Anda di halaman 1dari 12

Bagaimana etiologi dan mekanisme diare?

Etiologi Sejumlah studi telah mencoba menemukan patogen utama yang berhubungan dengan diare persisten. Informasi ini berguna untuk meramalkan perjalanan penyakit dan membantu memutuskan apakah perlu pemakaian antibiotik. Empat studi di India, Bangladesh dan Peru menemukan bahwa Rotavirus, Aeromonas, Campylobacter, Shigella dan Giardia Lamblia sama seringnya pada diare akut dan diare persisten. Cryptosporidium lebih sering pada diare persisten dibanding diare akut di Bangladesh. Bukti dari beberapa studi menyatakan bahwa Entero-adherent E Coli terutama dihubungkan dengan diare persisten. Studi Ashraf, dkk di Bangladesh mendapatkan bakteri patogen dari isolasi feses berupa Diaregenic E coli sebesar 66% (ETEC,EAEC dan EPEC) diikuti C jejuni 32%. Terdapat banyak bakteri, virus dan parasit sebagai penyebab diare karena infeksi, sejumlah patogen baru memperlihatkan agen penyebab diare yang sering ditemukan. Tabel 1. Penyebab infeksi diare Enteropathogen Virus Rotavirus Enteric adenovirus (types 40.41) Calicivirus Astrovirus Cytomegalovirus Bakteri Vibrio cholera and other vibrios Enterotoxigenik E coli (ETEC) Enteropathogenic E coli (EPEC) Enteroaggregative E coli (EAggEC) Enteroinavsive E coli (EIEC) Enterohaemorraghic E coli (EHEC) Shigella spp Salmonella spp Campylobacter spp Yersinia spp Clostridium defficile Mycobacterium tuberculosis Protozoa Giardia intestinalis Cryptosporidium parvum Microsporidia Isospora belli Diare Akut + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Disentry + + + + + + + + + + + + Diare persisten + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

Cyclospora cayetanensis Entamoeba histolytica Balantidium coli Helminths Strongyloides stercoralis Schistosoma spp

+ + + -

+ + +

+ + + + +

Penelitian Deddy dkk di RSCM tahum 2005 dari 27 pasien diare persisten yang dilakukan kultur tinja menemukan E.Coli non pathogen sebanyak 13 kasus, enterobacter Aerogenes 8 kasus ,Proteus Mirabilis 2 kasus dan 4 kasus neagatif. Sedangkan pemeriksaan analisa tinja parasit yang dilakukan pada 17 pasien diare persisten di dapatkan mikrosporidia, blastocystis hominis dan Giardia Lamblia, Pathogenesis Titik sentral patogenesis diare persisten adalah kerusakan mukosa usus yang pada tahap awal disebabkan oleh etiologi diare akut. Berbagai faktor resiko melalui interaksi timbal balik menyebabkan rehabilitasi kerusakan mukosa terhambat dan memperberat kerusakan. Secara pathofisiologi mekanisme terjadinya diare persisten secara umum terbagi atas sekretori osmotik, gangguan motility dan proses inflamasi tetapi pada beberapa kasus diare terjadi karena lebih dari satu mekanisme tersebut. Osmotic diare relative lebih sering pada anak keadaan ini disebabkan adanya malabsorbsi bahan di lumen usus sehingga menyebabkan peningkatan tekanan osmotic di lumen usus halus bagian distal dan di kolon menyebabkan peningkatan kehilangan cairan. Keadaan ini sering terjadi bila karbohidrat yang secara relative merupakan partikel osmotic tidak diserap. Contoh klasik osmotic diare adalah intoleransi laktosa yang disebabkan defisiensi enzyme lactase. Pada keadaan ini laktosa pada usus halus tidak diserap dan terjadi peningkatan sekreesi cairan di kolon. Bakteri yang berada di kolon akan memfermentasi laktosa yang tidak diserap menjadi asam-asam organic rantai pendek yang berperan sebagai beban osmotic guna menarik air ke lumen usus. Malabsorpsi karbohidrat pada bayi biasanya disebabkan oleh kerusakan mukosa secara difuse. kelainan bawaan sebagai penyebab malabsorbsi karbohidrat jarang ditemukan . Sekretory diare ditandai dengan peningkatan elektrolit dan cairan keluar melalui lumen usus, terjadi karena penghambatan absorbsi NACL neutral oleh enterosit atau peningkatan

secresi clorida electrogenic oleh sel crypti sekretori. Mekamisme dari diare sekretori meliputi aktivasi mediator intraseluler seperti c AMP, c GMP, dan calcium intraseluler yang mestimulasi secara aktif sekresi chloride dari sel sel kripti, dan menghambat absorbsi nacl netral . mediator mediator ini mempengaruhi aliran ion paraseluler karena toxin yang dimediasi trauma pada thigh junction. Gangguan motility dapat menyebabkan timbulnya diare, keadaan ini jarang menimbulkan malabsorpsi. Karena motility yang meningkat sehingga kemampuan absorpsi usus halus jadi berkurang karena waktu transit yang cepat. Penyebab terbanyak pada kasus anak adalah iritabel usus besar pada bayi atau diare kronik non spesifik , Gangguan yang menyebabkan berkurangnya motility usus seperti pada syndrome chronic idiophatic pseudo obstruction usus atau penyakit hirschsprung akan menyebabkan bakhteri tumbuh lampau pada usus halus dengan kerusakan mukosa dan diare inflamasi. Diare karena proses inflamasi secara relatif sering pada anak, terutama yang berhubungan dengan diare akut yang menyerupai diare karena infeksi. Inflamasi kronik seperti colitis ulserative, penyakit crohn, alergi dan penyebab lainnya. Pada inflamasi terdapat dua efek utama sebagai penyebeb diare. Pertama setelah terjadinya invasi awal sejumlah sel imun akan melepaskan mediator inflamasi seperti sitokin ( interleukin1, Tumor nekrotik factor alpha), chemokin (interleukine 8) dan prostaglandin yang meransang sekresi intestinal melalui enterosit dan aktivasi saraf enterik. Kedua kerusakan miofibroblas sub epithelial basemen membran oleh metalloproteinase kerusakan sel enterosite dan atropi vili mukosa yang di ikuti regenesasi hiperplasi kripti pada usus halus dan besar. Diare persisten menyebabkan berlanjutnya kerusakan mukosa dan lambatnya perbaikan kerusakan mukosa yang menyebabkan gangguan absorpsi dan sekresi abnormal dari solute dan air. Proses ini disebabkan oleh infeksi, malnutrisi, atau intoleransi PASI (non human milk) secara terpisah atau bersamaan.

Patofisiologi Diare Persisten Infeksi usus sebelumnya Kurang Energi Protein (KEP)

Intoleransi non Human Milk (PASI Intoleransi Lakosa Intoleransi protein susu sapi Infeksi parenteral sebagai penyakit penyerta atau sebagai komplikasi seperti campak, otitis media akut, infeksi saluran kencing dan pneumonia dapat menyebabkan gangguan imunitas. Menurunnya imunitas yang disebabkan faktor etiologi seperti pada shingellosis, dan rotavirus yang diikuti enteropathi hilang protein, Kurang Energi Protein (KEP) dan kerusakan mukosa sendiri yang merupakan pertahanan lokal saluran cerna. KEP menyebabkan diare menjadi lebih berat dan lama karena lambatnya perbaikan mukosa usus. Pasien KEP secara histologi memiliki mukosa usus yang tipis, penumpulan mikrovili mukosa dan indek mitosis yang rendah sehingga mengganggu absorpsi makanan, disampaing itu akan menyebabkan gangguan motility saluran cerna, penurunan sintesis antibody dan menganggu fungsi imun yang akan mempermudah pertumbuhan bakteri pathogen. Diare persisiten sering berhubungan atau bersamaan dengann intoleransi laktosa dan protein susu sapi, tapi angka kejadian sebenarnya tidak diketahui. Intoleransi laktosa dan protein susu sapi dapat terjadi secara terpisah atau bersamaan. Kedua keadaan ini muncul sekunder karena kerusakan mukosa usus akibat infeksi, KEP atau reaksi alergi protein susu sapi atau protein lain. Beberapa penelitian berbasis rumah sakit di India dan Brazil mendapatkan 28 64 % bayi KEP dengan diare persiten mengalami intoleransi laktosa dan 7 35 % dengan intoleransi protein susu sapi. Faktor resiko terjadinya diare persisten adalah usia penderita, karena diare persisten ini umumnya terjadi pada tahun pertama kehidupan dimana pada saat itu pertumbuhan dan pertambahan berat badan bayi berlangsung cepat. Berlanjutnya paparan etiologi diare akut seperti infeksi Giardia yang tidak terdeteksi dan infeksi shinggella yang resisten ganda terhadap antibiotik dan infeksi sekunder karena munculnya C. Defficile akibat terapi antibiotika. Infeksi oleh mikro organisme tertentu dapat menimbulkan bakteri tumbuh lampau yang menyebabkan kerusakan mukosa usus karena hasil metaboliknya yang bersifak toksik, sehingga terjadi gangguan penyerapan dan bakteri itu sendiri berkompetisi mendapatkan mikronutrien. Gangguan gizi yang terjadi sebelum sakit akan bertambah berat karena berkurangnya masukan selama diare dan bertambahnya kebutuhan serta kehilangan nutrien

melalui usus. Gangguan gizi tidak hanya mencakup makronutrien tetapi juga mikronutrien seperti difisiensi Vitamin A dan Zinc. Faktor resiko lain berupa pemberian jenis makanan baru dan menghentikan pemberian makanan selama diare akut, menghentikan atau tidak memberikan ASI sebelum dan selama diare akut dan pemberian PASI selama diare akut.
Bagaimana cara pemberian susu formula yang benar

Panduan pemberian susu formula pada bayi baru lahir A. Kondisi bayi 1. Kontra indikasi mendapat ASI 2. Pemberian susu formula pada BKB 3. Pemberian susu formula pada BCB B. Kondisi ibu 1. Indikasi untuk tidak menyusui 2. Indikasi untuk sementara tidak menyusui 3. Pertimbangan pada beberapa kondisi ibu A.Kondisi bayi A.1. Kontra indikasi mendapat ASI Pada beberapa kelainan metabolik / genetik, tubuh tidak mempunyai enzim tertentu untuk mencerna salah satu komponen dalam susu, baik susu manusia maupun hewan sehingga bayi tidak boleh menyusu. Bayi tersebut memerlukan formula khusus yang disesuaikan dengan kebutuhannya dan memerlukan penanganan komprehensif antara dokter anak, ahli penyakit endokrin, metabolik, dan gizi. Di banyak negara maju, uji penapisan untuk jenis kelainan metabolik dilakukan segera setelah bayi lahir .

1. Galaktosemia: penyakit ini disebabkan tidak adanya enzim galactose l -phosphate uridyltransferase yang diperlukan untuk mencerna galaktosa, hasil penguraian laktosa. Bentuk klasik bisa berakibat fatal, sedangkan bentuk ringan menyebabkan gagal tumbuh dan membesarnya organ hati dan limpa ( hepato splenomegali). ASI mengandung laktosa tinggi sehingga bayi harus disapih, diberi susu tanpa laktosa, selanjutnya penderita harus diet makanan tanpa galaktosa sepanjang hidupnya.

2. Maple syrup urine disease, pada penyakit ini tubuh tidak dapat mencerna jenis protein leusin, isoleusin dan valine. Bayi tidak boleh mendapat ASI atau susu bayi biasa, dan memerlukan formula khusus tanpa leusin, isoleusin dan valine.

3. Fenilketonuria, memerlukan formula tanpa fenilalanin. Dengan diagnosis dini, disamping pemberian susu khusus dianjurkan untuk diberikan berselang-seling dengan ASI karena kadar fenilalanin ASI rendah dan agar manfaat lainnya tetap diperoleh asalkan disertai pemantauan ketat kadar fenilalanin dalam darah. A.2. Pemberian susu formula pada bayi kurang bulan (BKB) Bayi kurang bulan memerlukan kalori, lemak dan protein lebih banyak dari bayi cukup bulan agar dapat menyamai pertumbuhannya dalam kandungan. ASI bayi prematur mengandung kalori, protein dan lemak lebih tinggi dari ASI bayi matur, tetapi masalahnya adalah ASI prematur berubah menjadi ASI matur setelah 3 -4 minggu. Jadi untuk BKB kurang dari 34 minggu setelah 3 minggu kebutuhan tidak terpenuhi lagi. Volume lambung BKB kecil dan motilitas saluran cerna lambat sehingga asupan ASI tidak optimal. Untuk merangsang produksi ASI, diperlukan isapan yang baik dan pengosongan payudara. Refleks mengisap bayi prematur kurang / belum ada, akibatnya produksi ASI sangat tergantung pada kesanggupan ibu memerah. Beberapa penelitian klasik antara lain oleh Lucas dan Schanler telah membuktikan manfaat ASI pada bayi prematur, akan mengurangi hari rawat, menurunkan insidensi enterokolitis nekrotikans (EKN) dan menurunkan kejadian sepsis lanjut, hal hal yang sangat bermakna untuk perawatan BKB kecil di Indonesia. Sehingga perlu diusahakan memberi kolostrum (perah) terutama pada perawatan bayi di hari hari pertama. Untuk mengatasi masalah nutrisi selanjutnya, setelah ASI prematur berubah menjadi ASI matur dianjurkan penambahan penguat ASI (HMF atau human milk fortifier, saat ini belum tersedia secara meluas di Indonesia). Penguat ASI adalah suatu produk komersial berisi karbohidrat, protein dan mineral yang sangat dibutuhkan bayi kurang bulan. HMF yang proteinnya berasal dari susu sapi, biasanya dicampurkan dalam air susu ibu bayi sendiri . Bila tidak tersedia penguat ASI, pemberian susu prematur dapat dibenarkan terutama untuk bayi prematur yang lahir dengan usia kehamilan kurang dari 32 minggu atau berat lahir kurang dari 1500 gram. Apabila terdapat alergi terhadap susu sapi sebaiknya susu formula yang diberikan adalah susu formula yang telah dihidrolisis sempurna. Schanler menemukan pemberian HMF pada ASI donor kurang bermanfaat mungkin karena prosedur pemanasan yang harus dilalui. Selanjutnya, bila bayi sudah stabil, susu prematur dapat diberikan dengan Alat Bantu Laktasi (Lact Aid / Suplementer) untuk melatih bayi belajar mengisap A.3. Pemberian susu formula pada bayi cukup bulan (BCB) Masih banyak ibu yang memberi tambahan susu formula pada bayinya yang cukup bulan dan sehat karena merasa ASInya belum keluar atau kurang. Salah satu penyebab adalah kurangnya informasi bahwa memberi susu formula terutama pada hari hari pertama kelahiran mungkin mengganggu produksi ASI, bonding, dan dapat menghambat suksesnya menyusui dikemudian hari. Bayi yang diberi formula akan kenyang dan cenderung malas untuk menyusu sehingga pengosongan payudara menjadi tidak baik. Akibatnya payudara menjadi bengkak sehingga ibu kesakitan, dan akhirnya produksi ASI memang betul menjadi kurang. Belum lagi akibat pemberian susu formula, masalah medis lain yang mungkin timbul adalah perubahan flora usus, terpapar antigen dan kemungkinan meningkatnya sensitivitas bayi terhadap susu formula (alergi) dan bayi kurang mendapat perlindungan kekebalan dari kolostrum yang keluar justru di hari hari pertama kelahiran

Bagi ibu yang melahirkan di fasilitas kesehatan, peraturan rumah bersalin / rumah sakit serta sikap dan dukungan petugas kesehatan sangat mempengaruhi keberhasilan mereka menyusui di kemudian hari. Apabila secara rutin diberikan informasi dan motivasi kepada ibu hamil, diberi kesempatan untuk inisiasi menyusu dini, kemudian didukung dan dibantu mempraktekkan teknik menyusui yang benar selama ibu dirawat, kemungkinan ibu akan berhasil menyusui eksklusif sehingga tambahan pengganti ASI tidak diperlukan . Pertimbangan memberi tambahan susu formula pada BCB disamping ASI: a) Bayi yang berisiko hipoglikemia dengan gula darah yang tidak meningkat meskipun telah disusui dengan baik tanpa jadwal atau diberi tambahan ASI perah. Risiko hipoglikemi dapat terjadi pada bayi kecil untuk masa kehamilan, pasca stress iskemik intrapartum, dan bayi dari ibu dengan diabetes mellitus terutama yang tidak terkontrol. Tata laksana yang dianjurkan adalah:

segera setelah lahir bayi disusui tanpa jadwal, dan jaga kontak kulit dengan ibu agar tidak hipotermi (untuk mengatasi hipotermi bayi memerlukan banyak energi)

gula darah plasma hanya diukur bila ada risiko atau ada gejala hipoglikemia dan sebaiknya diukur sebelum minum / umur bayi 4-6 jam.

dibenarkan memberi suplemen ASI perah atau susu formula bila gula darah < 2.6 mmol (40 mg/dl) dan diulang 1 jam setelah minum ASI. mencukupi, penambahan susu formula dikurangi dan akhirnya dihentikan.

bila gula darah tetap tidak meningkat ikuti tata laksana penanganan hipoglikemi sesuai panduan rumah sakit.

b) Bayi yang secara klinis menunjukkan gejala dehidrasi (turgor/ tonus kurang, frekuensi urin < 4x setelah hari ke-2, buang air besar lambat keluar atau masih berupa mekonium setelah umur bayi > 5 hari). c) Berat bayi turun 8 10% terutama bila laktogenesis pada ibu lambat. d) Hiperbilirubinemia pada hari-hari pertama, bila diduga produksi ASI belum banyak atau bayi belum bisa menyusu efektif Kuning karena ASI (breastmilk jaundice), bila bilirubin melebihi 20 25 mg/dL pada bayi sehat. Anjuran untuk membantu diagnosis dengan menghentikan ASI 1-2 hari sambil sementara diberi susu formula. Bila bilirubin terbukti menurun, ASI dimulai kembali.

e) Lain-lain: bayi terpisah dari ibu, bayi dengan kelainan kongenital yang sukar menyusu langsung (sumbing, kelainan genetik). Dapat kita simpulkan, bahwa pada kasus-kasus di atas suplemen susu formula hanya diberikan sampai masalah teratasi sambil bayi terus disusui. Setelah itu ibu dan bayinya harus dibantu dan didukung agar bayi tetap mendapat ASI eksklusif. Catatan: 1. Pengganti ASI diberikan memakai sendok, cangkir ataupun selang orogastrik. Sementara itu ibu dianjurkan sering-sering menyusui dan memerah payudara (4-5x sehari).

2. Pemeriksaan kadar gula darah jam-jam pertama kelahiran tidak diperlukan pada bayi cukup bulan sehat. B. Kondisi pada ibu 1. Indikasi untuk tidak menyusui Kondisi kesehatan ibu merupakan kontraindikasi untuk menyusui, namun dengan beberapa pertimbangan . a) Ibu HIV positif Virus HIV juga ditularkan melalui ASI. Rekomendasi dari WHO (November 2009) untuk ibu HIV positif

Tidak menyusui sama sekali bila pengadaan susu formula dapat diterima, mungkin dilaksanakan, terbeli, berkesinambungan dan aman (AFASS acceptable, feasible, affordable, sustainable dan safe).

Bila ibu dan bayi dapat diberikan obat-obat ARV (Anti Retroviral) dianjurkan menyusui eksklusif sampai bayi berumur 6 bulan dan dilanjutkan menyusui sampai umur bayi 1 tahun bersama dengan tambahan makanan pendamping ASI yang aman.

Bila ibu dan bayi tidak mendapat ARV, rekomendasi WHO tahun 1996 berlaku yaitu ASI eksklusif yang harus diperah dan dihangatkan sampai usia bayi 6 bulan dilanjutkan dengan susu formula dan makanan pendamping ASI yang aman.

b) Ibu penderita HTLV (Human T-lymphotropic Virus) tipe 1 dan 2 Virus ini juga menular melalui ASI. Virus tersebut dihubungkan dengan beberapa keganasan dan gangguan neurologis setelah bayi dewasa. Bila ibu terbukti positif, dan syarat AFASS dipenuhi, tidak dianjurkan memberi ASI. c) Ibu penderita CMV (citomegalovirus) yang melahirkan bayi prematur juga tidak dapat memberikan ASInya. 2. Indikasi untuk sementara tidak menyusui Pada ibu perlu dijelaskan bahwa penghentian menyusui hanya sementara dan ibu dapat melanjutkan menyusui bayinya kembali sesuai dengan perkembangan kesehatannya. Selain itu, petugas kesehatan harus dapat memberi informasi cara mempertahankan produksi ASI dan bila perlu rujuklah pada konsultan atau klinik laktasi. 1. Ibu sakit berat sehingga tidak bisa merawat bayinya misalnya psikosis, sepsis, atau eklamsi 2. Virus herpes simplex type 1 (HSV-1): kontak langsung mulut bayi dengan luka di dada ibu harus dihindari sampai pengobatannya tuntas 3. Pengobatan ibu: psikoterapi jenis penenang, anti epilepsi

opioid dan kombinasinya mungkin memberi efek samping seperti mengantuk atau depresi pernafasan sehingga lebih baik dihindari bila ada alternatif yang lebih aman kemoterapi sitotoksik mensyaratkan seorang ibu untuk berhenti menyusui selama terapi bila ibu memerlukan pemeriksaan dengan zat radioaktif maka pemberian ASI pada bayi dihentikan selama 5 kali masa paruh zat tersebut. Selama ibu tidak memberikan ASI, ASI tetap diperah dan dibuang untuk mempertahankan produksi ASInya.

3. Pertimbangan memberi susu formula pada beberapa kondisi kesehatan ibu yang lain: 1. Ibu yang merokok, peminum alkohol, pengguna ekstasi, amfetamin dan kokain dapat dipertimbangkan untuk diberi susu formula, kecuali ibu menghentikan kebiasaannya selama menyusui. 2. Beberapa situasi lain dimana dibenarkan untuk memberi susu formula :

Laktogenesis memang terganggu, misalnya karena ada sisa plasenta (hormon prolaktin terhambat), sindrom Sheehan (perdarahan pasca melahirkan hebat dengan komplikasi nekrosis hipothalamus)

Insufisiensi kelenjar mammae primer: dicurigai bila payudara tidak membesar tiap menstruasi / ketika hamil dan produksi ASI memang minimal.

Pasca operasi payudara yang merusak kelenjar atau saluran ASI

Rasa sakit yang hebat ketika menyusui yang tidak teratasi oleh intervensi seperti perbaikan pelekatan, kompres hangat maupun obat.

Bagaimana cara menegakkan diagnosis dan pemeriksaan penunjang apa yang diperlukan

Penegakan diagnosis 1. Anamnesis Keluhan Utama : tidak tumbuh dengan baik Riwayat Perjalanan Penyakit Usia 6 bulan sudah tidak minum ASI susu formula + bubur nasi, sejak itu sering diare dan sudah masuk rumah sakit 3 kali karena diare, dan setelahnya berat badannya mulai turun. Usia 9 bulan : penderita mengalami campak dan menjadi sering demam setelahnya. Riwayat Penyakit Dahulu Diare pada 6 bulan yang lalu dan dirawat 3 kali di RS Riwayat kontak dengan penderita suspect TBC ada. Riwayat penyakit campak ada Riwayat Penyakit dalam Keluarga Ayahnya batuk kronis sejak penderita berusia 8 bulan dan sedang dalam proses pengobatansuspect TBC Riwayat Sosial Ekonomi Penderita merupakan anak dari seorang tukang becak. Secara ekonomi, keluarga penderita tergolong kurang mampu. Anamnesis tambahan yang perlu ditanyakan: a. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran b. Riwayat makanan yang lebih lengkap c. Riwayat perkembangan

2. Pemeriksaan fisik Anthropometrik : BB/U (berat badan menurut umur), TB/U (tinggi badan menurut umur), LLA/U (lingkar lengan atas menurut umur), BB/TB (berat badan menurut tinggi badan), LLA/TB (lingkar lengan atas menurut tinggi badan) muka tua elastisitas kulit menurun atrofi otot iga gambang, baggy pants

3. Pemeriksaan biokimiawi/ laboratorium. Glucosa darah: hypoglycemia is present if the level is lower than 3 mmol/L. Pemeriksaan apusan darah dengan tes mikroskopik atau deteksi langsung (mahal). Terdapatnya parasit mengindikasikan adanya infeksi. Hemoglobin: HbA di bawah 40 g/L mengindikasikan adanya anemia berat. Pemeriksaan urin dan kultur. Lebih dari 10 leukosit per lapangan pandang besar mengindikasikan adanya infeksi. Nitrites and leukosit ditest dengan Multistix juga. Pemeriksaan feses dengan mikroskopik: parasites dan darah mengindikasikan adanya disentri. Albumin: walaupun tidak terlalu bermanfaat untuk diagnosis, pemeriksaan albumin cukup membantu dalam menetukan prognosis; jika albumin lebih rendah dari 35 g/L, sintesis protein mengalami gangguan berat. HIV test: HIV test should not be routinely performed; if completed, it should be accompanied by counseling of the child's parents and the result should be confidential. Electrolytes: hyponatremia is a significant finding. Tuberculin test

4. Pemeriksaan radiologis. Jarang dilakukan. Radiografi toraks dilakukan jika ada indikasi infeksi pulmonal, cardiomegali, dan gangguan organ dalam toraks yang lain.

Apa patofisiologi pada kasus ini Reygen mengalami gizi buruk akibat pemberian ASI, susu formula, dan bubur bayi yang benar serta penurunan sistem imum akibat imuisasi yang tidak lengkap------ terpapar virus/ bakteri peyebab diare karena kondisi sosial ekonomi keluarga yang menyebabkan sulitnya mendapat air yang bersih--- Reygen terkena diare Apa prognosis pada kasus ini Dubia ad bonam, bila ditanganin dengan tepat

LI dapet dari yang laen be ye :D