Anda di halaman 1dari 49

askeb dengan KPD

BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NY S G1 A0 Ah0 UK 39+2 MG DENGAN KETUBAN PECAH DINI 7 JAM DI RUMAH SAKIT RAJAWALI CITRA, BANTUL Tanggal masuk Pukul I. : 14 November 2012 : 21.00 Wib

Pengkajian A. Data Subjektif 1. Identitas Nama Ny A Tn P Umur 23 tahun 20 tahun Agama Islam Islam Suku/ bangsa Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia Pendidikan SMA SMA Pekerjaan Mahasiswi Mahasiswa Alamat Suren Pungkuran Rt 04 2. Alasan masuk Ibu mengatakan merasa kenceng-kenceng serta mengeluarkan cairan bercampur lendir darah dari jalan lahir, pada 14 November 2012 pukul 17.00 WIB. Ibu mengatakan takut menghadapi persalinan ini 3. Riwayat menstruasi Menarche : 13 tahun Teratur/tidak : teratur Siklus : 28 hari Banyaknya : 1 hari ganti pembalut 2-3 kali Lama haid : 7 hari Dismenorhoe : tidak 4. Riwayat perkawinan Sah, kawin 1 kali pada umur 24 tahun, dengan suami umur 24 tahun. Lama perkawinan 1 tahun , dengan anak. 5. Riwayat kehamilan Hamil sekarang 6. Riwayat laktasi Ibu mengatakan belum pernah menyusui sebelumnya 7. Riwayat hamil ini HPHT : 07 Februari 2012 HPL : 14 November 2012 TM 1 Keluhan Terapi : mual-mual : Folavit

ANC

: 5 Mei 2012 TM 2 Keluhan : sering kencang ANC : 2x teratur Terapi : Folamil USG TM 3 Keluhan : pegel-pegel Terapi : Folamil ANC : 4x teratur 8. Riwayat KB Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun. 9. Riwayat Kesehatan a. Riwayat operasi Ibu mengatakan belum pernah operasi b. Riwayat Penyakit Sekarang Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit menular ( PMS, TBC,Hepatitis), menurun ( DM, Asma, Hipertensi ) dan menahun ( Jantung, Ginjal, Paru ). c. Riwayat Penyakit Keluarga Ibu mengatakan bahwa keluarganya maupun keluarga suami tidak pernah mempunyai penyakit menular ( PMS, TBC,Hepatitis), menurun ( DM, Asma, Hipertensi ) dan menahun ( Jantung, Ginjal, Paru ). d. Riwayat Keturunan Kembar Ibu mengatakan tidak mempunyai keturunan kembar 10. Riwayat Kebiasaan sehari-hari Pola makan : Makan 3x sehari, porsi sedang dengan nasi, sayur, lauk dan buah, minum 8 gelas sehari dengan air putih, air the dan susu 1 gelas sehari Personal Higiene : mandi 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, keramas 3x per minggu. Pola Istirahat : Tidur siang +/- 2 jam, tidur malam 7-8 jam Pola seksual : 2x perminggu 11. Riwayat psikososial Ibu mengatakan kehamilan ini direncanakan dan diterima dengan baik oleh suami dan keluarga Hubungan ibu dengan suami dan anggota keluarga baik B. Data Objektif KU : baik TTV :TD : 100/70 mmHg Nadi : 80x/menit TB : 150 cm BB sekarang : 57 kg BB sblm hamil: 45 kg LILA : 25 cm a. Muka

: 6x teratur, imunisasi TT 1x TT I

Kesadaran : CM Suhu : 360C : 20x/menit

Pemeriksaan Fisik Kepala Rambut : bersih, tidak mudah rontok, tidak berketombe : tidak pucat, tidak odem, tidak ada cloasma gravidarum

Mata : kelopak mata tidak cekung, tidak odem, konjuntiva tidak anemis, sclera tidak ikterik Hidung : bersih, tidak polip Telinga : bersih, tidak ada serumen Mulut/ gigi/ gusi : bersih, tidak ada caries, tidak ada stomatitis, gusi tidak berdarah b. Leher Kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid Tumor : tidak ada tumor elenjar getah bening : tidak ada pembesaran kelenjar getah Bening c. Dada : tidak ada pembesaran, simetris kanan kiri, hyperpigmentasi, menonjol, ASI belum keluar, tidak ada tumor. d. Abdomen : ada pembesaran dengan memanjang, tidak ada striae gravidarum, ada linea nigra, tidak ada bekas luka operasi Palpasi kontraksi : 2x/10menit Lama 20-30 detik, sedang Leopold I : TFU 3 jari dibawah px, Pada bagian fundus ibu teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong) Leopold II : Pada sebelah kanan perut ibu teraba tahanan keras memanjang seperti papan (punggung) Pada sebelah kiri perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin (ekstremitas) Leopold III : Pada bagian bawah perut ibu terisi bulat, keras, melenting ( kepala) Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP DJJ : 120 x/menit e. Ekstremitas : tidak odem, tidak ada varices, tidak ada kelainan f. VT : v/u tenang, 1 cm, selaput ketuban (-), AK jernih, tidak berbau, preskep. C. Data Penunjang TGl : 14 Nov 2012 Jam: 21.30WIB Hb : 12,6 gr % Protein urin +1 USG : terlihat janin tunggal, IU, AK sedikit, presbelkep. II. Interpretasi Data A. Diagnosa Bidan Ny S umur 23 tahun G1 P0 Ah0 UK 39+2 minggu, janin tunggal, hidup, IU, presbelkep, inpartu kala I fase laten dengan KPD. Ds Ibu mengatakan ini hamil pertama dan belum pernah keguguran Ibu mengatakan HPHT tanggal 7 Feb 2012 Ibu mengatakan merasa kenceng-kenceng serta mengeluarkan cairan bercampur lender darah dari jalan lahir, pada 14 Nov 2012 pukul 17.00 WIB. Ibu mengatakan takut menghadapi persalinan ini Do KU : baik Kesadaran : CM TD : 100/70 mmHg Suhu : 360C Nadi : 80x/menit R ; 20x/menit TB : 150 cm

BB sekarang : 57 kg BB sblm hamil: 45 kg LILA : 25 cm Palpasi : Leopold I : TFU 3 jari dibawah px, Pada bagian fundus ibu teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong) Leopold II : Pada sebelah kanan perut ibu teraba tahanan keras memanjang seperti papan(punggung) Pada sebelah kiri perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin (ekstremitas) Leopold III : Pada bagian bawah perut ibu terisi bulat, keras, melenting ( kepala) Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP DJJ : 120 x/menit v/u tenang, 1 cm, selaput ketuban (-), AK jernih, tidak berbau, preskep B. Masalah Ibu merasa cemas dengan kehamilan ini Ds : Ibu mengatakan takut menghadapi persalinan ini III. DIAGNOSA POTENSIAL Potensial terjadi infeksi ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA a. Mandiri: istirahat/ bedrest total serta suport pada ibu dalam menghadapi persalinan. b. Kolaborasi: Kolaborasi dokter Observasi keadaan umum dan kemajuan persalinan. Pasang infus Rl 8tpm drip oxytocin cc. c. Rujuk.

IV.

V. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. I.

PERENCANAAN. Tanggal 14 November 2012 pukul 22.00 wib Observasi KU, TTV, kemajuan persalinan. Lakukan kolaborasi dengan dokter Observasi DJJ dan His tiap 30 menit Lakukan inform consent atas tindakan yang akan dilakukan. Pasang infus RL 8tpm + drip oxytocin 1/2cc. Hadirkan suami atau keluarga untuk memberi dukungan moral. Anjurkan ibu untuk berkemih jika kandung kemih terasa penuh. Observasi pengeluaran vervaginam. Jelaskan kepada ibu tantang keadaan ibu dan janin. Ajari ibu untuk menarik nafas panjang saat ada his, meminta ibu untuk tidak meneran sebelum pembukaan lengkap. Beri ibu dukungan emosional.

PELAKSANAAN Tanggal 14 November 2012 pukul 23.00 wib 1. Mengobservasi KU, TTV, Kemajuan persalinan. 2. Melakukan kolaborasi dengan dokter.

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Melakukan observasi DJJ dan His tiap 30 menit. Melakukan inform consent atas tindakan yang akan di lakukan. Memasang infus D5 8tpm + drip oxytocin cc. Menghadirkan suami atau keluarga untuk memberi dukungan moral. Menganjurkan ibu untuk berkemih jika kandung kemih terasa penuh. Mengobservasi pengeluaran pervaginam. Menjelaskan kepada ibu tentang keadaan ibu dan janin. Mengajari ibu untuk menarik nafas panjang saat ada his, meminta ibu untuk tidak meneran sebelum pembukaan lengkap. 11. Memberi ibu dukungan emosional.

VI.

EVALUASI Tanggal 14 November 2012 pukul 23.10 wib. 1. Keadaan umum : baik Kesadaran : Cm Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 80x/ menit Suhu : 36C Respirasi : 20x/ menit DJJ (+) : 136x/ menit 2. Sudah dilakukan kolaborasi dengan dokter. 3. Telah dilakukan observasi DJJ dan His tiap 30 menit. 4. Keluarga telah menyetujui tindakan yang dilakukan. 5. Infus telah terpasang, D5 8tpm + drip oxytocin cc. 6. Ibu telah ditunggui suaminya. 7. Ibu bersedia melakukan yang dijelaskan bidan. 8. Tidak ada tanda-tanda infeksi. Pengeluaran pervaginam berupa lendir darah. Periksa dalam: vulva uretra tenang, dinding vagina licin, porsio tebal, pembukaan 1cm, selaput ketuban (-) negatif. 9. Ibu mengerti tentang dirinya dan janinnnya. 10. Ibu bersedia untuk tidak meneran sebelum pembukaan lengkap. 11. Telah dilakukan, dan ibu tampak tenang.

CATATAN PERKEMBANGAN
1. a. b. 2. a. b. Data perkembangan I Tanggal 14 November 2012 pukul 01.00 wib Subyektif Ibu mengatakan kenceng-kenceng bertambah. Ibu mengatakan saat ini sedikit cemas. Obyektif KU baik Tanda vital: Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 80x/ menit Respirasi : 20x/ menit Suhu : 36,2oC Terpasang infus D5 drip oxytocin 8 tpm HIS 3 x dalam 10 menit lama 40-45 detik konsistensi kuat DJJ (+) frekuensi 140 x/menit Vaginal toucher : Pembukaan 3 cm, portio lunak, kepala turun pada hodge I-II Assesment Ny. A umur 23 tahun G1P0A0 hamil 39+2 minggu inpartu kala 1 fase laten dengan ketuban pecah dini. Planing Observasi KU ibu dan vital sign Observasi his dan DJJ Observasi pengeluaran pervaginam dan kemajuan persalinan Observasi tetesan infus Observasi tanda-tanda infeksi Anjurkan ibu untuk tidak meneran dulu karena pembukaan belum lengkap Berikan dukungan moral pada ibu supaya tenang dalam menghadapi persalinan Berikan makan dan minum yang cukup Bantu ibu untuk memilh posisi yang nyaman

c. d. e. f. 3.

4. a. b. c. d. e. f. g. h. i.

a.

Evaluasi tanggal : 14 November 2012 Pukul : 01.30 WIB Keadaan umum ibu baik, ibu merasa kesakitan dan berkeringat Vital sign : Tekanan darah : 100/70 mmHg Suhu : 36,2oC Nadi : 84x/menit

Respirasi : 20 x/menit b. His teratur frekuensi 4x dalam 10 menit lamanya 45-50 detik, kontraksi kuat, DJJ (+) (+) 136 x/menit. c. Pengeluaran pervaginam lendir darah d. Infus menetes 12 tpm e. Tidak ada tanda-tanda infeksi f. Periksa dalam : pembukaan 8 cm portio tipis, lunak, kepala turun di hodge III g. Ibu didampingi keluarga dan masih cemas dengan proses persalinan h. Ibu sudah makan dan minum i. Ibu merasa nyaman dengan posisi miring ke kiri j. Perdarahan 30 cc

1. a. b. c. 2. a. b. c.

d. e.

Data Perkembangan II Tanggal 14 November 2012 Pukul: 04.35 WIB Subyektif Ibu mengatakan kenceng-kenceng lebih sering dan kuat Ibu mengatakan ingin BAB Ibu mengatakan ingin meneran dan tidak dapat ditahan lagi Obyektif Anus dan vulva membuka, perineum menonjol KU ibu baik Vital sign : Tekanan Darah : 100/70 mmHg Nadi : 84 x/menit Suhu : 36,2 0C Respirasi : 20 x/menit HIS teratur 5 x dalam 10 menit lama 50-55 detik konsistensi kuat DJJ (+) 136 x/menit

f. Terapasang infus RL drip oxytocin 1/2cc 12 tpm g. Vaginal toucher : pembukaan 10cm (lengkap) portio tidak teraba, kepala turun di hodge IV 3. Assesment Ny. A umur 23 tahun G1P0A0 hamil 29+2 minggu inpartu kala II dengan ketuban pecah dini 4. Planing 1. Observasi KU ibu, DJJ dan His selama kala II 2. Observasi tetesan infus 3. Siapkan perlengkapan partus 4. Anjurkan keluarga untuk mendampingi ibu selama persalinan dan kelahiran 5. Berikan dukungan dan semangat pada ibu dan anggota keluarganya 6. Bantu ibu untuk memilih posisi yang nyaman untuk meneran 7. Saat pembukaan lengkap, jelaskan pada ibu untuk hanya meneran apabila ada dorongan kuat untuk meneran 8. Anjurkan ibu untuk minum selama kala II persalinan 9. Anjurkan ibu untuk berhenti makan dan beristirahat di antara kontraksi 10. Atur posisi ibu saat melahirkan 11. Lakukan pencegahan laserasi 12. Lahirkan kepala bayi 13. Periksa tali pusat pada leher 14. Lahirkan bahu 15. Lahirkan sisa tubuh bayi 16. Keringkan dan beri rangsangan pada bayi 17. Potong tali pusat Evaluasi Tanggal 14 November 2012 Pukul : 04.50 WIB 1. Keadaan umum ibu baik 2. Infus menetes 12 tpm 3. Alat partus sudah disiapkan 4. Ibu memilih posisi setengah duduk 5. His kuat 5 x dalam 10 menit lamanya 5 detik, DJJ 136 x/menit 6. Telah dilakukan pertolongan persalinan sesuai APN 7. Bayi lahir spontan pada tanggal 14 November 2012 Pukul 05.05 WIB dengan jenis kelamin perempuan langsung menangis, tidak ada kelainan congenital 8. Apgar score menit pertama 8 Penatalaksanaan bayi baru lahir 1. Bayi diletakkan diatas handuk kering, mengeringkan tubuh bayi 2. Memotong dan mengikat tali pusat 3. Membungkus bayi dengan kain hangat 4. Plasenta belum lahir TFU 1 jari di atas pusat, kontraksi uterus baik, Perdarahan 130 cc

1. a. b. 2. a. b. c.

3. 4. a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.

a.

b. c. d. e.

Data perkembangan III Tanggal 14 November 2012 Pukul : 05.05 WIB Subyektif Ibu mengatakan perutnya mules Ibu mengatakan senangnya bayinya sudah lahir Obyektif Bayi telah lahir spontan pukul 05.05 WIB Placenta belum lahir, TFU 1 jari diatas pusat Vital sign : Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 84 x/menit Suhu : 36,20C Respirasi : 20 x/menit Terpasang infus D5 drip oxytocin cc 12 tpm Assesment Ny.A umur 23 tahun P1A0Ah1 dalam persalinan kala III Planing Observasi kontraksi uterus dan TFU Observasi tetesan infus Lakukan penatalaksanaan manajemen aktif kala III Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik Beri suntikan oxytocin Lakukan peneganan tali pusat terkendali Lakukan masase fundus uteri Observasi jumlah perdarahan pervaginam Observasi laserasi jalan lahir Observasi keadaan umum ibu dan vital sign Evaluasi Tanggal 14 November 2012 Pukul : 05.10 WIB Ibu diberikan injeksi 0,5 cc per IM, dilakukan penegangan tali pusat terkendali kemudian placenta lahir sponta, lengkap berbentuk bulat. Panjang tali pusat 45cm, berat 500 g dengan insersi sentralis. Setelah placenta lahir, dilakukan massase pada fundus uteri ibu. Kontraksi uterus baik dan terba kkeras, TFU 1 jari dibawah pusat. Jumlah perdarahan kala III +/- 160cc Perineum utuh, Ruptur pada labia minora kanan,dan labia mayora kiri Keadaan umum ibu baik Vital sign : Tekanan darah : 100/70mmHg Nadi : 84 x/menit

f.

Suhu : 36,20C Respirasi : 20 x/menit Terpasang infus RL drip oxytocin cc 12 tpm Infus menetes 12 tpm

1. a. b. 2. a.

Data perkembangan IV Tangga 14 November 2012 Pukul : 06.05 WIB Subyektif Ibu mengatakan perutnya masih mules Ibu mengatakan senang karena proses persalinan berjalan lancar Obyektif Placenta lahir spontan lengkap pukul 11.55 WIB

b. Keadaan umum ibu baik, kesaran composmentis Vital sign : Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 84 x/menit Suhu : 36,20C Respirasi : 20 x/menit c. Kontraksi uterus baik, uterus teraba keras, TFU 1 jari di bawah pusat d. Terpasang infus RL drip oxytocin 10 IU 12 tpm e. Perineum utuh, ruptur pada labia minora kanan,dan labia mayora kiri 3. Assesment Ny.A umur 23 tahun P1A0Ah1 dalam persalinan kala IV 4. Planing a. Observasi keadaan umum ibu dan vital sign b. Observasi perdarahan, TFU kontraksi dan kandung kemih c. Observasi tetesan infus d. Lakukan penjahitan perineum, secara jelujur e. Bersihkan tubuh ibu, serta ganti pakaian yang bersih f. Anjurkan ibu makan, minum dan istirahat g. Lakukan pengukuran antropometri h. Beri ucapan selamat pada ibu atas kelahiran bayinya i. Lakukan pengawasan pada 15 menit 1 jam pertama dan 30 menit pada 1 jam kedua j. Isi partograf k. Beri obat : :3x1 Fondazen :2x1 :3x1

a.

b. c. d. e. f. g.

h. i. j.

Evaluasi Tanggal 14 November 2012 Pukul : 06. 25WIB KU ibu baik, vital sign : Tekanan darah : 100/70 mmHg Nadi : 84 x/ menit Suhu : 36,50C Respirasi : 22 x/menit Perdarahan kala IV +/- 100 cc, TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong. Telah dilakukan observasi untuk tetesan infus. Telah dilakukan penjahitan pada labia minora kanan, dan labia mayora kiri Ibu telah bersih dan merasa nyaman serta senang Ibu sudah makan dan minum kemudian istirahat Hasil pengukuran antropometri BB : 2700 g LK : 31 cm PB : 44cm LD : 32 cm LILA : 11cm Ibu tampak senang dengan kelahiran bayinya. Partograf sudah diisi Obat sudah diberikan

ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PADA NY. W DENGAN KETUBAN PECAH DINI (KPD) BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Ketuban pecah dini merupakan masalah penting dalam obstetri berkaitan dengan penyulit kelahiran prematur dan terjadinya infeksi khorioamnioritis sampai sepsis, yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal, dan menyebabkan infeksi ibu Menurut EASTMAN insidens PROM (Premature Rupture of the Membrane) ini kira-kira (12 %) dari semua kejadiannya mencapai sekitar (24%). Ketuban pecah dini menyebabkan hubungan langsung antara dunia luar dan ruangan dalam rahim, sehingga memudahkan terjadinya infeksi asenden. Salah satu fungsi selaput ketuban adalah melindungi atau menjadi pembatasan dunia luar dan ruangan dalam rahim, sehingga mengurangi kemungkinan infeksi. Makin lama periode laten, makin besar kemungkinan infeksi dalam rahim. Persalinan prematuritas dan selanjutnya meningkatkan kejadian kesakitan dan kematian ibu dan bayi / janin dalam rahim. Oleh karena itu, tata laksana ketuban pecah dini memerlukan tindakan yang rinci, sehingga dapat menurunkan kejadian persalinan prematur dan infeksi dalam rahim Kasus ketuban pecah dini yang kami temukan di lapangan praktek, salah satunya yaitu di RST Ciremai Cirebon yaitu sekitar jumlah dari 60 persalinan. Diantaranya persalinan dengan anemia 30(50 %), persalinan dengan atonia uteri 5 (8,3 %), persalinan sungsang 25 (4,1 %). Untuk itu penulis tertarik untuk membuat laporan khusus tentang persalinan dengan ketuban pecah dini ini untuk dijadikan asuhan kebidanan pada ibu bersalin. 1.2 Tujuan 1.2.1 Tujuan Umum : Mahasiswa mampu menerapkan asuhan kebidanan pada ibu bersalin dengan ketuban pecah dini dengan menggunakan pola pikir varney dan pendokumentasian melalui SOAP. 1.2.2 Tujuan Khusus

1. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada ibu bersalin dengan ketuban pecah dini Ny. W . 2. Mahasiswa mampu menginterprestasi data untuk menentukan dignosa, masalah dan kebutuhan pada ibu bersalin dengan ketuban pecah dini pada. 3. Mahasiswa mampu mengidentifikasi diagnosa dan masalah potensial pada ibu bersalin dengan ketuban pecah dini pada Ny. W. 4. Mahasisiwa dapat mengidentifikasi kebutuhan akan tindakan segera atau kolaborasi pada ibu bersalin dengan ketuban pecah dini pada Ny. W . 5. Mahasiswa dapat merencanakan asuhan kebidanan pada ibu bersalin dengan ketuban pecah dini pada Ny. W. 6. Mahasiswa dapat melaksanakan tindakan asuhan kebidanan pada ibu bersalin dengan ketuban pecah dini pada Ny. W. 7. Mahasiswa dapat mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan pada ibu bersalin dengan ketuban pecah dini pada Ny. W .

1.3 Metode Penulisan Dalam penulisan makalah ini, penulis menggunakan metode deskriptif dengan pendekatan studi kasus melalui teknik pengumpulan data : 1.3.1 Studi Pustaka Yaitu dengan mempelajari buku-buku yang berkaitan dengan topik kasus ketuban pecah dini. 1.3.2 Observsi Partisipasi Yaitu dengan observasi dalam melakukan asuhan kebidanan secara langsung pada klien. 1.3.3 Wawancara Yaitu menanyakan secara langsung kepada petugas, klien dan keluarga. 1.3.4 Studi Dokumentasi Yaitu membuat makalah ini penulis melakukan pendokumentasian dengan melihat catatan langsung pada klien yang ada di RST Ciremai Cirebon.

1.4 Sistematika Penulisan kalah ini disusun secara sistematis, terdiri dari : : Pendahuluan : Terdiri dari latar balakang, tujuan, metode penulisan dalam sistematika penulisan. : Tinjauan Pustaka : Terdiri dari konsep medis dan Asuhan Kebidanan (7 langkah varney). : Tinjauan kasus : terdiri dari pendokumentasian dengan menggunakan system SOAP. : Pembahasan : Terdiri dari pengumpulan data, interprestasi data, diagnosa potensial, tindakan kolaborasi, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi : Penutup : Terdiri dari kesimpulan dan saran.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Konsep Medis. 2.1.1 Definisi 2.1.1.2 Persalinan adalah proses adanya kontraksi dari fase laten, fase aktif, fase pengeluaran, fase uri, pemantauan post partum sampai kondisi ibu baik. 2.1.1.3 Persalinan adalah keluarnya janin disertai plasenta dari mulai umur kehamilan nol bulan sampai sembilan bulan dan berakhir dengan enam jam pemantauan post partum 2.1.1.4 Persalinan adalah proses keluarnya janin, sampai plasenta dan pemantauan kala empat post partum disertai dengan kondisi dan keadaan bayi baik. 2.1.1.5 Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tandatanda persalinan dan ditunggu satu jam belum dimulainya tanda persalinan. 2.1.1.6 Ketuban pecah dini atau spontaneus / early / premature rupture of the membrane (PROM) adalah pecahnya ketuban sebelum inpartu, yaitu bila pembukaan pada primi kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm. 2.1.1.7 Ketuban pecah dini adalah pecahnya selaput ketuban sebelum ada tandatanda persalinan. 2.1.1.8 Ketuban pecah dini adalah suatu keadaan ibu bersalin dimana ketuban pecah sebelum waktunya (pembukaan masih kecil).

2.1.2

2.1.3

Etiologi Penyebab ketuban pecah dini mempunyai dimensi multi faktoral yaitu sebagai berikut: Serviks inkompeten. Ketegangan rahim berlebihan : kehamilan ganda, hidramnion. Kelainan letak janin dalam rahim : letak sungsang, letak lintang. Kemungkinan kesempitan panggul : perut gantung, bagian terendah belum masuk PAP, sefalopelvik disproforsi. Kelainan bawaan dari selaput ketuban. Infeksi yang menyebabkan terjadi proses biomekanik pada selaput ketuban dalam bentuk proteolitik sehingga memudahkan ketuban pecah Patofisiologi Hipermortalitas selaput ketuban infeksi multipara ketuban Rahim terlalu tipis (amnionitis dan mal posisi pecah dini

Korioamnionitis

disporposi

artificial

Teregang

Selaput ketuban Pecah (KPD)

Keterangan : Adanya hipermortalitas rahim yang sudah lama terjadi sebelum ketuban pecah. Penyakit-penyakit seperti pielonefritis, sititis, sevitis, dan vaginitis terdapat bersama-sama dengan hipermotilitis rahim ini. Selaput ketuban terlalu tipis (kelainan ketuban). Infeksi (amnionitis atau korioamnionitis). Faktor-faktor lain yang merupakan predisposisi ialah multipara, malposisi, disproporsi, cervik incompeten, dan Iain-lain. Ketuban pecah dini artifisial (amniotomi) dimana ketuban dipecahkan terlalu dini.

2.1.4 Penatalaksanaan Konfirmasi usia kehamilan, kalau ada dengan USG. Lakukan pemeriksaan inspekulo (dengan spekulum DTT) untuk menilai cairan yang keluar (jumlah, warna, bau) dan membedakannya dengan urin. Jika ibu mengeluh perdarahan pada akhir kehamilan (setelah 22 minggu), jangan lakukan pemeriksaan dalam secara digital. Tentukan ada tidaknya infeksi Tentukan tanda-tanda inpartu. 2.2 Konsep Asuhan Kebidanan 2.2.1 Pengkajian A. Identitas Nama kilen Umur Agama : Untuk membedakan pasien yang satu dengan yang lain (identifikasi pasien). : Untuk mengetahui apakah ibu mempunyai faktor risiko atau tidak. : Untuk menentukan bagaimana kita memberikan dukungan kepada ibu selama persalinan. Suku / bangsa : Untuk mengetahui adat istiadat / budayanya. Pendidikan : Untuk menentukan bagaimana kita memberikan konseling. Pekerjaan : Untuk mengetahui status sosial, ekonomi. Alamat : Untuk mengetahui keadaan lingkungan tempat tinggalnya.

B.

Anamnesa

1. Alasan utama masuk kamar bersalin pada KPD : mengatakan keluar air-air dari jalan lahir secara tiba-tiba 2. Tanda-tanda bersalin : Cenderung belum terdapat tanda-tanda bersalin hanya ketuban saja yang telah pecah. 3. Pengeluaran pervaginam : Air ketuban : Ketuban sebelum inpartu yaitu pada primi pembukaan kurang dari 3 cm dan pada multi para pembukaan ; kurang dari 5 cm. ) 4. Riwayat kehamilan sekarang : HPHT : Untuk mengetahui tentang faal alat kandungan dan menentukan taksiran persalinan. Dengan diketahui HPHT pelaksanaan aterm / tidak. Siklus : Untuk menentukan taksiran persalinan. ANC : Teratur / tidak untuk mendeteksi secara dini kemungkinan adanya komplikasi pada kehamilannya. 5. Riwayat imunisasi : Untuk mencegah penyakit tetanus neonatorum, maka ibu hamil sebaiknya mendapatkan imunisasi TT 2 kali dengan interval 4 minggu. 6. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : Pada ketuban pecah dini, salah satu faktor predisposisinya yaitu multipara. 7. Pergerakan janin : Untuk mengetahui apakah janin masih hidup. 8. Pola nutrisi : memerlukan nutrisi yang cukup untuk proses persalinan. 9. Pola eliminasi : BAK dan BAB terakhir : bila tidak lancar, bisa menghalangi atau menghambat penurunan terendah janin. 10. Pola istirahat: Biasanya kurang istirahat. 11. Psikologi: Cenderung terjadinya ketegagan emosional (gelisah dan cemas) karena menghadapi kelainan. C. Pemeriksaan : Sedang, baik, cemas

Keadaan umum

anda-tanda vital ekanan darah

adi espirasi uhu

Kepala Muka

Mata

Keadaan emosional : Labil dan tidak labil dalam menghadapi persalinan : : 90/60 mmhg-140/90 mmhg Sistole: 140 mmhg Diastole: 60 mmhg : 80-120 x/ menit : 16-24 x/ menit : 36,5 C-37 C 3. Tinggi badan dan berat badan Tinggi badan kurang dari 145 cm bisa diperkirakan panggul sempit yang merupakan salah satu penyebab Ketuban Pecah Dini. 4. Pemeriksaan fisik : Kulit kepala dan rambut : Kebersihan : apakah terdapat edema pada wajah dan tangan, dan apakah terdapat Cloasma gravidarum : Apakah pucat, tidak pucat, tidak adanya polip dan berwarna putih.

Hidung Mulut Leher Dada antung Paru-paru Payudara

: ada atau tidak ada polip : Mulut bersih, gigi lengkap, caries geraham dan perdarahan pada gusi. : Pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar getah benig : : irama jantung reguler : Suara Wheezing, kadang pasien mengeluh sesak nafas, suara roachi. : payudara terlihat tegang dan membesar, putting susu menonjol bentuk simetris dan ada benjolan atau tidak ada aerob mammae = hiperpegentasi h. Abdomen Pembesaran : sesuai dengan umur kehamilan Bekas luka operasi : Bila ada tidak mempengaruhi keadaan persalinan dengan KPD - Pemeriksa keadaan pada klien dengan persalinan KPD dilakukan palpasi dan disertai denga linea alba, linea nigrae, dan adanya striae livida - Palpasi Kontraksi : ada saat diraba Leopold : Untuk menentukan umur kehamilan dan bagian apa yang terdapat difundus. KPD dapat terjadi kelainan letak janin (letak sunsang dan lintang). Leopold II : Untuk menentukan punggung bayi.

Leopold III Leopold IV

Palpasi

: Untuk menentukan bagian terendah janin dan sudah masuk PAP atau belum. : Untuk mengukur seberapa jauh bagian terendah janin masuk PAP. Ketuban pecah dini dapat terjadi akibat bagian terendah belum masuk PAP. Auskultasi Djj normal : 120-140x /menit V. Anogenital Inpeksi : Tidak ada odema dan varises : vulva/vagina warna merah kebiru-biruan (bayi tidak chedwick), tidak ada pembengkakan kelenjar bartholini dan kelenjar skene, anus tidak haemoroid. j.

Pemeriksaan dalam Vulva vagiana tidak ada kelainan portid tebal, tipis dan posisi partio antefleksi, retrofleksi, dan pembukaan dengan persalinan KPD primis < 3 cm, dan multi < 5 cm. Persentase : Apakah kepala, apakah bokong, letak sungsang dan lintang dapat menyebabkan KPD. D. Uji Diagnotik 1. 2. 3. 4. 5. 2.2.2 Diagnosa : Tes lakmus (tes nitrazine) : Bila menjadi biru air ketuban Bila menjadi merah air kemih Tes LEA (Leukosit Esterase) : leukosit darah > 15.000 / mm3 Pemeriksaan pH perviks posterior pada PROM pH adalah basa (air ketuban). Pemeriksaan histopatologi air ketuban. Abonzation dan sitologi air ketuban. Interpretasi Data G ....P. A. parturient aterem kala. Janin hidup tunggal intro uterine dengan Ketuban Pecah dini Masalah : Ibu cemas dalam menghadapi persalinan. Kebutuhan : Konseling dan kaji lebih lanjut. Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial : Partus lama, infeksi puerpuralis, perdarahan post partum, atonia uteri. : IUFD dan IPFD, asfiksia, prematuritas.

2.2.3 Ibu Janin

2.2.4

Identifikasi kebutuhan akan tindakan segera / kolaborasi Polindes puskesmas : Rujuk kerumah sakit Rumah sakit : Konsultasi dengan DSOG.

2.2.5 a. 1. 2. 3. b.

Merencanakan asuhan yang menyeluruh Di Polindes / puskesmas Beritahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksan. Observasi keadaan ibu dan janin. Rujuk Di rumah sakit Konservatif 1. Rawat di rumah sakit 2. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan 3. Kaji ulang diagnosa 4. Observasi tanda ivfeksi dan distress janin. 5. Berikan antibiotika (ampisilin 4 x 500 mg atau eritromisin bila tidak ada ampisilin) dan metronidazol 2 x 500 mg 7 hari). 6. Jika umur kehamilan < 32 34 minggu dirawat selama air ketuban masih keluar atau sampai air ketuban tidak keluar lagi. 7. Jika usia kehamilan 32 37 minggu, belum inpartu, tidak ada infeksi, tes busa (-) : beri dextametason, observasi tanda infeksi dan kesejahteran janin, terminasi pada kehamilan 37 minggu. 8. Jika usia kehamilan 32 37 minggu sudah inpartu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik (salbutamol), dexametason dan induksi sesudah 24 jam. 9. Jika usia kehamilan 32-34 minggu ada infeksi, berikan antibiotic dan lakukan induksi. 10. Pada usia kehamilan 32 - 34 minggu berikan steroid intencid untuk memacu kematangan paru janin dan kalau kemungkinan periksa kadar lesitin dan spingomiclin tiap minggu. Dosis betametason 12 mg sehari dosis tanggal selama 2 hari, dexametason 1 M 5 mg 6 jam sebanyak 4 . kali. Aktif 1. Kehamilan > 37 minggu, induksi dengan oksitosin, bila gagal SC. 2. Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotik dosis tinggi dan persalinan diakhiri :

Bila skor pelvik < 5, lakukan pematangan serviks, lalu induksi bila tidak berhasil, akhiri persalinan dengan SC. b. Bila skor pelvik > 5, induksi persalinan patus pervaginam 2.2.6 Penatalaksanaan : a. Konservatif 1. Merawat di rumah sakit. 2. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan. 3. Mengkaji ulang diagnosa. 4. Mengobservasi tanda-tanda infeksi dan distres janin. 5. Memberikan antibiotik (ampisilin 4 x 500 mg atau eritromisin bila tidak ada ampisilin) dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari). 6. Jika umur kehamilan < 32 - 34 minggu dirawat selama air ketuban masih keluar atau sampai air ketuban tidak keluar lagi. 7. Jika usia kehamilan 32 - 37 minggu, belum inpartu, tes busa (-) berikan dektametason, observasi tanda infeksi dan kesejahteraan janin, terminasi pada kehamilan 37 minggu. 8. Jika usia kehamilan 32 - 37 minggu sudah inpartu, tidak ada infeksi berikan tokolitik (salbutamol), deksametason dan induksi sesudah 24 jam. 9. Jika usia kehamilan 32 - 34 minggu ada infeksi beri antibiotik dan lakukan induksi. 10. Pada usia kehamilan 32 - 34 minggu berikan steroid. Aktif 1. Usia kehamilan < 37 minggu, induksi dengan oksitosin bila gagal SC. Dapat diberikan misoprostal 50 mg intra vaginal tiap 6 jam 2. Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotika dosis tinggi dan persalinan diakhiri : a. Bila skor pelvik < 5, lakukan pematangan serviks, lalu induksi dan jika tidak berhasil, akhiri persalinan dengan SC. b. Bila skor pelvik > 5, induksi persalinan partus pervaginam

a.

2.2.7

Evaluasi Dengan penanganan yang cepat dan tepat diharapkan : Tekanandarah Nadi Pernafasan Suhu DJJ : Dalam batas normal (120 / 80 mmHg) : Dalam batas normal (80 - 100 x /menitj : Dalam batas normal (16 - 20 x / menit) : Dalam batas normal (36,5 - 37,5C) : Frekuensi 120- 160 x/ menit

Air ketuban tidak kering. Keadaan umum ibu dan bayi baik Diagnosa potensial tidak terjadi

BAB III TINJAUAN KASUS Tanggal : 19 Januari, Pukul 12.30 WIB 3.1 Data Subjektif A. Identitas Nama Klien : Ny. W Nama : Tn. T Umur : 26 Tahun Umur : 35 Tahun Kebangsaan : Jawa/Indonesia Kebangsaan : Jawa/Indonesia Agama : Islam Agama : Islam Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU Pekerjaan : Tidak Bekarja Pekerjaan : Wiraswasta B. Anamnesa 1. Alasan utama Ibu datang ke RS merasa hamil 9 bulan anak yang I mau melahirkan karena keluar air-air. 2. Keluhan Keluar air-air sejak tanggal 19 Januari 2008 Puku 12.30 WIB 3. Pengeluaran pervaginam

dan merasa

Darah lendir Airketuban Tidak ada

: Tidak ada : Pecah sejak Pukul 12.30 WIB

4. Masalah khusus 5. Riwayat kehamilan sekarang :

HPHT : 16 April 2007 TP ANC : 23 Januari 2008 : 5 kali

6. Riwayat imunisasi TT lengkap. 7. 8.

Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : Sering Pola nutrisi Makan dan minum terakhir pukul 13.00 WIB Jenis : Nasi putih, ikan, air teh manis. BAK terakhir pukul BAB terakhir pukul Tidur siang : 1 jam.

9. Pola eliminasi

10. Pola aktivitas Tidur malam : 6 - 8 jam Ibu merasa cemas menghadapi persalinan.

11. Psikologi

3.2 Data Obyektif 1. Keadaan umum Kesadaran 2. Tanda-tanda vital Tekanandarah Nadi Pernafasan Suhu 3. Tinggi badan Berat badan : 120/80 mmHg : 84 x/menit : 20 x/menit : 37C : 156 cm : 54 kg : Sedang : Composmentis Keadaan emosional : Labil

4. Pemeriksaan fisik a. b. c. d. e. f. Muka Hidung Mulut Leher Dada Paru-paru Payudara : Kepala : Rambut, kulit kepala bersih.

: Tidak ada oedem, konjungtiva tidak pucat, sclera putih. : Tidak ada benjolan. : Tidak ada caries, tidak ada perdarahan, gusi, tidak ada tonsilitis. : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar getah bening. : Jantung : Seirama Wheezing (-), Ronchi (-)

: Bentuk simetris, areola mammae hiperpygmentasi, puting susu menonjol.

Kebersihan :Cukup, colostrum (-), benjolan(-) g. Punggung dan pinggang : Posisi tulang belakang : Lordosis

CVAT : - / h. Ekstremitas Atas Bawah : : Tidak ada oedema, kuku tidak cyanosis, palmar tidak pucat. Oedem Varices Reflek :-/:-/: +/ +

i.

Abdomen

: Pemeriksaan Luka bekas operasi Linea nigra

: Sesuai dengan umur kehamilan : Tidak ada : Ada

onsistensi

: Tegang saat ada kontraksi 5. Pemeriksaan kebidanan a. Palpasi : TFU 32 cm, fundus berisi bokong. : : Puka Sudah masuk PAP

Leopold I Leopold II Leopold III

Leopold IV Auskultasi

Penurunan 4/5

b.

: DJJ (+) Frekuensi 139 x/menit, irama 11-12-11 Vulva / vagina Kelenjar bartolini Kelenjar skene Perineum Anus : : : : : : tebal : (-) : Kepala Tidak ada kelainan Tidak ada pembengkakan Tidak ada pembengkakan Tidak ada luka parut Tidak ada haemoroid

c.

Anogenital (inspeksi)

d.

Pemeriksaan dalam : V/V : tak Portio Ketuban Presentasi III. ASSESMENT G1PoAo parturient aterm kala I fase latent janin tunggal hidup, DJJ 139 x/menit, intra uterin presentasi kepala U dengan ketuban pecah dini. Ibu merasa cemas dalam menghadapi persalinan. Potensial Ibu Janin : Amnionitis, kala I memanjang, infeksi intra uterin, prolaps tali pusat, asfiksia, IUFD, IUGR. : Keadaan umum ibu baik dengan TD : 120/80 mmHg, Nadi : 84x /menit, pernafasan 20x /menit, suhu : 37 0C : Keadaan umum janin tunggal hidup intra uterin baik dengan Djj 139x /menit dan persentasi kepala. IV. PLANNING 1. Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan Ibu tahu tentang kondisi kesehatannya. Pembukaan : 2 cm

Penurunan : 4/5

2. Memberikan 3. 4. 5. 6.

dukungan

moral

dan

membiarkan

suami

keluarga

menemaninya Ibu merasa lebih tenang. Menganjurkan ibu untuk melakukan perubahan posisi sesuai dengan kemauan ibu Ibu memilih miring ke kiri, kaki ditinggikan. Memberikan nutrisi cukup minum Ibu sudah makan. Menganjurkan ibu untuk berkemih sesering mungkin. Melakukan lanjut.Advis menit. 7. Merencanakan pemeriksaan dalam ulang dalam 4 jam kemudian : Pukul 12.30 WIB PL : TD : 120/80 mmHg : V/V tak, Portio : tebal, pemkaan kolaborasi dokter : dengan drip dokter SPOG untuk 10 therapy unit lebih sudah oksitosin Oksitosin

diberikan.Pada infus D 5 % dengan tetesan 20 tetes dinaikkan 4 tetes / 15

: DJJ 140 x/menit, kontraksi 3 x 30' PD 5cm, kepala H II. Pukul 16.30 WIB : TD

: 110/80 mmHg

PL PD PL PD

: DJJ 144 x/menit, kontracsi 4 x 40' : V/V tak, Portio : tebal, pembukaan 7 cm, kepala H II. Pukul 20.30 WIB : TD : 120/80 mmHg : DJJ 140 x/menit, kontraksi 4x50' : V/V tak, Portio : tipis, pembukaan 8 cm,penurunan 2/5.

III. ASSESMENT G1P0A2 parturient aterm kala I fase aktif janin tunggal hidup, intra uterin presentasi U dengan ketuban pecah dini. Ibu merasa cemas dalam menghadapi persalinannya. Potensial : Amnionitis, infeksi, prolaps tali pusat, asfiksia, IUFD, IUGR.

IV. PLANNING

1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan Ibu tahu tentang hasil pemeriksaan. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Advis dokter teruskan yaitu D 5 % + Oksitosin 10 menit. Menganjurkan ibu untuk melakukan perubahan posisi Ibu memilihmiring ke kiri. Memberikan ibu untuk makan dan minum Ibu sudah makan danminum. Menyiapkan alat-alat partus set steril Sudah terlaksana Memberikan dukungan moral Ibu merasa cukup tenang. Mengobservasi kemajuan persalinan dengan partograf Kemajuan persalinan terlampir dalam partograf. Pukul 21.00 WIB tampak dorongan meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva membuka, dilakukan pemeriksaan dalam : V/V : tak, portio: tidak teraba, pembukaan : 10 cm, penurunan kepala di H III.

III. ASSESMENT G1 P0 A0 parturient aterm kala II janin tunggal intra uterine dengan Ketuban Pecah Dini. Potensial : Partus lama, infeksi, asfiksia.

IV. PLANNING 1. 2. 3. Memberitahu itu tentang hasil pemeriksaan Ibu tahu tentang hasil pemeriksaan. Advis dokter teruskan Infus D 5 % + Oksitosin 10 menit. Memberikan dukungan moral pada ibu Ibu merasa tenang. posisi ibu dalam membimbing mengedan Ibu dalam posisi setengah duduk.

4. Mengatur

5. 6.

Mengajari

ibu cara mengedan yang benar

Ibu sudah tahu

cara mengedan yang benar. Memimpin ibu untuk mengedan Ibu sudah dipimpin menera jika adahis, dan istirahat jika tidak ada his. 7. Melakukan pertolongan persalinan Pukul, bayi lahirspontan segera menangis, jenis kelamin laki-laki, berat badan : 3600 gram, panjang badan : 51 cm, a/s . 8/9. III. ASSESMENT 19 Februari 2008, pukul 21.35 wib Tanggal

G1PoAo kala III dengan ketuban pecah dini, keadaan ibu dan bayi baik. Potensial : Atonia uteri, infeksi.

IV. PLANNING Melakukan manajemen aktif kala III. 1. Mengecek fundus uteri Fundvs uteri sudah dicek dan tidak ada bayi kedua. 2. 3. 4. 5. Memberitahu ibu akan disuntik dan menyuntikan oksitosin Oksitosin sudah diberikan 1 ampul IM pada paha kanan. Melakukan PTT PTT dilakukan. Melahirkan placenta Pukul 21.23 WIB placenta lahir spontan lengkap. Melakukan masase uterus dan cek perdarahan Kontraksi baik, uterus keras, placenta lengkap, perdarahan 100 ml, perineum utuh. 6. Advis dokter Teruskan.

III. ASSESMENT Pi Ao kala IV dengan ketuban pecah dini, keadaan ibu dan bayi baik. Potensial : HPP, infeksi puerperalis.

IV. PLANNING

1. Mengajari

ibu

tentang

bagaimana

melakukan

masase

ibu

mengerti dan mau melakukan massase uterus. 2. Mebersihkan ibu dari darah dan membantu ibu mengganti pakaian bersih dan merasa nyaman. 3. Mendokumentasikan alat alat sudah dibersihkan. 4. Melengkapi partograf partograf terisi. 5. Mengobservasi kala iv persalinan selama 2 jam pp pemantauan kala IV terlampir dalam partrograf. 6. Advis dokter teruskan

CONTOH ASKEB INC KASUS KPD ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PADA NY. T UMUR 26 TH G2P1A0 USIA KEHAMILAN 39 MINGGU 2 HARI DENGAN KPD Tanggal masuk : 9 Desember 2011 Jam: 01.00 WIB Tanggal Pengkajian : 9 Desember 2011 Jam: 01.00 WIB I. Pengumpulan Data Dasar Nama : Ny. T Tn. P Umur : 26 tahun 31 tahun Alamat : Rempoah 4/2 Baturaden Rempoah 4/2 Pekerjaan : IRT buruh Status Perkawinan : sah sah Lama Perkawinan : 5 tahun 5 tahun Agama : Islam Islam Pendidikan : SMK SMP Kewarganegaran : Indonesia Indonesia 1. Keadaan kehamilan Gravida II Para I Abortus 0 HPHT : 9 Maret 2011 HPL : 16 Desember 2011 Umur kehamilan : 39 minggu 2 hari Imunisasi TT : 2 kali, UK 21 minggu dan 30 minggu ANC : T I 1 kali T II 2 kali T III 2 kali Tempat pemeriksaan : bidan Keluhan utama : keluar cairan dari jalan lahir Keluhan tambahan : tidak ada 2. Tanda Persalinan Kontraksi : sering - Frekuensi : 3 kali - Lama : 20 40 detik - Kekuatan : sedang Pengeluaran Pervaginam: - Cairan ketuban : ya - Lendir : ya - Kapan : 8 Desember 2011 jam 13.00 WIB - Darah : tidak - Warna : jernih - Bau : khas cairan ketuban A. Biodata Ibu Suami B. Alasan Masuk RS

Ibu datang rujukan Bidan dengan keluhan keluar cairan dari jalan lahir pada tanggal 8 Desember 2011 sejak pukul 13.00 WIB dan sudah merasakan kencengkenceng. C. Riwayat Kehamilan Sekarang semua tentang kita^^ 20809 Lima sekawan Dwi Rahayu Dwiky Yuninda Sarie Diah Kartika Sarie Fitri Boni Inayatus Solichah Lihat profil lengkapku tentang kita Arsip Blog Arsip Blog Bagikan 0 Lainnya Blog Berikut Buat Blog Masuk2/18/2014 Dunia Kebidanan Kita: CONTOH ASKEB INC KASUS KPD http://ungaranmijen.blogspot.com/2012/12/contoh-askeb-inc-kasus-kpd.html 2/10 No GPA UK Persalinan Keadaan Nifas Keadaan Bayi Umur Anak Sekarang Tmpt Tgl Penolong Cara Penyulit 1. 2. PIA0 Hamil ini 9 bulan 39 mgg BPS lupa Bidan spontan - baik baik 2.5 th Penyakit yang pernah dialami Ibu: Asma : tidak ada TBC : tidak ada DM : tidak ada TORCH : tidak ada Jantung : tidak ada Hepatitis : tidak ada Hipertensi: tidak ada Kanker : tidak ada

Operasi yang pernah dialami: tidak pernah Lain-lain : tidak ada Asma : tidak ada DM : tidak ada Jantung : tidak ada TBC : tidak ada Hipertensi: tidak ada Hepatitis : tidak ada Kanker : tidak ada Keturunan kembar : tidak ada Lain-lain : tidak ada Menarche : 13 tahun Lama : 7 hari Siklus : 28 hari Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut/hari Keluhan : tidak ada Kehidupan seksual: - Frekuensi seksual : 3 kali/ minggu - Keluhan : tidak ada Kontrasepsi - Alat kontrasepsi yang dipakai sebelumnya: tidak memakai alkon - Keluhan : tidak ada - Rencana setelah persalinan : belum direncanakan - Alasan : a. Pola Nutrisi Sehari-hari : Makan 3-4x/hari, porsi sedang, menu: nasi, lauk, sayur Minum 6 7 gelas/hari Terakhir : Makan pagi 1x, porsi sedikit, menu: nasi, lauk, sayur Minum 2 gelas air putih b. Pola Eliminasi Sehari-hari : BAB 1x/hari, konsistensi lunak, warna kekuningan BAK 4-5x/hari, warna kekuningan Terakhir : BAB 1x (pagi), konsitensi lunak, warna kekuningan BAK 5-6x, warna kekuningan c. Pola istirahat tidur Sehari-hari : Tidur malam 6-7 jam/hari, tidur siang:1-2 jam/hari D. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu E. Riwayat kesehatan Ibu F. Riwayat kesehatan keluarga G. Riwayat Menstruasi H. Kehidupan Seksual & Kontrasepsi I. Data Kebiasaan Sehari-hari2/18/2014 Dunia Kebidanan Kita: CONTOH ASKEB INC KASUS KPD http://ungaranmijen.blogspot.com/2012/12/contoh-askeb-inc-kasus-kpd.html 3/10

Terakhir : Tidur malam5 jam d. Kebersihan Diri Sehari-hari : Mandi 1x/hari sore hari, keramas 2hari 1x, gosok gigi 2x/hari Terakhir : Mandi 1x sore hari Respon ibu terhadap persalinan Ibu merasa cemas dengan keadaan kandungannya saat ini karena ini merupakan persalinan yang pertama Dukungan suami dan keluarga terhadap persalinan Suami dan keluarga sangat mendukung pasien terhadap persalinan pertamanya Kehidupan spiritual Ibu rajin beribadah Kebiasaan mengkonsumsi vitamin Ibu mengonsumsi vitamin yang diberikan bidan Kebiasaan hidup sehat (merokok, minuman keras, obat-obatan terlarang) Ibu terbiasa hidup sehat, suami mempunyai kebiasaan merokok Pengambil keputusan dalam keluarga Suami atas dasar musyawarah Beban kerja dan kegiatan sehari-hari Ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga 1. Keadaan Umum - Kesadaran : compos mentis - Pernafasan : 20 kali/menit - Tinggi badan :150cm - Nadi : 80 kali/ menit - BB : 64 kg - Tekanan darah : 120/80 mmHg - Suhu : 36,5 C 2. Rambut : bersih, sukar tercabut 3. Muka : tidak oedema Mata : pandangan tidak kabur - Rangsang pupil terhadap cahaya: Mengecil - Sklera : tidak ikterik - Conjungtiva : tidak anemis - Lain-lain : tidak ada kelainan Hidung : tidak ada pembesaran polip Lain-lain : tidak ada kelainan Cloasma : tidak ada Mulut : tidak ada sariawan, tidak ada caries gigi - Lidah : bersih - Lain-lain : tidak ada kelainan 4. Leher - Pembesaran kelenjar thyroid: tidak ada

- Parotitis : tidak ada - Lain-lain : tidak ada kelainan 5. Kulit - Turgor : baik - lain-lain : tidak ada kelainan 6. Payudara - Putting susu : menonjol - Nyeri : tidak ada - Cairan susu : sudah keluar - Massa/ tumor: tidak ada - Kelainan : tidak ada kelainan 7. Jantung - Ritme : Reguler J. Riwayat sosial K. Pemeriksaan fisik o2/18/2014 Dunia Kebidanan Kita: CONTOH ASKEB INC KASUS KPD http://ungaranmijen.blogspot.com/2012/12/contoh-askeb-inc-kasus-kpd.html 4/10 8. Paru-paru Wheezing : tidak ada Ronkhi : tidak ada 9. Abdomen - Hepar : tidak teraba - Linea alba : ada - Luka bekas operasi : tidak ada - Px. Palpasi 1. Kandung kemih : kosong 2. TFU : 30,2 cm TBJ : 3286 gr 3. Leopold Leopold I : teraba bulat, lunak, dan tidak melenting (bokong janin) Leopold II : bagian kiri ibu teraba keras memanjang bagian kanan ibu teraba bagian kecil-kecil Leopold III : teraba bulat, keras, melenting, tidak bisa digoyang, divergen. Leopold IV : penurunan bagian terbawah 4/5 Px. Auskultasi 1. DJJ : + 2. Punctum maksimum : sebelah kanan bawah umbilikus 3. Frekuensi :142 kali/ menit 10. Ekstremitas: - Superior Oedema : tidak ada Varices :tidak ada - Inferior Oedema : tidak ada Varices : tidak ada

- Reflek pattela : Normal 11. Pemeriksaan Genitalia Interna - Pengeluaran Cairan Per Vaginam : cairan ketuban dan lendir darah - Labia Majora : tidak ada pembesaran - Labia Minora : tidak ada pembesaran - Klitoris : ada - Perineum : Rigid - Anus : Tidak hemeroid 12. Pemeriksaan Dalam - Vagina : dinding vagina licin - Portio : oedema - Kulit ketuban : tidak utuh - Pembukaan : 4 cm - Presentasi : belakang kepala - Denominator /POD : UUK Pemeriksaan Laboratorium - Hb : 11,2 gr % - Protein urine : negatif - Glukosa urine : negatif - Leukosit : 17.390 /uL ( 4800-10800/uL ) Pemeriksaan Lain-lain : II. Interprestasi data A. Diagnosa Kebidanan Ny. T umur 26 tahun GIIPIA0 umur kehamilan 39 minggu 2 hari, presbelkep, puki, janin tunggal hidup intrauterin dengan ketuban pecah dini dalam persalinan kala I fase aktif Dasar: Subyektif: 1. Ibu mengatakan keluar cairan merembes dari jalan lahir tanggal 8 Desember 2011 L. Pemeriksaan Penunjang2/18/2014 Dunia Kebidanan Kita: CONTOH ASKEB INC KASUS KPD http://ungaranmijen.blogspot.com/2012/12/contoh-askeb-inc-kasus-kpd.html 5/10 jam 13.00 WIB. 2. Ibu merasa kenceng-kenceng 3. Ibu mengatakan hari pertama menstruasi terakhir tanggal 9 Maret 2011 Obyektif: 1. Tampak keluar cairan dari jalan lahir, berbau khas, warna jernih 2. KU : baik 3. TD : 120/80 mmHg 4. N/S : 80 x/menit / 36,5c

5. DJJ : 142 x/menit 6. HIS : 3x/10/20-40 7. Pembukaan servic 4 cm 8. Penurunan kepala 4/5 Hodge I 9. Kulit ketuban (+) B. Masalah Ibu cemas Dasar: Subyektif: Ibu mengatakan merasa khawatir dengan keadaan kandungannya Obyektif: Ibu tampak cemas III. Diagnosa/ Masalah Potensial( bila ada) Diagnosa Potensial Infeksi Dasar: Subyektif: - Ibu mengatakan keluar cairan dari jalan lahir tanggal 8Desember 2011 jam 13.00 WIB Obyektif: - Leukosit H 17.390 /ul - Adanya cairan ketuban di jalan lahir IV. Kebutuhan Langsung / Konsul/ Kolaborasi ( bila ada) Kolaborasi dengan dr. SpOG dengan hasil: a. Infuse RL 20 tpm b. Injeksi ampicilin 3x1gr (skin test) V. Rencana Tindakan A. Tujuan Mempercepat pembukaan Cemas teratasi B. Cara Merangsang otot uterus untuk berkontraksi Memfokuskan perhatian ibu ke proses persalinan C. Teknik 1. Pemberian induksi persalinan 2. Relaksasi VI. Pelaksanaan Tindakan Prosedur 1. Pemberian antibiotic ampicilin 3x1gr ( skin test ) a. Persiapan alat dan bahan b. Mendesinfeksi kulit yang akan disuntik dengan menggunakan kapas alcohol kemudian diregangkan dengan tangan kiri

c. Menyuntikan obat sampai permukaan kulit menjadi gembung dengan cara lubang jarum menghadap keatas dan membuat sudut antara 15-30 derajat dengan permukaan kulit d. Beri tanda pada area suntikan e. Skintest Ampicilin dengan hasil tidak alergi, tidak ada kemerahan dan ampicilin masuk secara IV jam 00.45 WIB 2. Mengajari ibu tekhnik relaksasi a. Posisikan ibu berbaring senyaman mungkin2/18/2014 Dunia Kebidanan Kita: CONTOH ASKEB INC KASUS KPD http://ungaranmijen.blogspot.com/2012/12/contoh-askeb-inc-kasus-kpd.html 6/10 b. Ajarkan ibu untuk tarik nafas panjang melalui hidung dan keluarkan melalui mulut hingga ibu paham c. Lakukan tindakan diatas beberapa kali sampai ibu rileks d. Jelaskan pada ibu bahwa persalinan adalah hal yang fisiologis dan semua wanita normal akan mengalaminya e. Jelaskan pada ibu bahwa keadaan bayinya baik f. Anjurkan ibu untuk mengulangi prosedur diatas secara mandiri VII. Evaluasi Hasil Pada tanggal 9 Desember 2011 jam 02.30 WIB telah dilakukan tindakan dengan hasil: 1. DJJ 146 X/menit 2. Kontraksi 4X/10/>40 3. Pembukaan servic lengkap 4. TD 120/80 mmHg, N:84 X/menit, S: 36,4C 5. ibu mengatakan ingin mengejan dan kenceng-kenceng semakin kuat 6. perineum sudah tampak menonjol 7. vulva dan sfingter ani membuka 8. sudah tampak kepala bayi Proses ibu kooperatif saat dilakukan tindakan II. Interprestasi data A. Diagnosa Kebidanan Ny. T umur 26 tahun GIIPIA0 umur kehamilan 39 minggu 2 hari, presbelkep, puki, janin tunggal, hidup intrauterin pada persalinan kala II dengan ketuban pecah dini. Dasar : Subyektif :

1. Ibu mengatakan ingin mengejan 2. Ibu mengatakan sudah merasa ingin BAB 3. Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin kuat Obyektif : 1. perineum sudah tampak menonjol 2. vulva dan sfingter ani membuka 3. sudah tampak kepala bayi 4. pembukaan lengkap 5. penurunan kepala diHodge III 6. KK (-) 7. DJJ 146 x/menit 8. His 4x/10 menit/> 40 9. Nadi : 84x/ menit B. Masalah Tidak ada II. Diagnosa/ Masalah Potensial( bila ada) Diagnosa Potensial Tidak ada III. Kebutuhan Langsung / Konsul/ Kolaborasi ( bila ada) Tidak ada IV. Rencana Tindakan A. Tujuan Bayi dapat lahir dengan normal dan tidak terjadi laserasi B. Cara Menolong kelahiran bayi C. Teknik Melaksanakan persalinan sesuai prosedur V. Pelaksanaan Tindakan Prosedur 1. Letakan handuk / kain bersih (untuk mengeringkan bayi) diperut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm2/18/2014 Dunia Kebidanan Kita: CONTOH ASKEB INC KASUS KPD http://ungaranmijen.blogspot.com/2012/12/contoh-askeb-inc-kasus-kpd.html 7/10 2. Letakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu 3. Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan 4. Pakai sarung tangan DTT/steril pada kedua tangan 5. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva, maka lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang

lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala, anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernafas cepat dan dangkal 6. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi 7. Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secaara spontan 8. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparietal, anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakan kearah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang 9. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan atas kearah perineum ibu untuk menyangga lengan dan siku sebelah bawah, gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas 10. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjuat kepunggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki ( masukan telunjuk diantara kaki dan pegang masing masing mata kaki dengan ibu jari dan jari jari lainnya ) 11. Bayi menangis kuat dan bergerak aktif 12. Keringkan bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk handuk/kain yang kering. Biarkan bayi diatas perut ibu 13. Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus ( hamil tunggal ) VI. Evaluasi Hasil Tanggal 9 Desember 2011 jam 02.45 WIB 1. Bayi lahir spontan 2. Jenis kelamin: berat badan 3300, PB : 48 cm, LK : 33 cm, LD : 33 cm, Apgar Score : 8-9-10, Anus (+), Kelainan (-) 3. Terjadi laserasi jalan lahir derajat II 4. Uterus globuler 5. Terdapat semburan darah dan tali pusat bertambah panjang

Proses Ibu mengejan dengan baik II. Interprestasi data A. Diagnosa Kebidanan Ny. T umur 26 tahun GIIPIA0 dengan inpartu kala III Dasar : Subyektif : ibu merasa mules Obyektif : 1. Bayi sudah lahir 2. Uterus globuler 3. Terdapat semburan darah dan tali pusat bertambah panjang B. Masalah Tidak ada II. Diagnosa/ Masalah Potensial( bila ada) Diagnosa Potensial Tidak ada Dasar : Subyektif :Obyektif :III. Kebutuhan Langsung / Konsul/ Kolaborasi ( bila ada) Tidak ada2/18/2014 Dunia Kebidanan Kita: CONTOH ASKEB INC KASUS KPD http://ungaranmijen.blogspot.com/2012/12/contoh-askeb-inc-kasus-kpd.html 8/10 IV. Rencana Tindakan A. Tujuan Plasenta lahir lengkap dalam waktu 10 menit B. Cara Penegangan tali pusat terkendali C. Teknik Management aktif persalinan kala III V. Pelaksanaan Tindakan Prosedur 1. Dalam waktu 2 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM (intramuskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral ( lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin ) 2. Dalam waktu 2 menit setelah bayi lahir, jepit tali pusat dengan klem kirakira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi talipusat kearah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama

3. Pemotongan dan pengikatan tali pusat a. Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut b. Ikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya c. Lepaskan klem dan masukan dalam wadah yang telah disediakan 4. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva 5. Letakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu, ditepi atas simfisis, untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat 6. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat kearah bawah sambil tangan lain mendorong uterus kearah belakang-atas (dorso-kranial)secara hati-hati untuk mencegah inversion uteri 7. Lakukan penegangan dan dorso-kranial hingga plasenta terlepas. Minta ibu meneran sambil menolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso cranial 8. Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta 9. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plaseenta dengan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan. 10. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan massase uterus, letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan massase dengan gerakan melingkar dengan lmbut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras). VI. Evaluasi Hasil Tanggal 9 Desember 2011 jam 02.55 WIB 1. Oksitosin 10 unit dimasukan secara IM 2. Plasenta lahir lengkap 3. PPV 100 cc 4. Keadaan uterus keras

Proses Tidak ada kesulitan dalam tindakan PTT dan ibu kooperatif II. Interprestasi data A. Diagnosa Kebidanan NY. T umur 26 tahun PIIA0 dalam persalinan kala IV Dasar : Subyektif : ibu mengeluh lemas Obyektif : 1. Keadaan uterus keras 2. Terjadi laserasi derajat II B. Masalah Tidak ada Dasar : Subyektif : Obyektif : -2/18/2014 Dunia Kebidanan Kita: CONTOH ASKEB INC KASUS KPD http://ungaranmijen.blogspot.com/2012/12/contoh-askeb-inc-kasus-kpd.html 9/10 Diposkan oleh Lima sekawan di 5.12.12 III. Diagnosa/ Masalah Potensial( bila ada) Diagnosa Potensial Tidak ada Dasar : Subyektif :Obyektif : :IV. Kebutuhan Langsung / Konsul/ Kolaborasi ( bila ada) Tidak ada V. Rencana Tindakan A. Tujuan Tidak terjadi perdarahan post partum B. Cara Menutup sumber perdarahan Merangsang pengeluaran endorpin, meningkatkan kontraksi uterus C. Teknik Asuhan kala IV VI. Pelaksanaan Tindakan Prosedur 1. Menjahit luka a. Mempersiapkan alat dan bahan b. Memberikan Lidocain 1% secara sub cutan pada daerah tepi luka c. Lakukan inspeksi vagina dan perineum untuk melihat robekan d. Pasang tampon atau kasa kedalam vagina

e. Lihat dengan jelas batas luka episiotomy f. Lakukan penjahitan pertama 1cm diatas puncak luka robekan didalam vagina, ikat jahitan pertama dengan simpul mati. Potong ujung benang yang bebas hingga tersisa 1 cm g. Jahit mukosa vagina dengan menggunakan jahi/tan jelujur hingga tepat dibelakang lingkaran hymen h. Teruskan jahitan pada luka robekan perineum sampai kebagian bawah luka robekan i. Bila menggunakan tampon/kasa didalam vagina, keluarkan tampon/kasa. Masukan jari telunjuk kedalam rectum dan rabalah dinding atas rectum 2. Kala IV a. Lanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam - 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan - Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan - Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan - Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang sesuai untuk menatalaksana atonia uteri b. Ajarkan ibu atau keluarga melakukan massase uteri dan menilai kontraksi c. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah d. Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan - Memeriksa temperatur ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama pasca persalinan VII. Evaluasi Hasil Tanggal 9 Desember 2011 1. Tidak terjadi perdarahan post partum 2. Uterus berkontraksi dengan baik dan teraba keras 3. TFU 2 jari di bawah pusat Proses Ibu kooperatif Rekomendasikan ini di Google