TABEL MANFAAT PERTANGGUNGAN TAMBAHAN MEDICAL BENEFIT 8 (DALAM RIBUAN RUPIAH)

Jenis manfaat A. Rincian A B C PLAN D E F

Manfaat Rawat Inap dan Tindakan Bedah Maksimum 150 hari per tahun pertanggungan; Maksimum per hari Maksimum 30 hari per tahun pertanggungan; Maksimum per hari Maksimum per tahun pertanggungan Maksimum per tahun pertanggungan Maksimum per tahun pertanggungan Maksimum 1 kunjungan per hari Maksimum 1 kunjungan per hari 30 hari sebelum rawat inap,maksimum per tahun pertanggungan 30 hari sebelum rawat inap,maksimum per tahun pertanggungan 90 hari setelah rawat inap,maksimum per tahun pertanggungan Maksimum 120 hari per tahun pertanggungan. Maksimum 180 hari selama Masa Pertanggungan. Maksimum 90 hari setelah rawat inap Maksimum 60 hari setelah rawat inap; Maksimum 60 hari per tahun pertanggungan; Maksimum per perawatan per hari Maksimum per rawat inap Maksimum 1 laporan medis

Kamar dan Akomodasi Rumah Sakit

200

350

500

750

1,000

1,500

Unit Perawatan Intensif Biaya akomodasi penunggu pasien Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit Biaya Tindakan Bedah Kunjungan Dokter Umum Selama rawat inap Kunjungan Dokter Spesialis Selama rawat inap Konsultasi Dokter Spesialis sebelum rawat inap atau pembedahan Pemeriksaan Penunjang Diagnostik dan Laboratorium sebelum Rawat inap Perawatan setelah rawat inap

400 700

700 1,400

1,000 2,100

1,500 3,500

2,000 4,200

3,000 5,600

sesuai tagihan dengan memperhatikan batas maksimum manfaat tahunan keseluruhan*

Biaya Perawatan oleh Juru Rawat setelah Rawat Inap Protesa dan Implan Fisioterapi

100

175

250

300

500

750

750

1,500

3,000

5,000

6,500

7,500

100

200

300

450

500

600

Jasa Ambulan Lokal Biaya Laporan Medis B. Manfaat Rawat Jalan Rawat Jalan Cuci Darah Perawatan Kanker Biaya Pembedahan Pulang Hari (one day surgery) Rawat Jalan karena Kecelakaan Perawatan Luka Bakar

500 50

500 100

500 150

500 250

500 300

500 400

Maksimum per tahun pertanggungan Maksimum per tahun pertanggungan Maksimum per tahun pertanggungan Maksimum per tahun pertanggungan

10,000 21,600 2,000 2,000 2,500 108,000

20,000 43,200 3,500 4,000 5,000 158,000

30,000 54,000 5,000 5,000 6,500 258,000

40,000 81,000 7,500 7,500 9,500 408,000

50,000 108,000 10,000 10,000 12,500 508,000

60,000 162,000 15,000 15,000 18,750 758,000

Maksimum per tahun pertanggungan C. Maksimum Manfaat per Tahun

Harap diperhatikan sesuai dengan jenis Plan yang diambil. * Jika Tertanggung menjalani rawat inap di kamar yang memiliki tarif per hari lebih tinggi dari biaya kamar plan yang diambil, maka pembayaran manfaat sesuai tagihan dihitung secara proporsional, kecuali manfaat Konsultasi Dokter Spesialis Sebelum Rawat Inap dan Pemeriksaan Penunjang Diagnostik dan Laboratorium Sebelum Rawat Inap.

PENGECUALIAN
Dengan tetap memperhatikan ketentuan-ketentuan lain dalam Polis ini, Pertanggungan Tambahan ini tidak berlaku untuk hal-hal yang disebabkan secara langsung ataupun tidak langsung, sebagian atau seluruhnya, sebagaimana tercantum dibawah ini : 1. Kondisi yang telah Ada sebelumnya (segala jenis penyakit, cedera atau ketidakmampuan, baik yang tanda atau gejalanya diketahui Tertanggung ataupun tidak, baik telah mendapatkan perawatan/ pengobatan/ saran/ konsultasi dari dokter ataupun tidak, terhitung sejak sebelum tanggal berlakunya Pertanggungan Tambahan ini atau tanggal disetujuinya Pemulihan Pertanggungan Tambahan Medical Benefit 8 terakhir, bila ada). Penyakit tertentu yang terjadi dalam 12 (dua belas) bulan pertama sejak tanggal berlaku Pertanggungan Tambahan ini, atau tanggal pemulihan terakhir, baik Tertanggung telah mengetahuinya ataupun tidak, yang mencakup : a. Katarak, b. Kondisi abnormal rongga hidung, sekat hidung atau kerang hidung (turbinates), termasuk sinus, c. Semua jenis kelainan telinga dan tenggorokan, d. Penyakit pada tonsil atau adenoid, e. Penyakit kelenjar gondok (Tiroid), f. Tuberkulosis, g. Penyakit Tekanan Darah Tinggi, h. Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah (Kardiovaskuler), i. Penyakit Kencing Manis, j. Radang atau tukak pada lambung atau pada usus dua belas jari, k. Radang kandung empedu, l. Batu pada ginjal, saluran kemih atau kandung kemih, m. Semua jenis tumor / benjolan /kista, n. Endometriosis, o. Tindakan Bedah pengangkatan rahim, baik dengan atau tanpa pengangkatan saluran telur dan indung telur, p. Semua jenis kelainan sistem reproduksi, termasuk Fibroid / Miom di rahim, q. Semua Jenis Hernia, r. Wasir, s. Fistula di anus, Setiap Ketidakmampuan yang dimulai atau terjadi dalam Masa Tunggu 30 (tiga puluh) hari, kecuali diakibatkan oleh Kecelakaan. Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan bukan Biaya Wajar Yang Biasa Dibebankan pada perawatan suatu Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan, atau merupakan pilihan pembedahan atau perawatan yang tidak Dibutuhkan Secara Medis. Biaya yang timbul dari upaya donor organ dan jaringan tubuh. Rawat Jalan yang tidak terkait dengan Rawat Inap, kecuali yang disebabkan kerena Kecelakaan atau merupakan Tindakan Bedah Rawat Jalan. Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan yang disebabkan karena tindakan percobaan bunuh diri, baik dilakukan dalam keadaan waras ataupun tidak. Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan atau menambah berat badan, bulimia, anoreksia nervosa. Pemeriksaan mata, kesalahan refraksi mata termasuk rabun jauh (Myopia), pembelian / penyewaan kacamata / lensa / alat bantu pendengaran. Perawatan dan pembedahan untuk mengubah jenis kelamin. Semua jenis perawatan, pemeriksaan, pengobatan atau pembedahan gigi termasuk bedah mulut, gusi, atau struktur penyangga gigi secara langsung dan pengobatan yang terkait dengannya kecuali yang diakibatkan oleh Kecelakaan. Kanker yang diketahui gejalanya oleh Tertanggung yang telah didiagnosis atau mendapat pengobatan dalam 90 (sembilan puluh) hari sejak tanggal berlakunya Pertanggungan Tambahan ini, atau tanggal pemulihan terakhir, yang mana yang terjadi kemudian. Perawatan yang berhubungan dengan kehamilan / upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosis dan perawatan ketidaksuburan, keguguran, aborsi, sterilisasi (vasektomi / MOP dan tubektomi / MOW) dan kontrasepsi, metode-metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya. Sunat dengan segala konsekuensinya selain sunat yang dilaksanakan sehubungan dengan Kecelakaan atau Penyakit yang diderita oleh Tertanggung. Perawatan / pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh kelainan bawaan, cacat bawaan, atau Penyakit keturunan, baik diketahui ataupun tidak. Tindakan Bedah yang dilakukan semata-mata karena keinginan Tertanggung tanpa adanya Cedera atau Penyakit, pembedahan percobaan (explorative), pembedahan untuk tujuan kosmetik atau pembedahan plastik kecuali disebabkan oleh Cedera atau Penyakit. Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan atau pengobatan yang tidak berhubungan dengan diagnosis / alasan Rawat Inap, biaya rehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif (pencegahan penyakit) termasuk imunisasi dan vaksinasi, food supplement, biaya istirahat, biaya telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatan medis. Rawat Inap di Rumah Sakit yang bertujuan hanya untuk diagnostik, pemeriksaan sinar X, pemeriksaan fisik umum. Perawatan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit atau Klinik, perawatan di spa / sauna / salon, Perawatan oleh Shinse/Tabib. Berobat Jalan karena Kecelakaan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit/ Klinik, termasuk namun tidak terbatas pada perawatan di sinshe/ tabib/ spa/ sauna/ salon. Perawatan yang terjadi karena keadaan kesehatan usia lanjut (geriatrik), keadaaan mental usia lanjut (psiko-geriatrik).

2.

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

18. 19. 20. 21.

22. Pengobatan atas diri Tertanggung sehubungan kelainan jiwa, cacat mental, neurosis, psikosomatis, psikosis atau suatu pengobatan yang dilakukan di Rumah Sakit Jiwa atau di bagian psikiatri suatu Rumah Sakit atau pengobatan yang dilakukan oleh seorang psikiater. 23. Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan yang terjadi pada saat Tertanggung di bawah pengaruh atau disebabkan oleh narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas atau bahanbahan sejenis atau obat-obatan selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter. 24. Cedera atau Penyakit yang timbul sewaktu Tertanggung tinggal di luar negeri selama 3 (tiga) bulan terus menerus. 25. Cedera atau Penyakit yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari terorisme, perang, invasi, serangan musuh asing, tindak kekerasan (baik perang diumumkan maupun tidak), perang sipil, pemberontakan, revolusi, keikutsertaan langsung dalam huru-hura, perkelahian, pemogokan dan keributan massa, tindakan militer, perampasan kekuasaan, aktif/ turut/ ikut dalam angkatan bersenjata, operasi militer/ kepolisian. 26. Cedera atau Penyakit akibat reaksi inti atom atau nuklir atau radiasinya. 27. Semua Penyakit akibat hubungan seksual atau penyimpangan seksual. 28. Cedera atau Penyakit yang disebabkan oleh olahraga profesional, balap jenis apapun, scuba diving, kegiatan yang berhubungan dengan hang gliding, ballooning, parasut, terjun payung, tinju, gulat, bungee jumping dan kegiatan atau olahraga bahaya lainnya. 29. Cedera atau Penyakit yang dialami Tertanggung sebagai penumpang pesawat terbang : Dari perusahaan penerbangan non komersiil; atau Dari perusahaan penerbangan komersiil tetapi tidak sedang menjalani jalur penerbangan untuk pengangkutan umum yang berjadwal tetap dan teratur; atau Helikopter. 30. Cedera yang disebabkan oleh tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan atau pelanggaran hukum atau percobaan pelanggaran hukum atau perlawanan yang dilakukan oleh Tertanggung pada saat terjadinya penanganan atas diri seseorang (termasuk Tertanggung) yang dijalankan oleh pihak yang berwenang. 31. Tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan oleh pihak yang berkepentingan dalam Polis. 32. Biaya perawatan yang disebabkan baik langsung maupun tidak langsung oleh AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) atau Penyakit yang berhubungan dengan AIDS (ARC/AIDS Related Complex), atau Penyakit kelamin.

Tanda Tangan Calon Pemegang Polis