KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN NASIONAL

UNIVERSITAS NEGERI JEMBER FAKULTAS PERTANIAN PROGRAM STUDI AGROTEKNOLOGI Ikatan Mahasiswa Agr t!kn " gi #IMAGRO$
Jl. Kalimantan III No 23, Kampus Tegal Boto Jember Telp (0331) 334054 33!5!", #a$ (0331) 33%422

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA KARYA TULIS ILMIA% MA%ASIS&A

SUPER %ERO LINGKUNGAN '

GREEN TE(%NOLOGI FOR BETTER LIFE

JUDUL KARYA

) &'laplas Recycle Project) Pr gra* +!*,!r-a.aan *as.arakat ,!r,asis +!"!starian "ingk/ngan -a"a* rangka *!ningkatkan ni"ai !k n *is "i*,ah jeans -an +"astik

SUB TEMA

) P!*,!r-a.aan *as.arakat ,!rwawasan "ingk/ngan

ASAL UNIVERSITAS ) Uni0!rsitas N!g!ri Y g.akarta #UNY$ DATA DIRI K!t/a Ti* 1. Nama 2. #a+ultas,)ur 3. TT1 4. 2lamat 5. No Telepon ". 7mail Angg ta Ti* 1 1. Nama 2. #a+ultas,)ur 3. TT1 4. 2lamat 5. No Telepon ". 7mail ( ( ( ( ( ( ( #a)ar *ubaro+ ( Te+ni+ , -en.. T. /ipil .an -eren0anaan ( Brebes, 25 Juli 1!!3 ( Jl. 3a)a4ali 25B -ring4ulung, &on.ong0atur, 5epo+, /leman ( 0%562"53"452 ( 8a)arm259gmail.0om

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN NASIONAL

UNIVERSITAS NEGERI JEMBER FAKULTAS PERTANIAN PROGRAM STUDI AGROTEKNOLOGI Ikatan Mahasiswa Agr t!kn " gi #IMAGRO$
Jl. Kalimantan III No 23, Kampus Tegal Boto Jember Telp (0331) 334054 33!5!", #a$ (0331) 33%422

Angg ta Ti* ' 1. Nama 2. #a+ultas,)ur 3. TT1 4. 2lamat 5. No Telepon ". 7mail ( ( ( ( ( (

S(AN KTM ) 1. 2. 3. /a'a 'ang bertan.a tangan .i ba4a: ini men'ata+an ba:4a .ata 'ang sa'a sampai+an a.ala: benar. 5engan ini sa'a men'ata+an i+ut serta .alam 1omba Kar'a Tulis Ilmia: *a:asis4a .an men'etu)ui semua s'arat lomba 'ang .itetap+an ole: panitia.

Ketua Tim,

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN NASIONAL

UNIVERSITAS NEGERI JEMBER FAKULTAS PERTANIAN PROGRAM STUDI AGROTEKNOLOGI Ikatan Mahasiswa Agr t!kn " gi #IMAGRO$
Jl. Kalimantan III No 23, Kampus Tegal Boto Jember Telp (0331) 334054 33!5!", #a$ (0331) 33%422

LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA PESERTA

;ang bertan.a tangan .i ba4a: ini( Nama Ketua Tim Tempat,Tanggal,1a:ir 2sal =ni>ersitas NI* 2lamat ( <<<<<<<<<<<.. ( <<<<<<<<<<<.. ( <<<<<<<<<<<.. ( <<<<<<<<<<<.. ( <<<<<<<<<<<..

.engan ini men'ata+an ba:4a +ar'a tulis .engan )u.ul ....................................................................<<<<<<<<<<<<<<<<< ......................................................................................................................................... ;ang .ii+utserta+an .alam 1omba Kar'a Tulis Ilmia: *a:asis4a Ting+at Nasional /uper ?ero 1ing+ungan (/?1) a.ala: benar merupa+an +ar'a +ami .an +ar'a tulis tersebut belum perna: .ipubli+asi+an, .ii+utserta+an lomba atau memenang+an perlombaan se)enis .i tempat 'ang lain. 5emi+ian pern'ataan ini .ibuat .engan sebenar@benarn'a untu+ +eperluan penga)uan Kar'a Ilmia: /uper ?ero 1ing+ungan (/?1). Ji+a +emu.ian men'ala:i aturan, +ar'a sa'a ber:a+ .i.is+uali8i+asi .ari perlombaan tersebut 5ibuat .i (....................................

-a.a tanggal( ................................2014 ;ang *embuat -ern'ataan Ketua TI*

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN NASIONAL

UNIVERSITAS NEGERI JEMBER FAKULTAS PERTANIAN PROGRAM STUDI AGROTEKNOLOGI Ikatan Mahasiswa Agr t!kn " gi #IMAGRO$
Jl. Kalimantan III No 23, Kampus Tegal Boto Jember Telp (0331) 334054 33!5!", #a$ (0331) 33%422

(..............................................)