UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE MEDICINA HUMANA DEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA

Historia Clnica N.............................. Servicio..................................Cama...........

Nom re !el Historia!or ............................................................. Car"o..........................

I#$ ECTOSCOPIA
1. Estado de Gravedad 2. Edad Aparente 3. Signo Destacado
................................................................................... ................................................................................... ...................................................................................

II$ ANAMNESIS % INTERRO&ATORIO

- Directa: - Indirecta: - Mixta:

'#$ Filiaci(n) Datos *ersonales

Nombre Ape!!idos: Edad: Sexo: "a#a: $c%paci&n: '%gar de Nacimiento: '%gar de (rocedencia: Domici!io: Estado )ivi!: Grado de Instr%cci&n: "e!igi&n: Idioma: (ersona "esponsab!e:***********.+e!e,ono -ec.a de Ingreso .ora: -ec.a de /. )!0nica .ora: -orma de ingreso:

+#$ En,erme!a! Act-al)

2.1 2.2 2.3 2.1 2.2 2.3 S0ntomas (rincipa!es: +iempo de En,ermedad: -orma de Inicio: )%rso de !a En,ermedad: "e!ato crono!&gico: Motivo de !a cons%!ta o de .ospita!i#aci&n -%nciones 4io!&gicas: 5Apetito: - Sed: - $rina - Deposiciones: 5 S%e6o: - )ambios ponderab!es:
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.#$ Antece!entes
A$ Antece!entes &enerales)
7ivienda )rian#a de anima!es A!imentaci&n 7estimenta /8bitos Nocivos Sit%aci&n econ&mica socia! (sicosocia!es "esidencias anteriores $c%paciones anteriores Inm%ni#aciones A!ergias 9 medicamentosas 5 A!imentar0as: +rans,%siones sang%0neas

/$ Antece!entes Personales Fisiol("icos)

(renata!es: Evo!%ci&n de! embara#o de !a madre 5 Gestaci&n 5 En,ermedades Interc%rrentes. Nata!es 9 edad gestaciona!: +ipo de parto; !%gar 'actancia ab!actancia Desarro!!o (sicomotor Menar<%ia; "=gimen catamenia!;. ->" "e!aciones Sex%a!es; inicio; ,rec%encia "e!aciones sex%a!es de riesgo Gravide#: n%mero de partos (aridad: n%mero de gestaciones; partos a t=rmino; (reterminos; natim%ertos; abortos; n?mero de .i@os vivos.

C$ Antece!entes Personales Patol("icos

En,ermedades de !a In,ancia En,ermedades de !a Ado!escencia; ad%!te# /ospita!i#aciones anteriores. Intervenciones A%ir?rgicas +rans,%siones +ratamientos recibidos por e@emp!o "adioterapia Medicinas <%e recibe e! paciente

D$ Antece!entes Familiares Estado de sa!%d o en,ermedad; .8bitos nocivos de !os:

(adres Ab%e!os /ermanos Esposo (ersonas <%e est8n en contacto con e! paciente

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III#$ E0AMEN F1SICO

.#$ E2amen &eneral A$ Control !e Si"nos Vitales
a. b. c. d. e. ,. a. b. c. d. e. ,. g. .. i. a. b. c. d. e. +emperat%ra -rec%encia "espiratoria -rec%encia de (%!so (resi&n Arteria! (eso +a!!a Estado de Gravedad o estado genera! -acies +ipo constit%ciona! Actit%d Estado de N%trici&n Estado de /idrataci&n Estado Menta! Grado de )o!aboraci&n E<%ipos de sost=n )o!or +emperat%ra /%medad )onsistencia /a!!a#gos anorma!es 9 describir:

/$ As*ecto &eneral

C $ E2amen !e Piel 3 Faneras

D $ Te4i!o Cel-lar S- c-t5neo

a. )antidad b. Distrib%ci&n c. /a!!a#gos anorma!es 9edema; n&d%!os:

E $ Sistema Lin,5tico &an"lios Lin,5ticos

a. b. c. d. e. ,. 'oca!i#aci&n N?meros +ama6o Do!orabi!idad Grado de -i@aci&n a !os p!anos pro,%ndos )onsistencia

F $ A*arato Locomotor) (ost%ra; marc.a; actit%d. (%ntos do!orosos; tono Examen ser8 activo pasivo
a: b: c: d:

tro,ismo.
extensi&n;

)o!%mna )ervica! : c%rvat%ra; ,!ex%ra; movimientos de ,!exi&n .a!!a#gos pato!&gicos

)o!%mna Dorso '%mbar.5 )%rvat%ras; ,orma; re!ieves; masa m%sc%!ar; sensibi!idad; movimientos de ,!exi&n; extensi&n. )o!%mna Sacro I!0aca.5 "e!ieves; masa m%sc%!ar; sensibi!idad )adera: Simetr0a; movimientos de ,!exi&n; extensi&n; ad%cci&n; abd%cci&n; rotaci&n.
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e: ,: g: .: i:

"odi!!as: Simetr0a; movimientos de ,!exi&n extensi&n (ie: re!ieves; dedos; movimientos; ,!exi&n dorsa! ; p!antar rotaci&n /ombro: re!ieve; masa m%sc%!ar; p%ntos do!oroso; movimientos )odo movimiento de ,!exo extensi&n M%6eca ;dedos de,ormaciones; movimientos artic%!ares

6#$ E2amen Re"ional A$ Ca e7a

(osici&n; movimientos )r8neo; ,orma tama6o; simetr0a. )abe!!os: caracter0sticas -rente "egi&n orbitaria s%perci!iar (8rpados; G!obo oc%!ar; )on@%ntivas; c&rnea; p%pi!as -ondo de $@o "egi&n Nasa!: -orma; caracter0sticas de !a m%cosa; tabi<%e; permeabi!idad de ,osas nasa!es o!,acion. 7a en ne%ro!&gico 1 par cranea! - "egi&n A%ric%!ar mastoidea "egi&n (re a%ric%!ar - "egi&n ora! : 'abios; m%cosa ora!; !eng%a; pa!adar; enc0as; pie#as dentar0as - $ro ,aringe -

/$ C-ello
- Ins*ecci(n) posici&n; !ongit%d; ,orma; movi!idad activa pasiva; !atidos; tira@es - Pal*aci(n : Masas; tono; rigide#; p%ntos do!orosos 5 +r8<%ea: (osici&n; movi!idad; a!teraciones 5 G!8nd%!a +iroides: +ama6o; Simetr0a; consistencia; sensibi!idad; n&d%!os - A%sc%!taci&n de sop!os.

C$ Re"i(n Mamaria Ins*ecci(n) 7o!%men; simetr0a; co!or; contornos; retracciones;

(igmentaciones.

Pal*aci(n) +ext%ra o t%rgencia consistencia; e!asticidad; dimensiones esta

dos ?!timas no son necesarias; m8s bien si to!erabi!idad a !a pa!paci&n /a!!a#gos pato!&gicos: t%moraciones; !oca!i#aci&n en re,erencia a !as maneci!!as de! re!o@; tama6o; consistencia.

D#$ T(ra2 3 P-lmones - Ins*ecci(n Est5tica: (ie!; +)S); depresiones; de,ormaciones m8s <%e
-

depresiones atro,ias no es necesario atro,ia es para te@idos b!andos; tipo de t&rax Ins*ecci(n Din5mica: +ipo de respiraci&n; ,rec%encia; amp!it%d; ritmo; a!teraciones de !a expansi&n tor8cica; retracciones 9tira@es:

Pal*aci(n
Sensibi!idad +or8cica Amp!exaciBn 7ibraciones 7oca!es $ Perc-si(n) Sonoridad (%!monar
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$ A-sc-ltaci(n) M%rm%!!o vesic%!ar A!teraciones Estertores (ato!&gicos A%sc%!taci&n de !a vo#

E#$ A*arato Car!iovasc-lar)

#Re"i(n !el C-ello: Examen de !os vasos arteria!es venosos: !atidos norma!es pato!&gicos; ing%rgitaci&n %g%!ar; ,r=mitos; sop!os. . Re"i(n Precor!ial -Ins*ecci(n: de,ormaciones de !a regi&n precordia! c.o<%e de p%nta o imp%!so ventric%!ar; otros !atidos. -Pal*aci(n: veri,icaci&n de! c.o<%e de p%nta; ,r=mitos ; sit%aci&n ; extensi&n. $ A-sc-ltaci(n: (rimer seg%ndo r%idoC ver ,rec%encia; ritmo; intensidad; Sop!os; %bicaci&n; intensidad; irradiaci&n "egi&n de epigastrio: 'atido a&rtico; ventric%!ar derec.o; re,!%@o .epato %g%!ar

F# A !omen # Ins*ecci(n: -orma; tipo de abdomen; simetr0a; cicatri# %mbi!ica!; circ%!aci&n

co!atera!; perista!tismo visib!e. # A-sc-ltaci(n: "%idos .idroaereos; norma!es; incrementados o dismin%idos; Sop!os de !a aorta abdomina! o arteria rena! . Pal*aci(n: S%per,icia!: (ie!; +csc; temperat%ra; resistencia; sensibi!idad; contract%ra o resistencia peritonea! (ro,%nda: "econocer p%ntos do!orosos /0gado ba#o: !0mites; borde; s%per,icie; sensibi!idad; consistencia; movi!idad # Perc-si(n (erc%tir por c%adrantes determinando !a matide#; s%bmatide#; +impanismo de ac%erdo a !a pro ecci&n topogr8,ica de !as v0sceras o de !os &rganos intrabdomina!es De!imitar /0gado; ba#o; ve@iga: sensibi!idad; bordes.

&#$ &enito Urinario # Ins*ecci(n)

(">: S%periores; medios )osto '%mbar )osto 7ertebra! "i6ones: 4ordes; s%per,icies; sensibi!idad; tama6o

# Perc-si(n Edemas: miembros in,eriores; p8rpados ,acie abotagada

anasarca (ie!: pa!ide# terrosa Abdomen: t%moraciones; asimetr0as -osa !%mbar asimetr0as por ri6ones .idrone,roticos

# Pal*aci(n)
(%ntos do!orosos (%6o; perc%si&n !%mbar 7e@iga
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# A-sc-ltaci(n
)%adrante s%perior de abdomen Genita!es externos; ,emeninos masc%!inos

H#$ E0AMEN NEUROLO&ICO a.5 Estado o examen menta!:

Nive! de )onciencia: A!erta; obn%bi!ado; con,%so; de!irio; est%por; coma; $rientaci&n en tiempo; espacio persona Esca!a de )oma de G!asgoD B ,%nciones menta!es s%periores ;como memoria c8!c%!o; rendimiento inte!ect%a!; estado emociona! +est mini menta! Interpretaci&n sensoria! cortica!: agnosia vis%a!; a%ditiva t8cti! Integracion Motora cortica!: apraxias; a,asias etc.

b.5 (ares )ranea!es:

$!,at&rio 9I:: "econocinmiento de o!ores Eptico 9II: 5 Ag%de#a vis%a!; campos vis%a!es por con,rontaci&n; distinci&n de co!ores ,ondo de o@o 9papi!a; vasos; mac%!a retina: esto a se .a eva!%ado en e! segmento cabe#a %c-lo Motores 8III9 IV9 VI: Inspecci&n: 5 Estrabismo; ptosis5pa!pebra!; nistagm%s; etc. 5 Movimientos vo!%ntarios 9maniobra de! seg%imiento: 5 (%pi!as: ,orma; tama6o; resp%esta a re,!e@os: ,oto motor; acomodaci&n

consens%a!

de

Tri";mino) 8V: Sensibi!idad: "ama $,t8!mica; rama maxi!ar in,erior; re,!e@o cornea! -%nci&n Motora: Movimientos vo!%ntarios de! maxi!ar in,erior; ,%er#a m%sc%!ar 9m?sc%!os masticatorios: ;re,!e@o maseterino Facial 8VII: Inspecci&n: Asimetr0as; s%rcos; arr%gas; desviaciones; movimientos vo!%ntarios; gestos; etc. -%er#a M%sc%!ar: Abrir cerrar !os o@os !a boca Sensibi!idad: Examinar 2F3 anteriores a !a !eng%a es sensibi!idad B sensoria!idad distinci&n de sabores Cocleo$ vesti -lar 8VIII: - -%nci&n )oc!ear 9c.as<%ido de dedos; vo# c%c.ic.eada ; etc: - (r%ebas especia!es 9diapa#&n; pr%eba de "inne: - -%nci&n vestib%!ar; e<%i!ibrio; marc.a; (r%eba de !os dedos 0ndices de 4arani &loso,arn"eo 3 Ne-mo"5strico 8I0 $ 0: - Deg!%ci&n; oro,aringe ;re,!e@o na%seoso; g%sto de !os 2F3 posteriores a !a !eng%a Es*inal 80I: 5 Inspecci&n Examinar !os m?sc%!os espina!; esternoc!eidomastpideo mastoideo; simetr0a de .ombros.
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- (a!paci&n - +ono M%sc%!ar: tro,ismo; movimientos vo!%ntarios - -%er#a M%sc%!ar: Movimientos 7o!%ntarios

Hi*o"loso 80II: - Inspecci&n: +ro,ismo; desviaciones; temb!or; tremor - Movimientos; vo!%ntarios; !atera!es; vertica!es - -%er#a m%sc%!ar.

). -%nci&n Motora: Masa m%sc%!ar: +ono m%sc%!ar; .ipoton0a; normotonia; .iperton0a esp8stica; .iperton0a r0gida. Movimientos invo!%ntarios: temb!or en reposo temb!or de intenci&n; corea; atetosis; .emiba!ismo -%er#a m%sc%!ar. A!teraciones de !a marc.a: paretica de! segador; at8xica D. -%nci&n sensitiva: 5 Sensibi!idad s%per,icia!: Sensibi!idad +8cti!: .ipostesia; anestesia; .iperestesia Sensibi!idad do!orosa: /ipoa!gesia; ana!gesia; .ipera!gesia. Sensibi!idad t=rmica o !a temperat%ra 5Sensibi!idad pro,%nda: vibratoria 9pa!estesia:; sensibi!idad posiciona 9batiestesia: de movimiento 9cinestesia: E. (r%ebas de ,%nci&n cerebe!ar: )oordinaci&n: (r%eba 0ndice G0ndice; 0ndice5nari#; ta!&n5rodi!!a (r%eba de "omberg para discriminar ataxia cerebe!osa ataxia vestib%!ar. Signos Men0ngeos: Herning 4r%d# nsIi "e,!e@os pato!&gicos: 4abinsI rigide# de n%ca

"e,!e@os osteotendinosos; c%t8neo m%cosos. s%ced8neos.

-ina!mente: 5 /acer %n !istado de !os s0ntomas 5 (!antear !os Diagn&sticos de: signos

A. Diagnostico de S0ndromes c!inicos 4. Diagnostico (res%ntivo o probab!e ). )omentario dirigido a! caso.

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