JENJANG SERTIFIKASI MTs.

TAHUN LULUS 2009

TUNJANGAN PROFESI Tahun 2012

Nama lengkap Tempat/Tgl Lahir NIP NUPTK NRG Pangkat/golongan No statistik Madrasah Nomor Peserta sertifikasi Nomor sertifikat Tahun lulun (sesuai sertifikat) Nama Gadis Ibu kandung Tempat Tugas utama Alamat Madrasah/Sekolah : M.SULHAN.S,Pd,M.A : Malang,3 Pebruari 1966 : : 8535744648200.002 : 091385 897 027 ::121235070038 ; 08051809720187 : 150808.713875 : Tgl/23/Bln/02/Thn2009 : SARIMA : MTs.Raudlatul Ulum Putra : Jl.Raya 02 Ganjaran Gondanglegi Malang.

TMT di Satmikal Alamat Rumah No rekening

: 1994 : Jl.Sumber Manis RT.8/RW.1 .Ganjaran Gondanglegi Malang. : 0344-01-030196-50-2

LAMPIRAN PERSYARATAN PENCAIRAN TUNJANGAN PROFESI TAHUN 2012 1. Fc sk pns (Bagi guru PNS ) /SK GTY pertama diligalisir (bagi guru non PNS) 2. FC SK pangkat terakhir (Bagi guru PNS)/ SK GTY terakhir diligalisir (bagi guru non PNS) 3. FC Sertifikat Pendidikat yang telah diligalisir 4. Surat keterangan melaksanakan tugas mengajar Dilampiri : a. SK Pembagian tugas mengajar b. Jadwal mengajar 5. FC KGB terakhir / daftar gaji bulan(bagi PNS dari DIKNAS) 6. Rekening BRI yang dimiliki dan masih berlaku

SURAT PERNYATAAN GURU PENERIMA TUNJANGAN PROFESIONAL PENDIDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama lengkap NIP Tempat/Tgl Lahir Pangkat/golongan Madrasah/Sekolah satmikal Alamat Madrasah/Sekolah : :: :: :

Mata pelajaran/ Jumlah Jam

Jabatan / Ekivalen Alamat Rumah

: ---------:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah melaksanakan tugas sebagai guru, pada semester ............tahun pelajaran ................ , secara kumulatif telah memenuhi beban kerja sebanyak ... JTM.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk pencairan dana bantuan tunjangan profesi guru dalam jabatan tahun .........................yang diberikan oleh Kementerian Agama. Jika ternyata keterangan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka saya bertanggung jawab serta siap mengembalikan tunjangan profesi yang telah saya terima.

Dinyatakan di : Jatisari Pada tanggal : ................ Yang membuat pernyataan

Materai 6000

FATHUL ULUM , S.Pd