Anda di halaman 1dari 12

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA I Data Umum 1 Nama KK : 2 Alamat : 3 Komposisi Anggota Keluarga Nama JK Hubungan Keluarga Usia Pen

i i!an

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Genogram

Keterangan:

ipe Keluarga

!u"u

Agama

!tatus !osial #"onomi

A"ti$itas %e"reasi Keluarga

II

Ri"a#at Tumbu$ Kembang Keluarga 1 a&ap 'er"em(angan Keluarga Inti

a&ap 'er"em(angan Keluarga )ang *elum erpenu&i

%i+a,at Keluarga Inti

III

Ling!ungan a Kare"teristi" %uma&

Dena$ Ruma$

Keterangan:

Kara"teristi" etangga -an Komunitas

/o(ilitas Geogra$is Keluarga

'er"umpulan Keluarga -an Intera"si -engan /as,ara"at

!istem 'en-u"ung Keluarga

I0

%tru!tur Keluarga a Pola Komuni!asi Keluarga

%tru!tur Ke!uatan Keluarga

%tru!tur Peran Keluaga

Nilai an Norma Keluarga

Fungsi Keluarga a Fungsi A&e!si

Fungsi %osialisasi

Fungsi Pera"atan Keluarga

0I

%tres an !o'ing Keluarga a %tresor Jang!a 'en e!

%tresor (ang!a Pan(ang

Kemam'uan Keluarga )eres'on Ter$a a' Masala$

%trategi Ko'ing *ang Diguna!an

%trategi A a'tasi Dis&ungsional

0II

Hara'an Keluarga

LAMPIRAN HA%IL PEMERIK%AAN FI%IK + Pemeri!saan &isi! a Tan a ,ital !u&u Na-i %% 1 Fisi! + Anggota !eluarga

ANALI%A DATA + No2 1ata 1iagnosa Kepera+atan

%KORING MA%ALAH + Kriteria !i$at /asala& )obot Pembenaran

Kemung"inan untu" -iu(a&

'otensial -i.ega&

/enon3oln,a masala&

%!ore

Ren-ana Asu$an Ke'era"atan 'a a Keluarga ...//


N o D0 Ke'era"atan Tu'an Tu'en Ren-ana Tin a!an Kriteria Kriteria E,aluasi stan ar