pendidikan di Indonesia selama 5 tahun (1998-2002) adalah 1086 penderita TB dengan angka kematian yang bervariasi dari 0% -14,1%. Kelompok usia terbanyak adalah 1260 bulan (42,9%) sedangkan untuk bayi kurang dari 12 bulan didapatkan 16,5%.1 Tuberkulosis milier termasuk salah satu bentuk TB yang berat dan merupakan 3-7% dari seluruh kasus TB dengan angka kematian yang tinggi (dapat mencapai 25% pada bayi) yang bisa timbul karena tidak terdiagnosisnya TB pada anak sehingga menjadi berat, atau karena pengobatan yang tidak adekuat.3 Pendeteksian TB milier dari temuan radiografi adalah 1-7% pada dari semua kasus TB. Pada lansia, anak-anak kurang dari 5 tahun, dan pasien dengan imunocompromised memiliki resiko yang lebih tinggi terkena TB milier. Sebelum epidemi AIDS, hampir 90% pasien TB milier terjadi pada usia kurang dari 1 tahun dan lebih dari 60 tahun. Pada suatu penelitian 60% pasien dengan AIDS dan TB menunjukkan gambaran rontgen toraks dengan TB milier. 12

2.4.

Etiologi

Penyebab Tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis, sejenis kuman berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4 nm (gambar 5). Spesies lain yang dapat memberikan infeksi pada manusia adalah Mycobacterium bovis, Mycobacterium kansasi, Mycobacterium intercellare, sebagian besar kuman terdiri dari asam lemak (lipid). Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan asam (gambar 6) dan tahan terhadap kimia dan fisik.13 Gambar 5. M. tuberculosis dilihat dengan mikroskop elektron 14 Gambar 6. Basil tahan asam 14 Sebagian besar mikrobakterium tidak pathogen pada manusia, dan banyak yang mudah diisolasi dari sumber lingkungan. Kuman ini dapat hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin (dapat tahan bertahun-tahun dalam lemari es). Hal ini terjadi karena kuman bersifat dorman dan menjadikan tuberculosis aktif lagi. 15 2.5. Patogenesis

Paru merupakan port dentre lebih dari 98% kasus infeksi tuberkulosis. Karena ukuran Mikobacterium tuberculosis sangat kecil (<5m), kuman TB dalam droplet yang terhirup dapat mencapai alveolus.1,3 Dari beberapa faktor virulensi kuman TB ini, dinding sel mikobakterium ini merupakan faktor utama, yaitu lipoarabinomannan (LAM) dan imunogenic 65kd kuman TB yang terbungkus erat oleh protein. Faktor utama tersebut merupakan glikolipid permukaan yang hanya terdapat pada strain virulen yang menyebabkan M. tuberkulosis dapat berkembang secara invitro. LAM adalah heteropolysaccharide yang menghambat aktivasi makrofag melalui gamma interferon (IFN) dan menginduksi makrofag untuk mengeluarkan TNF-alfa, yang menyebabkan terjadinya demam, penurunan berat badan, dan kerusakan jaringan. 16 Droplet yang infektif memiliki ukuran yang sangat kecil, dengan ukuran 5m atau bahkan lebih kecil. Droplet ini mengandung 1-10 basil. Untuk terjadinya infeksi, dibutuhkan 5-200 basil yang terinhalasi. Ukuran droplet yang kecil ini juga memungkinkannya untuk bertahan di udara dalam waktu yang lama. Infeksi primer saluran respirasi terjadi sebgai akibat inhalasi aerosol ini, khususnya yang di dapat dari pasien TB paru dengan batuk berdahak atau berdarah yang mengandung basil tahan asam (BTA). Risiko terjadinya infeksi meningkat pada penduduk dengan area kecil yang padat penduduk dan pada lingkungan dengan ventilasi yang jelek. Setelah terinhalasi, basil tersebut akan terdeposit (biasanya pada paru medial) di distal bronkiolus atau alveoli yang dekat dengan subpleura. Sebagai umpan balik, makrofag alveolar akan memfagosit basil ini. Namun basil ini hidup sebagai parasit intraseluler di dalam sitoplasma makrofag. Makrofag yang semula memfagositasi malah kemudian disenanginya karena banyak mengandung lipid. Dan basil ini akan terus berkembang biak tanpa hambatan. 16, 17 2.5.1. Respon Imun

Respon imun selular berkembang sampai 2-3 minggu setelah infeksi terjadi. T helper CD4 mengaktivasi makrofag untuk membunuh bakteri intraseluler dengan hasil akhir terbentuk

granuloma epiteloid. Sel T supresor CD8 melisis makrofag yang terinfeksi M. tuberkulosis sehingga terbentuk granuloma kaseosa. Mikobakterium tidak mampu terus berkembang pada lingkungan ekstraseluler yang asam, sehingga infeksi M. tuberkulosis ini dapat dikendalikan. 16 TNF merupakan sitokin inflamasi yang kuat yang berperan dalam mekanisme pertahanan imun terhadap M Tuberkulosis. Respon imun yang diperantarai TNF ini mencakup pematangan phagolisosomal dan respon imunitas seluler seperti sekresi gamma interferon oleh sel T memori, lisis M. tuberkulosis oleh komplemen, reaktivasi CD8 dan sel T merupakan respon imun yang penting pada infeksi M. tuberkulosis. 16 2.5.2. Perkembangan Infeksi

Pada sebagian kasus, kuman TB dapat dihancurkan seluruhnya oleh mekanisme imunologis nonspesifik, sehingga tidak terjadi respon imunologis spesifik. Akan tetapi, pada sebagian kasus lainnya, tidak semuanya dapat dihancurkan. Pada individu yang tidak dapat menghancurkan seluruh kuman, makrofag alveolus akan memfagosit kuman TB yang sebagian besar dihancurkan. Sebagian kecil kuman TB akan terus berkembang biak dalam makrofag dan akhirnya akan menyebabkan lisis makrofag. Selanjutnya kuman TB membentuk lesi di tempat tersebut yang dinamakan fokus primer (primary focus) Ghon. 1,3,16 Dari fokus primer Ghon, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju kelenjer limfe regional, yaitu kelenjer limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus primer. Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjer limfe (limfadenitis) yang terkena. Jika fokus primer terletak di lobus bawah atau tengah, kelenjer limfe yang terlibat adalah kelenjer limfe parahilus (perihiler), sedangkan jika fokus primer terletak di apeks paru, yang akan terlibat adalah kelenjer paratrakheal. Gabungan antara fokus primer, limfangtis, dan limfadenitis dinamakan kompleks primer (primary complex). 1,3,18 Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya kompleks primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi. Hal ini berbeda dengan pengertian masa inkubasi pada proses infeksi lain, yaitu waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman hingga timbul gejala penyakit. Rentang masa inkubasi TB dapat berlangsung antara 2-12 minggu, biasanya berlangsung antara 4-8 minggu. Dalam masa ini kuman tumbuh hingga mencapai 103-104 yang mamppu merangsang respon imun seluler. 1,3,16,19 Pada saat terbentuknya kompleks primer, infeksi TB primer dinyatakan telah terjadi. Setelah terjadi kompleks primer, imunitas selular tubuh terhadap TB terbentuk, yang dapat diketahui dengan adanya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein, yaitu uji tuberkulin positif atau ditemukannya IFN-gamma release assay (IGRAs) yang positif. Selama masa inkubasi, uji tuberkulin negatif. Pada sebagian besar individu dengan sistem imun yang berfungsi baik, pada saat sistem imun selular spesifik berkembang, proliferasi kuman TB terhenti. Akan tetapi, sejumlah kecil kuman TB dapat tetap hidup dalam granuloma. Bila sistem imunitas selular telah terbentuk, kuman TB baru yang masuk ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan oleh imunitas seluler spesifik (Cellular Mediated Immunity, CMI).1,3,16,17

Setelah imunitas selular terbentuk, fokus primer di jaringan paru biasanya mengalami resolusi secara sempurna, atau membentuk fibrosis, atau kalsifikasi setelah mengalami nekrosis perkijuan dan enkapsulasi. Kelenjer limfe regional juga akan mengalami fibrosis dan enkapsulasi, tetapi penyembuhannya biasanya tidak sesempurna fokus primer di jaringan paru. Kuman TB dapat tetap hidup dan menetap selama bertahun-tahun dalam kelenjar ini, tetapi tidak menimbulkan gejala sakit TB.1,3 Kompleks primer dapat juga mengalami komplikasi. Komplikasi yang terjadi dapat disebabkan oleh fokus di paru atau di kelenjar lemfe regional (Gambar 6). Fokus primer di paru ini dapat membesar dan menyebabkan pneumonitis atau pleuritis fokal. Jika terjadi nekrosis perkijuan yang berat, bagian tengah lesi akan mencair dan keluar melalui bronkus dan meninggalkan rongga di jaringan pleura (kavitas). 1,3,4 Gambar 6. Patofisiologi Tuberkulosis paru 1,3 Kelenjar limfe parahilus atau paratrakheal yang mulanya berukuran normal pada awal infeksi, akan membesar karena reaksi inflamasi yang berlanjut, sehingga bronkhus akan terganggu. Obstruksi parsial pada bronkus akibat tekanan eksternal menimbulkan hiperinflasi di segmen distal paru melalui meekanisme ventil (ball-valve mechanism). Obstruksi total dapat menyebabkan atelektasis. Kelenjer yang mengalami inflamasi dan nekrosis perkijuan dapat merusak dan menimbulkan erosi dinding bronkus, sehingga menyebabkan TB endobronkhial atau membentuk fistula. Masa kiju dapat menimbulkan obstruksi total pada bronkus sehingga menyebabkan gangguan pneumonitis dan atelektasis, yang sering disebut lesi segmental kolaps konsolidasi. 1,3 Selama masa inkubasi, sebelum terbentuknya imunitas seluler, dapat terjadi penyebaran limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman menyebar ke kelenjer limfe regional membentuk kompleks primer atau berlanjut menyebar secara limfohematogen. Dapat juga terjadi penyebaran hematogen langsung, yaitu kuman masuk ke dalam sirkulasi darah dan menyebar ke seluruh tubuh. Adanya penyebaran hematogen inilah yang menyebabkan TB disebut sebagai penyakit sistemik. 1,3 Penyebaran hematogen yang paling sering terjadi adalah dalam bentuk penyebaran hematogenik tersamar (Occult hematogenic spread). Melalui cara ini, kuman TB menyebar secara sporadik dan sedikit demi sedikit sehingga tidak menimbulkan gejala klinis. Kuman TB kemudian mencapai berbagai organ yang mempunyai vaskularisasi baik, paling sering di apeks paru, limpa, dan kelenjar limfe superfisialis. Selain itu dapat juga bersarang di organ lain seperti otak, hati, tulang, ginjal, dan lain-lain. Pada umunya, kuman di sarang tersebut tetap hidup, tetapi tidak aktif (tenang), demikian pula dengan proses patologiknya. Sarang di apeks paru disebut dengan fokus simon, yang dikemudian hari dapat mengalami reaktivasi dan terjadi TB apeks paru saat dewasa. 1,3,19 Bentuk penyebarab hematogen yang lain adalah penyebaran hematogenik generalisata akut (acute generalized hematogenic spread). Pada bentuk ini, sejumlah besar kuman TB masuk dan beredar di dalam darah menuju ke seluruh tubuh. Hal ini terjadi apabila fokus nekrotik merusak pembuluh darah sehingga banyak organisme masuk ke dalam sistem vaskular dan menyebabkan

timbulnya manifestasi klinis penyakit TB secara akut, yang disebut dengan TB diseminata. Tuberkulosis diseminata ini timbul dalam waktu 2-6 bulan setelah terjadi infeksi. Timbulnya penyakit bergantung pada jumlah dan virulensi kuman TB yang beredar serta frekuensi berulangnya penyebaran. Tuberkulosis diseminata terjadi karena tidak adekuatnya sistem imun pejamu (host) dalam mengatasi infeksi TB, misalnya pada anak dibawah 5 tahun (balita) terutama dibawah 2 tahun. 1,3,18,20 Tuberkulosis milier merupakan hasil dari acute generalized hematogenic spread dengan jumlah kuman yang besar. Kuman ini akan menyebar ke seluruh tubuh, dalam perjalanannya di dalam pembuluh darah akan tersangkut di ujung kapiler, dan membentuk tuberkel di tempat tersebut. Semua tuberkel yang dihasilkan melalui cara ini akan mempunyai ukuran yang lebih kurang sama. Istilah milier berasal dari gambaran lesi diseminata yang menyerupai butir padi-padian. Secara patologi anatomik, lesi ini berupa nodul kuning beruukuran 1-3 mm, sedangkan secara histologi merupakan granuloma. 1,3,12,21

2.5.3.

Perjalanan Ilmiah

Manifestasi klini TB di berbagai organ muncul dengan pola yang konstan, sehingga dari studi Wallgren dan peneliti lain dapat disusun suatu kalender terjadinya TB di berbagai organ (gambar 7). Proses infeksi TB tidak langsung memberikan gejala. Uji tuberkulin biasanya positif dalam 48 minggu setelah kontak awal dengan kuman TB. Pada awal terjadinya infeksi TB, dapat dijumpai demam yang tidak tinggi dan eritema nodosum, tetapi kelainan kulit ini berlangsung singkat sehingga jarang terdeteksi. Sakit TB primer dapat terjadi kapan saja pada tahap ini. 1,3

Gambar 7. Perjalanan TB 1,3 Tuberkulosis milier dapat terjadi setiap saat, tetapi biasanya berlangsung dalam 3-6 bulan pertama setelah terinfeksi TB, begitu juga dengan meningitis TB. Sebagian besar manifestasi klinis sakit TB terjadi dalam 5 tahun pertama, terutama pada 1 tahun pertama, dan 90% kematian karena TB terjadi pada tahun pertama setelah diagnosis TB. 1,3

2.6. 2.6.1.

Diagnosis Manifestasi Klinis

Manifestasi Klinis TB milier bermacam-macam, bergantung pada banyaknya kuman dan jenis organ yang terkena. Gejala yang sering dijumpai adalah keluhan kronik yang tidak khas, seperti anoreksia dan berat badan turun atau gagal tumbuh (dengan demam ringan atau tanpa demam), demam lama dengan penyebab yang tidak jelas, serta batuk dan sesak nafas. 3,12

Secara umum manifestasi klinis penyakit TB terbagi dua, yaitu gejala umum dan gejala spesifik sesuai dengan organ yang terkena. Gejala umum penyakit TB tidak khas, maksudnya gejala serupa dapat disebabkan oleh berbagai kelainan/penyakit lain. Gejala yang membuat dokter perlu mempetimbangkan TB sebagai penyebab adalah masalah makan dan berat badan. Nafsu makan yang kurang, berat badan yang sulit naik, menetap, atau malah turun merupakan gejala penyakit TB. Kemungkinan masalah gizi sebagai penyebab harus disingkirkan dulu dengan tata laksana yang adekuat selama minimal satu bulan. Pasien sakit TB dapat memberikan gejala demam subfebris berkepanjangan. Etiologi demam kronik yang lain perlu disingkirkan terlebih dahulu. Pembesaran kelenjer superfisial di daerah leher, aksila, inguinal atau tempat lain juga sering menjadi keluhan.Selain itu, anamnesis mengenai adanya riwayat kontak dengan pasien TB dewasa yang infeksius (BTA positif) akan mendukung diagnosis ke arah TB.3 Pada sebagian besar kasus TB tidak dijumpai kelainan fisis yang khas. Biasanya sesuai dengan keluhan masalah makan dan berat badan, pada pemeriksaan antropometri dijumpai gizi kurang dengan grafik berat badan dan tinggi badan pada posisi di daerah bawah atau di bawah persentil 5. Selain itu, suhu subfebris dapat ditemukan pada sebagian pasien.22 Tuberkulosis milier dapat diawali dengan serangan akut berupa demam tinggi yang sering hilang timbul (remittent), pasien tampak sakit berat dalam beberapa hari, tetapi tanda dan gejala penyakit saluran nafas belum ada. Pada lebih kurang 50 % pasien, limfadenopati superfisial dan hepatomegali akan terjadi dalam beberapa minggu. Demam kemudian bertambah tinggi suhunya dan berlangsung terus-menerus / kontinu. Demam tersebut terjadi tanpa disertai gejala saluran nafas atau disertai gejala minimal, dan roentgen paru biasanya masih tampak normal. Beberapa minggu kemudian, pada hampir disemua organ, terbentuk tuberkel difus yang multiple, terutama di paru, limpa, hati, dan sumsum tulang. Gejala klinis biasanya timbul akibat gangguan pada paru, yaitu gejala respiratorik seperti batuk dan sesak nafas disertai rhonkhi atau mengi. Pada kelainan paru yang telah lanjut, timbul sindrom sumbatan alveolar, sehingga dapat dijumpai gejala distress pernafasan, hipoksia, pneumothoraks dan pneumomediastinum. Dapat juga terjadi gangguan fungsi organ, kegagalan multiorgan serta syok.3 Gejala lain yang dapat ditemukan adalah kelainan kulit berupa tuberkuloid, papula nekrotik, nodul atau purpura. Tuberkel koroid ditemukan pada 13-87% pasien, dan jika ditemukan dini dapat merupakan tanda yang sangat spesifik dan sangat membantu diagnosis TB milier.3 Meningitis TB dan peritonitis TB dapat ditemukan pada 20-40% pasien yang penyakitnya sudah berat. Sakit kepala kronik atau berulang biasanya merupakan gejala telah terjadinya meningitis dan merupakan indikasi untuk melakukan pungsi lumbal. Peritonitis TB ditandai oleh keluhan nyeri atau pembengkakan abdomen.3 2.6.2. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium Darah lengkap

Pada penelitian yang dilakukan oleh Hussam Alsoub, MD dan kawan-kawan, anemia ditemukan pada 39 % dan leukositosis 27,5 % pada pasien TB milier, dan tidak terdapat leukopeni. Tromositopeni dan trombositosis ditemukan pada 8 % dan 32 % pasien. Jarak rata-rata sedimen eritrosit antara 32 dan 142 mm/jam, dan >50 mm/jam pada 39% kasus. Serum Alkali Fosfatase meningkat pada 67 % kasus. 6 Pemeriksaan Sputum atau bilasan lambung dan kultur M.tuberculosis

Pemeriksaan BTA akan menunjukkan hasil positif pada 30-50% pasien. Namun untuk diagnosis dini, pemeriksaan sputum atau bilasan lambung kurang sensitif dibandingkan dengan pemeriksaan bakteriologik dan histologik dari biopsi hepar dan sumsum tulang.3
-

Pungsi Lumbal

Untuk menentukan diagnosis meningitis TB, pungsi lumbal sebaiknya dilakukan pada setiap pasien TB milier walaupun belum timbul kejang atau penurunan kesadaran.3,24
-

Tes Amplifikasi Asam Nukleat

Sebuah metode terbaru untuk menunjang diagnosis TB milier adalah polymerase chain reaction (PCR) berdasarkan line probe assay. Assay ini menggunakan teknologi asam nukleat untuk mengidentifikasi M. Tuberculosis. 24 1. UjiTuberkulin Uji tuberkulin tetap merupakan alat bantu diagnosis TB yang penting pada anak. Uji tuberkulin yang negatif belum tentu menunjukkan tidak ada infeksi atau penyakit TB atau sebaliknya. Uji tuberkulin negatif pada lebih dari 40 % TB diseminata.3,23 Uji tuberkulin Uji Tuberkulin dilakukan dengan cara Mantoux (gambar 8), yaitu penyuntikan 0,1 ml Tuberkulin PPD secara intra kutan di volar lengan dengan arah suntikan memanjang lengan (longitudinal), reaksi diukur 48-72 jam setelah penyuntikan. Indurasi transversal diukur dan dilaporkan dalam mm berapapun ukurannya, termasuk pencantuman 0 mm jika tidak ada indurasi sama sekali. Indurasi 10 mm ke atas dinyatakan positif. Indurasi <5 mm dinyatakan negatif, sedangkan indurasi 5-9 mm meragukan dan memerlukan pengulangan tes, dengan jarak waktu minimal 2 minggu. Uji tuberkulin positif menunjukkan adanya infeksi TB da kemungkinan TB aktif (sakit TB) pada anak. Reaksi uji tuberkulin positif biasanya bertahan lama hingga bertahun-tahun walau pasien sudah sembuh sehingga uji tuberkulin tidak digunakan untuk memantau pengobatan TB.22, 23 Gambar 8. Uji tuberkulin 14 1. Gambaran radiologis Lesi milier dapat terlihat pada rontgen paru dalam waktu 2-3 minggu setelah penyebaran kuman secara hematogen. Gambarannya sangat khas, berupa tuberkel halus (millet seed) yang tersebar

merata di seluruh lapangan paru, dengan bentuk yang khas dan ukuran yang hampir seragam (1-3 mm). Lesi kecil dapat bergabung membentuk lesi yang lebih besar, kadang-kadang membentuk infiltrat yang luas (gambar 9 dan 10). Sekitar 1-2 minggu setelah timbulnya penyakit, lesi yang tidak teratur seperti kepingan salju dapat dilihat pada roentgen paru. 3,12,24. Gambaran radiologis TB milier juga dapat dilihat pada High Resolution Computed Tomography (HRCT)dengan ditemukannya nodul milier pada kedua paru secara merata.5,25 (gambar 11) Pada penelitian yang dilakukan oleh Kwong dan kawan-kawan sensitifitas dari radiologi paru sebesar 59-69 % dan spesifitasnya 97-100 %.7 Gambar 9. Gambaran Rontgen Thorak TB Milier 25 Gambar 10. Gambaran Radiologis TB Milier 5 Gambar 11. Gambaran HRCT TB Milier 12 1. Funduskopi Funduskopi perlu dilakukan pada penderita TB milier dan meningitis TB.22

2.7. 2.7.1

Penatalaksanaan Terapi Diit

Terapi diit bertujuan memberikan makanan secukupnya guna memperbaiki dan mencegah kerusakan jaringan tubuh lebih lanjut serta memperbaiki status gizi agar penderita dapat melakukan aktifitas normal. 26 Terapi untuk penderita kasus Tuberkulosis Paru adalah 26: 1. Energi diberikan sesuai dengan keadaan penderita untuk mencapai berat badan normal. b. Protein tinggi untuk mengganti sel-sel yang rusak meningkatkan kadar albumin serum yang rendah (75-100 gr). c. Lemak cukup 15-25 % dari kebutuhan energi total. d. Karbohidrat cukup sisa dari kebutuhan energi total. e. Vitamin dan mineral cukup sesuai kebutuhan total. 2.7.2 Medikamentosa

Penatalaksanaan medikamentosa TB milier adalah pemberian 4-5 macam OAT kombinasi isoniazid, rifampisisin, pirazinamid, dan streptomisin atau etambutol selama 2 bulan pertama, dilanjutkan dengan rimpamfisin dan isoniazid sampai 912 bulan sesuai dengan perkembangan klinis. Kortikosteroid seperti prednisone dapat pula diberikan. Selain TB milier ini prednisone ini

juga diindikasikan terhadap meningitis TB, efusi pleura , peritonitis TB, perikarditis TB. Prednisone biasanya diberikan dalam dosis 1 2 mg/kgBB/ hari selama 2 -4 minggu selanjutnya diturunkan perlahan lahan hingga 2 -6 minggu. 27 Pengobatan yang tepat akan memberikan perbaikan radiologis TB milier dalam 4 minggu. Respon keberhasilan terapi adalah dengan tidak adanya demam setelah 2-3 minggu pengobatan, peningkatan nafsu makan dan perbaikan kualitas hidup sehari hari dan peningkatan berat badan. Gambaran milier pada foto torak berangsur angsur menghilang dalam 5 10 minggu, tapi mungkin juga belum ada perbaikan sampai beberapa bulan.27 Tabel 1. Obat anti tuberkoosis yang biasa dipakai dan dosisnya Nama obat (mg/kgBB/hr)Dosis maksimal (mg/kgBB/hr) Efek samping Isoniazid 5- 15 300 Hepatitis, neuritis perifer, hipersensitivitasRifampisin 10-20 600 Gastrointestinal, reaksi kulit, hepatitis, trombositopenia, peningkatan enzim hati, cairan tubuh berwarna orange atau kemerahanPirazinamid 15-30 2000 Toksiistas hati, atralgia, gastrointestinalEtambutol 15-20 1250 Dosis harian

Neuritis optic, ketajaman mata berkurang, buta warna merah hijau, penyempitan lapang pandang, hipersensitifitas, gastrointestinal.Streptomisin 15-40 1000 Ototoksik, nefrotoksik Bila isoniazid dikombinasi dengan rifampisin, dosisnya tidak boleh melebihi 10 mg/kgbb/hr Rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan OAT lain karena dapat menggagu bioavabilitas rifampisin. Rifampisin diabsorbsi dengan baik melalui gastrointestinal pada perut kosong(satu jam sebelum makan)27 2.7.3 Cara Pemberian OAT (Obat Anti Tuberkulosis) dengan DOTS ( Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap,yaitu : 1. Tahap Intensif Pada tahap intensif, penderita mendapat obat setiap hari dan diawasi langsung untuk mencegah terjadinya kekebalan terhadap semua OAT, terutama rifampisin. Bila pengobatan intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya penderita yang tadinya menular, menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu. Sebagian besar penderita TB BTA positif menjadi BTA negatif pada akhir pengobatan intensif.28 2. Tahap Lanjutan Pada tahap lanjutan, penderita mendapat jumlah obat yang lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama. Tahap ini penting untuk membunuh kuman dormant, sehingga dapat mencegah terjadinya kekambuhan.28 Dari hasil percobaan pada binatang dan pengobatan pada manusia ternyata ditemukan hampir semua obat antituberkulosis mempunyai sifat bakterisid kecuali etambutol dan tiasetazon yang hanya bersifat bakteriostatik dan masih berperan untuk mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap obat. Rifampisin dan pirazinamid mempunyai aktivitas sterilisasi yang baik, sedangkan INH dan streptomisin menempati urutan yang lebih bawah.28 Dalam aktivitas bakterisid:

Rifampisin dan INH disebut bakterisid yang lengkap (complete bactericidal drug)oleh karena kedua obat ini dapat masuk ke seluruh populasi kuman. Kedua obat ini masingmasing mendapat nilai satu.

Pirazinamid dan streptomisin masing-masing hanya mendapat nilai setengah, karena pirazinamid hanya bekerja dalam lingkungan asam sedangkan streptomisin dalam lingkungan basa. Etambutol mendapat nilai setengah.15

2.7.4 Prinsip Pengobatan TB Pengobatan TB memiliki 2 prinsip dasar, yaitu: 1) Bahwa terapi yang berhasil, memerlukan minimal 2 macam obat yang basilnya peka terhadap obat tersebut, dan salah satunya harus bakterisid. Karena suatu resistensi obat dapat timbul spontan pada sejumlah kecil basil, monoterapi memakai obat bakterisid yang terkuat pun dapat menimbulkan kegagalan pengobatan dengan terjadinya pertumbuhan basil yang resisten.29 Keadaan ini lebih banyak dijumpai pada pasien dengan populasi basil yang besar, misalnya pada TB paru dengan kavitas, oleh karena dapat terjadi mutasi 1 basil resisten dari 106 basil yang ada. Kemungkinan terjadinya resistensi spontan terhadap 2 macam obat merupakan hasil probabilitas masing-masing obat, Penatalaksanaan Tuberkulosis Paru sehingga penggunaan 2 macam obat yang aktif umumnya dapat mencegah perkembangan resistensi sekunder. 29 Obat anti TB mempunyai kemampuan yang berbeda dalam mencegah terjadinya resistensi terhadap obat lainnnya. Obat rifampisin dan INH merupakan obat yang paling efektif, etambutol dan streptomisin dengan kemampuan menengah, sedangkan pirazinamid adalah yang efektifitasnya terkecil.29 2) Bahwa penyembuhan penyakit membutuhkan pengobatan yang baik setelah perbaikan gejala klinisnya, perpanjangan lama pengobatan diperlukan untuk mengeliminasi basil yang persisten. Basil persisten ini merupakan suatu populasi kecil yang metabolismenya inaktif. Pengobatan yang tidak memadai akan mengakibatkan bertambahnya kemungkinan kekambuhan, beberapa bulan-tahun mendatang setelah seolah tampak sembuh.29 Regimen pada pengobatan sekitar tahun 1950-1960 memerlukan waktu 18-24 bulan untuk jaminan menjadai sembuh. Dengan cara pengobatan pada masa kini (metode DOTS) yang menggunakan paduan beberapa obat, pada umumnya pasien TB berhasil disembuhkan secara baik dalam waktu 6 bulan. Kegagalan menyelesaikan program masa pengobatan suatu kategori merupakan penyebab dari kekambuhan.29 2.7.5 Sifat Obat TB Berdasarkan kedua prinsip di atas, program pengobatan TB dibagi menjadi 2 fase, yaitu: fase bakterisidal awal (inisial) dan fase sterilisasi (lanjutan) Terdapat 2 macam sifat atau aktivitas obat terhadap tuberkulosis yakni 15: 1. Aktivitas bakterisid

Disini obat bersifat membunuh kuman-kuman yang sedang tumbuh. Aktivitasnya diukur dari kecepatan obat tersebut membunuh atau melenyapkan kuman sehingga pada pembiakan didapatkan hasil yang negatif ( 2 bulan dari permulaan pengobatan )

Rifampisin dan INH disebut bakterisid yang lengkap karena kedua obat ini dapat masuk ke seluruh populasi kuman. Pyrazinamid hanya bekerja di lingkungan yang asam sedangkan streptomisin bekerja di lingkungan yang basa. Oleh karena itu masing-masing mendapat nilai setengah. Etambutol dan tiasetazon tidak mendapat nilai

1. Aktivitas sterilisasi Disini obat bersifat membunuh kuman-kuman yang pertumbuhannya lambat.Aktivitasnya diukur dari kekambuhannya setelah pengobatan dihentikan. 2.7.6 Regimen Pengobatan TB Obat-obatan TB dapat diklasifikasi menjadi 2 jenis regimen, yaitu obat lapis pertama dan lapis kedua. Kedua lapisan obat ini di arahkan ke penghentian pertumbuhan basil, pengurangan basil dorman dan pencegahan terjadinya resistensi. Obat-obatan lapis pertama terdiri dari H, R, Z, E, S. obat-obatan lapis kedua mencakup rifabutin, etionamid, sikloserin, PAS, klofazimin, aminiglikosida di luar streptomisin dan kuinolon.30 1. Rifampisin Rifampisin merupakan obat semisintetik derivat dari Stretomy cesmediteranei. Rifampisin memegang peranan utama dalam pengobatan tuberkulosis. Selain itu, rifampisin juga memiliki spektrum yang luas, sehingga dapat mengatasi baik bakteri gram positif, maupun bakteri gram negatif, sepertiLegione lla spp., M. kasasii, dan M. marinum. Rifampisin memiliki aktivitas bakterisidal di intraseluler dan juga ektraseluler. Rifampisin menghambat sintesa RNA dengan mengikat dan menghambat polymerase DNA dependent RNA. Rifampisin dapat menyebabkan urin berwarna merah kekuningan. Selain itu, efek samping yang dapat ditimbulkan oleh rifampisin adalah gangguan gastrointestinal, hepatitis,rash atau kemerahan pada kulit, anemia hemolitik, trombositopenia dan juga imunosupresi. Rifampisin dapat memicu tebentuknya enzim mikrosomal di hepar sehingga dapat menurunkan efektivitas beberapa jenis obat, seperti digoksin, warfarin, prednison, kontrasepsi oral, obat-obat Zidovudine (ARV) dan juga kuinidin. Rifampisin meningkatkan metabolisme hepatik kontrasepsi oral sehingga dosis kontrasepsi oral harus ditingkatkan.30 1. Isoniazid (INH) Setelah rifampisin, isoniazid merupakan obat antituberkulosis yang paling efektif. Isoniazid harus diberikan pada setiap pengobatan tuberkulosis, kecuali jika terdapat resistensi. Isoniazid memiliki efek bakteriostatik dan juga bakterisidal. Isoniazid dianggap obat yang aman; efek

samping utamanya antara lain hepatitis dan neuropati perifer karena interferensi fungsi biologi vitamin B6 atau piridoksin. Efek samping lainnya sepertirash/kemerahan di kulit, anemia, kejang, dan gangguan kejiwaan jarang dijumpai..Isonizid mempunyai kemampuan bakterisidal TBC yang terkuat. Mekanisme kerjanya adalah menghambat cell-wall biosynthecis pathway.30 1. Pirazinamid Pirazinamid merupakan derivat asam nikotinik, yang digunakan pada pengobatan tuberkulosis jangka pendek. Pirazinamid memiliki efek bakterisidal. Efek samping yang paling sering dijumpai pada pemberian pirazinamid adalah hepatotoksik dan juga hiperurisemia. Pirazinamid merupakan obat bakterisidal untuk organisme intraselular dan agen anti tuberculous ketiga yang juga cukup ampuh. Pirazinamid hanya diberikan untuk 2 bulan pertama pengobatan. 30 2.7.7 Obat Anti Tuberkulosis Tambahan (first-line supplemental drugs) Selain pemberian OAT golongan 1 tersebut, diberikan pula obat-obatan tambahan (first-line supplemental drugs) yang juga memiliki efektivitas tinggi, namun jarang menimbulkan efek toksik, seperti etambutol dan streptomisin. Pada beberapa sumber menggolongkan kedua obatobatan ini ke dalam OAT golongan.31 1. Etambutol Etambutol memiliki efek bakteriostatik terhadapMTB. Efek samping yang paling berat dari etambutol adalah neuritis optik retrobulbar, yang biasanya muncul setelah beberapa bulan mengkonsumsi etambutol. Efek samping ini muncul tergantung dari dosis dan juga durasi pemberian obat. Kadang-kadang dapat pula dijumpai hiperurisemia, namun asimtomatik. Etambutol satu-satunya obat lapis pertama yangmempunyai efek bakeriostatik tetapi bila dikombinasikan dengan INH dan Rifampisin terbukti bisa mencegah terjadinya resisten obat.31 1. Streptomisin Streptomisin merupakan salah satu obat anti tuberkulosis pertama yang ditemukan. Streptomisin ini merupakan suatu antibiotik golongan aminiglikosida yang harus diberikan secara parenteral dan bekerja mencegah pertumbuhan organisme ekstraseluler. Streptomisin dapat diberikan secara intramuskular. Streptomisin memiliki efek bakterisidal,.Efek samping streptomisin muncul pada 10-20% pasien yang mendapat streptomisin. Kekurangan obat ini adalah efek samping toksik pada saraf kranial kedelapan yang dapat menyebabkan disfungsi vestibular dan atau hilangnya pendengaran. Selain itu yang berbahaya dari streptomosin adalah sifatnya yang toksik bagi ginjal (gagal ginjal non-oliguri).31 1. Kortikosteroid Hanya digunakan pada keadan khusus yang membahayakan jiwa penderita seperti :

Meningitis TBC miller dengan atau tanpa gejala-gejala meningitis TBC Pleuritis eksidativa TBC Perikarditis konstrikiva

Prednison diberikan dengan dosis 30 40 mg per hari, kemudian diturunkan secara bertahap 510 mg. Lama pemberian disesusikan dengan jenis penyakit dan kemajuan pengobatan.32

2.8. 2.8.1.

Pencegahan BCG

Imunisasi BCG (bacille Calmette-Guerin) diberikan pada usia sebelum 2 tahun. Dosis untuk bayi sebesar 0,05 ml dan untuk anak 0,10 ml, diberikan secara intrakutan di daerah insersi M.deltoideus kanan . WHO tetap menganjurkan pemberian vaksin BCG di insersio M.Deltoideus kanan dan tidak di tempat lain (bokong, paha), penyuntikan secara intradermal di daerah deltoid lebih mudah dilakukan (tidak terdapat lemak subkutis yang tebal), ulkus yang terbentuk tidak mengganggu struktur otot setempat dan sebagai tanda baku.3,33,34 Bila BCG diberikan pada usia > 3 bulan, sebaiknya dilakukan uji tuberkulin terlebih dahulu. Insiden TB pada anak yang mendapat BCG berhubungan dengan kualitas vaksin yang digunakan, pemberian pemberian vaksin, jarak pemberian vaksin, dan intesitas pemaparan infeksi. 3,33,34 Manfaat BCG telah dilaporkan oleh beberapa penelitian, yaitu antara 0-80%. Imunisasi BCG efektif terutama untuk mencegah TB milier, meningitis TB, dan spondilitis TB pada anak. Imunisasi ulangan dianjurkan di beberapa negara, tetapi umumnya tidak dianjurkan di banyak negara lain termasuk Indonesia. Imunisasi BCG relatif aman, jarang menimbulkan efek samping yang serius. Efek samping yang sering diemukan adalah lokal dan limfadenitis (adenitis supuratif) dengan insiden 0,1-1%. Kontraindikasi imunisasi BCG adalah reaksi uji tuberculin >5 mm, sedang menderita infeksi HIV atau dengan resiko tinggi infeksi HIV, imunokompromais akibat pengobatan kortikosteroid, obat imunosupresif, mendapat pengobatan radiasi, penyakit keganasan yang mengenai sumsum tulang dan limfe, anak menderita gizi buruk, sedang menderita demam tinggi, menderita infeksi kulit yang luas, pernah sakit tuberculosis, dan kehamilan. Pada bayi prematur, BCG ditunda hingga bayi mencapai BB optimal. 3,33,34 2.8.2. Kemoprofilaksis Terdapat dua macam kemoprofilaksis, yaitu kemoprofilaksis primer dan kemoprofilaksis sekunder. 3 1. Kemoprofilaksis primer

Kemoprofilaks primer bertujuan untuk mencegah terjadinya infeksi TB sedangkan kemoprofilaksis sekunder mencegah berkembangnya infeksi menjadi sakit TB. Pada kemoprofilaksis primer diberikan isoniazid dengan dosis 5 10 mg/kgBB/hari dengan dosis tunggal. Kemoprofilaksis ini diberikan pada anak yang kontak dengan TB menular, terutama dengan BTA sputum positif, tetapi belum terinfeksi (uji tuberkulin negatif). Obat diberikan selama 6 bulan. Pada akhir bulan ketiga pemberian profilaksis dilakukan uji tuberkulin ulang. Jika tetap negatif, profilaksis dilanjutkan hingga 6 bulan. Jika terjadi koversi tuberkulin menjadi positif, evaluasi status TB pasien. Pada akhir bulan keenam pemberian profilaksis, dilakukan lagi uji tuberkulin, jika tetap negatif profilaksis dihentikan, jika terjadi konversi tuberkulin menjadi positif, evaluasi status TB pasien. 3 1. Kemoprofilaksis sekunder Kemoprofilaksis sekunder diberikan pada anak yang telah terinfeksi, tetapi belum sakit, ditandai dengan uji tuberkulin positif, sedangkan klinis dan radiologis normal. Tidak semua anak diberi kemoprofilaksis sekunder, tetapi hanya anak yang termasuk dalam kelompok resiko tinggi untuk berkembang menjadi sakit TB, yaitu anak-anak pada keadaan imunokompromise dan kompromise. Contoh anak-anak dengan imunokompromise adalah usia balita, menderita morbili, varisela, atau pertusis, mendapat obat imunokompromise yang lama (sitostastik dan kortikosteroid), usia remaja, dan infeksi TB baru ( konversi uji tuberkulin dalam waktu kurang dari 12 bulan). Lama pemberian untuk kemoprofilaksis sekunder adalah 6 12 bulan. 3 2.9. Komplikasi

Apabila pengobatan tidak adekuat atau terlambat maka TB milier ini akan menjadi berat. Meningits TB dan peritonitis TB dapat ditemukan pada 20 40% pasien yang penyakitnya sudah berat. Sakit kepala kronik atau berulang biasanya merupakan gejala telah terjadinya meningitis dan merupakan indikasi untuk melakukan pungsi lumbal. IDAI Meningitis TB adalah radang umum pada arachnoid dan piameter yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosa. Pada meningitis TB ini dapat ditemukan tanda-tanda rangsangan meningen seperti kaku kuduk, tanda laseque , kernig, brudzinski I dan brudzinski II. Tanda-tanda iritasi meningeal ini pada neonatus semnetara waktu belum timbul.IDAI Peritonitis TB merupakan suatu peradangan peritoneum parietak atau viseral ditandai yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium Tuberculosa dan terlihat penyakit ini menyerang seluruh peritoneum, alat-alat system gastroinstentinal dan mesentrium.Gejala klinis bervariasi, pada umumnya gejala timbul perlahan-lahan sampai berbulan-bulan yang disertai nyeri peru, pembengkakan perut, tidak nafsu makan, batuk dan demam. Pada pemeriksaan fisik yang sering dijumpai adalah asites, demam, pembengkakan perut, nyeri perut, pucat dan kelelahan. Sedangkan fenomena papan catur yang selalu dikatakan karakteristik pada penderita peritonitis tuberkulosa ternyata tidak sering dijumpai (13%). 34 2.10. Prognosis

Dipengaruhi oleh banyak faktor seperti umur anak, berapa lama telah mendapat infeksi, luasnya lesi, keadaan gizi, keadaan sosial ekonomi keluarga, diagnosis dini, pengobatan adekuat dan adanya infeksi lain seperti morbili, pertusis, diare yang berulang dan lain-lain. Bila cepat terdeteksi penyakit ini dapat dicegah untuk menjadi TB yang berat. Pengobatan TB terlambat , maka kematian karena TB milier akan meningkat hingga 100%. Dengan deteksi dini dan pengobatan, kematian akan berkurang hingga 10%. Dengan diagnosis awal, akan memberikan hasil yang baik, tetapi beberapa penelitian mengatakan bahwa 2 minggu pertama di rawat di rumah sakit akan menimbulkan kematian oleh karena pengobatan TB yang terlambat. Kasus meningkat 50% pada TB diseminata yang terdeteksi pada saat otopsi yang sering terlupakan pada laporan kasus antemortem. Persentase relaps 0-4% dengan terapi yang adekuat dan observasi, paling sering relaps muncul selama 24 bulan setelah terapi selesai. 33 BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan Tuberkulosis milier (TB milier) merupakan penyakit limfohematogen sistemik akibat penyebaran kuman Mycobacterium tuberculosis (M.Tuberculosis) dan komplek primer yang biasanya terjadi dalam waktu 2 6 bulan pertama setelah infeksi awal. Tuberkulosis milier termasuk salah satu bentuk TB yang berat dan merupakan 3-7% dari seluruh kasus TB dengan angka kematian yang tinggi (dapat mencapai 25% pada bayi) yang bisa timbul karena tidak terdiagnosisnya TB pada anak sehingga menjadi berat, atau karena pengobatan yang tidak adekuat. Penatalaksanaan medikamentosa TB milier adalah pemberian 4-5 macam OAT komninasi isoniazid, rifampisisin, pirazinamid, dan streptomisin atau etambutol selama 2 bulan pertama, dilanjutkan dengan rimpamfisin dan isoniazid sampai 9 12 bulan sesuai dengan perkembangan klinis. Kortikosteroid seperti prednisone dapat pula diberikan. Apabila pengobatan tidak adekuat atau terlambat maka TB milier ini akan menjadi berat. Meningits TB dan peritonitis TB dapat ditemukan pada 20 40% pasien yang penyakitnya sudah berat. Pencegahan yang dapat dilakukan adalah dengan imunisasi BCG dan pemberian kemoprofilaksis. 3.2 Saran TB Milier dapat timbul karena tidak terdiagnosisnya TB pada anak sehingga menjadi berat, atau karena pengobatan yang tidak adekuat. Untuk menurunkan angka kesakitan dan kematian akibat TB milier, disarankan agar dilakukan tindakan preventif berupa imunisasi BCG dan kemoprofilaksis pada anak-anak yang berisiko tertular TB oleh semua tingkat pelayanan kesehatan. Penelitian lebih lanjut mengenai diagnosis dan tatalaksana dibutuhkan untuk membantu upaya preventif dan kuratif yang lebih baik.