Anda di halaman 1dari 9

I LAPORAN PENELITIAN I

Perbandingan Keefekfan Melprednisolon 2 mg/Kg, 10 mg/Kg, 30 mg/ Kg Dalam Mencegah Peningkatan IL-6 pada Pasien dengan Penyakit Jantung Bawaan yang Menjalani Operasi Jantung Terbuka
Comparison of The Eecveness of Methylprednisolone 2 mg/Kg, 10 mg/Kg, 30 mg/Kg to Prevent IL-6s Increment in Paent with Congenital Heart Disease Undergoing Open Cardiac Surgery
Thariq Emyl Tauk ABSTRACT Background: Although there were so many open cardiac surgery on paent with congenital heart disease in RSCM, there were sll a few of studies about using methylprednisolone in this case. This study based on the count of IL-6 and not other cytokine because of dicultness in counng and measuring other cytokine such as TNF-, IL-1, and also IL-8 that depended on temperature. Methods: This double blinded randomized clinical trial compares eecveness of several dosage of methylprednisolone for prevenng the increasing of IL-6 post open cardiac surgery in congenital heart disease. Results: Post operave IL-6 increases signicantly. Group with the dosage 30 mg/kg showed the smallest increment of IL-6 compared with group with the dosage 2 mg/kg and 10 mg/kg. Several dosages of methylprednisolone not signicantly related with inpaent period in ICU (p>0,05). Conclusions: Methylprednisolone is not able to prevent the increment of IL-6. Dosage is not related with the inpaent period in ICU. Keywords: Methylprednisolone, IL-6, congenital heart disease, cardiac surgery. ABSTRAK Latar belakang: Penelian ini ditujukan pada penyakit jantung bawaan dikarenakan penelian tentang melprednisolon pada kasus tersebut masih jarang (sering dilakukan penelian melprednisolon pada operasi koroner) dan subjek yang diteli berada di Pelayanan Jantung Terpadu RSCM dimana sering dilakukan operasi pada penyakit jantung bawaan. Dasar untuk dilakukan penilaian IL-6 pada penelian ini karena sitokin lain sulit dilakukan penghitungan seper TNF- dan IL-1. TNF-a dan IL-1 nilainya bervariasi sedangkan IL-8 dipengaruhi oleh suhu. Metode: Penelian ini merupakan penelian uji klinis acak tersamar ganda. Penelian ini membandingkan keefekfan berbagai dosis melprednisolon untuk mencegah peningkatan IL-6 pascaoperasi jantung terbuka pada pasien dengan penyakit jantung bawaan. Hasil: Pengukuran IL-6 pascaoperasi meningkat secara bermakna dimana kelompok dosis 30 mg/kg menunjukkan peningkatan IL-6 terkecil bila dibandingkan kelompok dengan dosis 2 mg/kg dan 10 mg/kg. Berbagai dosis melprednisolon dak berhubungan bermakna dengan lama rawat di ICU (p > 0,05). Kesimpulan: Melprednisolon dak mampu untuk mencegah peningkatan IL-6. Pada penelian ini besarnya dosis dak berhubungan dengan lama rawat ICU. Kata Kunci: Melprednisolon, IL-6, penyakit jantung bawaan, operasi jantung. LATAR BELAKANG Penyakit jantung bawaan (PJB) merupakan kelainan bawaan (congenital anomaly) yang paling sering di antara kelainan bawaan lainnya. Dari Amerika Serikat dilaporkan insiden penyakit jantung bawaan sekitar 8-10 dari 1000 kelahiran hidup, dengan seperga di antaranya bermanifestasi sebagai kondisi kris pada tahun pertama kehidupan. 50% dari kegawatan bulan pertama kehidupan berakhir dengan kemaan penderita1. Di Indonesia dengan populasi 200 juta penduduk diperkirakan seap tahunnya lahir 40.000 bayi dengan PJB. Secara umum terdapat 2 kelompok penyakit jantung bawaan yaitu PJB sianok dan PJB nonsianok. PJB sianok hanya dapat ditangani dengan operasi jantung terbuka sedangkan PJB nonsianok 90% tetap dengan operasi jantung terbuka2. Operasi jantung terbuka merupakan terapi pilihan untuk kelainan jantung seper kelainan katup, iskemik dan penyakit jantung bawaan. Operasi jantung terbuka adalah operasi yang memerlukan teknologi pintas
Thariq Emyl Tauk Alumnus Program Pendidikan Dokter Spesialis Anestesiologi FKUI RS-UPN-CM, Jakarta

Anestesia & Critical Care Vol 28 No.3 September 2010 25

Perbandingan Keefektifan Metilprednisolon Dalam Mencegah Peningkatan IL-6 pada Penyakit Jantung Kongenital I Comparison of The Effectiveness of

Methylprednisolone to Prevent IL-6s Increment in Patient with Congenital Heart Disease


jantung-paru (cardiopulmonary bypass) sehingga selama operasi, jantung dapat dihenkan sementara dan fungsi untuk menyuplai darah ke seluruh tubuh diambil alih oleh alat tersebut3. Teknologi pintas jantung-paru akan menyebabkan peningkatan mediator proinamasi yang pada akhirnya terjadi systemic inammatory response (SIRS) padatubuh. Peningkatan mediator proinamasi yang diakibatkan oleh teknologi pintas jantung-paru terjadi karena terpaparnya darah pada permukaan sirkuit dan operasi jantung itu sendiri4. Penelian yang dilakukan oleh Sablozki4 20 % pasien pascaoperasi jantung terbuka akan mengalami SIRS, 40 % dari yang SIRS terjadi disfungsi beberapa organ. Teknologi pintas jantung-paru akan menyebabkan terinduksinya sism komplemen, pelepasan sitokin, akvasi leukosit dan pelepasan mediator-mediator inamasi termasuk oxygen free radicals, metabolit asam arachidonat dan lain lain. Pelepasan berbagai mediator ini dapat menyebabkan komplikasi pascaoperasi yang di antaranya kegagalan sism pernafasan, disfungsi ginjal, gangguan fungsi liver dan kemungkinan kegagalan berbagai organ. Berbagai sitokin yang dihasilkan oleh teknologi pintas jantung-paru diantaranya sitokin pro inamasi yaitu TNF-, interleukin-1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6), interleukin 8 (IL-8) dapat menyebabkan kontraklitas miokard yang berkurang, vasodilatasi pembuluh darah perifer dan disfungsi berbagai organ. Pelepasan sitokin pro inamasi ini dapat dicetuskan reperfusi iskemik, akvasi komplemen, pelepasan endotoksin dan smulasi sitokin yang lain4,5. Beberapa penelian yang telah dilakukan di luar negeri memberikan hasil yang berbeda tentang dosis melprednisolon untuk menekan peningkatan mediator proinamasi. Beberapa penelian diantaranya A. Bourbon4 yang menyatakan dosis tunggal melprednisolon (10 mg/kg) dapat mengurangi reaksi inamasi dengan cara menghambat pelepasan sitokin proinamasi yaitu TNF- dan IL-6 dibandingkan dengan dosis 30 mg/kg dan 5 mg/kg. Oliver6 pemberian melprednisolon dosis tunggal 15 mg/kg dapat menekan sitokin proinamasi ( TNF-, IL-6, IL-8 ) pascaoperasi. Ulrich7 pemberian melprednisolon sebelum operasi dengan dosis 10 mg/kg dibandingkan dengan placebo menunjukkan penurunan IL-6 secara bermakna dibandingkan dengan placebo. Mert Yilmaz8 membandingkan dosis kecil melprednisolon 1 mg/kg dengan placebo terhadap efek teknologi pintas jantung-paru dalam mencetuskan sitokin pro inamasi. Placebo menunjukkan IL-6 lebih nggi secara bermakna dibandingkan dengan melprednisolon8. Penelian yang dilakukan oleh Whitlock9 pemberian melprednisolon 250 mg dibandingkan dengan placebo menghasilkan hemodinamik yang lebih baik, venlasi mekanik yang lebih baik dan durasi di ICU lebih pendek dibandingkan dengan placebo. Pada penelian ini juga menunjukkan nilai IL-6 lebih kecil dibandingkan dengan placebo. Penelian yang dilakukan oleh Varan10 menilai efekvitas melprednisolon untuk menekan peningkatan sitokin pro inamasi akibat teknologi pintas jantung-paru dengan membandingkan dosis melprednisolon antara 30 mg/kg dengan 2 mg/kg terhadap peningkatan netrol, CRP, IL-6 dan IL-8. Penelian ini menunjukkan dak ada perbedaan terhadap nilai IL-6 dan IL-8 dengan perbedaan dosis. Sebagai tambahan informasi, operasi jantung terbuka yang dilakukan di Pelayanan Jantung Terpadu RSCM memakai melprednisolon dengan dosis 10 mg/kg juga diambil dari kepustakaan yang menyatakan dosis 10 mg/kg merupakan dosis terbaik untuk menekan sitokin proinamasi (Bourbon), tetapi penelian terhadap sitokin proinamasi (IL-6) belum pernah dilakukan. Walaupun penelian secara klinis, pasien pascaoperasi jantung terbuka menggunakan dosis melprednisolon 10 mg/kg belum pernah dilakukan di Pelayanan Jantung Terbuka RSCM, tetapi penelian terhadap sitokin proinmasi ini nannya akan sangat bermanfaat terhadap operasi jantung terbuka. Berdasarkan data-data diatas menunjukkan adanya perbedaan dosis dalam pemakaian melprednisolon. Hal ini menjadi dasar dilakukan penelian untuk melihat keefekfan melprednisolon pada berbagai dosis yakni 2 mg/kg, 10 mg/kg dan 30 mg/kg dalam menekan peningkatan sitokin proinamasi yang dimbulkan oleh operasi jantung terbuka pada pasien penyakit jantung bawaan. Dasar untuk dilakukan penilaian IL-6 pada penelian ini karena sitokin lain sulit dilakukan penghitungan seper TNF- dan IL-1. TNF-a dan IL-1 nilainya bervariasi sedangkan IL-8 dipengaruhi oleh suhu. IL-6 nilainya menetap dengan puncak 4-6 jam pasca mesin teknologi pintas jantung-paru. Penelian yang dilakukan oleh Roynit11menyatakan IL-6 merupakan indikator yang baik untuk menilai cascade proses inamasi dan indikator untuk penilaian disfungsi organ pascaoperasi jantung terbuka. Peningkatan IL-6 yang berkepanjangan dapat dijadikan predictor untuk morbidity dan mortality pasca teknologi jantung-paru. Penelian yang dilakukan oleh Michael12menyatakan pada pasien pascaoperasi jantung terbuka yang terbuk infeksi menunjukkan peningkatan IL-6 sedangkan TNF-a dan CRP mengalami penurunan. Penelian yang dilakukan oleh Charles13 menyatakan IL-6 berhubungan dengan mortality dan semakin lama operasi atau trauma akan memperpanjang IL-6. Pada penelian ini juga menunjukkan peningkatan IL-6 akan berhubungan dengan disfungsi ventrikel kiri yang dibukkan dengan echocardiogra. Penelian yang dilakukan Hennein14 menyatakan korelasi antara konsentrasi IL-6 dengan angka kejadian iskemik pada myokard (peningkatan konsentrasi IL-6 akan meningkatkan kejadian iskemik pada myocardial namun dak berlaku pada IL-8). Beberapa penelian juga menyatakan IL-6 merupakan sitokin tunggal yang terbaik dari beberapa sitokin lain untuk menilai efek klinis yang diakibatkan oleh mesin teknologi jantung-paru14,15,16.Penelian ini ditujukan pada penyakit jantung bawaan dikarenakan penelian tentang melprednisolon pada kasus tersebut masih jarang (sering dilakukan penelian melprednisolon pada operasi koroner) dan subjek yang diteli berada di Pelayanan Jan-

Anestesia & Critical Care Vol 28 No.3 September 2010 26

THARIQ EMYL TAUFIK

tung Terpadu RSCM dimana sering dilakukan operasi pada penyakit jantung bawaan. TINJAUAN PUSTAKA Operasi jantung dan teknologi pintas jantungparu akan menyebabkan terjadinya systemic inammatory response yang secara klinis ditandai dengan perubahan pada sism kardiovaskular dan respirasi. Morbiditas yang dimbulkannya memang kecil yakni sekitar 1-2% tetapi bila telah terjadi acute lung injury maka angka kemaaannya menjadi 50-70%. Hampir semua pasien yang menjalani operasi jantung terbuka akan mengalami disfungsi organ akibat peningkatan mediator pro inamasi17. Proses pencetus SIRS pada operasi jantung

menyebabkan perubahan hemodinamik. Sumber dari endotoksin ini selama periode pintas jantung-paru masih merupakan perdebatan namun diduga munculnya endotoksin karena perfusi splanknik yang berkurang menyebabkan iskemia pada gut. Iskemia pada gut menyebabkan translokasi endotoksin dari dinding gut ke sistemik yang menyebabkan peningkatan mediator proinamasi. Peningkatan kadar endotoksin ini telah dibukkan dengan memeriksa pada vena gut selama periode pintas jantung-paru22. Endotoksin merupakan inisiator kuat dari kaskade inamasi yang menyebabkan pelepasan sitokinsitokin, komplemen dan akvasi netrol. Sitokin, komplemen dan akvasi dari netrol akan menyebabkan berkembangnya lacc acidemia, tahanan pembuluh darah sistemik yang rendah dan terjadi depresi fungsi ventrikel. Lipopolysaccharide binding protein atau LBP dalam keadaan akut akan meningkat untuk merespon keadaan infeksi dan adanya pelepasan endotoksin. LBP terdapat pada serum dan akan menguatkan sism imun tubuh untuk merespon endotoksin dengan berikatan dengan lipid A endotoksin membentuk kompleks LBPendotoksin. Kompleks LBP-endotoksin ini 1000 kali lebih kuat dari LBP untuk mencetuskan TNF dari macrophages. Ikatan kompleks LBP-endotoksin akan mengisi reseptor CD14 machrophage yang menyebabkan akvasi dari protein kinase dan produksi TNF17. Dibawah ini gambar tentang kompleks LBP-endotoksin untuk merangsang pelepasan TNF.

Gambar 1. Proses terjadinya SIRS, gambar diambil dari The Systemic Inamatory Response to Cardiopulmonary Bypass, Anesthesia Analgesia, 1997 Munculnya SIRS selama operasi jantung dapat dimbulkan oleh beberapa proses diantaranya kontak darah terhadap permukaan teknologi pintas jantungparu, terdapatnya proses iskemia dan reperfusion injury dan endotoxemia. Kega proses diatas akan mengakan proses SIRS secara seluler dan humoral18,19. Proses SIRS ini juga dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya obat-obatan yang digunakan untuk operasi jantung, komposisi dari cairan di teknologi pintas jantung-paru, perfusi secara pulsaf, jenis oxygenator, lter dan suhu selama dengan mesin CPB20,21. Peningkatan konsentrasi dari endotoksin yang merupakan liposakarida dari membran sel gram negaf mikroorganisma selama periode pintas jantung-paru

Gambar 2. Proses keterlibatan Magrophage, gambar diambil dari The Systemic Inamatory Response to Cardiopulmonary Bypass, Anesthesia Analgesia, 1997 METODOLOGI Penelian ini merupakan penelian uji klinis acak tersamar ganda. Penelian ini membandingkan keefekfan berbagai dosis melprednisolon untuk mencegah peningkatan IL-6 pascaoperasi jantung terbuka pada pasien dengan penyakit jantung bawaan. Penelian ini dilakukan di Pelayanan Jantung Terpadu Rumah Sakit Dr

Anestesia & Critical Care Vol 28 No.3 September 2010 27

Perbandingan Keefektifan Metilprednisolon Dalam Mencegah Peningkatan IL-6 pada Penyakit Jantung Kongenital I Comparison of The Effectiveness of

Methylprednisolone to Prevent IL-6s Increment in Patient with Congenital Heart Disease


Tabel 1. Data demogras (usia, jenis kelamin)

Tabel 2. Data demogras (diagnosis dan jenis-jenis operasi pada kega kelompok)

Tabel 3. Data dasar IL-6 praoperasi

Anestesia & Critical Care Vol 28 No.3 September 2010 28

THARIQ EMYL TAUFIK

Tabel 4. Lama pintas jantung-paru

Tabel 5. Perbandingan peningkatan IL-6 pascaoperasi dengan praoperasi dengan berbagai dosis melprednisolon

Tabel 6. Hubungan antara IL6 dengan berbagai dosis melprednisolon

Anestesia & Critical Care Vol 28 No.3 September 2010 29

Perbandingan Keefektifan Metilprednisolon Dalam Mencegah Peningkatan IL-6 pada Penyakit Jantung Kongenital I Comparison of The Effectiveness of

Methylprednisolone to Prevent IL-6s Increment in Patient with Congenital Heart Disease


Tabel 7. Hubungan antara lama rawat ICU dengan dosis pemberian melprednisolon

Cipto Mangunkusumo, dimulai sejak 1 Juli sampai sampel tercukupi. Populasi target penelian ini adalah pasien anak yang dilakukan operasi jantung terbukadi Pelayanan Jantung Terpadu rumah sakit Dr Cipto Mangunkusumo. Populasi terjangkau adalah pasien anak dengan penyakit jantung bawaan yang dilakukan operasi jantung terbuka. Prosedur penelian dilakukan setelah memperoleh surat persetujuan dari Komite Ek Penelian Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Pasien yang memenuhi kriteria inklusi diambil sebagai subjek penelian dan yang memenuhi kriteria eksklusi dikeluarkan dari penelian. Pemberian nomor urutan pasien berdasarkan ba pertama di kamar operasi yang sebelumnya telah dilakukan blok randomisasi. Tujuan blok randomisasi agar jumlah sampel terbagi rata (sampel penelian kecil) dengan pemilihan blok dilakukan secara general randomize computered. Induksi anestesi dilakukan dengan ko-induksi fentanyl 2-3 mcg/kg, ketamin 1 mg/kg, intubasi endotracheal setelah pemberian pankuronium 0,1 mg/kg. Setelah induksi anesthesia dan intubasi endotracheal diambil sampel dari arteri untuk data dasar IL-6. Melprednisolon diberikan oleh dokter anestesiologis yang buta terhadap dosis (2mg/kg, 10 mg/kg atau 30 mg/kg) untuk pasien sebelum dilakukan insisi. Sampel darah arteri berikutnya diambil 4 sampai 6 jam pascapintas jantung-parudari arteri untuk dilakukan pemeriksaan IL-6. Dosis priming cairan disesuaikan dengan berat badan dan secara umum komposisinya ringer laktat, albumin 20%, manitol dan produk darah (sesuai protokol standar di PJT). Semua pasien pascapintas jantung-paru mendapat produk darah yakni PRC, FFP dan TC (sesuai protokol PJT). Semua pasien mendapatkan heparin sebelum masuk mesin CPB dengan dosis 300-400 IU dengan target ACT diatas 450. Semua pasien Pascapintas jantung-paru mendapat protamin dengan dosis total heparin dibagi 100. Perkembangan di ICU dicatat yaitu tanda-tanda klinis SIRS, terbuk sepsis dan lama perawatan. HASIL PENELITIAN

Penelian ini telah dilakukan terhadap sampel (N = 42), yakni pasien yang menjalani operasi jantung terbuka dan memenuhi kriteria. Sampel terdiri dari ga kelompok, yakni: kelompok I (melprednisolon 2 mg/kg), kelompok II (melprednisolon 10 mg/kg) dan kelompok III (melprednisolon 30 mg/kg). Seap kelompok terdiri atas 14 pasien. Data variabel usia pada kega kelompok dibandingkan dan diuji dengan tes Kruskal-Wallis, hasilnya dak ditemukan perbedaan yang bermakna. Pada tabel 1 di atas dapat dilihat komposisi jenis kelamin pada seap kelompok sampel. Dari hasil uji Chi-square ditemukan bahwa dak terdapat perbedaan yang bermakna untuk variabel jenis kelamin pada kega kelompok tersebut. Data demogras pasien dapat dilihat pada tabel 1. Tabel 2 menunjukkan data demogras tentang diagnosis dan jenis-jenis operasi pada kega kelompok dimana operasi VSD closure merupakan frekuensi ternggi pertama, diiku ASD closure frekuensi kedua. Data pada tabel 3 merupakan data dasar IL-6 sebelum dilakukan operasi dimana pada kega kelompok dak terdapat perbedaan (diuji dengan Kruskal-Wallis), sehingga keganya dapat dibandingkan. Berikutnya data dasar untuk variabel lama pintas jantung-paru pada kega kelompok yang diuji dengan tes Anova. Hasilnya dak ditemukan perbedaan bermakna antara kega kelompok tersebut (pada taraf signikasi p > 0,05). Berikutnya merupakan tabel 5 untuk membandingkan IL-6 praoperasi dengan pascaoperasi. Pada tabel terlihat masing-masing kelompok menunjukkan peningkatan IL-6 secara bermakna (pada taraf signikasi p > 0,05). Tabel memperlihatkan IL-6 pascaoperasi meningkat secara bermakna dimana kelompok III (dosis 30 mg/ kg) menunjukkan peningkatan IL-6 terkecil bila dibandingkan kelompok dengan dosis 2 mg/kg dan 10 mg/kg.. Berikutnya merupakan tabel dan diagram untuk melihat hubungan antara IL-6 dengan berbagai dosis melprednisolon: Pada tabel 6 peningkatan IL-6 antara

Anestesia & Critical Care Vol 28 No.3 September 2010 30

THARIQ EMYL TAUFIK

kelompok I dan II dak terdapat perbedaan yang bermakna. Bila membandingkan kelompok I dan III atau kelompok II dan III maka kelompok III (melprednisolon 30 mg/kg) merupakan kelompok paling baik untuk menekan peningkatan IL-6 (pada taraf signikasi p < 0,05). Pada tabel 7 dapat dilihat hubungan antara lama rawat ICU dengan berbagai dosis melprednisolon. Pada tabel, pemberian berbagai dosis melprednisolon dak berhubungan bermakna dengan lama rawat di ICU (pada taraf signikasi p > 0,05). PEMBAHASAN Penelian ini dak sesuai dengan hipotesis peneli (ada hubungan antara peningkatan dosis melprednisolon dengan penurunan IL-6 dalam darah pascaoperasi jantung terbuka pada penyakit jantung bawaan) karena peningkatan IL-6 terjadi secara bermakna di kega kelompok (tabel 5). Peningkatan IL-6 secara bermakna yang dak dapat dicegah oleh peningkatan dosis melprednisolon sesuai dengan penelian yang dilakukan oleh varan, dkk, (2002) bahwa peningkatan sitokin IL-6 dan IL-8 dak berbeda bermakna diantara dosis kecil (2mg/kg) dengan dosis (30mg/kg). Hal ini menunjukkann perbedaan berbagai dosis melprednisolon dak mampu mencegah peningkatan sitokin akibat teknologi pintas jantung-paru. Penggunaan melprednisolon masih terdapat perbedaan baik penggunaanya maupun dosis pada operasi jantung terbuka. Penelian yang dilakukan oleh Gessler, dkk, (2005)32 pemberian melprednisolon dosis 30 mg/kg sebelum operasi jantung terbuka dak dapat mencegah peningkatan sitokin inamasi. Penelian ini menunjukkan bahwa faktor metlprednisolon saja dak dapat mencegah peningkatan sitokin inamasi khususnya IL-6 oleh karena itu diperlukan mulfaktor untuk mencegah peningkatan IL-6 baik dari segi operasi, teknologi pintas jantung-paru maupun perawatan ICU Penelian ini juga dilakukan untuk melihat dosis melprednisolon yang terbaik untuk menekan peningkatan IL-6 dan lama rawat di ICU. Peneli memilih IL-6 untuk diteli dibandingkan dengan sitokin lain karena IL-6 merupakan sitokin yang paling baik untuk menilai disfungsi organ pascaoperasi bedah jantung terbuka serta dapat digunakan predictormorbidity dan mortality pasien(Roynit, dkk., 1998). Pemilihan sitokin IL-6 ini juga dikarenakan beberapa sitokin lain sulit dilakukan penilaian, seper TNF-a dan IL-1 nilainya bervariasi sedangkan nilai IL-6 menetap dengan puncaknya 4-6 jam pascaoperasi. Sitokin proinamasi lainnya seper sitokin IL-8, nilainya dipengaruhi oleh suhu. Pada penggunaan mesin pintas jantung-paru digunakan teknik hipotermia, sehingga mungkin mempengaruhi IL-8. Pada penelian ini dosis melprednisolon 30 mg/kg merupakan dosis yang paling baik untuk menekan IL-6 secara bermakna bila dibandingkan dengan dosis 10 mg/kg dan 2 mg/kg (pada taraf signikasi p > 0,05). Hasil penelian yang dilakukan peneli sejalan dengan yang dilakukan oleh Kawamura, dkk., (1995). Kawamura me-

nyatakan melprednisolon dosis 30 mg/kg dapat menghambat peningkatan IL-6 dan IL-8 secara bermakna karena mencegah proses iskemia reperfusi. Melprednison juga dapat menghambat pelepasan free oxygen radical. Pada penelian yang dilakukan peneli dengan melihat lama rawat di ICU pada kega kelompok didapatkan dak berbeda (tabel 4.7), namun hal ini dak dapat diambil kesimpulan karena jumlah sampel peneli yang kecil, untuk itu diperlukan penelian lanjutan dengan menggunakan jumlah sampel yang lebih besar. Walaupun dosis melprednisolon 30 mg/kg paling baik menekan IL-6 di antara kega kelompok namun hasil klinis adalah sama pada kega kelompok tersebut. Hal ini terjadi karena pada kega kelompok peningkatan IL-6 pascaoperasi dibandingkan dengan praoperasi meningkat secara bermakna. Hasil klinis operasi jantung terbuka bukan hanya ditentukan oleh mesin pintas jantung-paru saja, melainkan mulfaktorial seper teknik operasi atau perawatan di ICU pascaoperasi. Penelian yang dilakukan oleh Oliver, dkk.. (2007) menyatakan dak menemukan korelasi antara penurunan sitokin dengan kondisi klinis pasien pascapintas jantung-paru. Penurunan sitokin-sitokin secara bermakna dan dak diiku perubahan kondisi klinis pasien belum dapat dijelaskan pasca pintas jantung-paru. Varan, dkk.. (2002) juga menyatakan bahwa dak ada perbedaan secara klinis antara dosis besar dengan dosis kecil melprednisolon pascaoperasi jantung terbuka pada anak-anak. Lama mesin pintas jantung-paru juga mempengaruhi keluaran sitokin IL-6 sesuai dengan penelian Charles Whien, dkk..(1998). Pada penelian ini lama mesin pintas jantung-paru di kega kelompok dak berbeda secara signikan sehingga pengaruhnya adalah sama pada semua kelompok. Penelian yang dilakukan Charles Whien menimbulkan pertanyaan baru, apakah peningkatan IL-6 memang dipengaruhi oleh lamanya mesin pintas jantung-paru atau besarnya dosis melprednisolon yang diberikan. Pada penelian ini nilai keluaran IL-6 dipengaruhi oleh besarnya dosis melprednisolon dimana dosis 30 mg/kg merupakan dosis yang paling baik untuk menekan IL-6. Dengan melihat penelian ini dan membandingkan dengan pernyataan Charles Whitten, dkk., perlu dilakukan penelian lanjutan dengan lebih bervariasinya lama pintas jantung-paru, baik menggunakan melprednisolon ataupun dak sehingga dapat diketahui mana yang lebih berpengaruh, apakah lama pintas jantung-paru atau melprednisolon dalam hal penekanan IL-6. Hal lain yang perlu dipikirkan adalah IL-6 sendiri tampaknya dak dapat dijadikan prediktor tunggal untuk menilai hasil klinis pascaoperasi bedah jantung terbuka, seper yang dikemukakan oleh Roynit, dkk. Penelian yang dilakukan oleh peneli walaupun dak dapat diambil kesimpulan tentang lama rawat, dihubungknan dengan IL-6 (jumlah sampel yang kurang) di kega kelompok berbeda namun secara klinis lama rawat dak berbeda bermakna. Barangkali perlu dilakukan penelian yang

Anestesia & Critical Care Vol 28 No.3 September 2010 31

Perbandingan Keefektifan Metilprednisolon Dalam Mencegah Peningkatan IL-6 pada Penyakit Jantung Kongenital I Comparison of The Effectiveness of

Methylprednisolone to Prevent IL-6s Increment in Patient with Congenital Heart Disease


lebih luas dengan menyertakan operasi lebih banyak dan bervariasi atau dilakukan pemeriksaan serial IL-6 di ICU (bukan hanya 4 jam pascaoperasi seper yang dilakukan oleh peneli). Sebab dengan bervariasinya jenis operasi, lama di mesin pintas jantung-paru, keluaran perawatan ICU dan serial IL-6 dapat dinilai apakah memang IL-6 dapat dijadikan prediktor tunggal atau ada indikator tambahan lain yang dapat mewakili klinis pasien pascaoperasi jantung terbuka. SIMPULAN Melprednisolon dak mampu untuk mencegah peningkatan IL-6. Pada penelian ini besarnya dosis dak berhubungan dengan lama rawat ICU walaupun dak dapat diambil kesimpulan sebab jumlah sampel terlalu kecil. SARAN Perlu dilakukan penelian lanjutan apakah IL-6 dipengaruhi oleh lama pintas jantung-paru atau melprednisolon dengan lebih bervariasinya lama pintas jantung-paru baik menggunakan melprednisolon ataupun dak. Perlu dilakukan penelian yang lebih luas dengan menyertakan operasi yang lebih banyak dan bervariasi, bervariasinya lama pintas jantung-paru, keluaran perawatan ICU, kemudian dilakukan pemeriksaan beberapa sitokin lain (bukan hanya IL-6) secara serial sehingga dapat ditemukan prediktor atau indikator yang dapat mewakili klinis pasien pascaoperasi jantung terbuka DAFTAR PUSTAKA 17. 1. Freed MD. The pathology, pathophisiology, recognion and treatment of congenital heart disease.The Heart 10thed. New York: Mc Grow-Hill. 2001; 2: 1837. 2. Widyantoro B. Penyakit jantung bawaan. Inovasi on line. 2006; 6: 18. 3. Fakhri D. Pembedahan penyakit jantung di Indonesia. Inovasi on line. 2004; 4. 4. Bourbon A, Vionnet M, Leprince P. The eect of metylprednisolone treatment on the cardiopulmonary bypass-induced systemic inamatory response. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 26th. 2004: 932-8 5. Chaney MA, Mikail P, Bradford P. Hemodynamic effect of metylprednisolone in paents undergoing cardiac operaon and early extubaon. 6. Oliver J, Jan D, Kazmaier S. Cardiopulmonary and systemic eects of metylprednisolone in paents undergoing cardiac surgery. Ann Thorac Surgery. 2007; 84: 110-19. 7. Schurr UP, Zund G, Simon P. Preoperave administraon of steroids: Inuence on adhesion molecules and cytokines aer cardiopulmonary bypass. The society of thoracic surgeons. 2001; 72: 1316-20. 8. Yilmaz M, Ener S, Akalin H. Eect of low-dose metylprednisolone on serum cytokine levels following extracorporeal circulaon. Perfusion; 14: 201-6. Whitlock RP, Young E, Farrokhyar F. Pulse low dose steroids aenuate post-cardiopulmonary bypass SIRS. Journal of Surgical Research. 2006; 132: 18894. Varan B, Tokel K, Mercan S. Systemic inamatory response related to cardiopulmonary bypass and its modicaon by metylprednisolone: High dose Vs low dose. Pediatric Cardiology. 2002; 23: 437-41. Roytblat L, Talmor D, Rochinsky M. Ketamine aenuates the interleukin-6 response aer cardiopulmonary bypass. Anesthesia Analgesia. 1998; 87: 266-71. Sander M, Heymann CV, Dossow VV. Increased interleukin-6 aer cardiac surgery predicts infecon. Anesthesia Analgesia. 2006; 102: 1623-9. Whien CW, Hill GE, Ivy R. Does the duraon of cardiopulmonary bypass or aorc cross-clamp, in the absence of blood and/ or blood product administraon, inuence the IL-6 response to cardiac surgery. Anesthesia Analgesia. 1998; 86: 28-33. Hannein, Ebba H, Rodriquez JL. Relaonship of the proinamatory cytokines to myocardial ischemia and dysfuncon aer uncomplicated coronary revascularizaon. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994; 108: 625-35. Cremer J, Marn M, et al. Systemic inammatory response syndrome aer cardiac operaons. Ann Thorac Surgery. 1996; 61: 1714-20. Deng MC, Dasch B, Erren M, et al. Impact of le ventricular dysfuncon on cytokines, hemodynamics, and outcome in Bypass Graing. Ann Thorac Surg. 1996; 62: 184-90. Hall RI, Smith MS, Graeme. The systemic inamatory response to cardiopulmonary bypass: Pathophysiology, therapeuc and pharmacological consideraon. Anesthesia-Analgesia. 1997; 85: 766-82. Sawa Y, Shimazaki, Kadoba. Aenuaon of cardiopulmonary bypass-derived inamatory reacons reduces myocardial reperfusion injury in cardiac operaons. J Thorac-Cardiovascular Surgery. 1996; 111: 29-35. Niazi Z, Flodin P. Eects of glucocorcoids in paents undergoing coronary bypass surgery. Chest. 1979; 76: 262-8. Pullicino EA, Carli F, Poole S, et al. The relaonship between the circulang concentraons of interleukin 6, tumor necrosis factor and the acute phase response to elecve surgery and accidental injury. lymph Res. 1990; 9: 231-8. Jansen PGM, Te Velthuis, Wildevuur. Cardiopulmonary bypass with modied gellan and heparin-coated circuits. Br J Anesthesia. 1996; 76: 13-9. Ferries Le RH, Marx JJ, Ray JF. The eect metylprednisolone on complement acvaon during cardiopulmonary bypass. J Extracorporeal Tech. 1984; 16: 83-8. Gessler P, Hohl V, Carrel T. Administraon of steroids

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

Anestesia & Critical Care Vol 28 No.3 September 2010 32

THARIQ EMYL TAUFIK

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31. 32.

in pediatric cardiac surgery: Impact on clinical Outcome and Systemic Inamatory Response. Pediatric Cardiology. 2005; 26: 595-600. Kharazmi A, Andersen LW, Baek L. Endotoxemia and enhanced generaon of oxygen radicals by neutrophils from paents undergoing cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg; 1989: 98: 29-35. Schumann RR, Leong SR, Flaggs GW. Structure and funcon of lipopolysaccharide binding protein. Science; 1990: 249:1429-31. Marnez-Pellus, Merino P, Bru M, et al. Can selecve digesve decontaminaon avoid the endotoxemia and cytokine acvaon promoted by the cardiopulmonary bypass?. Crit Care Med; 1993: 21:1684-91. Journois D, Israel-Biet, Pouard P, et al. High volume, zero balanced hemoltraon to reduce delayed inamatory response to cardiopulmonary bypass in children. Anesthesiology. 1996; 85: 965-76. Videm V, Svennevig JL, Fosse E, et al. Reduced complement acvaon with heparin-coated oxygenator and tubings in coronary bypass operaon. J Thorac Cardiovasc Surg; 1992: 103:806-13. Driessen JJ, Dhaese H, Fransen G, et al. Pulsale compared with nonpulsale perfusion using a centrifugal pump for cardiopulmonary bypass during coronary bypass graing: Eects on systemic haemodynamics, oxygenaon, and inamatory response parameter. Perfusion. 1995; 10: 3-12. Tonz M, Mihaljevic, Segesser LK, et all. Normothermia versus hypothermia during cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg. 1995; 59: 137-43. Dahlan MS. Langkah-langkah membuat proposal penelian bidang kedokteran dan kesehatan. 2008. Gessler P, Hohl V, Carrl T. Administraon of steroids in pediatric cardiac surgery; Impact on clinical outcome and systemic inamatory response. Pediatric Cardiology. 2005; 26 : 595-600.

Anestesia & Critical Care Vol 28 No.3 September 2010 33