Anda di halaman 1dari 9

PEMERINTAH KOTA CIMAHI

DIN AS PENDIDIK AN PEMUD A D AN OL AHR AG A


Nama Sekolah Alamat sekolah, kode pos/ Telp/ a!" Sek

U#t$k %#&o'mas% le(%h la#)$t s%lahka# k$#)$#*% +e(s%te kam% , http,//d%sd%kpo'a"-%mah%kota"*o"%d e.ma%l , d%sd%kpo'a/-%mah%kota"*o"%d http,//-%mah%"dapod%k"o'*

Halaman 1

PEMERINTAH KOTA CIMAHI


DIN AS PENDIDIK AN PEMUD A D AN OL AHR AG A
Nama Sekolah Alamat sekolah, kode pos/ Telp/ a!" Sek

PERS0ARATAN MUTASI SIS1A KELUAR DAN MASUK KE KOTA CIMAHI Setelah diberlakukan Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) Oleh KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONA (KEMDIKNAS) P!SAT "AKARTA maka untuk #roses mutasi siswa seba$ai berikut % I" Da'% Kota C%mah% kel$a' Kota C%mah% , 2" Asl%/-op3 Ka't$ NISN 4" Asl%/-op3 Rapo't 5" Asl%/-op3 S$'at Kete'a#*a# P%#dah da'% sekolah asal 6" Asl%/-op3 S$'at Kete'a#*a# 7$kt% 8al%das% M$tas% S%s+a 9NISN: 7%sa d%pe'oleh da'% (a*%a# Pe#dataa# NISN da# NPSN D%sd%kpo'a Kota C%mah% ;" S$'at Kete'a#*a#/Rekome#das% M$tas% S%s+a da'% D%sd%kpo'a Kota C%mah% II" Da'% L$a' mas$k ke Kota C%mah% da# P%#dah dalam Kota C%mah% , 2" Asl%/-op3 Ka't$ NISN 4" Asl%/-op3 Rapo't 5" Asl%/-op3 S$'at Kete'a#*a# P%#dah da'% sekolah asal 6" Asl%/-op3 S$'at Kete'a#*a# 7$kt% 8al%das% M$tas% S%s+a 9NISN: 7%sa d%pe'oleh da'% (a*%a# Pe#dataa# NISN da# NPSN D%#as Pe#d%d%ka# Ka($pate#/Kota Asal Sekolah ;" S$'at Kete'a#*a# Pe#e'%maa# M$tas% 9SKPM: <" S$'at Kete'a#*a#/Rekome#das% M$tas% S%s+a da'% D%#as Pe#d%d%ka# Ka($pate#/Kota da# P'o=%#s% 9$#t$k m$tas% s%s+a a#ta' P'o=%#s%:

Halaman 2

PEMERINTAH KOTA CIMAHI


DIN AS PENDIDIK AN PEMUD A D AN OL AHR AG A
Nama Sekolah Alamat sekolah, kode pos/ Telp/ a!" Sek

&ONTO' KART! NISN KEMDIKNAS

Halaman 3

PEMERINTAH KOTA CIMAHI


DIN AS PENDIDIK AN PEMUD A D AN OL AHR AG A
Nama Sekolah Alamat sekolah, kode pos/ Telp/ a!" Sek

NSS % (((((((((((( NPSN % ((((((((((((

SURAT KETERANGAN TIDAK NAIK / TIDAK LULUS U>IAN NASIONAL?:


Nomor % )**+,-.+++++++++++++++...+-*/,, 0an$ bertanda tan$an dibawah ini % Nama NIP "abatan % ((((((((((((((((((((((( % ((((((((((((((((((((((( % Ke#ala Sekolah ((((((((((

den$an ini meneran$kan bahwa % Nama Siswa NISN Kelas Alamat Rumah % ((((((((((((((((((((((( % ((((((((((((((((((((((( % ((((((((((((((((((((((( % (((((((((((((((((((((((

Tem#at - T$l ahir % (((((((((((((((((((((((

siswa tersebut di atas benar1benar Tidak Naik Kelas/Tidak Lulus Ujian Nasional*) #ada Tahun Pela2aran */,/-*/,, Demikian surat keteran$an ini3 untuk di#er$unakan seba$aimana mestin4a+ &imahi3 (((((((((*/,, KEPA A SEKO A' (((((((((((((((( NIP+(((((((((((
Tembusan % 0th+ Ke#ala Dinas Pendidikan3 Pemuda dan Olahra$a Kota &imahi (seba$ai la#oran) coret yang tidak perlu *)

Halaman 4

PEMERINTAH KOTA CIMAHI


DIN AS PENDIDIK AN PEMUD A D AN OL AHR AG A
Nama Sekolah Alamat sekolah, kode pos/ Telp/ a!" Sek

NSS % (((((((((((( NPSN % ((((((((((((

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH


Nomor % )**+,-.+++++++++++++++...+-*/,, 0an$ bertanda tan$an dibawah ini % Nama % ((((((((((((((((((((((( NIP % ((((((((((((((((((((((( "abatan % Ke#ala Sekolah (((((((((( den$an ini meneran$kan bahwa % Nama Siswa % ((((((((((((((((((((((( NISN % ((((((((((((((((((((((( Kelas % ((((((((((((((((((((((( Tem#at - T$l ahir % ((((((((((((((((((((((( Alamat Rumah % ((((((((((((((((((((((( bahwa oran$ tua siswa tersebut telah men$a2ukan Pindah Sekolah #ada Tahun Pela2aran */,/-*/,,3 den$an data tu2uan seba$ai berikut % Nama Sekolah Kab-Kota-Pro5insi NPSN Sekolah Alamat Sekolah Alasan Pindah % ((((((((((((((((((((((( % ((((((((((((((((((((((( % ((((((((((((((((((((((( % ((((((((((((((((((((((( % (((((((((((((((((((((((

Demikian surat keteran$an ini3 untuk di#er$unakan seba$aimana mestin4a+ &imahi3 ((((((((*/,, KEPA A SEKO A'

Foto Siswa warna atau hitam putih Ukuran 3x4

((((((((((((((((((((( NIP+(((((((((((((((

Tembusan % 0th+ Ke#ala Dinas Pendidikan3 Pemuda dan Olahra$a Kota &imahi (seba$ai la#oran) coret yang tidak perlu *)

Halaman 5

PEMERINTAH KOTA CIMAHI


DIN AS PENDIDIK AN PEMUD A D AN OL AHR AG A
Nama Sekolah Alamat sekolah, kode pos/ Telp/ a!" Sek

NSS % (((((((((((( NPSN % ((((((((((((

SURAT KETERANGAN PENERIMAAN MUTASI


Nomor % )**+,-.+++++++++++++++...+-*/,, 0an$ bertanda tan$an dibawah ini % Nama NIP "abatan % ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ % ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ % Ke#ala Sekolah+++++++++++++++++++++

den$an ini meneran$kan bahwa siswa tersebut dibawah ini #ada dasarn4a kami tidak berkeberatan menerima dan sudah diteliti kelen$ka#an data1data #er#indahan den$an seksama sesuai den$an Surat Keteran$an Pindah Sekolah dari SD-SMP-SMA-SMK-MI-MTs-MA+++++++++++++++++++++++Nomor+++++++++++++++++++++tan$$al+++++++++++++++++ + #ada Tahun Pela2aran */,/-*/,,3 den$an data seba$ai berikut % Nama Siswa % ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ NISN % ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ "enis Kelamin % ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ Tem#at - T$l ahir % ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ Kelas % ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ Alamat Rumah % ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ NPSN Sekolah Asal % ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ Nama Sekolah Asal % ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ Nama Kota-Kab Asal % ............ Nama Pro5insi Asal % .........+... Kode 6alidasi % .........+... Demikian surat keteran$an ini untuk di#er$unakan seba$aimana mestin4a+ &imahi3 (((((((((((*/,, KEPA A SEKO A'

Foto Siswa warna atau hitam putih Ukuran 3x4

(((((((((((((((((( NIP+((((((((((((((

Tembusan % 0th+ Ke#ala Dinas Pendidikan3 Pemuda dan Olahra$a Kota &imahi (seba$ai la#oran) coret yang tidak perlu *)

Halaman 6

PEMERINTAH KOTA CIMAHI


DIN AS PENDIDIK AN PEMUD A D AN OL AHR AG A
Nama Sekolah Alamat sekolah, kode pos/ Telp/ a!" Sek

NSS % (((((((((((( NPSN % ((((((((((((

SURAT KETERANGAN NON AKTI / KELUAR?:


Nomor % )**+,-.+++++++++++++++...+-*/,, 0an$ bertanda tan$an dibawah ini % Nama NIP "abatan Nama Siswa NISN Kelas Alamat Rumah % ((((((((((((((((((((((( % ((((((((((((((((((((((( % Ke#ala Sekolah ((((((((( % ((((((((((((((((((((((( % ((((((((((((((((((((((( % ((((((((((((((((((((((( % (((((((((((((((((((((((

den$an ini meneran$kan bahwa %

Tem#at - T$l ahir % (((((((((((((((((((((((

bahwa oran$ tua siswa tersebut telah men$a2ukan #en$unduran diri - keluar 7) #ada Tahun Pela2aran */,/-*/,,, den$an alasan +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ Demikian surat keteran$an ini3 untuk di#er$unakan seba$aimana mestin4a+ &imahi3 (((((((((((*/,, KEPA A SEKO A'

Foto Siswa warna atau hitam putih Ukuran 3x4

(((((((((((((((((( NIP+((((((((((((((

Tembusan % 0th+ Ke#ala Dinas Pendidikan3 Pemuda dan Olahra$a Kota &imahi (seba$ai la#oran) coret yang tidak perlu *)

Halaman 7

PEMERINTAH KOTA CIMAHI


DIN AS PENDIDIK AN PEMUD A D AN OL AHR AG A
Nama Sekolah Alamat sekolah, kode pos/ Telp/ a!" Sek

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

TANDA 7UKTI PENGA>UAN MUTASI SIS1A


Nomo' , 644"2/""""""""""""""""""""""""""""""""/4@22
DATA SIS1A NISN% Nama Siswa% NPSN Sekolah Asal% Nama Sekolah Asal% Kota-Kabu#aten% Pro#insi% "enis Kelamin% Alamat% DATA MUTASI SIS1A No+ Surat I2in Mutasi% NPSN Sekolah Tu2uan% Nama Sekolah Tu2uan% Kota-Kabu#aten% Pro#insi% Keteran$an% Kode 8al%das%,

@@644;AB;2 ASEP MAKMUN */**)*/, SDK 8PK PENA8!R Kota &imahi "awa 8arat Perem#uan 8ukit Permata &imahi E* No+ ,) N$am#rah /99-SDK1&MI-III-*/,, :/9/:*)* SD St+ 0ose#h * Kota Ku#an$ Nusa Ten$$ara Timur Permohonan oran$ tua A72C2E@

Den$an dikeluarkann4a tanda bukti ini3 maka siswa 4an$ bersan$kutan telah disetu2ui untuk melakukan mutasi+ Kota/Kab................., tanggal Kepala Dinas Pendidikan Kota/Kab......... Provinsi ................

___________________________
NIP+ Dinas Pendidikan3 Pemuda dan Olahra$a Kota &imahi men4atakan dokumen ini sah seba$ai #ersetu2uan mutasi siswa+ Kode 5alidasi men2adi kode bukti transaksi ke sistem Data Pokok Ke#endidikan Nasional+

Halaman 8

PEMERINTAH KOTA CIMAHI


DIN AS PENDIDIK AN PEMUD A D AN OL AHR AG A
Nama Sekolah Alamat sekolah, kode pos/ Telp/ a!" Sek

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL TANDA 7UKTI PENGA>UAN PINDAH SIS1A 7E7AS >EN>ANG
Nomo' , 644"2/""""""""""""""""""""""""""""""""/4@22 DATA SIS1A NISN% Nama Siswa% NPSN Sekolah Asal% Nama Sekolah Asal% Kota-Kabu#aten% Pro#insi% "enis Kelamin% Alamat%

BB;@@2;564 RAI'ANA ;AD'I A' */**),<= SD 'IKMA' TE ADAN Kota &imahi "awa 8arat Perem#uan "l+ Terusan >$+ 8bk 8aru No+ *) Rt+ ?-9

DATA MUTASI SIS1A No+ Surat I2in Mutasi% 1 NPSN Sekolah Tu2uan%*/**),<, Nama Sekolah Tu2uan% MA ASI' P!TERA Kota-Kabu#aten% Kota &imahi Pro#insi% "awa 8arat Keteran$an% SIS@A 8AR! */,/-*/,, Kode 8al%das%, BDD76A2 Den$an dikeluarkann4a tanda bukti ini3 maka siswa 4an$ bersan$kutan telah disetu2ui untuk melakukan mutasi+ Kota/Kab................., tanggal Kepala Dinas Pendidikan Kota/Kab......... Provinsi ................

___________________________
NIP+ Dinas Pendidikan3 Pemuda dan Olahra$a Kota &imahi men4atakan dokumen ini sah seba$ai #ersetu2uan mutasi siswa+ Kode 5alidasi men2adi kode bukti transaksi ke sistem Data Pokok Ke#endidikan Nasional+

Halaman 9