Anda di halaman 1dari 104

[FOI] Formularium

Obat InHealth 2014


Edisi VI Periode Januari Desember 2014
Tanpa Harga
i
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
KATA PENGANTAR
Daftar Obat InHealth atau selama ini dikenal sebagai DOI merupakan pedoman dalam
penyediaan dan pemberian obat-obatan bagi peserta InHealth, untuk tahun 2014 ini DOI
akan mengalami perubahan yang cukup signikan. Perubahan ini mencakup perubahan
nama, sampai dengan proses penyusunan. DOI berubah nama menjadi Formularium
Obat InHealth (FOI) yang merupakan panduan untuk penyediaan dan pemberian obat
bagi peserta InHealth.
Perubahan nama ini seiring dengan disusunnya Formularium Obat InHealth secara
mandiri oleh InHealth yang didukung oleh Tim Ahli dengan berbagai spesialisasi, wakil
wakil dari perhimpunan yang kompeten di bidangnya dan perwakilan Badan POM
sebagai badan regulasi obat di Indonesia.
Formularium Obat InHealth 2014 disusun dengan konsep melebar tetapi tidak
mendalam maksudnya ialah melingkupi semua kelas atau subkelas terapi yang ada
dengan pemilihan setiap sediaan zat aktif maksimal berasal dari 3 principle farmasi
kecuali obat-obatan dengan utilitas tinggi.
Tujuan dari semua perubahan ini tidak lain adalah untuk meningkatkan mutu pelayanan,
keamanan, dan ketersediaan obat bagi peserta InHealth sebagai bukti bahwa kami peduli
terhadap kesehatan peserta InHealth.
Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu tersusunnya
Formularium Obat InHealth edisi VI tahun 2014 dan mengharapkan agar Formularium
Obat InHealth edisi VI tahun 2014 ini dapat digunakan sebagai panduan bagi provider
sehingga pelayanan obat bagi peserta InHealth dapat berjalan dengan baik dan bermutu.
Jakarta, 7 Oktober 2013
PT. Asuransi Jiwa InHealth Indonesia
Direksi,
Roy Ibrahim
Direktur Teknik Operasional
iii
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
ii
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ____________________________________ i
Petunjuk pelaksanaan Formularium Obat InHealth
Edisi VI Periode Januari Desember 2014 _______________ v
Indeks kelas terapi _________________________________ xiii
Daftar Obat I :
Formularium Obat InHealth ___________________________ 1
Daftar Obat II :
Obat Manfaat Tambahan _____________________________ 137
Singkatan nama pabrik ______________________________ 143
Singkatan istilah ____________________________________ 147
Indeks nama generik ________________________________ 149
Indeks nama dagang ________________________________ 161
v
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
iv
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
Petunjuk pelaksanaan Formularium Obat InHealth (FOI)
Edisi VI Periode Januari Desember Tahun 2014
Formularium Obat InHealth (FOI) merupakan pedoman dalam penyediaan dan pemberian
obat-obatan bagi peserta PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia untuk pelayanan rawat
jalan pertama (RJP) di Dokter InHealth atau klinik, rawat jalan lanjutan (RJL), dan rawat
inap (RI) di Provider Lanjutan yaitu Praktek Dokter Spesialis di Rumah Sakit untuk
produk managed care.
I. DEFINISI DAN PENGERTIAN
1. Peserta InHealth adalah karyawan tetap dan atau karyawan kontrak,
pensiunan dan anggota keluarga, yang didaftarkan oleh institusi yang
membayar premi kepada PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia sebagai peserta
asuransi kesehatan untuk produk managed care.
2. Provider adalah sarana pelayanan kesehatan yang bekerjasama dengan
InHealth untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta berdasarkan
tingkat pelayanan yang diberikan. Provider terdiri atas Provider Pertama dan
Provider Lanjutan.
3. Obat Rawat Jalan Pertama (RJP) adalah obat yang diresepkan oleh dokter
untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat umum yang dilaksanakan
pada Provider Pertama untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan dan
atau pelayanan kesehatan lainnya.
4. Obat Rawat Jalan Lanjutan (RJL) adalah obat yang diresepkan oleh dokter
untuk pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub
spesialistik, tanpa menginap di ruang perawatan, dan dilaksanakan pada
Provider Lanjutan sebagai rujukan dari Provider Pertama.
5. Obat Rawat Inap (RI) adalah obat yang diresepkan oleh dokter untuk pelayanan
kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik untuk
keperluan observasi, perawatan, diagnostik, pengobatan, rehabilitasi medis
dan atau pelayanan medis lainnya, yang dilaksanakan di Rumah Sakit yang
bekerjasama dengan InHealth dimana Peserta InHealth dirawat inap di ruang
perawatan paling sedikit 1 (satu) hari.
6. Formularium Obat InHealth (FOI) adalah daftar obat yang digunakan oleh
InHealth yang disusun berdasarkan item obat melalui kesepakatan kerjasama
dengan perusahaan farmasi untuk memenuhi kebutuhan peresepan obat bagi
Peserta InHealth.
7. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit adalah suatu tempat dilakukannya
pekerjaan kefarmasian penyaluran obat kepada masyarakat dan melakukan
vii
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
vi
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
3. Formularium Obat InHealth (FOI) terdiri dari Daftar Obat Penyakit Umum,
khusus dan Kanker serta obat untuk manfaat tambahan yang sudah terseleksi
dan direkomendasi tim ahli, yaitu :
A. Daftar Obat I
1. Obat untuk penyakit umum dan khusus
- Peresepan obat umum untuk kebutuhan 3 - 5 hari, kecuali
untuk penyakit kronis dapat untuk kebutuhan maksimum
selama 30 hari.
- Peresepan obat antibiotika sesuai dengan antibiotika yang
tertera dalam FOI Edisi VI Periode Januari - Desember Tahun
2014.
- Peresepan obat khusus harus disertai dengan keterangan
medis dari Dokter yang merawat, dilengkapi dengan protokol
terapi dan mengacu pada restriksi pemakaian, serta harus
dilegalisasi oleh PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
- Khusus untuk antibiotika yang mempersyaratkan hasil uji
resistensi, dapat diberikan tanpa hasil resistensi pada kasus
ICU/ICCU selama 7 (tujuh) hari dan pada kasus bedah 1 (satu)
hari sebelum dan 3 (tiga) hari sesudah tindakan pembedahan.
- Penggunaan setelah waktu tersebut harus melampirkan
hasil uji resistensi. Jika hasil resistensi menyatakan bahwa
antibiotika yang diberikan sebelum uji resistensi tidak
sensitif untuk infeksi pasien, maka antibiotika yang diberikan
selanjutnya harus sesuai dengan hasil uji resistensi tersebut.
- Penggunaan antibiotika lini ketiga (misalnya : injeksi
Vancomycin, Meropenem dan Teicoplanin) dapat diberikan
jika penggunaan antibiotika lini pertama dan kedua (misalnya:
injeksi Sefotaksim) telah resisten terhadap infeksi pasien.
- Pengambilan obat di Apotek/Instalasi Farmasi/Provider yang
bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
2. Obat penyakit kanker (Sitostatika)
- Peresepannya sesuai dengan stadium penyakit serta kondisi
pasien.
- Resep hanya boleh diresepkan oleh Dokter Ahli Onkologi
Medis dan harus dilengkapi dengan protokol terapi.
- Peserta yang tidak dirawat langsung oleh Dokter Ahli Onkologi
Medis harus dilengkapi dengan protokol terapi yang diketahui/
disetujui oleh Dokter Ahli Onkologi Medis dan peresepan
kerjasama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia untuk menyalurkan
obat bagi peserta InHealth.
8. Perusahaan Farmasi adalah Badan Usaha yang memiliki izin dari Menteri
Kesehatan untuk memproduksi obat-obatan.
9. Pedagang Besar Farmasi (PBF) / Distributor adalah perusahaan yang
mendistribusikan atau menyalurkan obat - obatan produksi perusahaan obat/
perusahaan farmasi.
10. Harga Netto Apotek (HNA) adalah harga yang diberikan oleh pedagang besar
farmasi/distributor obat kepada apotek.
11. Harga Satuan Obat FOI (HNA+PPN) adalah harga yang diberikan oleh
pedagang besar farmasi/distributor obat kepada Provider InHealth satu harga
sudah termasuk PPN 10% di seluruh Indonesia sesuai kesepakatan antara
InHealth dengan perusahaan farmasi.
12. Kelas Terapi - Obat merupakan penggolongan obat-obatan berdasarkan efek
terapi yang dihasilkannya.
13. Nama Dagang Obat adalah nama yang diberikan oleh perusahaan farmasi
yang memproduksi dan memperdagangkan obat tersebut, dimana nama
tersebut dapat berupa nama generik maupun nama dagang (brand name).
14. Nama Obat yang selanjutnya disebut dengan Nama Generik adalah obat yang
penamaannya didasarkan pada zat aktif yang terdapat dalam obat tersebut dan
tidak menggunakan merek dagang.
15. Catatan Dalam FOI merupakan informasi mengenai bentuk, kekuatan sediaan
obat, retriksi penggunaan dan peresepan maksiamal.
16. Kekuatan Obat adalah jumlah kandungan obat yang berkhasiat.
17. Peresepan maksimal adalah jumlah maksimum obat yang boleh diresepkan
dalam setiap kasus Rawat Jalan Pertama, Rawat Jalan Lanjutan dan Rawat
Inap.
18. Restriksi penggunaan adalah batasan penggunaan obat.
19. Kode Pabrik merupakan singkatan nama perusahaan farmasi yang
bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
II. RUANG LINGKUP / BATASAN
1. Obat yang diresepkan bagi peserta InHealth adalah obat yang tertera dalam
FOI Edisi VI Periode Januari - Desember Tahun 2014.
2. Obat yang diresepkan oleh dokter provider InHealth dan tertera dalam FOI
Edisi VI Periode Januari - Desember Tahun 2014 ditanggung oleh PT Asuransi
Jiwa InHealth Indonesia.
ix
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
viii
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
IV. PENYEDIAAN DAN MONITORING KETERSEDIAAN OBAT DI APOTEK/ INSTALASI
FARMASI RUMAH SAKIT
1. Penyediaan Obat
Untuk menjamin ketersediaan obat, maka Pabrik Obat, Distributor Obat, dan
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus menyediakan obat FOI
sesuai kebutuhan peserta PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
2. Proses pemesanan obat
Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang akan memesan obat FOI ke
Distributor harus memenuhi persyaratan dan mekanisme sebagai berikut:
a. Setiap pemesanan obat oleh Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit
dapat menggunakan surat pemesanan obat dari Apotek atau Instalasi
Farmasi Rumah Sakit bersangkutan atau surat pemesanan obat InHealth.
Surat Pemesanan obat tersebut harus dilegalisasi oleh PT Asuransi
Jiwa InHealth Indonesia yang terdiri dari Nama, No. Induk Karyawan,
tanda tangan, cap InHealth, dan tanggal acc PO sebelum dikirimkan ke
pedagang besar farmasi/distributor.
b. Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT
Asuransi Jiwa InHealth Indonesia harus mencatat setiap pemesanan obat
FOI dari Apotek /Instalasi Farmasi Rumah Sakit, sebagai kontrol terhadap
pesanan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit tersebut.
c. Jenis dan jumlah obat FOI yang dipesan didasarkan pada:
- Jumlah dan jenis obat yang dipakai bulan sebelumnya
- Perkiraan penambahan atau pengurangan jenis dan jumlah obat
yang dibutuhkan (dilihat dari rekapitulasi jumlah dan jenis obat dari
tagihan Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit).
d. Proses pengadaan obat FOI oleh apotek dengan kode pabrik APTK
(Apotek) dapat diambil dari perusahaan farmasi/distributor manapun
yang nilai penggantiannya sesuai dengan yang tercantum dalam
Formularium Obat InHealth (FOI) Edisi VI Periode Januari - Desember
2014.
pertama obat sitostatikanya harus diberikan Dokter Ahli
Onkologi Medis dan peresepan selanjutnya dapat diberikan
oleh Dokter Spesialis yang telah direkomendasikan oleh
Dokter Ahli Onkologi Medis.
- Obat Goserelin Asetat dan Leuprorelin Asetat untuk terapi
endometriosis dapat diresepkan dan disetujui oleh Dokter Ahli
Obstetri dan Ginekologi.
- Provider InHealth yang tidak memiliki Dokter Ahli Onkologi
Medis protokol terapi dan peresepan pertamanya dapat
dikonsultasikan ke Dokter Ahli Onkologi Medis setempat.
- Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Asuransi Jiwa
InHealth Indonesia.
- Pengambilan obat dilakukan di Apotek/Instalasi Farmasi/
Provider yang bekerja sama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth
Indonesia.
B. Daftar obat II
1. Obat untuk manfaat tambahan
- Obat yang hanya diberikan kepada peserta InHealth dengan
manfaat tambahan sesuai polis.
- Resep harus dilegalisasi terlebih dahulu oleh PT Asuransi Jiwa
InHealth Indonesia.
- Pengambilan obat di Apotek / Instalasi Farmasi / Provider yang
bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
III. PELAYANAN OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT
1. Dalam hal Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit menerima resep dokter
dengan nama generik dan atau nama dagang (Brand name) yang tercantum
dalam FOI Edisi VI Periode Januari Desember Tahun 2014, maka Apotek atau
Instalasi Farmasi Rumah Sakit harus memberikan obat FOI sesuai dengan
resep dokter tersebut.
2. Apabila obat FOI yang diresepkan oleh dokter tidak ada di Apotek atau
Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa
InHealth Indonesia, maka Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang
bersangkutan melakukan konrmasi kepada dokter yang merawat terkait hal
tersebut, serta berkewajiban untuk mengganti dengan obat lain yang termasuk
dalam FOI (Obat lain dengan kelas terapi dan kandungan yang sama) yang
tersedia di Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit tersebut.
xi
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
x
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
Harga Satuan Faktor Pelayanan Maksimal
Rp 50.000,- 0.20
>Rp 50.000,- sampai dengan Rp 250.000,- 0.15
>Rp 250.000,- sampai dengan Rp 500.000,- 0.10
>Rp 500.000,- sampai dengan Rp 1.000.000,- 0.05
>Rp 1.000.000,- 0.02
4. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapatkan imbalan embalage/
service sebesar Rp. 400,- (empat ratus rupiah) untuk setiap resep obat jadi,
dan Rp. 600,- (enam ratus rupiah) untuk setiap resep obat racikan.
5. Untuk obat yang dimasukkan ke dalam kapsul, Apotek atau Instalasi Farmasi
Rumah Sakit mendapat biaya tambahan sebesar Rp. 75,- (tujuh puluh lima
rupiah) untuk setiap kapsul.
6. Contoh perhitungan
1. RESEP OBAT JADI
R/Metformin 850 mg XXX
S 1 dd 1
Metformin 850 mg @ Rp. 200,-
Perhitungan biaya obat:
(Jumlah Obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) + Embalage/Service
(30 x Rp. 200,- x 1,20) + Rp. 400,- = Rp. 7.200,- + Rp. 400,- = Rp.
7.600,-
Jumlah yang dibayar oleh InHealth = Rp. 7.600,-
2. RESEP OBAT RACIKAN
R/ Paracetamol 500 mg
Tramadol 50 mg
m.f.pulv.da in cap dtd XX
s 3 dd cap. I
Dalam FOI tersedia :
Paracetamol tab. 500 mg. @ Rp. 90,-
Tramadol tab. 50 mg @ Rp. 235,-
e. Alur pemesanan obat InHealth
InHealth PROVIDER InHealth DISTRIBUTOR
VERIFIKASI SP
OBAT
SP OBAT
OBAT
DITERIMA
PENGIRIMAN
OBAT
SP SUDAH
DILEGALISASI
SP SUDAH
DILEGALISASI
LEGALISASI
SP
Kirim Kirim
Verifkasi
Max. 7 Hhari
3. Monitoring ketersediaan obat.
a. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang mengalami kesulitan
pemesanan obat FOI bagi kebutuhan peserta InHealth harus segera
menghubungi Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan
Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
b. Apabila ada informasi tentang kekosongan obat FOI tertentu dan atau
harga obat FOI yang tidak sesuai dengan kesepakatan di Apotek atau
Instalasi Farmasi Rumah Sakit, maka Kantor Pemasaran (KPM) atau
Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia
harus segera melakukan pengecekan ke Apotek dan atau distributor obat
setempat, dan selanjutnya mengupayakan penyelesaiannya. Apabila
masalah tersebut tidak dapat diselesaikan oleh PT Asuransi Jiwa InHealth
Indonesia setempat, maka masalah tersebut dapat dilaporkan secara
berjenjang ke kantor pusat PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia.
V. PERHITUNGAN BIAYA OBAT DI APOTEK ATAU INSTALASI FARMASI RUMAH
SAKIT
1. Harga Satuan Obat FOI sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I dan Daftar
Obat II adalah HNA + PPN 10 %.
2. Khusus untuk Daerah Otorita Batam harga obat mengacu pada harga obat
sebagaimana tercantum dalam Daftar Obat I dan Daftar Obat II tanpa PPn
10%.
3. Apotek atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit mendapat faktor pelayanan yang
besarnya adalah sebagai berikut :
xiii
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
xii
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
Maka untuk mengerjakan resep obat racikan diatas dibutuhkan :
Paracetamol 500 mg x 10 = 5.000 mg setara dengan 10 tablet
Paracetamol tab. 500 mg
Tramadol 50 mg x 10 = 500 mg setara dengan 10 tablet Tramadol tab.
50 mg
Perhitungan biaya obat:
(Jumlah obat x Harga Obat x Faktor Pelayanan) +Embalage / Service+
Biaya Kapsul.
Paracetamol = 10 x Rp. 90 x 1,20 = Rp. 1.080,-
Tramadol = 10 x Rp. 235 x 1,20 = Rp. 2.820,-
Embalage/Service = Rp. 600,-
Biaya kapsul = 10 x Rp. 75 = Rp. 750,-
_____________
Rp. 5.250,-
Jumlah yang dibayar oleh InHealth = Rp. 5.250,-
VI. KETENTUAN LAIN
a. Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP)
PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia harus mempunyai buku pencatatan
pesanan obat FOI dari provider Apotek atau Instalasi Farmasi PT Asuransi
Jiwa InHealth Indonesia sebagai kontrol terhadap pesanan Apotek tersebut.
b. Kantor Pemasaran (KPM) atau Kantor Pelayanan Pelanggan (KPP) PT
Asuransi Jiwa InHealth Indonesia harus melakukan pertemuan secara periodik
dengan Perwakilan Perusahaan Farmasi di daerah, Distributor serta Apotek
atau Instalasi Farmasi Rumah Sakit, untuk membahas berbagai hal dalam
rangka menunjang pemanfaatan Formularium Obat InHealth di lapangan.
Direksi,
Roy Ibrahim
Direktur Teknik Operasional
NO
KELAS
TERAPI
KELAS TERAPI HAL
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI
NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS) 3
1.3 ANTIPIRAI 5
2 - ANESTETIK 6
2.1 UMUM 6
2.2 ANESTESI LOKAL 6
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 7
3.1 ANTIALERGI 7
3.2 ANAFILAKSIS 9
4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 9; 137
4.1 UMUM 9
4.2 KHUSUS 10; 137
5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 10
5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 10
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF 12
6 - ANTIINFEKSI 12
6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA 12
6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL 12
6.1.2 ANTIFILARIA 13
6.2 ANTIBAKTERI 13
6.2.1 BETA LAKTAM 13
6.2.2 TETRASIKLIN 16
6.2.3 KLORAMFENIKOL 17
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL 18
6.2.5 MAKROLID 19
6.2.6 AMINOGLIKOSID 20
6.2.7 KUINOLON 21
6.2.8 SEFALOSFORIN 22
6.2.9 GLIKOPEPTIDA 24
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN 24
6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS 25
6.3.1 ANTILEPRA 25
6.3.2 ANTITUBERKULOSIS 25
6.4 ANTIFUNGI 27
6.5 ANTIPROTOZOA 29
INDEKS KELAS TERAPI
I
N
D
E
K
S

K
E
L
A
S

T
E
R
A
P
I
xv
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
xiv
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO
KELAS
TERAPI
KELAS TERAPI HAL
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 29
6.5.2 ANTIMALARIA 30
6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN 31
6.6 ANTI VIRUS 31
6.6.1 ANTI HERPES 31
6.6.2 ANTI HEPATITIS 31
7 - ANTIMIGREN DAN VERTIGO 34
8 - ANTIPARKINSON 34
9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS 36
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 36
10.1 ANTIANEMI 36
10.2 ANTIKOAGULASI 37
10.3 OBAT YG MEMPENGARUHI KOAGULASI 39
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 40
11.1 ANTISEPTIK 40
11.2 DESINFEKTAN 40
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 40
12.1 DIURETIK 40
12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT 41
12.3 OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH 42
13 - HORMON. OBAT ENDOKRIN LAIN. ANTIDIABETIK PARENTERAL
DAN KONTRASEPTIK
43
13.1 ANTI DIABETIK ORAL 43
13.1.1 SULFONIL UREA 43
13.1.2 BIGUANID 44
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR 44
13.1.4 TIAZOLIDINEDION 45
13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR 45
13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL 45
13.3 HORMON KELAMIN 47
13.3.1 ESTROGEN 47
13.3.2 PROGESTERON 48
13.3.3 LAIN-LAIN 48
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 49
13.5 KORTIKOSTEROID 49
14 - OBAT KARDIOVASKULER 50
14.1 ANTIANGINA 50
14.2 ANTIARITMIA 51
14.3 ANTIHIPERTENSI 52
14.3.1 ACE INHIBITOR 52
I
N
D
E
K
S

K
E
L
A
S

T
E
R
A
P
I
NO
KELAS
TERAPI
KELAS TERAPI HAL
14.3.2 BETA BLOCKER 53
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS 54
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 56
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 57
14.4 GAGAL JANTUNG 59
14.5 ANTITROMBOTIK 60
14.6 TROMBOLITIK 61
14.7 ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK 62
14.8 KARDIOVASKULAR LAIN-LAIN 62
15 - OBAT UNTUK SYOK 63
15.1 SYOK KARDIOGENIK 63
16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA 64
17 - OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 66
17.1 ANTIBAKTERI 66
17.2 ANTIFUNGI 67
17.3 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 67
17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 68
17.5 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK 68
17.6 KAUSTIK 69
17.7 LAIN - LAIN 69
18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 69
18.1 ORAL 69
18.2 PARENTERAL 71
19 - OBAT MATA 76
19.1 SISTEMIK 76
19.2 TOPIKAL 76
19.2.1 ANESTETIK LOKAL 76
19.2.2 ANTIMIKROBA 77
19.2.3 ANTIINFLAMASI 78
19.2.4 MIDRIATIK 78
19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 78
19.2.6 LAIN - LAIN 80
20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 81
20.1 ANTIBAKTERI 81
20.2 KORTIKOSTEROID 81
20.3 LAIN - LAIN 82
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 83
21.1 OKSITOSIK 83
21.2 RELAKSAN UTERUS 83
I
N
D
E
K
S

K
E
L
A
S

T
E
R
A
P
I
xvi
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO
KELAS
TERAPI
KELAS TERAPI HAL
22 - PSIKOFARMAKA 84; 138
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 84; 138
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 84
22.3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF 138
22.4 ANTIPSIKOSIS 138
22.5
GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS
(GPP/H) ATAU ADHD
141
23 - OBAT SALURAN CERNA 85
23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS 85
23.2 ANTIEMETIK 88
23.3 ANTIHEMOROID 91
23.4 ANTISPASMODIK 91
23.5 OBAT DIARE 92
23.6 KATARTIK 93
24 - OBAT SALURAN NAPAS 94
24.1 ANTI ASMA 94
24.2 PPOK 100
24.3 ANTITUSIF 101
24.4 EKSPEKTORAN 101
24.5 SURFAKTAN 102
24.6 MUKOLITIK 102
24.7 LAIN-LAIN 103
25 - VITAMIN DAN MINERAL 105
26 - OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF 110
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 110
27.1 IMMUNOSUPRESAN 110
27.2 ANTIHORMON 112
27.3 SITOTOKSIK 114
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF) 126
28 - ANALGESIK NARKOTIK 127
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 129; 141
29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 129
29.2 PRODUK DARAH 141
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 132
31 - IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN 132
31.1 IMMUNOGLOBULIN 132
31.2 SERUM 133
31.3 VAKSIN 134
32 - LAIN - LAIN 32
33 - ALAT KESEHATAN 136
I
N
D
E
K
S

K
E
L
A
S

T
E
R
A
P
I
Daftar Obat I :
Formularium Obat InHealth
1
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI
NONSTEROID DAN ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK
1 Asam Mefenamat
Asam Mefenamat tab./kaps. 500mg
Asam Mefenamat Bern
Asam Mefenamat Land
Nichostan 500 Nich
Asam Mefenamat susp. 50mg/5ml, btl. 60ml
Pondex Dexa R. Maks : 1 btl/kasus
2 Ketorolac
Tromethamine
Untuk nyeri berat (standar
visual analog score 6-10)
dan nyeri post operatif
Ketorolac
Tromethamine
tab. 10mg
Ketorolac Nove
R. Maks : 5 hari Rindopain Yari
Ketorolac Bern
Ketorolac
Tromethamine
inj. 10mg/ml, amp @ 1ml
Ketorolac Otto
R. Maks : 9 amp/hari,
maks 2 hari
Ketorolac
Tromethamine
Bern
Ketorolac
Tromethamine
Infa
Ketorolac 10 Hexp
Ketorolac
Tromethamine
inj. 30mg/ml, amp @ 1ml
Ketorolac Hexp
R. Maks : 3 amp/hari,
maks 2 hari
Ketorolac Otto
Latrol 3% Dexa
3 Metampiron
Metampiron tab. 500 mg
Antalgin Infa
R. Maks : 15 tab/kasus Lexagin Mola
Metampiron Bern
1
.

A
N
A
L
G
E
S
I
K

N
O
N

N
A
R
K
O
T
I
K
,

A
N
T
I
P
I
R
E
T
I
K
,

A
N
T
I
I
N
F
L
A
M
A
S
I


N
O
N
S
T
E
R
O
I
D

D
A
N

A
N
T
I
P
I
R
A
I
2
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Metampiron inj. 250 mg/ml, amp @ 2 ml
Antalgin Luca R. Maks : 6 amp/hari,
maksimal 3 hari
Metampiron inj. 500mg/ml, amp @ 2ml
Antrain Intr
R. Maks : 3 amp/hari,
maksimal 3 hari
Novaldo Yari
Novalgin Aven
4 Parasetamol
Parasetamol tab./kap. 500mg
Erlamol Erla
Paracetamol Kifa
Paracetamol Bern
Paracetamol Infa
Parasetamol drop 100mg/ml, btl @ 15ml
Paracetamol Infa
R. Maks : 1 btl/kasus Fasidol Ifar
Grafadon Drops Graf
Parasetamol sir. 120mg/5ml, btl @ 60ml
Paracetamol Infa
R. Maks : 2 btl/kasus Paracetamol Luca
Paracetamol Bern
Parasetamol Inf. 1000mg/100mL
Paracetamol Bern R. Maks : 4 btl/hari
Parasetamol supp. 125 mg
Pamol Supp Intr hanya untuk Hiperpireksia
R. Maks : 3 buah/kasus
5 Tramadol Untuk nyeri berat (standar
visual analog score 6-10)
dan nyeri post operatif
Tramadol kaps. 50mg
Tramadol Infa
R. Maks : 10 kaps/ 3 hari Tramadol HCl Otto
Trunal DX Dexa
Tramadol inj. 50mg/ml, amp @ 2ml
Tramadol HCl Otto
R. Maks : 5 amp/hari Kamadol Kifa
Tramadol Nove
1
.

A
N
A
L
G
E
S
I
K

N
O
N

N
A
R
K
O
T
I
K
,

A
N
T
I
P
I
R
E
T
I
K
,

A
N
T
I
I
N
F
L
A
M
A
S
I


N
O
N
S
T
E
R
O
I
D

D
A
N

A
N
T
I
P
I
R
A
I
3
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)
1 Ibuprofen Hati-hati pemberian untuk
anak < 2 tahun.
Ibuprofen tab. 200 mg
Ibuprofen Phap
Ibuprofen Yari
Ibuprofen tab. 400 mg
Ibuprofen Phap
Ibuprofen Infa
Ibuprofen susp. 100mg/5ml, btl @ 60ml
Ibuprofen Infa
R. Maks : 1 btl/kasus Farsifen Ifar
Ibufenz Dank
Ibuprofen susp. 200mg/5ml, btl @ 60ml
Ibuprofen Infa R. Maks : 1 btl/kasus
2 Ketoprofen
Ketoprofen tab. 50 mg
Kaltrofen Kalb
Ketoprofen Hexp
Remapro 50 Mers
Ketoprofen tab. 100 mg
Ketoprofen Otto
Ketoprofen 100 Hexp
Proka E - 100 Ikap
Ketoprofen inj. 50mg/ml, amp @ 2ml
Kaltrofen Kalb R. Maks : 2 amp/hari
selama 3 hari Nasaam Prat
Ketoprofen supp. 100 mg
Kaltrofen Kalb Untuk nyeri berat post
operatif, UGD dan luka
bakar pada keadaan
pasien yang tidak dapat
menggunakan sediaan oral
Ketros Phar
Profenid Aven
R. Maks : 2 supp/hari,
maks 3 hari
1
.

A
N
A
L
G
E
S
I
K

N
O
N

N
A
R
K
O
T
I
K
,

A
N
T
I
P
I
R
E
T
I
K
,

A
N
T
I
I
N
F
L
A
M
A
S
I


N
O
N
S
T
E
R
O
I
D

D
A
N

A
N
T
I
P
I
R
A
I
4
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
3 Natrium Diklofenak Pemberian tidak lebih dari
7 hari
Natrium
Diklofenak
tab. 25mg
Renadinac 25 Prat
Natrium Diklofenak Phap
Natrium
Diklofenak
tab. 50mg
Gratheos 50 Graf
Nilaren Hich
Natrium
Diklofenak
gel 1% as diklofenak
dietilamon, tube 20gr
Megatic Ifar
R. Maks : 1 tube/kasus
Voltadex Dexa
4 Kalium Diklofenak
Kalium Diklofenak tab. 25 mg
Kamaam 25 Kifa
Kalium Diklofenak Dexa
Kalium Diklofenak tab. 50 mg
Erphaam Erli
Kamaam 50 Kifa
5 Meloksikam
Meloksikam tab. 7,5 mg
Meloxicam Dexa
R. Maks : 30 tab/bln Meloxicam Kifa
Cameloc 7,5 Dexa
Meloksikam tab. 15 mg
Meloxicam Kifa
R. Maks : 30 tab/bln Meloxicam 15 Otto
Cameloc 15 Dexa
Meloksikam inj. 15mg/1,5 ml, amp
@ 1,5ml
Mexpharm Dank
Movi-cox Boeh
Relox Yari
1
.

A
N
A
L
G
E
S
I
K

N
O
N

N
A
R
K
O
T
I
K
,

A
N
T
I
P
I
R
E
T
I
K
,

A
N
T
I
I
N
F
L
A
M
A
S
I


N
O
N
S
T
E
R
O
I
D

D
A
N

A
N
T
I
P
I
R
A
I
5
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Meloksikam supp. 15 mg
Meloxicam Dexa Untuk nyeri berat post
operatif, UGD, dan luka
bakar pada keadaan
pasien yang tidak dapat
menggunakan sediaan
oral.
Cameloc Dexa
R. Maks : 2 supp/hari
maks 3 hari
1.3 ANTIPIRAI
1 Allopurinol Tidak utk nyeri akut
Allopurinol tab. 100mg
Allopurinol Land
R. Maks : 30 tab./bln Allopurinol Infa
Loric Dexa
Allopurinol tab. 300mg
Nilapur 300 Nich
R. Maks : 30 tab./bln
Allopurinol Hexp
2 Probenesid
Probenid tab. 500mg
Probenid Dexa
3 Piroxicam Untuk artritis berat
Piroxicam tab. 10 mg
Kifadene 10 Kifa
R. Maks : 30 tab./bln Grazeo Graf
Piroxicam Yari
Piroxicam kaps./tab. 20mg
Denicam Erli Untuk artritis berat yang
tidak respon dengan
dosis 10 mg, pemberian
maks 7 hari, bila masih
diperlukan dilanjutkan
dengan dosis maintenance
10 mg atau obat artritis
lain. PERINGATAN : Cek
fungsi ginjal
Piroxicam Infa
Piroxicam Yari
R. Maks : 7 hari
1
.

A
N
A
L
G
E
S
I
K

N
O
N

N
A
R
K
O
T
I
K
,

A
N
T
I
P
I
R
E
T
I
K
,

A
N
T
I
I
N
F
L
A
M
A
S
I


N
O
N
S
T
E
R
O
I
D

D
A
N

A
N
T
I
P
I
R
A
I
6
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
2 ANESTETIK
2.1 UMUM
1 Midazolam Untuk pre medikasi
sebelum induksi anestesi
dan maintenance selama
anestesi umum
R. Maks :
Dosis maintenance = 1mg/
jam (24 mg/hari).
Dosis pre medikasi = 2,5-5
mg (hanya 1x pemberian)
Midazolam inj. 5mg/5ml, amp @ 5ml
Anesfar Prat
Fortanest Kalb
Hipnoz Phar
Midazolam inj. 15 mg/3ml, amp @ 3ml
Fortanest Kalb
Hipnoz Phar
Sedacum Dexa
2 Propofol 1% Hanya untuk kasus
anestesi dan sedasi pada
pemasangan ventilator
di ICU.
Propofol 1% Emulsi untuk injeksi,
amp. 10 mg/20 mL
Proanes 1% (MCT/
LCT)
Sanb R. Maks : 7 hari
2.2 ANESTESI LOKAL
1 Bupivacaine HCl
0,5%
Bupivacaine HCl
0,5%
inj. 5 mg/ml, amp @ 4 ml
Bupivacain Bern
2 Lidocain HCl 2%
Lidocain HCl 2% inj. 2%, amp @ 2 ml
Lidocain HCl Bern
2
.

A
N
E
S
T
E
T
I
K
7
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
3 Komb : Lidokain
dan Prilokain
Hanya untuk anastesi pada
saat insersi IV catheter.
Komb (per gr) :
Lidokain 25 mg
dan Prilokain
25 mg
krim, tube 5 gr
Topsy Gale R. Maks : 1 tube/kasus
3 ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS
3.1 ANTIALERGI
1 Cetirizine HCl
Cetirizine HCl tab./kaps. 10mg
Cetirizine Kifa
R. Maks : 1 tab/hari Cetirizine Land
Cetirizine 10 Hexp
Cetirizine HCl drop 10 mg/mL, btl @10 ml
Cetirizine Infa
R. Maks : 1 btl/kasus
Histrine Ferr
Cetirizine HCl sir. 5mg/5ml, btl @ 60ml
Lerzin Ifar R. Maks : 1 btl/kasus
2 Klorfeniramin
Klorfeniramin tab. 4 mg (hidrogen maleat)
Chlorpheniramine Aptk
3 Loratadine Tidak untuk jangka
panjang
Loratadine tab. 10mg
Loratadine Nula
R. Maks : 1 tab/hari
Gradine 10 Graf
Loratadine Infa
Loratadine Nove
Loratadine sir 5 mg/5 ml, btl @ 60 ml
Lorihis Erli R. Maks : 1 btl/kasus
2
.

A
N
E
S
T
E
T
I
K
3
.

A
N
T
I
A
L
E
R
G
I

D
A
N

A
N
A
F
I
L
A
K
S
I
S
8
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
4 Fexofenadine Hanya untuk kasus
rhinitis alergi dan chronic
idiopathic urticaria
Fexofenadine tab. 30 mg
Telfast Sano R. Maks : 2 tab/hari, maks
5 hari
Fexofenadine tab.120 mg
Telfast OD Sano R. Maks : 1 tab/hari, maks
5 hari
5 Komb :
Pseudoephedrine
HCl dan Triprolidine
HCl
Hanya untuk kasus rhinitis
alergi
Komb :
Pseudoephedrine
HCl 60 mg dan
Triprolidine HCl
2,5 mg
tab.
Valved Glob
Nichofed Nich
Komb. (tiap 5 ml):
Pseudoefedrin
HCl 30 mg,
Triprolidine 1,25
mg
sir. 60 ml
Protifed Graf
R. Maks : 1 btl/kasus
Nichofed Nich
6 Komb :
Pseudoephedrine
HCL dan
Terfenadine HCL
Hanya untuk kasus rhinitis
alergi
Komb :
Pseudoefedrine HCl
30 mg, Terfenadine
HCL 40 mg
tab.
Rhinofed Dexa
3
.

A
N
T
I
A
L
E
R
G
I

D
A
N

A
N
A
F
I
L
A
K
S
I
S
9
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
7 Komb :
Pseudoephedrine
Sulfat dan Loratadine
Hanya untuk kasus rhinitis
alergi
Komb : Pseudoefedrine
Sulfat 120 mg,
Loratadine 5 mg
tab.
Cronase Glob
3.2 ANAFILAKSIS
1 Deksametason
Deksametason inj. 5 mg/ml (sbg. Na
Fosfat), amp @ 1 ml
Deksametason Phap
R. Maks : 4 amp/hari
Dexamethasone Infa
2 Difenhidramin
Difenhidramin inj. 10mg/ml, amp @ 1ml
Difenhidramin Phap
3 Epinefrin (Adrenalin)
Epinefrin (Adrenalin) inj. 0,1% (sbg. HCl/
bitartrat), amp @ 1ml
Epinephrine Ethi
4 ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
4.1 UMUM
1 Kalsium Glukonat
Kalsium Glukonat inj. 100mg/ml, amp @ 10ml
Calcii Gluconas Ethi
2 Magnesium Sulfat
Magnesium Sulfat serb., ktg 30 g
Magnesium Sulfat Aptk
3 Natrium Tiosulfat
Natrium Tiosulfat inj. 25%, amp 10 ml
Natrium Tiosulfat Aptk
3
.

A
N
T
I
A
L
E
R
G
I

D
A
N

A
N
A
F
I
L
A
K
S
I
S
4
.

A
N
T
I
D
O
T

D
A
N

O
B
A
T

L
A
I
N

U
N
T
U
K

K
E
R
A
C
U
N
A
N
10
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
4.2 KHUSUS
1 Mesna Untuk kasus dengan
pemberian :
a. siklofosfamid dosis
tinggi
b. ifosfamid
Mesna inj. 100mg/ml, amp @ 4ml
Uromitexan Tmin R. Maks : Sesuai dengan
dosis Ifosfamid
2 Nalokson HCl Hanya untuk mengatasi
depresi pernapasan akibat
morn/opioid
Nalokson HCl inj. 0,4mg/ml, amp @ 2ml
Nokoba Prat
3 Neostigmine
Neostigmine inj 0.5 mg/ml
Neostigmin
Hameln
Comb
Prostigmin Tmin
5 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI
1 Diazepam
Diazepam inj. 5 mg/ml, amp @2 ml
Stesolid Acta R. Maks : 10 amp/kasus,
kecuali untuk kasus di ICU Valdimex Mers
Diazepam lar. rektal 5mg/2,5ml,
tube @ 2,5ml
Stesolid Acta hanya untuk kasus di
emergensi
Trazep Prat R. Maks : 2 tube/hari, bila
kejang
Diazepam lar. rektal 10mg/2,5ml,
tube @ 2,5ml
Stesolid Acta hanya untuk kasus di
emergensi
Trazep Prat R. Maks : 2 tube/hari, bila
kejang
4
.

A
N
T
I
D
O
T

D
A
N

O
B
A
T

L
A
I
N

U
N
T
U
K

K
E
R
A
C
U
N
A
N
5
.

A
N
T
I
E
P
I
L
E
P
S
I

D
A
N

A
N
T
I
K
O
N
V
U
L
S
I
11
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
2 Fenitoin Na
Fenitoin Na kaps. 100 mg
Kutoin 100 Mers
R. Maks : 90 kaps./bln Phenytoin Ikap
Zentropil Luca
Fenitoin Na Inj 50mg/ml, amp 2 ml
Kutoin inj Mers Untuk status konvulsivus
Natrium Phenytoin Phap R. Maks : Dosis awal
maks 10 amp, dilanjutkan
dengan dosis maintenance
200 - 500 mg/hari dalam
dosis terbagi.
Phenytoin Ikap
3 Fenobarbital
Fenobarbital tab 30 mg
Phenobarbital Infa
Phenobarbital Kifa
Fenobarbital inj. 100mg/ml, amp @ 2ml
Sibital inj Mers R. Maks : 40 mg/kg/BB
4 Asam Valproat Untuk epilepsi umum
(general epilepsy)
Asam Valproat tab. 300 mg
Ikalep Ikap R. Maks : 1.000 mg/hari
5 Natrium Valproat Untuk epilepsi umum
(general epilepsy)
Natrium Valproat tab. 250 mg
Depakote Abbt R. Maks : 90 tab./bln
Natrium Valproat tab. ER 250 mg
Depakote ER Abbt R. Maks : 60 tab./bln
Natrium Valproat tab. ER 500 mg
Depakote ER Abbt R. Maks : 60 tab./bln
Natrium Valproat sir. 250mg/5ml, btl. 120ml
Valeptik Otto
R. Maks : 5 btl./bln
Depakene Abbt
5
.

A
N
T
I
E
P
I
L
E
P
S
I

D
A
N

A
N
T
I
K
O
N
V
U
L
S
I
12
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
5.2 ANTI NYERI PADA SARAF
1 Karbamazepin
Karbamazepin tab. 200mg
Carbamazepine Infa
Bamgetol 200 Mers
2 Gabapentin Hanya untuk kasus
diabetic neuropaty dan/
atau postherpetic neuralgia
Gabapentin kaps. 100mg
Gabexal Sand
Alpentin Acta
Gabapentin kaps. 300mg
Nepatic Dank
Alpentin Acta
Gabexal Sand
3 Pregabalin Hanya untuk kasus
diabetic neuropathy dan
hanya boleh diresepkan
oleh dokter spesialis
Pregabalin kaps. 50 mg
Lyrica Pz R. Maks : 60 kaps/bln
Pregabalin kaps. 75 mg
Lyrica Pz R. Maks : 60 kaps/bln
6 ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA
6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL
1 Albendazol
Albendazol tab. 400mg
Albendazole Kifa
Albendazole Infa
2 Mebendazol
Mebendazol tab. 500 mg
Mebendazol Aptk
5
.

A
N
T
I
E
P
I
L
E
P
S
I

D
A
N

A
N
T
I
K
O
N
V
U
L
S
I
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
13
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
3 PiranteL
PiranteL tab. 125 mg
Pyrantel Kifa
Pyrantel Yari
6.1.2 ANTIFILARIA
1 Dietikarbamazin
Dietikarbamazin tab.100 mg
Dietikarbamazin Aptk
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
1 Amoksisilin
Amoksisilin kaps. 250 mg
Amoxicillin Infa
Amoxicillin Kifa
Amoksisilin tab. 500mg
Amoxicilin 500 Hexp
Amoxycillin 500 Dexa
Amoxicillin Kifa
Scannoxyl Temp
Amoksisilin drops 100 mg/ml, btl. 10 ml
Amobiotic Drops Bern R. Maks : 1 btl/kasus
Amoksisilin drops 100 mg/ml, btl. 15 ml
Amoxsan Sanb R. Maks : 1 btl/kasus
Amoksisilin sir. kering 125mg/5ml, btl
@ 60ml
Amoxicillin Bern
Amoxicillin Infa
Amoksisilin serb inj.1.000mg, vial
Amoksisilin Bern
Pehamoxil Phap
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
14
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
2 Komb : Amoksisilin
dan Asam
Klavulanat
hanya jika resisten
terhadap pemberian
amoksisilin tunggal.
Komb. :
Amoksisilin
500 mg, Asam
Klavulanat 125 mg
tab. 625 mg
Ramoxlan 500 Rama
Co Amoxiclave Infa
Komb. (tiap 5
ml): Amoksisilin
125 mg, Asam
Klavulanat 31,25
mg
sir kering, btl @ 60 ml
Ramoxlan Rama
R. Maks : 1 btl/kasus
Viaclav Dank
3 Ampisilin
Ampisilin kap. 500 mg
Ampicillin Kifa
Ambiopi 500 Mers
Ampisilin serb. inj.1.000mg, vial
Ampisilin Bern
4 Komb. : Ampisillin
dan Sulbactam
Hanya jika terjadi resisten
terhadap pemberian
ampicillin tunggal
Komb. : Ampisillin
500 mg,
Sulbactam 250 mg
serb. inj. 750 mg, vial
Picyn Bern
5 Fenoksimetil
Penisilin (Penicilin
V)
Hanya untuk faringitis
yang disebabkan oleh
Streptococcus beta-
haemolyticus grup A
Fenoksimetil
Penisilin
(Penicilin V)
tab. 125mg (sbg.garam K)
Fenocin Acta
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
15
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Fenoksimetil
Penisilin
(Penicilin V)
tab. 250mg (sbg. garam K)
Phenoxymethyl
Penisilin
Phap
Fenoksimetil
Penisilin
(Penicilin V)
tab. 500mg (sbg. garam K)
Phenoxymethyl
Penisilin
Phap
6 Benzatin Penisilin
Benzatin Penisilin serb. inj. 1.200.000 IU,
vial @ 20ml
Benzatin Penisilin Phap R. Maks : 1 kali / bln
Benzatin Penisilin serb. inj. 2.400.000 IU,
vial @ 20ml
Benzatin Penisilin Phap R. Maks : 1 kali / bln
7 Sulbenicillin
Disodium
Sulbenicillin
Disodium
serb. inj. 1 g/vial
Kedacillin Take
8 Prokain Benzil
Penisilin
Prokain Benzil
Penisilin
serb. inj. 3.000.000 IU/
ml, vial @ 1ml
Procaine
Penisillin-G Crystal
Meiji
Meij R. Maks : 1 kali / minggu
9 Meropenem a. Hanya untuk terapi
lini ketiga antara
lain: Infeksi berat
appendicitis dengan
peritonitis, Infeksi
meningitis berat kecuali
yang disebabkan oleh
Streptococcus
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
16
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
9 Meropenem b. Pemeriksaan kultur
harus dilakukan jika
bakteri penyebab
masih sensitif terhadap
antibiotik lini 1, maka
meropenem dihentikan
dan diganti dengan
antibiotik yang sesuai.
c. Tidak untuk prolaksis
bedah, kecuali bedah
jantung.
R. Maks :
1). Febril netropenia dosis
1-3 g/hari sampai ANC
diatas 500/m3;
2). Sepsis & infeksi berat
lainnya dosis 1-3 g/hari
maks 7 hari
Meropenem inj. 500mg, vial
Dexipenem Dexa
Meropenem Soho
Merofen Dank
Ronem Prat
Meropenem inj. 1.000mg, vial
Dexipenem Dexa
Meropenem Hexp
Meropenem Soho
6.2.2 TETRASIKLIN
1 Tetrasiklin HCl
Tetrasiklin HCl kaps 250 mg
Tetracycline Kifa
Tetrasiklin Bern
Tetrasiklin HCl kaps 500 mg
Tetracycline Phap
Camicycline Luca
Ramatetra 500 Rama
2 Oxytetracycline HCl
Oxytetracycline HCl inj. 50mg/ml, vial @ 10ml.
Terramycin Pz
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
17
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
3 Doksisiklin
Doksisiklin kaps. 100mg (sbg.hiklat/HCl)
Doxycycline Dexa
Doxycycline Infa
4 Lincomycin HCL
Lincomycin HCL kaps. 500 mg
Lincomycin Infa
Nichomycin Nich
6.2.3 KLORAMFENIKOL
1 Kloramfenikol Hati-hati penggunaan pada
anak.
Kloramfenikol tab. 250 mg
Grafacetin Graf
Kloramfenikol susp.125mg/5ml (sbg.
Palmitat), btl @ 60ml
Chloracol Ifar
Kloramfenikol Bern
Kloramfenikol serb. inj. 1000mg/ml
(sbg.Natrium Suksinat),
vial @ 10 ml
Chloramex Acta
Hanya untuk infeksi
Salmonella typhi dan
Haemophillus inuenzae
Chlorbiotic Bern
2 Thiamphenicol
Thiamphenicol kaps. 500mg
Lanacol Land
Nilacol Nich
Thiamphenicol sir. Kering 125 mg/5 ml,
btl. 60 ml
Thiamlex DS Mola
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
18
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
6.2.4 KOTRIMOKSAZOL
1 Kotrimoksazol
(pediatrik)
Kotrimoksazol
(Pediatrik)
Komb :
Sulfametoksazol
100 mg dan
Trimetoprim
20 mg
tab.
Kotrimoksazol
Pediatrik
Infa
Cotrimoksazole
Pediatrik
Phap
Kotrimoksazol
(Pediatrik)
Komb (tiap 5 ml):
Sulfametoksazol
200 mg dan
Trimetoprim
40 mg
sir. btl @ 60ml
Kotrimoksazol
(Pediatrik)
Infa
Cotrimoksazole Kifa
2 Kotrimoksazol
(Dewasa)
Kotrimoksazol
(Dewasa)
Komb :
Sulfametoksazol
400 mg dan
Trimetoprim
80 mg
tab
Ulfaprim Hexp
Sultrimmix Bern
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
19
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
3 Kotrimoksazol Forte
Kotrimoksazol
Forte
Komb :
Sulfametoksazol
800 mg dan
Trimetoprim 160
mg
kapl.
Fasiprim Forte Ifar
Graprima Forte Graf
Sultrimmix DS Bern
6.2.5 MAKROLID
1 Eritromisin
Eritromisin kaps. 250mg (sebagai
Stearat)
Eritromisin Infa
Trovilon Ifar
Eritromisin kapl. 500mg
Erythromycin Yari
Eritromisin Infa
Eritromisin sir. 200mg/5ml (sbg. Etil
Suksinat), btl @ 60ml
Eritromisin Infa
Erythromycin Kifa
2 Spiramisin
Spiramisin tab/kap. 500mg
Ismacrol Temp
Spiramycin Nove
3 Klindamisin
Klindamisin kaps. 150mg
Clindamycin 150 Dexa
Klindamisin Infa
Klindamisin kaps. 300mg
Clindamycin Dexa
Klindamisin Infa
Daclin 300 mg Temp
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
20
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
4 Clarithromycin
Clarithromycin kapl. 500 mg
Orixal Ifar
5 Roxithromycin
Roxithromycin tab. 150mg
Ixor Soho
R. Maks : 10 hari /kasus
Rulid Aven
Roxithromycin tab. 300mg
Sitro 300 Intr R. Maks : 10 hari /kasus
6 Azithromycin
Azithromycin tab. 250mg
Azitromycin Soho R. Maks : 1 tab/hari
selama 3 hari
Azithromycin tab. 500mg
Azitromycin Kifa
R. Maks : 1 tab/hari
selama 3 hari
Azitromycin Soho
Binozyt Sand
Azithromycin sir. kering 200mg/5ml, btl
@ 15 ml
Azithromycin DS Soho
R. Maks : 1 btl/kasus Azomax Dexa
Trozin DS Temp
6.2.6 AMINOGLIKOSID
1 Gentamisin
Gentamisin inj. 40mg/ml (sbg.
Sulfat), amp @ 2ml
Gentamycin Infa
2 Amikasin sulfat Untuk kasus yang
sudah resisten dengan
gentamisin
Amikasin sulfat inj. 250mg, vial @ 2ml
Amikacin 250 Dexa
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
21
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Amikasin sulfat inj. 500 mg, vial @ 2ml
Amikacin 500 Dexa
3 Streptomisin
Streptomisin serb. Inj.1000 mg (sbg.
Sulfat), vial @ 1ml
Streptomycin Meiji Meij
4 Kanamycin hanya diberikan pada
kasus TB kategori 2
(relaps, putus obat atau
gagal) dan diberikan bila
pasien telah resisten
terhadap streptomisin.
Kanamycin serb. Injeksi 1000 mg
Kanamycin Hexp
6.2.7 KUINOLON
1 Siprooksasin Tidak diberikan untuk anak
usia <12 tahun
Siprooksasin tab. 500mg
Ciprooxacin Bern
Siprooksasin 500 Hexp
Siprooksasin inf. 2mg/ml, btl @ 100ml
Siprooksasin
Infus
Hexp
R. Maks : 4 btl/hari Ciprooxacin
Fresenius
Fres
Starquin 0,2% Dexa
2 Levooxacin
Levooxacin tab. 500mg
Levooxacin Kifa
R. Maks : 10 hari Levooxacin Bern
Levooxacin Infa
Levooxacin inf. 500mg/ 100 ml
Levooxacin Dexa
R. Maks : 1 btl./ hari, maks
10 hari
Levooxacin Soho
Levoxal Sand
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
22
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
3 Ooksasin Untuk infeksi saluran
nafas, kulit, saluran kemih,
prostat, dan ginekologi.
Ooksasin tab. 200mg
Ooxacin Infa
R. Maks : 10 hari Ooxacin Nove
Flotavid 200 Mers
Ooksasin tab. 400mg
Ooxacin Infa
R. Maks : 10 hari Ooxacin Nove
Graoxin 400 Graf
4 Moksioksasin a. Hanya dapat diberikan
pada pasien diatas 18
tahun.
b. Sebagai terapi lini ke-3
(dibuktikan dengan uji
resistensi).
Moksioksasin tab 400 mg
Avelox Bayr Hanya untuk terapi
lanjutan setelah pemberian
Moksioksasin infus.
R. Maks : 1 tab/hari, maks
21 hari.
Moksioksasin infus 400 mg/250 mL
Avelox Bayr R. Maks : 1 btl/hari, maks
5 hari.
6.2.8 SEFALOSFORIN
1 Sefadroksil
Sefadroksil kaps. 500 mg
Cefadroxil 500 Dexa
Sefadroksil 500 Hexp
Cefadroxil Bern
Sefadroksil sir. kering 125mg/5ml, btl
@ 60ml
Cefadroxil Bern
Cefadroxil Ifar
Sefadroksil Hexp
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
23
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Sefadroksil sir. kering 250mg/5ml, btl
@ 60ml
Lostacef Ifar
2 Cefazolin Untuk prolaksis pada
bedah
Cefazolin inj. 1 g/vial, vial @ 1 gr
Cefazolin Dexa Selama 24 jam
3 Cexime
Cexime kaps. 100mg
Cexime Dexa
Cexime Hexp
Helixim Ifar
Cexime sir kering 100mg/5ml, btl
@ 30 ml
Cexime Dexa
Cexime OGB Hexp
Helixim DS Ifar
4 Ceftazidime Terapi lini ke-3.
Diberikan kepada pasien yang telah
resisten dengan antibiotika lain
yang ada dalam FOI (dibuktikan
dengan hasil resistensi test)
Ceftazidime inj. 1g/vial
Ceftazidime Dexa
R. Maks :10 hari
Ceftazidime Hexp
5 Cefuroxime axetil
Cefuroxime axetil tab. 250mg
Zinnat Glax R. Maks : 10 tab/kasus
Cefuroxime axetil tab. 500mg
Zinnat Glax R. Maks : 10 tab/kasus
6 Cephalexin
Cephalexin kaps. 500 mg
Lexipron Ifar
Cephalexin Infa
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
24
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
7 Sefotaxim
Sefotaxim inj. 1000mg, vial
Cefotaxime Dexa
Sefotaksim Hexp
8 Seftriakson
Seftriakson inj. 1000mg, vial
Ceftriaxone Dexa R. Maks : 3 vial/hari
selama 5 hari Seftriaksone Hexp
6.2.9 GLIKOPEPTIDA
1 Vankomisin
Hidrokhlorida
Hanya untuk MRSA atau
MRSE positif (dibuktikan
dnegan hasil kultur).
Vankomisin
Hidrokhlorida
inj. 500 mg, vial
Vancep Prat
2 Teicoplanin Hanya untuk MRSA atau
MRSE positif (dibuktikan
dengan hasil kultur).
Teicoplanin inj. 400mg/ml
Targocid Aven
6.2.10 ANTI BAKTERI LAIN
1 Mesalazine Untuk :
a. Episode akut colitis
ulcerative
b. Colitis ulcerative yang
sensitif terhadap
sulfonamida.
Mesalazine tab. 250mg
Midodrine Apex
R. Maks : 60 tab/bln
Salofalk Dava
2 Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa
Sulfasalazin tab. 500mg
Sulfasalazin Bern
R. Maks : 60 tab/bln
Sultis Prat
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
25
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS
6.3.1 ANTILEPRA
1 Rifampicin
Rifampicin tab. 300 mg
Rifampicin Infa
6.3.2 ANTITUBERKULOSIS
1 Rifampicin
Rifampicin tab. 300 mg
Rifampicin Infa
Rifampicin tab. 450 mg
Rifampicin Infa
Merimac 450 Mers
Rifampisin Bern
Rifampicin tab. 600 mg
Rifampisin Bern
Rifampicin Hexp
Rifampisin Infa
2 Etambutol Hidroklorid
Etambutol
Hidroklorid
tab. 250mg
Ethambutol Kifa
Tibitol 250 Mers
Etambutol
Hidroklorid
tab. 500mg
Ethambutol Kifa
Tibigon Hexp
Tibitol 500 Mers
3 Isoniazid
Isoniazid tab. 100 mg
I.N.H Kifa
Isoniazid tab. 300 mg
I.N.H Kifa
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
26
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
4 Pirazinamid
Pirazinamid tab. 500 mg
Pyrazinamide Infa
Pyrazinamide Kifa
Siramid 500 Mers
5 Komb. : Rifampicin,
Isoniazid,
Pyrazinamid,
Ethambutol
Kombinasi /
Fixed Dose
Combination:
Rifampicin 150
mg, Isoniazid 75
mg, Pyrazinamid
400 mg,
Ethambutol 275
mg
tab.
Rimstar 4 FDC Sand R. Maks : 1 tab/ 15kg
BB, maks selama 3 bulan
pertama
Rifastar Prms
6 Komb. : Rifampicin,
Isoniazid,
Pyrazinamid
Komb: Rifampicin
75 mg, Isoniazid
50 mg,
Pyrazinamid 150
mg
tab. Kunyah 275 mg
Rimcure Paed Sand R. Maks : 1 tab/5 kg BB,
maks selama 3 bulan
pertama
7 Komb. : Rifampisin,
Isoniazid
Komb. Rifampisin
75 mg, Isoniazid
50 mg
tab. kunyah
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
27
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Rimactazid Paed Sand terapi OAT tahap lanjutan
setelah RHZ pada pasien
anak
R. Maks : 1 tab/5 kg BB,
maks 4 bulan
Komb. :
Rifampisin 450
mg, Isoniazid
300 mg
kap.
Rimactazid
450/300
Sand terapi OAT tahap lanjutan
setelah HRZE pada pasien
dewasa
R. Maks : 30 tab/bln, maks
4 bulan
8 Komb : Isoniazid
dan vitamin B6
Komb : Isoniazid
400 mg + vitamin
B6 10 mg
tab.
Inoxin Dexa
6.4 ANTIFUNGI
1 Griseofulvin :
Micronized
Griseofulvin :
Micronized
tab. 125mg
Griseofulvin Kifa
Griseofulvin Phap
Griseofulvin :
Micronized
kapl. 500 mg
Rexavin 500 Ifar
2 Ketokonazol a. Hati-hati interaksi obat
pada penggunaan
bersama obat lain.
b. Tidak boleh diberikan
pada pasien dengan
gangguan fungsi liver.
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
28
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Ketokonazol tab. 200mg
Ketoconazole Dexa
Ketokonazol Hexp
Mycoderm Otto
3 Nistatin
Nistatin tab. vagina 100.000 IU
Nistatin Vaginal Phap R. Maks : 10 tab/kasus
Nistatin tab. 500.000 IU
Nistatin tsg Phap R. Maks : 30 tab/bln
Nistatin susp. 100.000 IU/ml, btl
@12ml
Enystin Dank Untuk infeksi jamur oral
Fungatin Ferr R. Maks : 2 btl/kasus
selama 1 minggu
Nistatin susp. 100.000 IU/ml, btl
@15 ml
Cazetin Ifar Untuk infeksi jamur oral
R. Maks : 2 btl/kasus
selama 1 minggu
4 Fluconazol Untuk kandidiasis sistemik
Fluconazol kaps. 150mg
Fluconazol Kifa R. Maks : 1 kaps/hari
maks 7 hari Kiuzol Kifa
Fluconazol inj. 200mg/100ml, vial
@100ml
Cryptal Prat
R. Maks : 1 vial/hari
selama 7 hari
Fluconazole Land
Zemyc Phar
5 Micafungin Sodium untuk kasus Candidiasis
yang sudah resisten
dengan Fluconazol
(dibuktikan dengan hasil
kultur)
Micafungin serb. infus 50mg/vial
Mycamine Aste
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
29
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
6 Polikresulen
(Kondensasi
metakresol sulfonat
& metanal)
Polikresulen
(Kondensasi
metakresol
sulfonat &
metanal)
supp. vaginal 90mg
Albothyl Ovula Phar R. Maks : 10 supp/kasus
7 Terbinane HCl
Terbinane HCl tab. 250 mg
Interbi Intr R. Maks : 1 tab/hari, maks.
6 minggu
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS
1 Metronidazol
Metronidazol tab 250 mg
Metronidazole Kifa
Metronidazol tab. 500mg
Metronidazole Bern
Metronidazole Kifa
Grafazol Graf
Metronidazol susp. 125mg/5ml, btl
@60ml
Farizol Ifar
Metronidazol lar. infus 5mg/ml, btl
@100ml
Diazole Bbmi
R. Maks : 3 btl/hari
Metronidazol Fres
Metronidazol ovula 500mg
Vagizol Kifa
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
30
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
2 Komb :
Metronidazol,
Nystatin
Komb :
Metronidazol
500 mg, Nystatin
100.000 IU
ovula
Vagistin Comb
6.5.2 ANTIMALARIA
1 Komb : Sulfadoksin-
Pirimetamin
Komb :
Sulfadoksin-
Pirimetamin
tab
Sulfadoxine-
Pyrimethamine
Kifa
2 Kuinin Untuk malaria cerebral
Kuinin tab Salut 222 mg
Quinine Kifa
3 Primakuin
Primakuin tab 15 mg (sbg. Fosfat)
Primaquine Phap
4 Artemether
Artemether inj. 80 mg/ml
Artem Mmbi
5 Komb : Artemether
dan Lumefantrine
Terapi lini pertama untuk
malaria falsifarum
Komb :
Artemether 20
mg, Lumefantrine
120 mg
tab.
Coartem Nova R. Maks : 24 tab/kasus
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
31
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
6.5.3 ANTIPROTOZOA GOLONGAN LAIN
1 Pirimetamin
Pirimetamin tab. 25 mg
Primet Kifa
6.6 ANTI VIRUS
6.6.1 ANTI HERPES
1 Asiklovir
Asiklovir tab. 200 mg
Acyclovir Dexa
Acyclovir Yari
Zorel 200 Dexa
Asiklovir tab. 400mg
Acyclovir Dexa
Scanovir 400 Temp
Zorel 400 Dexa
6.6.2 ANTI HEPATITIS
1 Lamivudin Penderita Hepatitis B
Kronik wajib dilakukan
Pemeriksaan HBV-DNA.
Lamivudin tab. 100mg
Heplav Kifa
2 Telbivudin Penderita Hepatitis B
Kronik wajib dilakukan
Pemeriksaan HBV-DNA.
Telbivudin tab. 600 mg
Sebivo Nova
3 Adefovir dipivoxil Diberikan pada :
a. Pasien Hepatitis B
kronik HBeAg negatif,
dengan DNA HBV
rendah dan ALT tinggi
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
32
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
3 Adefovir dipivoxil b. Pasien dengan riwayat
gagal terapi dengan
pemberian analog
nukleotida.
Tidak diberikan pada :
a. Pasien Hepatitis
B kronik dengan
gangguan ginjal
b. Pasien dalam
pengobatan
adefovir yang tidak
menunjukkan respon
pada minggu ke 12-24.
Adefovir dipivoxil tab. 10mg
Hepsera Gski R. Maks : 30 tab/bln, maks
48 minggu
4 Pegylated Interferon
a-2a
Pasien Hepatitis C
Kronik harus dilakukan
Pemeriksaan HCV-RNA
dan Genotip serta Biopsi
Hati.
Hasil Pemeriksaan Biopsi
Hati :
a. F0 dan F1 tidak perlu
dilakukan pengobatan
b. F2, F3 dan F4 dilakukan
pengobatan antivirus
dengan ketentuan :
- Untuk Genotip 2
atau 3 diberikan
selama 24 minggu
- Untuk Genotip 1, 4,
5 dan 6 diberikan
selama 48 minggu
Pegylated
Interferon a-2a
inj. 135mcg/0.5ml, pfs
@0.5ml
Pegasys Roch
Pegylated
Interferon a-2a
inj. 180mcg/0.5ml, pfs
@0.5ml
Pegasys Roch
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
33
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
5 Pegylated Interferon
- 2b
Pasien Hepatitis C
Kronik harus dilakukan
Pemeriksaan HCV-RNA
dan Genotip serta Biopsi
Hati.
Hasil Pemeriksaan Biopsi
Hati :
a. F0 dan F1 tidak perlu
dilakukan pengobatan
b. F2, F3 dan F4 dilakukan
pengobatan antivirus
dengan ketentuan :
- Untuk Genotip 2
atau 3 diberikan
selama 24 minggu
- Untuk Genotip 1, 4,
5 dan 6 diberikan
selama 48 minggu
Pegylated
Interferon - 2b
inj. 50 mcg/0.7 ml, pfs
@ 0.7 ml
PegIntron Msdi
Pegylated
Interferon - 2b
inj. 80 mcg/0.7 ml, pfs
@ 0.7 ml
PegIntron Msdi
Pegylated
Interferon - 2b
inj. 100 mcg/0.7 ml, pfs
@ 0.7 ml
PegIntron Msdi
6 Ribavirin
Ribavirin tab. 200mg
Rebetol Msdi
Copegus Roch
6
.

A
N
T
I
I
N
F
E
K
S
I
34
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
7 ANTIMIGREN DAN VERTIGO
1 Betahistine
dihidroklorida
Hanya untuk penyakit
Meniere's
Betahistine
dihidroklorida
tab. 8mg
Betaserc Abbt
R. Maks : 15 tab/kasus
Vertikaf Kifa
2 Betahistin Mesilat
Betahistin Mesilat tab. 6mg
Lexigo Mola
Vastigo Dexa
R. Maks : 15 tab/kasus
Vercure Temp
3 Komb : Ergotamin
(tartrat) dan Caffein
Untuk serangan migren
akut
Komb : Ergotamin
1 mg (tartrat),
Caffeine 100 mg
tab.
Ericaf Temp R. Maks : 8 tab/minggu
8 ANTIPARKINSON
1 Triheksifenidil HCl
Triheksifenidil HCl tab. 2mg
Trihexyphenidyl
HCl
Infa
Hexymer-2 Mers
2 Komb : Levodopa
dan Benzerasid
Komb : Levodopa
100 mg.
Benzerasid 25 mg
kaps
Madopar Roch R. Maks : 180 kaps/bln
7
.

A
N
T
I
M
I
G
R
E
N

D
A
N

V
E
R
T
I
G
O
8
.

A
N
T
I
P
A
R
K
I
N
S
O
N
35
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
3 Komb : Levodopa
dan Benzerasid HCl
Komb : Levodopa
100 mg.
Benzerasid HCl
28,5 mg
tab.
Leparson Dexa
R. Maks : 180 kaps/bln
Levoben Mers
4 Pramipexole HCl sebagai terapi awal pada
penderita parkinson usia
dibawah 50 tahun
Pramipexole HCl tab. 0.375mg
Sifrol ER Boeh R. Maks : 30 tab/bln
Pramipexole HCl tab 0.750mg
Sifrol ER Boeh R. Maks : 30 tab/bln
5 Komb : Levodopa,
Carbidopa
Entecapone
Tidak digunakan sebagai
terapi awal pada parkinson
Komb : Levodopa
100 mg,
Carbidopa 25
mg, Entecapone
200 mg
tab.
Stalevo Nova R. Maks : 90 tab/bln
6 Ropinirole
Ropinirole tab. prolonged release
2mg
Requip Glax R. Maks : 30 tab/bln
Ropinirole tab. prolonged release
4mg
Requip Glax R. Maks : 30 tab/bln
Ropinirole tab. prolonged release
8mg
Requip Glax R. Maks : 30 tab/bln
8
.

A
N
T
I
P
A
R
K
I
N
S
O
N
36
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
9 ANTI MIASTENIA GRAVIS
1 Pyridostigmine Hanya dapat diresepkan
dengan persetujuan dokter
spesialis saraf
Pyridostigmine tab. 60 mg
Mestinon Tmin R. Maks : 120 tab/bln
10 OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH
10.1 ANTIANEMI
1 Asam Folat
Asam Folat tab. 400 mcg
Afolat Rama
Starfolat Dexa
Asam Folat tab. 1mg
Anemolat Phap
2 Low Molecule Iron
(III) Sucrose
Hanya untuk kasus HD
dengan desiensi zat
besi dimana kadar Hb <
10 g/dL
Low Molecule Iron
(III) Sucrose
inj. 100mg/5ml, amp @ 5ml
Nefrofer Kalb
Rinofer Yari
3 Low Molecular
Weight Iron Dextran
Hanya untuk kasus HD
dengan desiensi zat
besi dimana kadar Hb <
10 g/dL
Low Molecular
Weight Iron
Dextran
inj. 100mg/2ml, amp @2ml
Cosmofer Prat
4 Sianokobalamin
(Vitamin B12)
Sianokobalamin
(Vitamin B12)
tab. 50 mcg
Vitamin B12 Kifa
9
.

A
N
T
I

M
I
A
S
T
E
N
I
A

G
R
A
V
I
S
1
0
.

O
B
A
T

U
N
T
U
K

D
A
R
A
H

D
A
N

J
A
R
I
N
G
A
N

P
E
M
B
E
N
T
U
K

D
A
R
A
H
37
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
10.2 ANTIKOAGULASI
1 Asam Traneksamat Hanya untuk
hipobrinogenemia
Asam
Traneksamat
kaps./tab. 250 mg
Lexatrans 250 Mola
Kalnex Kalb
Asam
Traneksamat
kaps./tab. 500 mg
Kalnex Kalb
Lexatrans 500 Mola
Nexitra Ifar
Asam
Traneksamat
inj. 250mg/5ml, amp @5ml
Haemostop Nove
Kalnex Kalb
Tranexid Dexa
Asam
Traneksamat
inj. 500mg/5ml, amp @5ml
Asam Tranexamat Hexp
Kalnex Kalb
Tranexid Dexa
2 Fitomenadion
(vitamin K)
Fitomenadion
(vitamin K)
tab. salut 10mg
Phytomenadione Phap
3 Heparin Natrium
Heparin Natrium inj. 5.000 IU/ml, vial @5ml
Inviclot Prat R. Maks : Dosis sesuai
dgn target APTT (maks
20.000-40.000 IU/hari)
4 Warfarin Untuk terapi trombosis
Warfarin tab. scored 2mg (garam Na/K)
Simarc 2 Prat R. Maks : Dosis harian sesuai
dgn INR (2-4mg/hari)
1
0
.

O
B
A
T

U
N
T
U
K

D
A
R
A
H

D
A
N

J
A
R
I
N
G
A
N

P
E
M
B
E
N
T
U
K

D
A
R
A
H
38
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
5 Nadroparine
Calcium
"Bahan dasar terbuat dari
babi"
Untuk tromboemboli dan
sindrom koroner akut
Nadroparine
Calcium
inj. syringe @0.3ml
Fraxiparine Glax R. Maks : 2 vial/hari
Nadroparine
Calcium
inj. syringe @0.4ml
Fraxiparine Glax R. Maks : 2 vial/hari
Nadroparine
Calcium
inj. syringe @0.6ml
Fraxiparine Glax R. Maks : 2 vial/hari
6 Enoxaparine
Sodium
"Bahan dasar terbuat dari
babi"
Untuk tromboemboli dan
sindrom koroner akut
Enoxaparine
Sodium
inj. 20mg/0.2ml, syringe
@0.2ml
Lovenox Aven R. Maks : 2 vial/hari
Enoxaparine
Sodium
inj. 40mg/0.4ml, syringe
@0.4ml
Lovenox Aven R. Maks : 2 vial/hari
Enoxaparine
Sodium
inj. 60mg/0.6ml, syringe
@0.6ml
Lovenox Aven R. Maks : 2 vial/hari
7 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan
sindrom koroner akut
Fondaparinux inj. 2.5mg, vial @0,5ml
Arixtra Glax R. Maks :1 vial/hari
8 Rivaroxaban Untuk pencegahan
VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep
Vein Thromboembolism)
pada hip dan knee
replacement
1
0
.

O
B
A
T

U
N
T
U
K

D
A
R
A
H

D
A
N

J
A
R
I
N
G
A
N

P
E
M
B
E
N
T
U
K

D
A
R
A
H
39
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
8 Rivaroxaban
Rivaroxaban tab. 10 mg
Xarelto Bayr R. Maks : 30 tab, pasca
operasi
9 Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan
VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep
Vein Thromboembolism)
pada hip dan knee
replacement
Dabigatran
Etexilate
kaps. 75mg
Pradaxa Boeh R. Maks : 60 tab, pasca
operasi
Dabigatran
Etexilate
kaps. 110mg
Pradaxa Boeh R. Maks : 60 tab, pasca
operasi
10.3 OBAT YG MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 Somatostatin Hanya untuk kasus
Pendarahan Oesopahageal
Varices
Somatostatin vial/infus 250 mcg/ml
(1 Paket berisi : 1 vial
serbuk terliolisasi +1
amp pelarut 1 ml untuk
penggunaan intravena)
Somatostatin
Eumedica
Dexa R. Maks : 250 mg/jam
selama 5 hari
2 Octreotide
Octreotide inj, 0.1 mg @ amp 1 ml
Sandostatin Nova Hanya untuk kasus
Pendarahan Oesophageal
Varices
R. Maks : 25 mcg/jam
selama 5 hari
1
0
.

O
B
A
T

U
N
T
U
K

D
A
R
A
H

D
A
N

J
A
R
I
N
G
A
N

P
E
M
B
E
N
T
U
K

D
A
R
A
H
40
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
11 ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN
11.1 ANTISEPTIK
1 Hidrogen Peroksida
Hidrogen Peroksida cairan 3%, btl 10 ml
Hidrogen Peroksida Aptk
2 Kalium Permanganat
Kalium Permanganat serb. kantong 5 g
Kalium Permanganat Aptk
3 Povidone Iodine
Povidone Iodine lar. 10%, btl 30 ml
Iodine Povidon Kifa
Povidone Iodine lar. 10%, btl 60 ml
Iodine Povidon Kifa
11.2 DESINFEKTAN
1 Etakridin (Rivanol)
Etakridin (Rivanol) lar. 0,1%, btl. 200 ml
Rivanol Ikap
2 Etanol 70%
Etanol 70% lar., btl. 100 ml
Alkohol Mola
12 DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
12.1 DIURETIK
1 Furosemid
Furosemid tab. 40 mg
Furosemid Infa
Farsix 40 Prat
Gralixa 40 Graf
Furosemid inj. 10 mg/ml, amp @ 2 ml
Furosemid Infa
Edemin Ikap
1
1
.

A
N
T
I
S
E
P
T
I
K

D
A
N

D
E
S
I
N
F
E
K
T
A
N
1
2
.

D
I
U
R
E
T
I
K

D
A
N

O
B
A
T

U
N
T
U
K

S
A
L
U
R
A
N

K
E
M
I
H
41
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
2 Hidroklorotiazid (HCT)
Hidroklorotiazid
(HCT)
tab. 25mg
Hidroklorotiazid Kifa
Hidroklorotiazid Infa
3 Manitol
Manitol lar. infus 20%, btl. 500ml
Infusan M20 Sanb
R. Maks. : 2 btl/hari Mannitol Finu
Otsu Manitol 20 Otsu
4 Spironolakton
Spironolakton tab. 25mg
Spironolacton Otto
Spironolakton Dexa
Spironolakton tab. 100mg
Spironolacton Dexa
Spironolakton 100 Otto
5 Komb. : Amilorid
HCl dan
Hidroklorotiazid
Komb (tab) :
Amilorid HCl
2,5 mg dan
Hidroklorotiazid
25 mg
tab.
Lorinid Mite Acta R. Maks : 30 tab/bln
12.2 OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT
1 Doxasozin Mesylate
Doxasozin
Mesylate
tab. 1 mg
Cardura Pz R. Maks : 30 tab/bln
Doxasozin
Mesylate
tab. 2 mg
Cardura Pz R. Maks : 30 tab/bln
1
2
.

D
I
U
R
E
T
I
K

D
A
N

O
B
A
T

U
N
T
U
K

S
A
L
U
R
A
N

K
E
M
I
H
42
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
2 Dutasterid
Dutasterid kaps. lunak 0,5 mg
Avodart Gski
3 Tamsulosine
Hidroklorida
Tamsulosine
Hidroklorida
tab. disp 0,2 mg
Harnal D Aste R. Maks : 30 tab/bln
Tamsulosine
Hidroklorida
tab. lepas lambat 0,4 mg
Harnal Ocas Aste R. Maks : 30 tab/bln
4 Terazosin HCl Untuk hipertropi prostat
dengan hipertensi
Terazosin HCl tab. 1mg
Hytroz Dexa
R. Maks : 30 tab/bln
Hytrin Abbt
Terazosin HCl tab. 2mg
Hytroz Dexa
R. Maks : 30 tab/bln
Hytrin Abbt
5 Finasteride Hanya untuk Benign
Protatic Hyperplasia (BPH)
sedang-berat
Finasteride tab. 5 mg
Proscar Msdi R. Maks : 30 tab/bulan
12.3 OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH
1 Asam Pipemidat
Asam Pipemidat tab. 400 mg
Urinter Intr
R. Maks : 28 kaps/kasus
Urixin Abbt
2 Flavoksat Hidroklorida
Flavoksat Hidroklorida tab. 200 mg
Urispas Prms
1
2
.

D
I
U
R
E
T
I
K

D
A
N

O
B
A
T

U
N
T
U
K

S
A
L
U
R
A
N

K
E
M
I
H
43
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
13 HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK
13.1 ANTI DIABETIK ORAL
13.1.1 SULFONIL UREA
1 Glibenklamid
Glibenklamid tab. 5 mg
Glibenklamid Infa
Glidanil 5 Mers
Renabetic Prat
2 Gliclazid
Gliclazid tab. 80 mg
Glicab Temp
R. Maks : 60 tab/bln
Glikamel Phar
Glucodex Dexa
Pedab Otto
3 Glikuidon Untuk pasien DM Tipe 2
dengan gangguan fungsi
ginjal ringan sampai berat
Glikuidon tab. 30 mg
Gliquidone Dexa
R. Maks : 90 tab/bln
Glidiab Soho
Lodem Dexa
Glurenorm Boeh
4 Glimepirid
Glimepirid tab. 1 mg
Glimepiride Hexp
R. Maks : 60 tab/bln
Mepirilid Comb
Metrix Kalb
Solosa 1 Sano
Glimepirid tab. 2 mg
Glimepiride Hexp
R. Maks : 60 tab/bln
Actaryl Acta
Diaversa 2 Dexa
Solosa 2 Sano
Glimepirid tab. 3 mg
Glimepiride Hexp
R. Maks : 60 tab/bln
Diaversa 3 Dexa
1
3
.

H
O
R
M
O
N
,

O
B
A
T

E
N
D
O
K
R
I
N

L
A
I
N
,

A
N
T
I
D
I
A
B
E
T
I
K

P
A
R
E
N
T
E
R
A
L

D
A
N

K
O
N
T
R
A
S
E
P
T
I
K
44
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Glimepirid tab. 3 mg
Metrix Kalb
R. Maks : 60 tab/bln
Solosa 3 Sano
Glimepirid tab. 4 mg
Glimepiride Hexp
R. Maks : 30 tab/bln
Diaversa 4 Dexa
Metrix Kalb
Solosa 4 Sano
5 Glipizid
Glipizid tab. 5 mg
Glipizide Aptk R. Maks : 90 tab/bln
13.1.2 BIGUANID
1 Metformin
Metformin tab. 500 mg
Diabemin Dexa
R. Maks : 90 tab/bln Metformin Dexa
Metformin 500 Hexp
Metformin tab. 850 mg
Metformin Dexa
R. Maks : 90 tab/bln Gliformin Temp
Glukotika Ikap
13.1.3 ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR
1 Acarbose
Acarbose tab. 50 mg
Eclid 50 Dexa
R. Maks : 90 tab/bln Glubose Ferr
Glucobay Bayr
Acarbose tab. 100 mg
Eclid 100 Dexa
R. Maks : 60 tab/bln Glubose Ferr
Glucobay Bayr
1
3
.

H
O
R
M
O
N
,

O
B
A
T

E
N
D
O
K
R
I
N

L
A
I
N
,

A
N
T
I
D
I
A
B
E
T
I
K

P
A
R
E
N
T
E
R
A
L

D
A
N

K
O
N
T
R
A
S
E
P
T
I
K
45
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
13.1.4 TIAZOLIDINEDION
1 Pioglitazone Tidak diberikan pada
pasien :
a. gagal ginjal
b. gagal jantung
c. riwayat keluarga
bladder cancer
Pioglitazone tab. 15 mg
Deculin 15 Dexa
R. Maks : 30 tab/bln Actos/Pioglitazone TI Take
Pionix Dank
Pioglitazone tab. 30 mg
Actos/Pioglitazone TI Take
R. Maks : 30 tab/bln Deculin 30 Dexa
Pionix Dank
13.1.5 DIPEPTIDYL PEPTIDASE-4 (DPP-4) INHIBITOR
1 Sitagliptin a. Tidak diberikan pada
pasien yang baru
terdiagnosa Diabetes
(early Diabetes).
b. Sebagai terapi
tambahan pada
pemberian metformin
atau sulfonilurea.
Sitagliptin tab. 50 mg
Januvia Msdi R. Maks : 30 tab/bln
Sitagliptin tab. 100 mg
Januvia Msdi R. Maks : 30 tab/bln
13.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL
1 Human Insulin a. Untuk Diabetes
Mellitus tipe 1 atau 2
yang resisten dengan
golongan Sulfonilurea
b. Pada kondisi khusus
(misal : perioperatif)
maka DM tipe 2 dapat
langsung diberikan
insulin.
1
3
.

H
O
R
M
O
N
,

O
B
A
T

E
N
D
O
K
R
I
N

L
A
I
N
,

A
N
T
I
D
I
A
B
E
T
I
K

P
A
R
E
N
T
E
R
A
L

D
A
N

K
O
N
T
R
A
S
E
P
T
I
K
46
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
1 Human Insulin
Human Insulin inj. 100 IU/ml, vial @ 10 ml
Actrapid HM Novo
Insulatard HM Novo
Mixtard 30 HM Novo
Humulin 30/70 Elly
Humulin N Elly
Humulin R Elly
Human Insulin inj. 100 IU/ml, cartridge
@ 3 ml
Sansulin N Sanb
Sansulin R Sanb
Humulin 30/70
Cartridge
Elly
Humulin N
Cartridge
Elly
Humulin R
Cartridge
Elly
Human Insulin inj. 100 IU/ml, Penll @3ml
Actrapid HM Penll Novo
Insulatard HM
Penll
Novo
Mixtard 30 HM
Penll
Novo
2 Analog Insulin a. Untuk Diabetes
Mellitus tipe 1 atau 2
yang resisten dengan
golongan Sulfonilurea
b. Pada kondisi khusus
(misal : perioperatif)
maka DM tipe 2 dapat
langsung diberikan
insulin.
1. Basal Insulin
Analog
Lantus Solostar
Pen
Aven inj. 100 IU/ml, solostar
pen @ 3 ml
Levemir FlexPen Novo inj. 100 IU/ml, expen
@ 3 ml
1
3
.

H
O
R
M
O
N
,

O
B
A
T

E
N
D
O
K
R
I
N

L
A
I
N
,

A
N
T
I
D
I
A
B
E
T
I
K

P
A
R
E
N
T
E
R
A
L

D
A
N

K
O
N
T
R
A
S
E
P
T
I
K
47
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
2. Rapid Insulin
Analog
Apidra Solostar
Pen
Aven inj. 100 IU/ml, solostar
pen @ 3 ml
Humalog Elly inj. 100 IU/ml, cartridge
@ 3 ml
NovoRapid Flexpen Novo inj. 100 IU/ml, expen
@ 3 ml
NovoRapid Novo inj. 100 IU/ml, vial @ 10 ml
3. Mix Insulin
Analog
Humalog Mix 25 Elly inj. 100 IU/ml, cartridge
@ 3 ml
Novo Mix 30 Novo susp. inj. 100 IU/ml,
expen @ 3 ml
13.3 HORMON KELAMIN
13.3.1 ESTROGEN
1 Etinilestradiol
Etinilestradiol tab. 0,05 mg
Lynoral Msdi R. Maks : 30 tab/bln
2 Komb. :
etinilestradiol dan
norgestrel
Komb. (tab) :
etinilestradiol
30 mcg dan
norgestrel 150
mcg.
tab.
Mikrodiol Kifa R. Maks : 28 tab/bln
1
3
.

H
O
R
M
O
N
,

O
B
A
T

E
N
D
O
K
R
I
N

L
A
I
N
,

A
N
T
I
D
I
A
B
E
T
I
K

P
A
R
E
N
T
E
R
A
L

D
A
N

K
O
N
T
R
A
S
E
P
T
I
K
48
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
13.3.2 PROGESTERON
1 Allylestrenol hanya dapat diresepkan
oleh poli spesialis Obgyn
Allylestrenol tab. 5 mg
Allylestrenol Bern
R. Maks : 30 tab/bln
Gravynon Kifa
2 Noretisteron Hanya untuk amenore
sekunder, pendarahan
uterus abnormal dan
endometriosis.
Noretisteron tab. 5 mg
Norelut 5 Dexa
R. Maks :30 tab/bln
Primolut N Bayr
3 Medroksi
Progesteron Asetat
Hanya untuk amenore
sekunder, pendarahan
uterus abnormal dan
endometriosis.
Medroksi
Progesteron
Asetat
tab. 5 mg
Medroksi
Progesteron Asetat
Aptk R. Maks :30 tab/bln
4 Dydrogesterone Hanya untuk pasien
desiensi progesteron.
Dydrogesterone tab. 10 mg
Duphaston Abbt R. Maks : 24 tab/bln
13.3.3 LAIN-LAIN
1 Danazol Hanya untuk kasus
endometriosis.
Danazol tab. 200 mg
Danocrine 200 mg Sano R. Max : 90 tab/bln,
maksimal 6 bulan
1
3
.

H
O
R
M
O
N
,

O
B
A
T

E
N
D
O
K
R
I
N

L
A
I
N
,

A
N
T
I
D
I
A
B
E
T
I
K

P
A
R
E
N
T
E
R
A
L

D
A
N

K
O
N
T
R
A
S
E
P
T
I
K
49
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
13.4 HORMON TIROID DAN ANTITIROID
1 Lugol
Lugol lar. btl 30 ml
Larutan Lugol Aptk
2 Natrium Tiroksin
Natrium Tiroksin tab. 0,1 mg
Euthyrox Merc R. Maks : 60 tab/bln
3 Propiltiourasil
Propiltiourasil tab. 100 mg
Propiltiourasil Infa R. Maks : 90 tab/bln
4 Karbimazol
Karbimazol tab. 5 mg
Neo-Mercazole Nich R. Maks : 90 tab/bln
5 Thiamazol
Thiamazol tab. 5 mg
Thyrozol Merc R. Maks : 120 tab/bln
Thiamazol tab. 10 mg
Thyrozol Merc R. Maks : 120 tab/bln
13.5 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason
Deksametason tab. 0,5 mg
Danasone Hexp
Lanadexon Land
2 Metil Prednisolon
Metil Prednisolon tab. 4 mg
Methylprednisolone Nove
Methylprednisolone Nula
Methylprednisolone Yari
1
3
.

H
O
R
M
O
N
,

O
B
A
T

E
N
D
O
K
R
I
N

L
A
I
N
,

A
N
T
I
D
I
A
B
E
T
I
K

P
A
R
E
N
T
E
R
A
L

D
A
N

K
O
N
T
R
A
S
E
P
T
I
K
50
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Metil Prednisolon tab. 8 mg
Methylprednisolon Dexa
Methylprednisolone Nove
Metil Prednisolon Bern
Metil Prednisolon tab. 16 mg
Methylprednisolon Dexa
Methylprednisolone Nove
Nichomedson 16 Nich
Metil Prednisolon inj. 125 mg/2 ml, vial
@ 2 ml
Methylprednisolone Dexa
Metil Prednisolon Bern
Methylprednisolone Phap
3 Prednison
Prednison tab. 5 mg
Lexacort Mola
Pehacort Phap
4 Triamsinolon
Asetonida
Triamsinolon
Asetonida
tab. 4 mg
Triamcinolone Nove
Ziloven Ifar
14 OBAT KARDIOVASKULER
14.1 ANTIANGINA
1 Diltiazem HCl
Diltiazem HCl tab. 30mg
Diltiazem Dexa
R. Maks : 60 tab/bln Diltiazem Infa
Diltiazem Kifa
2 Isosorbid Dinitrat
Isosorbid Dinitrat tab. sublingual 5mg
Isosorbid Dinitrat Infa
Isosorbid Dinitrat Land
Farsorbid 5 Prat
1
3
.

H
O
R
M
O
N
,

O
B
A
T

E
N
D
O
K
R
I
N

L
A
I
N
,

A
N
T
I
D
I
A
B
E
T
I
K

P
A
R
E
N
T
E
R
A
L

D
A
N

K
O
N
T
R
A
S
E
P
T
I
K
1
4
.

O
B
A
T

K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
E
R
51
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Isosorbid Dinitrat tab. sublingual 10mg
Isonat 10 Kifa
Vascardin Nich
Isosorbid Dinitrat inj. 10mg/10ml, amp @10ml
Cedocard Dava Sediaan injeksi untuk
kasus rawat inap dan UGD
Farsorbid Prat
Isoket Glax
Isorbid Phar
3 Isosorbid
5-Mononitrat
Tidak untuk kasus angina
pektoris akut, hanya
untuk pasien angina yang
tidak responsif terhadap
pemberian ISDN.
Isosorbid
5-Mononitrat
tab. SR 60 mg
Imdur Asca
R. Maks : 60 tab/bln
Isomonit Sand
4 Gliseril Trinitrat
Gliseril Trinitrat tab. 2.5 mg
Nitrokaf Retard Kifa
Gliseril Trinitrat tab. 5 mg
Nitrokaf Retard
Forte
Kifa
Gliseril Trinitrat tab. Sublingual 500 mcg
(0,5 mg)
Nitral Dipa
14.2 ANTIARITMIA
1 Amiodaron HCl
Amiodaron HCl tab. 200mg
Kendarone Dava
R. Maks : 30 tab/bln
Tiaryt Prat
Amiodaron HCl inj. 150mg/3ml, amp @ 3ml
Kendarone Dava
Untuk kasus rawat inap Tiaryt Prat
Cordarone Sano
1
4
.

O
B
A
T

K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
E
R
52
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
2 Epinefrin (Adrenalin)
Epinefrin
(Adrenalin)
inj. 0,1% (sbg. HCl/
bitartrat), amp @ 1ml
Epinephrine Ethi
3 Propranolol HCl.
Propranolol HCl. tab.10mg
Propranolol Dexa
R. Maks : 90 tab/bln
Farmadral Prat
14.3 ANTIHIPERTENSI
14.3.1 ACE INHIBITOR
1 Kaptopril
Kaptopril tab. scored 12.5 mg
Captopril Dexa
R. Maks : 90 tab/bln Dexacap Dexa
Farmoten Prat
Kaptopril tab. scored 25 mg
Captopril Infa
R. Maks : 90 tab/bln Captopril Land
Dexacap Dexa
Kaptopril tab. 50 mg
Captopril Dexa
R. Maks : 90 tab/bln Captopril Infa
Dexacap Dexa
2 Lisinopril
Lisinopril tab. 5 mg
Noperten Dexa
R. Maks : 30 tab/bln
Tensiphar Acta
Lisinopril tab.10 mg
Noperten Dexa
R. Maks : 30 tab/bln Tensiphar Acta
Odace 10 Dava
3 Perindopril Arginin
Perindopril Arginin tab. 5 mg
Bioprexum Serv R. Maks : 30 tab/bln
1
4
.

O
B
A
T

K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
E
R
53
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
4 Ramipril
Ramipril tab. 1,25mg
Ramixal Sand R. Maks : 30 tab/bln
Ramipril tab. 2,5mg
Cardace Sano
R. Maks : 30 tab/bln
Ramixal Sand
Tenapril Dexa
Vivace Acta
Ramipril tab. 5mg
Vivace Acta
R. Maks : 30 tab/bln
Cardace Sano
Ramixal 5 Sand
Tenapril Dexa
Ramipril tab. 10mg
Cardace Sano
R. Maks : 30 tab/bln
Prohytens 10 Nove
Ramixal Sand
Vivace Acta
14.3.2 BETA BLOCKER
1 Propranolol HCl
Propranolol HCl tab.10mg
Propranolol Dexa
R. Maks : 90 tab/bln
Farmadral Prat
Propranolol HCl. tab. 40 mg
Propranolol Dexa R. Maks : 30 tab/bln
2 Atenolol
Atenolol tab. 50mg
Farnormin Prat
R. Maks : 30 tab/bln
Tensinorm Mdkn
Atenolol tab. 100mg
Tensinorm Mdkn R. Maks : 30 tab/bln
3 Bisoprolol Hanya untuk kasus
hipertensi
1
4
.

O
B
A
T

K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
E
R
54
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Bisoprolol tab 5mg
Bisoprolol Hexp
R. Maks : 30 tab/bln
Biscor Dexa
Bisovell Nove
Concor 5 Merc
4 Metoprolol Tartrat Hanya untuk kasus Infark
Miokard Akut
Metoprolol Tartrat inj. 1 mg/ml, amp 1 ml
Fapresor Prat
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS
1 Amlodipin Besylat
Amlodipin Besylat tab. 5mg
Gensia 5 mg Phar
R. Maks : 30 tab/bln
Amlodipin Kifa
Dilavask Dexa
Actapin Acta
Norvask Pz
Amlodipin Besylat tab. 10mg
Amlodipin Kifa
R. Maks : 30 tab/bln
Comdipin 10 Comb
Actapin Acta
Gravask 10 Graf
2 Amlodipin Maleat
Amlodipin Maleat tab. 5mg
Amdixal Sand R. Maks : 30 tab/bln
Amlodipin Maleat tab. 10mg
Amdixal Sand R. Maks : 30 tab/bln
3 Diltiazem
Diltiazem HCl kapl. lepas lambat 90 mg
Cordila SR Dexa R. Maks : 30 tab/bln
Diltiazem HCl kapl. lepas lambat 180 mg
Cordila SR Dexa R. Maks : 30 tab/bln
1
4
.

O
B
A
T

K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
E
R
55
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Diltiazem HCl inj. 25mg/5ml, vial @
5ml
Farmabes 5 Prat Untuk hipertensi berat
atau angina pektoris pada
kasus rawat inap
R. Maks : 4 amp/hari
4 Nifedipin
Nifedipin tab. 10mg
Nifedipin Dexa
R. Maks : 90 tab/bln
Nifedipin Kifa
Nifedipin tab. oros 20mg
Adalat Oros Bayr R. Maks : 30 tab/bln
Nifedipin tab. oros 30 mg
Adalat Oros Bayr R. Maks : 30 tab/bln
5 Verapamil
Verapamil tab. 80mg
Verapamil Kifa
R. Maks : 90 tab/bln
Vemil Rama
6 Nikardipin
Hidroklorida
Untuk hipertensi berat
pada kasus rawat inap
Nikardipin
Hidroklorida
inj.10mg/10 ml, amp
10ml
Blistra Phar
R. Maks : 4 amp/hari
Nicardipine
hydrochloride
Land
Perdipine Aste
Tensilo Prat
7 Nimodipine Hanya untuk perdarahan
subaraknoid spontan
Nimodipine tab. 30mg
Nimotop Bayr
Nimodipine inf. 10mg/50ml, btl. 50ml
Ceremax IV Dank
Nimotop Bayr
1
4
.

O
B
A
T

K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
E
R
56
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS
1 Candesartan
Cilexetil
Untuk hipertensi yang
intoleransi terhadap ACE
inhibitor
Candesartan
Cilexetil
tab. 8mg
Canderin 8 Dexa
R. Maks : 30 tab/bln Candesartan TI/
Blopress
Take
Candesartan
Cilexetil
tab. 16mg
Canderin 16 Dexa
R. Maks : 30 tab/bln Candesartan TI/
Blopress
Take
2 Irbesartan Untuk hipertensi yang
intoleransi terhadap ACE
inhibitor
Irbesartan tab. 150mg
Irbesartan Otto
R. Maks : 30 tab/bln
Irbesartan Land
Irtan Ikap
Irvebal Aven
Irbesartan tab. 300mg
Irbesartan Land
R. Maks : 30 tab/bln
Irbedox Sand
Irtan Ikap
Irvebal Aven
3 Olmesartan Untuk hipertensi yang
intoleransi terhadap ACE
inhibitor
Olmesartan tab 20 mg
Olmetec Pz R. Maks : 30 tab/bln
Olmesartan tab 40 mg
Olmetec Pz R. Maks : 30 tab/bln
1
4
.

O
B
A
T

K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
E
R
57
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
4 Telmisartan Untuk hipertensi yang
intoleransi terhadap ACE
inhibitor
Telmisartan tab. 80mg
Micardis Boeh R. Maks : 30 tab/bln
5 Valsartan Untuk hipertensi yang
intoleransi terhadap ACE
inhibitor
Valsartan tab. 80mg
Valsartan NI Nova R. Maks : 30 tab/bln
Valsartan tab. 160mg
Valsartan NI Nova R. Maks : 30 tab/bln
6 Losartan Untuk hipertensi yang
intoleransi terhadap ACE
inhibitor
Losartan tab. 50 mg
Losartan Hexp R. Maks : 30 tab/bln
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN
1 Beraprost Sodium Untuk hipertensi pulmonal
Beraprost Sodium tab. 20 mcg
Dorner Aste R. Maks : 180 mcg /hari
2 Doxasozin Mesylate
Doxasozin
Mesylate
tab. 1 mg
Cardura Pz R. Maks : 30 tab/bln
Doxasozin
Mesylate
tab. 2 mg
Cardura Pz R. Maks : 30 tab/bln
3 Metildopa Selektif untuk wanita hamil
Metildopa tab. 250mg
Dopamet Acta
1
4
.

O
B
A
T

K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
E
R
58
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
4 Klonidin HCl
Klonidin HCl tab. 0,15 mg
Clonidine Infa
Clonidine Kifa
Klonidin HCl inj. 0,15 mg/ml, amp @ 1ml
Catapres Boeh Untuk hipertensi berat
pada kasus rawat inap
R. Maks : 2 amp/hari
5 Terazosin HCl Untuk hipertropi prostat
dengan hipertensi
Terazosin HCl tab. 1mg
Hytroz Dexa
R. Maks : 30 tab/bln
Hytrin Abbt
Terazosin HCl tab. 2mg
Hytroz Dexa
R. Maks : 30 tab/bln
Hytrin Abbt
6 Komb. Telmisartan
dan Amlodipin
a. Tidak untuk terapi awal
pada hipertensi.
b. Hanya dapat diberikan
pada pasien yang
telah stabil dengan
pemberian kombinasi
dosis tetap.
Komb.
Telmisartan 80
mg dan Amlodipin
10 mg
tab.
Twynsta 80/10 Boeh R. Maks : 30 tab/bln
Komb.
Telmisartan 40
mg dan Amlodipin
5 mg
tab.
Twynsta 40/5 Boeh R. Maks : 30 tab/bln
1
4
.

O
B
A
T

K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
E
R
59
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
14.4 GAGAL JANTUNG
1 Bisoprolol Hanya untuk gagal jantung
kronis dengan penurunan
fungsi ventrikel kiri sistolik
yang sudah terkompensasi
Bisoprolol tab. 2,5mg
Beta-One Dank
R. Maks : 30 tab/bln
Concor Merc
2 Carvedilol a. Hanya untuk gagal
jantung kronis
dengan penurunan
fungsi ventrikel kiri
sistolik yang sudah
terkompensasi
b. Tidak
direkomendasikan
untuk angina pectoris
stabil
Carvedilol kap. 6,25mg
Carbloxal Sand
R. Maks : 30 kap / bln
Vbloc Kalb
3 Digoksin Hanya untuk gagal jantung
dengan atrial brilasi atau
sinus takikardia
Digoksin tab. 0,25 mg
Digoksin Yari
R. Maks : 30 tab/bln Fargoxin Prat
Digoxine Infa
4 Ramipril
Ramipril tab. 1,25 mg
Ramixal Sand R. Maks : 30 tab/bln
Ramipril tab. 2,5 mg
Cardace Sano
R. Maks : 30 tab/bln
Ramixal Sand
Tenapril Dexa
Vivace Acta
1
4
.

O
B
A
T

K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
E
R
60
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Ramipril tab. 5 mg
Vivace Acta
R. Maks : 30 tab/bln
Cardace Sano
Ramixal 5 Sand
Tenapril Dexa
Ramipril tab. 10 mg
Cardace Sano
R. Maks : 30 tab/bln
Prohytens 10 Nove
Ramixal Sand
Vivace Acta
5 Propafenone HCl Hanya untuk kasus :
a. non valvular atrial
brilation
b. atrial aritmia
Propafenone HCl tab. 150 mg
Rytmonorm Abbt R. Maks : 90 tab/bln
14.5 ANTITROMBOTIK
1 Asam Asetil
Salisilat (Asetosal)
Asam Asetil
Salisilat
(Asetosal)
tab. 80 mg
Miniaspi Mers
R. Maks : 60 tab/bln Aspilets Dava
Cartylo Kifa
Asam Asetil
Salisilat
(Asetosal)
tab. 100 mg
Gramasal Graf
R. Maks : 60 tab/bln
Aptor Nich
2 Cilostazol Hanya untuk kasus
Peripheral Artherial
Disease (PAD)
Cilostazol tab. 100 mg
Cilostazol Bern R. Maks : 60 tab/bln
1
4
.

O
B
A
T

K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
E
R
61
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
3 Clopidogrel a. Untuk pasien jantung
pasca tindakan PTCA
dan Vascular Stenting
b. Pasien yang menderita
recent myocardial
infarction, ischaemic
stroke atau established
Peripheral Arterial
Disease (PAD)
c. Pasien yang menderita
sindrom koroner akut :
NON STEMI (unstable
angina) dan STEMI
d. Hati-hati interaksi
obat pada pasien yang
menggunakan obat-
obat golongan proton
pump inhibitor (PPI)
Clopidogrel tab. 75mg
CPG Kalb R. Maks : saat akan
dilakukan tindakan
PTCA diberikan 4-8
tab. Selanjutnya 2 tab/
hari selama 1 minggu.
Maintenance 1 tab/hari
selama 1 tahun.
Vaclo Dexa
Clopisan Sand
Placta Acta
Platogrix Sano
14.6 TROMBOLITIK
1 Streptokinase Hanya untuk kasus infark
myocard akut di ICCU
Streptokinase serb. Inj. 1.500.000 IU
Streptase
1.500.000
Dexa R. Maks : 1 vial/kasus
2 Alteplase -
recombinant
human tissue-type
plasminogen
activator
Hanya untuk kasus infark
myocard akut di ICCU
dalam 4,5 jam
1
4
.

O
B
A
T

K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
E
R
62
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Alteplase -
recombinant
human tissue-type
plasminogen
activator
serbuk inj. 50 mg, vial
@50ml
Actilyse Boeh R. Maks : 2 vial/kasus
14.7 ANTI PENYAKIT JANTUNG REMATIK
1 Asam Asetil
Salisilat (Asetosal)
Asam Asetil
Salisilat
(Asetosal)
tab. 500mg
Asetosal Phap
14.8 KARDIOVASKULAR LAIN-LAIN
1 Fibrinogen
konsentrat dengan
90 mg human
brinogen &
koagulasi faktor
XIII 60 u, larutan
aprotinin 1 mL
dengan 1000
KIU (kininogen
inactivator u)/mL,
lyophilized human
thrombin dengan
aktivitas thrombin
500 IU, larutan
CaCl2 1 mL setara
dengan 5.9 mg/L
serb. Inj. dan pelarut
1 ml
Beriplast P
Combiset 1 ml
Dexa
1
4
.

O
B
A
T

K
A
R
D
I
O
V
A
S
K
U
L
E
R
63
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
15 OBAT UNTUK SYOK
15.1 SYOK KARDIOGENIK
1 Dopamin
Hidroklorida
Hanya untuk:
a. Syok kardiogenik
b. Dekompensasi kordis
akut
c. Syok septik
Tidak untuk syok
hipovolemik.
Dopamin
Hidroklorida
inj. 40mg/ml, amp. 5ml
Indop 200 Prat
R. Maks : 5 vial/hari
Glomin Luca
2 Dobutamin HCl Hanya untuk:
a. Infark myokard akut
b. Dekompensasi kordis
akut
Dobutamin HCl inj. 250 mg, vial 5 ml
Cardiotone Phar
R. Maks : 5 vial/hari
Dobutamine
Hameln
Comb
Inodex Dexa
3 Norepinepherine
Norepinepherine inj. 4mg/4ml, amp @4ml
N-Epi Nove
Raivas Dexa
Vascon Prat
Norepinepherine inj. 8mg/8ml, amp @8ml
Levosol Kifa
1
5
.

O
B
A
T

U
N
T
U
K

S
Y
O
K
64
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
16 ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 Simvastatin Sebagai terapi tambahan
terhadap terapi diet pada
pasien hiperlipidemia
dengan:
a. kadar LDL> 130 mg/
dl untuk pasien tanpa
komplikasi DM/PJK,
atau
b. kadar LDL > 70 mg/dl
untuk pasien PJK, atau
c. kadar LDL > 100 mg/dl
untuk pasien DM.
Setelah 6 bulan dilakukan
evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium
LDL dilampirkan setiap
6 bulan.
Simvastatin tab. 10mg
Phalol 10 Phap
R. Maks : 30 tab./bln
Simvastatin Hexp
Simvastatin Land
Esvat 10 Dexa
Simvastatin tab. 20mg
Simvastatin Kifa
R. Maks : 30 tab./bln Norpid 20 Graf
Esvat 20 Dexa
2 Pravastatin Sodium Hanya untuk
hiperlipidemia dengan
kadar LDL > 160 mg, pada
penyakit jantung koroner
dan diabetes mellitus
disertai makroalbuminuria.
Pemberian selama 6
bulan, selanjutnya harus
dievaluasi kembali
Pravastatin
Sodium
tab. 10mg
Cholespar 10 Phar R. Maks : 30 tab./bln
1
6
.

A
N
T
I
H
I
P
E
R
L
I
P
I
D
E
M
I
A
65
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Pravastatin
Sodium
tab. 20mg
Pravastin Nove
R. Maks : 30 tab./bln
Gravastin 20 Graf
3 Atorvastatin Ca Hanya untuk pasien
hiperlipidemia dengan
komplikasi Penyakit
Jantung Koroner dan
Diabetes Mellitus.
Setelah 6 bulan dilakukan
evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium
LDL dilampirkan setiap
6 bulan.
Atorvastatin Ca tab. 20mg
Atorvastatin Yari
R. Maks : 30 tab/bln
Atorsan Sand
Atorvastatin Ca tab. 40mg
Atorsan Sand
R. Maks : 30 tab/bln
Atofar 40 Prat
4 Gembrosil
Gembrosil tab. 300mg
Gembrozil Phap
R. Maks : 30 tab/bln Scantipid Temp
Zilop Nich
5 Fenobrate hanya untuk pasien
hipertrigliseridemia
dengan kadar trigliserid >
250 mg/dL
Fenobrate kaps. 100mg
Hyperchol Ikap
R. Maks : 60 tab/bln Trolip Dexa
Lipanthyl Abbt
Fenobrate kaps./tab. 300 mg
Yosenob Nufa
R. Maks : 30 tab/bln
Hyperchol Ikap
1
6
.

A
N
T
I
H
I
P
E
R
L
I
P
I
D
E
M
I
A
66
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
17 OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT
17.1 ANTIBAKTERI
1 Natrium Fusidat
Natrium Fusidat salep 20 mg/g, tube @ 5 g
Fucilex Mola R. Maks : 1 tube/kasus
Natrium Fusidat krim 20 mg/g, tube @ 5 g
Fusycom Comb R. Maks : 1 tube/kasus
2 Asam Fusidat
Asam Fusidat krim 20 mg/g, tube @ 5 g
Fucilex Mola R. Maks : 1 tube/kasus
3 Perak Sulfadiazin
Perak Sulfadiazin krim 1%, tube 35 g
Burnazin Dava R. Maks : 1 tube/kasus
Perak Sulfadiazin krim 1%, tube 500 g
Burnazin Dava Hanya untuk luka bakar
yang luas
R. Maks : 2 tube/kasus
4 Framisetin Sulfat
Framisetin Sulfat kasa steril 1%, lembar
5x5 cm
Daryant-Tulle Dava R. Maks : 1 lembar/kasus
Framisetin Sulfat kasa steril 1%, lembar
10x10 cm
Daryant-Tulle Dava
R. Maks : 1 lembar/kasus
Sofra-Tulle Aven
5 Mupirocin
Mupirocin krim 2%, tube @ 5 g
Bactoderm Ikap R. Maks : 1 tube/kasus
1
7
.

O
B
A
T

T
O
P
I
K
A
L

U
N
T
U
K

K
U
L
I
T
67
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
17.2 ANTIFUNGI
1 Ketokonazol
Ketokonazol krim 2%, tube 5 g
Ketoconazole Hexp
R. Maks : 2 tube/kasus
Mycazol Erli
Ketokonazol krim 2%, tube 10 g
Ketokonazol Kifa
R. Maks : 2 tube/kasus
Zoloral Ikap
Ketokonazol krim 2%, tube 15 g
Sporrex Temp R. Maks : 2 tube/kasus
2 Mikonazol
Mikonazol krim/salep 2%, tube 10 g
Miconazol Kifa
R. Maks : 2 tube/kasus
Moladerm Mola
17.3 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK
1 Betametason
valerat
Betametason
valerat
krim 0,1% (sbg. valerat),
tube 5 g
Betametason Kifa
R. Maks : 2 tube/kasus
Orsaderm Ifar
2 Betametason
dipropionat
Betametason
dipropionat
krim 0,05%, tube 10 g
Scanderma Temp R. Maks : 1 tube/kasus
3 Desoksimetason
Desoksimetason krim 0,25%, tube 15 g
Desoximetasone
0,25%
Dexa
R. Maks : 1 tube/kasus
Inerson Intr
1
7
.

O
B
A
T

T
O
P
I
K
A
L

U
N
T
U
K

K
U
L
I
T
68
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
4 Hidrokortison Asetat
Hidrokortison
Asetat
krim 2,5%, tube 5 g
Hydrocortisone Kifa
R. Maks : 2 tube/kasus Hidrokortison
Asetat
Infa
5 Mometasone Furoat Untuk meringankan
manifestasi inamasi dan
pruritus dari dermatosis
yang responsif terhadap
kortikosteroid seperti
psoriasis dan dermatitis
atopik.
Mometasone
Furoat
krim 1 mg/g, tube 5 g
Mofulex Mola R. Maks : 1 tube/kasus
6 Desonide
Desonide krim 0,5 mg/g (0,05%),
tube 10 g
Dermanide Intr R. Maks : 1 tube/kasus
17.4 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS
1 Permethrin
Permethrin krim 5%, tube 10 g
Scabimite Gale R. Maks : 2 tube/kasus
2 Komb. Asam
salisilat dan Sulfur
Komb. (tiap g):
asam salisilat
20 mg dan sulfur
40 mg
salep, pot 30 g
Salep 2-4 Mari R. Maks : 1 pot/kasus
17.5 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK
1 Urea
Urea krim 10%, tube @40g
Tupepe cream Mdkn R. Maks : 1 tube/kasus
1
7
.

O
B
A
T

T
O
P
I
K
A
L

U
N
T
U
K

K
U
L
I
T
69
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Urea krim 20%, tube @20g
Moisderm Intr R. Maks : 1 tube/kasus
17.6 KAUSTIK
1 Polikresulen
(Kondensasi
metakresol sulfonat
& metanal)
Polikresulen
(Kondensasi
metakresol
sulfonat &
metanal)
larutan, btl 10 ml
Albothyl Phar R. Maks : 1 btl/kasus
17.7 LAIN - LAIN
1 Bedak Salisil
Bedak Salisil serb. 2%, kotak 50 g
Talk Salicyl Ikap
18 LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI
18.1 ORAL
1 Garam Oralit
Komb : Glucose
anhydrous 4 g,
NaCl 0.7 g, Na
bicarbonate 0.5 g,
CaCl2 0.3 g
serb. 100g untuk 200ml
air, sachet 100g
Oralit Kifa
Komb : Natrium
Klorida 0,70 g,
Kalium Klorida
0,3 g, Trinatrium
Sitrat Dihidrat
0,58 g, Glukosa
anhidrat 4 g
serb. 100g untuk 200ml
air, sachet 100g
Ramolit Rama
1
7
.

O
B
A
T

T
O
P
I
K
A
L

U
N
T
U
K

K
U
L
I
T
1
8
.

L
A
R
U
T
A
N

E
L
E
K
T
R
O
L
I
T

D
A
N

N
U
T
R
I
S
I
70
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Komb : Natrium
Klorida 0,52 g,
Kalium Klorida
0,3 g, Trinatrium
Sitrat Dihidrat
0,58 g, Glukosa
anhidrat 2,7 g
serb. 100g untuk 200ml
air, sachet 100g
Indoralyte Prms
2 Zink Diberikan bersama oralit
Zink tab. 20 mg
Zink Infa
R. Maks : 20 tab/kasus Zink dispersable Kifa
Zn Diar Dank
Zink sir. 10 mg/5 ml, btl. 100ml
Zinkid Prms R. Maks : 2 btl/kasus
Zink sir. 20 mg/5 ml, btl.
60 ml
Zidiar Temp R. Maks : 2 btl/kasus
3 Kalium Klorida
Kalium Klorida tab. SR-FC 600 mg
KSR Merc R. Maks : 90 tab/bln
4 Calcium Polystirene
Sulfonat
Hanya untuk kondisi
gagal ginjal akut/kronik
dengan kadar kalium
>5,5 mE/l guna menunda
dilakukannya Hemodialisa.
Calcium
Polystirene
Sulfonat
serb. sach. 5 g
Kalitake Dipa 15-30 gr/hari dibagi dalam
2-3 kali pemberian. Maks
selama 5 hari sampai
dengan dialisa dilakukan.
1
8
.

L
A
R
U
T
A
N

E
L
E
K
T
R
O
L
I
T

D
A
N

N
U
T
R
I
S
I
71
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
18.2 PARENTERAL
1 Glukosa
Glukosa infus 5%, btl. 500ml
Ecosol Glukosa 5% Bbmi
R. Maks : 3 btl/hari Wida D5 Wida
Otsu - D5 Otsu
Glukosa infus 10%, btl. 500ml
Ecosol Glukosa 10% Bbmi
R. Maks : 3 btl/hari
Wida 10 Wida
Glukosa infus 40%, btl. 25ml
Otsu-D40 Otsu R. Maks : 3 btl/hari
2 Natrium Klorida
Natrium Klorida lar. infus 0,9%, btl. 500ml
Ecosol Natrium
Chlorida
Bbmi R. Maks : 3 btl, kecuali
untuk Pasca Operasi TUR
Prostat, Operasi Buli-buli,
DHF, Dehidrasi
Wida NS Wida
Otsu NS Otsu
Natrium Klorida lar. infus 0,9%, btl. 1000ml
Natrium Klorida Wida R. Maks : 3 btl, kecuali
untuk Pasca Operasi TUR
Prostat, Operasi Buli-buli,
DHF, Dehidrasi
Ecosol Natrium
Chlorida
Bbmi
3 Ringer Laktat
Ringer Laktat lar. infus, btl. 500ml
Ecosol Ringer
Laktat
Bbmi R. Maks : 3 btl, kecuali
pada pasien DHF, dehidrasi
dan pasien operasi Wida RL Wida
Otsu RL Otsu
Ringer Laktat lar. infus, btl @1000ml
WIDA RL Wida R. Maks : 3 btl, kecuali
pada pasien DHF, dehidrasi
dan pasien operasi
4 Kalium Klorida Untuk hipokalemia
Kalium Klorida inj. 7,46%, vial 25 ml
Otsu - KCl 7,46% Otsu R. Maks : 4 vial/hari
1
8
.

L
A
R
U
T
A
N

E
L
E
K
T
R
O
L
I
T

D
A
N

N
U
T
R
I
S
I
72
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
5 Natrium Bikarbonat
Natrium
Bikarbonat
inj. 8,4%, vial 25ml
Meylon Otsu R. Maks : 6 vial/hari
6 Kombinasi
Karbohidrat
Komb. Dekstrosa
5% dan Natrium
Klorida 0,9%
lar. infus, btl. 500 ml
Otsu-D5 NS Otsu
R. Maks : 3 btl/hari
WIDA D5-NS Wida
Komb. Dekstrosa
5% dan Natrium
Klorida 0,45%
lar. infus, btl. 500 ml
Wida D5-1/2 NS Wida
R. Maks : 3 btl/hari Infusan D5 +
1/2 NS
Sanb
Komb. Dekstrosa
5% dan Natrium
Klorida 0,225%
lar. infus, btl. 500 ml
Wida D5-1/4 NS Wida
R. Maks : 3 btl/hari Infusan D5 +
1/4 NS
Sanb
Komb. Dekstrosa
2,5% dan Natrium
Klorida 0,45%
lar. infus, btl. 500 ml
Otsu-D 2,5, 1/2 NS Otsu
R. Maks : 3 btl/hari
Wida 2A Wida
Komb. (infus
per L) : NaCl
2,34 g, KCl
0,75g, Na Laktat
2,24g, Dekstrosa
anhidrat 27 g
lar. infus, btl. 500 ml
KA EN 3 A Otsu
R. Maks : 3 btl/hari
Tridex 27A Sanb
1
8
.

L
A
R
U
T
A
N

E
L
E
K
T
R
O
L
I
T

D
A
N

N
U
T
R
I
S
I
73
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Komb. (infus per
L) : NaCl 1,75
g, KCl 1,5 g,
Na Laktat 2,24
g, Dekstrosa
Anhidrat 27g
lar. infus, btl. 500 ml
Wida HSD Wida
R. Maks : 3 btl/hari KA EN 3 B Otsu
Tridex 27 B Sanb
Komb Fruktosa 60
gr; Glucosa 33 gr;
Xylitol 30 gr
lar. infus, btl. 500 ml
Triofusin 500 Finu R. Maks : 2 btl/hari
7 Kombinasi Asam
Amino
Komb. (infus per
L) : Asam Amino
Esensial 18 g &
Histidin 69 g
lar. Infus, btl. 250 ml
Eas Pmmer Finu R. Maks : 1 btl/hari
Komb. Asam
Amino, Xylitol,
Vitamin, Mineral
lar. Infus, btl. 500 ml
Aminosteril
N-Hepa
Fres
R. Maks : 1 btl/hari
Comafusin Hepar Finu
Aminoleban Otsu
Komb. (infus per
L) : Asam Amino
100gr, Nitrogen
15,7mg, Na. 2
mEQ, Asetat 120
mEQ
lar. Infus, btl. 500 ml
Amiparen Otsu
R. Maks : 2 btl/hari Aminoplasma
10% E
Bbmi
1
8
.

L
A
R
U
T
A
N

E
L
E
K
T
R
O
L
I
T

D
A
N

N
U
T
R
I
S
I
74
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Komb. (infus per
L) : Asam Amino
50 gr/L; D.Sorbitol
100 gr/L; Asam
Askorbat (Vitamin
C), 0,4 gr/L;
Inositol 0,5 gr/L;
Nikotinamida
(Niasinamida),
0,06gr/L;
Piridoksin HCl.
(Vitamin B6), 0,04
gr/L; Riboavin
Natrium Fosfat 2,5
mg/ml; Rutosid
(Rutin) 0,4g/L,
Mineral
lar. Infus, btl. 500 ml
Aminofusin L600 Finu R. Maks : 2 btl/hari
Komb. (infus
per L) : Asam
Amino 50g,
D.Sorbitol 100g,
Asam Askorbat
(Vitamin C) 0,4g,
Inositol 0,5g,
Nikotinamida
(Niasinamida)
0,06g, Piridoksin
HCl. (Vitamin B6)
0,04g Riboavin,
Natrium, Mineral,
Fosfat, Rutosid
(Rutin) 0,4g
lar. Infus, btl. 500 ml
Aminovel 600 Otsu R. Maks : 2 btl/hari
Komb : As Amino
Rantai Cabang
Kadar Tinggi, As
Amino Aromatik
Kadar Rendah,
NaCl
lar. Infus, btl. 500 ml
Aminofusin Hepar Finu R. Maks : 1 btl/hari
1
8
.

L
A
R
U
T
A
N

E
L
E
K
T
R
O
L
I
T

D
A
N

N
U
T
R
I
S
I
75
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Asam Amino
Esensial & Non
Esensial
Hanya utk kasus gagal
ginjal akut dan kronik.
Nephrosteril Fres infus 7%, btl @250 ml
R. Maks : 1 btl/hari
Komb. (infus per
L) :Asam Amino
100 mg, Nitrogen
15,7 mg, Natrium
2 mEQ, Asetat 120
mEQ
lar. Infus, btl. 500 ml
Kalbamin Finu R. Maks : 2 btl/hari
Komb. : Asam
Amino 2,72%,
Sorbitol 15%
lar. Infus, btl. 500 ml
Pan Amin G Otsu R. Maks : 2 btl/hari
8 Kombinasi Lipid Hanya untuk pasien yang
tidak memungkinkan
pemberian nutrisi secara
enteral dan sangat
memerlukan nutrisi
parenteral.
Nutrisi Lipid MCT/
LCT
lar. infus 20%, btl 100ml
Intralipid 20% Fres R. Maks : 2 btl/hari maks
selama seminggu Lipofundin MCT/
LCT
Bbmi
9 Elektrolit Hanya untuk pasien
dengan sirosis hati dan
hepatic failure
Komb. : Na 140
mEq, K 4 mEq,
Cl 109 mEq, Ca
3 mEq, Asetat 28
mEq
lar. infus, btl 500 ml
Asering Otsu
R. Maks : 3 btl/hari
Infusan Ring As Sanb
1
8
.

L
A
R
U
T
A
N

E
L
E
K
T
R
O
L
I
T

D
A
N

N
U
T
R
I
S
I
76
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
10 Larutan Nutrisi
Kombinasi
Hanya untuk pasien yang
tidak memungkinkan
pemberian nutrisi secara
enteral dan sangat
memerlukan nutrisi
parenteral.
Komb. (infus per
L) : Na. 100 mEQ,
K 18 mEQ, Ca. 4
mEQ, Mg 6 mEQ,
Cl 90 mEQ, Asetat
38 mEQ, Sorbitol
50g
lar. infus, btl 500 ml
Futrolit Sanb
R. Maks : 3 btl/hari
Tutofusin OPS Finu
Komb. : asam
amino 40 g,
glukosa dan
elektrolit 80 g
Lar. Infus, Dual Chamber
Bag 1000 ml
Clinnimix Kalb Hanya untuk pasien yang
tidak bisa intake oral
selama 3 hari atau lebih
Combiex Peri Bbmi R. Maks : 2 bag/hari
Komb. : Glukosa
7,5%, Elektrolit + Zn
Lar. Infus, Dual Chamber
Bag 500 ml
Aminouid Otsu R. Maks : 2 bag/hari
Komb. : Glukosa
7,5%, Elektrolit + Zn
Lar. Infus, Dual Chamber
Bag 1000 ml
Aminouid Otsu R. Maks : 2 bag/hari
19 OBAT MATA
19.1 SISTEMIK
1 Asetazolamid tab. 250 mg
Glaucon Cend R. Maks : 90 tab/bln
19.2 TOPIKAL
19.2.1 ANESTETIK LOKAL
1 Tetrakain HCl
Tetrakain HCl tts. mata 0,5%, btl. 5 ml
Pantocain 0,5% Cend R. Maks : 1 btl/kasus
1
8
.

L
A
R
U
T
A
N

E
L
E
K
T
R
O
L
I
T

D
A
N

N
U
T
R
I
S
I
1
9
.

O
B
A
T

M
A
T
A
77
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
19.2.2 ANTIMIKROBA
1 Amfoterisin
Amfoterisin salep mata 1%, tube 3,5 g
Fungicid 1 % Cend R. Maks : 1 tube/kasus
2 Asiklovir Hanya untuk kasus
keratitis herpetiformis
Asiklovir salep mata 3%, tube 4,5 g
Hervis Cend R. Maks : 1 tube/kasus
3 Gentamisin
Gentamisin salep mata 0.3%, tube 3,5 g
Genoint Erla R. Maks : 1 tube/kasus
Gentamisin tts mata 0,3%, btl. 5ml
Gentamicin 0,3% Infa R. Maks : 1 btl/kasus
4 Moksioksasin Hanya untuk kasus
keratitis bakterialis
Moksioksasin tts. mata 0,5%, btl. 3ml
Vigamox Alco R. Maks : 1 btl/kasus
5 Natamicin Hanya untuk kasus
Candidiasis pada ulkus
cornea
Natamicin tts. mata 5%, strip 5 tube
@ 0,6 ml
Natacen Cend R. Maks : 2 strip/kasus
6 Oksitetrasiklin
Oksitetrasiklin salep mata 1%, tube 3,5g
Oxytetracyclin Kifa R. Maks : 1 tube/kasus
7 Ooxacin
Ooxacin tts. mata 3 mg/tube, stip
5 tube @ 0,6 ml
Floxa Cend R. Maks : 2 strip/kasus
1
9
.

O
B
A
T

M
A
T
A
78
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
8 Tobramycin
Tobramycin tts. mata 3 mg/tube, strip
5 tube @ 0,6 ml
Tobro Cend R. Maks : 2 strip/kasus
19.2.3 ANTIINFLAMASI
1 Betametason
Betametason tts. mata 0,6mg/tube,
strip 5 tube @0,6ml
Vosama Cend R. Maks : 1 strip/kasus
2 Prednisolon Asetat
Prednisolon
Asetat
tts. mata 10mg/tube, strip
5 tube @0,6ml
P Pred Cend R. Maks : 1 strip/kasus
3 Kromolin Natrium
Kromolin Natrium tts. mata 2%, btl. 15 ml
Convers 2% Cend R. Maks : 1 btl/kasus
19.2.4 MIDRIATIK
1 Atropin Sulfat
Atropin Sulfat tts. mata 0,5%, btl. 5ml
Cendo Tropin 0,5% Cend R. Maks : 1 btl/kasus
2 Tropikamid
Tropikamid tts. mata 1%, btl. 5ml
Cendo Mydriatil 1% Cend R. Maks : 1 btl/kasus
19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA
1 Pilokarpin
Pilokarpin tts. mata 2% (HCl/Nitrat),
btl. 5 ml
Triacarpin 2% Cend R. Maks : 2 btl/kasus
1
9
.

O
B
A
T

M
A
T
A
79
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
2 Brinzolamide Diberikan sebagai
tambahan pada kasus
yang tdk merespon dgn
pemberian latanoprost
atau travoprost.
Brinzolamide tts. mata 1%, btl. 5ml
Azopt Alco R. Maks : 1 btl/bln
3 Latanoprost Untuk pasien yang tidak
memberikan respon
dengan Timolol
Latanoprost tts. mata 0,01%/tube,
strip 5 tube @0,6ml
Glaopen Cend R. Maks : 1 strip/15 hari
Latanoprost tts. mata 0,005%, btl. 2,5ml
Xalatan Pz R. Maks : 1 btl./bln
4 Timolol
Timolol tts.mata 0,25% (Maleat),
btl 5ml
Isotic Adretor 0,25% Prat R. Maks : 2 btl/kasus
Timolol tts.mata 0,5% (Maleat),
btl @5ml
Isotic Adretor 0,5% Prat R. Maks : 2 btl/kasus
5 Betaxolol hanya untuk pasien
glaukoma sudut terbuka
yang memiliki riwayat
asma, batuk kronik, dan
kelainan jantung.
Betaxolol tts. mata 5 mg/ml, strip 5
tube @ 0,6 ml
Tonor 0,5% MD Cend
6 Travoprost Untuk pasien yang tidak
memberikan respon
dengan Timolol
Travoprost tts. mata 0,004%, btl @2,5ml
Travatan Alco R. Maks : 1 btl./bln
1
9
.

O
B
A
T

M
A
T
A
80
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
19.2.6 LAIN - LAIN
1 Dinatrium Edetat
Dinatrium Edetat tts. mata 0,35% , btl @15ml
EDTA Cend R. Maks : 1 btl/kasus
2 Metilselulosa
Metilselulosa lar. 2%, btl @5ml
C.M.C. Cend R. Maks :1 btl/kasus
3 Hidroksi
Metilselulose,
Dextran 70,
Glycerin,
Benzalkonium
Chloride
Komb : Hidroksi
Metilselulose 5
mg, Dextran 70
1 mg, Glycerin 2
mg, Benzalkonium
Chloride 0,01%
tts. mata, btl. @5ml
Isotic Tearin Prat R. Maks :1 btl/kasus
4 Tetrahidrozolin HCl
Tetrahidrozolin HCl tts. mata 0,05%, btl. 5ml
Isotic Clearin Prat
R. Maks : 1 btl/kasus
Visto Glob
5 Hydroxypropyl-
methylcellulose,
Oxymethazoline
HCl, Vitamin A
palmitat
Komb : Hydroxypro-
pylmethylcellulose
5 mg, Oxymetha-
zoline HCl 0,25%,
Vitamin A palmitat
1000 IU
tts mata, strip 5 tube
@0,6ml
Asthenof Cend R. Maks : 2 strip/kasus
1
9
.

O
B
A
T

M
A
T
A
81
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
6 Komb : Natrium
Klorida, Kalium
Klorida
Komb : Natrium
Klorida 8,664mg,
Kalium Klorida
1,32mg
tts. mata, btl @15ml
Cendo Lyteers Cend R. Maks : 1 btl/kasus
7 Komb (tiap ml) :
CaCl2 anhidrat,
Na Tiosulfat, KI,
Thimerasol
Komb (tiap ml):
CaCl2 anhidrat
0,025 gr, Na
Tiosulfat 0,0025
gr, KI 0,025 gr,
Thimerasol 0,1
mg
tts mata, btl @ 15 ml
Cendo Catarlent Cend R. Maks : 1 btl/kasus
20 OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN
20.1 ANTIBAKTERI
1 Kloramfenikol
Kloramfenikol tts. telinga 3%, btl @5ml
Chloramphenicol Kifa
R. Maks : 1 btl/kasus
Chloramphenicol Erla
20.2 KORTIKOSTEROID
1 Fluticasone Furoate Pemberian hanya pada
pagi hari dengan dosis 1
kali sehari
Fluticasone
Furoate
intranasal spray, btl
@120 dosis
Avamys Glax R. Maks : 1 btl/kasus
1
9
.

O
B
A
T

M
A
T
A
2
0
.

O
B
A
T

T
E
L
I
N
G
A
,

H
I
D
U
N
G

D
A
N

T
E
N
G
G
O
R
O
K
A
N
82
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
2 Triamcinolone
Acetonide
Triamcinolone
Acetonide
nasal spray 55mcg/puff,
btl @120 dosis
Nasacort AQ Aven R. Maks : 1 btl/kasus
20.3 LAIN - LAIN
1 Karbogliserin
Karbogliserin tts. telinga 10%, btl
@5ml
Karbogliserin Aptk R. Maks : 1 btl/kasus
2 Oksimetazolin
Hidroklorid
Oksimetazolin
Hidroklorid
tts. hidung 0,025%, btl
@10ml
Iliadin Kinder Merc R. Maks : 1 btl/kasus
Oksimetazolin
Hidroklorid
tts. hidung 0,050%, btl
@15ml
Iliadin Spray Merc R. Maks : 1 btl/kasus
3 Komb : Polymicin
BSO4, Neomycin
SO4, Fludrokortison
Asetat, Lidokain HCl
Komb tiap ml
: Polymicin
BSO4 10.000
IU, Neomycin
SO4 5mg,
Fludrokortison
Asetat 1mg,
Lidokain HCl
40 mg
tts telinga, btl @ 10 ml
Nelicort Glob penggunaan tidak lebih
dari 10 hari
R. Maks : 1 btl/kasus
2
0
.

O
B
A
T

T
E
L
I
N
G
A
,

H
I
D
U
N
G

D
A
N

T
E
N
G
G
O
R
O
K
A
N
83
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Komb tiap ml
: Polymicin
BSO4 10.000
IU, Neomycin
SO4 5mg,
Fludrokortison
Asetat 1mg,
Lidokain HCl
40 mg
tts telinga, btl @ 8 ml
Otopain Intr penggunaan tidak lebih
dari 10 hari
R. Maks : 1 btl/kasus
21 OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS
21.1 OKSITOSIK
1 Metilergometrin
Metilergometrin tab salut 0,125 mg (
Maleat )
Methilergometrine Kifa
Metherinal Land
Metilergometrin inj 0,2mg/ml, amp @1ml
Pospargin Kalb R. Maks : 5 amp/hari
2 Oksitosin
Oksitosin inj.10 IU/ml, amp @1ml
Matosin Luca
R. Maks : 5 amp/hari
Induxin Kalb
21.2 RELAKSAN UTERUS
1 Isoksuprin HCl
Isoksuprin HCl tab. 20mg
Hystolan 20 Dexa R. Maks : 20 tab/kasus
2 Magnesium Sulfat
Magnesium Sulfat inj. 20%, amp @20ml
Otsu-MgSO4 20 Otsu
Magnesium Sulfat inj. 40%, amp @20ml
Otsu-MgSO4 40 Otsu
2
0
.

O
B
A
T

T
E
L
I
N
G
A
,

H
I
D
U
N
G

D
A
N

T
E
N
G
G
O
R
O
K
A
N
2
1
.

O
K
S
I
T
O
S
I
K

D
A
N

R
E
L
A
K
S
A
N

U
T
E
R
U
S
84
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
22 PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA
1 Klobazam
Klobazam tab. 10mg
Anxibloc 10 Dexa
R. Maks : 60 tab/bln Asabium Otto
Frisium Aven
2 Lorazepam
Lorazepam tab. salut 2mg
Merlopam 2 Mers R. Maks : 30 tab/bln
22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA
1 Amitriptilin
Amitriptilin tab. sal. 25mg (HCl)
Amitriptyline Infa R. Maks : 60 tab/bln
2 Fluoxetine HCl Untuk:
a. Depresi mayor
b. Gangguan obsessive
compulsive
Fluoxetine HCl kaps 10 mg
Zac Ikap
R. Maks : 30 tab/bln Kalxetin Kalb
Antiprestin 10 Phar
Fluoxetine HCl kaps. 20mg
Courage Soho
R. Maks : 30 tab/bln Deprezac Acta
Kalxetin Kalb
3 Imipramina HCl
Imipramina HCl tab. 25mg
Imipramina HCl Aptk R. Maks : 30 tab/bln
4 Maprotilin HCl
Maprotilin HCl tab. 25mg
Tilsan 25 Otto R. Maks : 30 tab/bln
2
2
.

P
S
I
K
O
F
A
R
M
A
K
A
85
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Maprotilin HCl tab. 25mg
Ludios Soho
R. Maks : 30 tab/bln
Mavelline Nove
Maprotilin HCl tab. 50mg
Mavelline Nove
R. Maks : 30 tab/bln
Sandepril 50 Mers
5 Sertraline HCl Hanya untuk kasus depresi
tanpa riwayat mania, kasus
MDD (Major Depressive
Disorder) unipolar. Harus
diresepkan oleh spesialis
Kejiwaan.
Sertraline HCl tab. 50 mg
Iglodep Mari
6 Diazepam
Diazepam tab. 5 mg
Diazepam Infa
Valdimex 5 Mers
23 OBAT SALURAN CERNA
23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS
1 Antasida I
Komb: Alumunium
Hidroksida 200
mg, Magnesium
Hidroksida 150
mg (+ Simetikon
50 mg)
tab. kunyah
Dexanta Dexa
Komb :
Alumunium
Hidroksida 300
mg, magnesium
Hidroksida 300
mg (+ dimetikon
50 mg)
tab. kunyah
Atmacid Graf
2
2
.

P
S
I
K
O
F
A
R
M
A
K
A
2
3
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

C
E
R
N
A
86
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
2 Antasida II
Komb (per 5 ml)
: Alumunium
Hidroksida 325
mg, magnesium
Hidroksida 325
mg, (+ dimethyl
polysiloxane 50
mg)
susp., btl @ 60 ml
Gastrucid Nufa R. Maks : 1 btl/kasus
Komb (per 5 ml)
: Alumunium
Hidroksida 200
mg, Magnesium
Hidroksida 200
mg, (+ Simetikon
50 mg)
susp. btl @ 100 ml
Ranacid Forte Rama
R. Maks : 1 btl/kasus
Dexanta Dexa
3 Esomeprazole Hanya untuk
Gastroesophageal Reux
Disease dengan Erosive
Esophagitis (EE)
Esomeprazole lar. Injeksi 40 mg
Nexium Asca R. Maks : 40 mg/hari
4 Famotidine
Famotidine tab. 20 mg
Famotidine 20 Infa
Raco Rama
Famotidine tab. 40 mg
Famotidine 40 mg Infa
Raco Rama
2
3
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

C
E
R
N
A
87
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
5 Lansoprazol
Lansoprazol kaps. 30 mg
Untuk terapi jangka
pendek pada kasus tukak
lambung, tukak duodenum
dan reuks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum
makan.
Lansoprazole Hexp
R Maks : 4 minggu/kasus Lanzogra Graf
Loprezol Kifa
Lansoprazol inj. 30 mg/vial
Prosogan Take Untuk pasien IGD atau
rawat inap dengan riwayat
pendarahan saluran cerna
R Maks : 1-3 amp/hari,
maks 3 hari
6 Omeprazole
Omeprazole kaps. 20mg
Untuk terapi jangka
pendek pada kasus tukak
lambung, tukak duodenum
dan reuks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum
makan
Omeprazole Hexp
R Maks : 4 minggu/kasus
Omeprazole Infa
Omeprazole Land
Omeprazole Otto
Omeprazole
serb.inj. 40mg, vial
pelarut @10ml
Untuk pasien IGD atau
rawat inap dengan riwayat
pendarahan saluran cerna
Gastrofer Dexa
R Maks : 1-3 amp/hari,
maks 3 hari
OMZ Ferr
Ozid iv Dava
Stomacer Sand
2
3
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

C
E
R
N
A
88
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
7 Pantoprazole hanya untuk rawat inap
Pantoprazole serb. inj 40 mg, vial
Pantoprazole Otto
Pantoprazole Land
Pantoprazole Soho
8 Ranitidine
Ranitidine tab. 150mg
Gasela Erla
Ranitidine Dexa
Ranitidine Land
Ranitidine inj. 50mg/2ml, amp @2ml
Ranitidin Hexp
R Maks : 4 amp/hari
Ranitidin Otto
9 Rebamipide
Rebamipide tab 100 mg
Rebamipide Yari R.Maks : 3 tab/hari
10 Sukralfat Tidak dianjurkan
penggunaan untuk anak-
anak
Sukralfat tab. 500mg
Ulsidex Dexa
Ulsicral 500 Ikap
Sukralfat susp. 500mg/5ml, btl @100ml
Mucogard Soho
Ulsafate Comb
Ulsicral Ikap
23.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat
Dimenhidrinat tab 50 mg
Dimenhydrinate Kifa
2
3
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

C
E
R
N
A
89
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
2 Domperidon
Domperidon tab. 10 mg
Domperidone Yari
Grameta Graf
Domperidone Hexp
Domperidon sir 5mg/5ml, btl @60ml
Domperidone Hexp
Domperidone Land
Dominal Acta
Domperidon drop 5 mg/ml, btl. 15 ml
Vesperum Ifar
3 Klorpromazin
Klorpromazin tab. Salut 100 mg (HCl)
Cepezet 100 Mers
4 Ondansetron
Ondansetron tab. 4mg
Sediaan Tablet : Hanya
untuk muntah pada
pemberian kemoterapi
Ceteron 4 Comb
Mitno 4 mg Temp
Ondansetron Infa
Ondansetron tab. 8mg
Sediaan Tablet : Hanya
untuk muntah pada
pemberian kemoterapi
Ondansetron Infa
Ondansetron Soho
Vometraz Dexa
Ondansetron inj. 4mg/2ml, amp @2ml
Ondansetron Infa
Sediaan Injeksi : Hanya
untuk mencegah
muntah pada pemberian
kemoterapi yang highly
emetogenic
Ondansetron Soho
Ceteron 4 Comb
2
3
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

C
E
R
N
A
90
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Ondansetron inj. 8mg/4ml, amp @4ml
Sediaan Injeksi : Hanya untuk
mencegah muntah pada
pemberian kemoterapi yang
highly emetogenic
Ondansetron Bern
Ondansetron Soho
Onetic 8 Prat
5 Metoklopramid
Metoklopramid tab. 10mg
Emeran Erli
Metoklopramid Graf
Sotatic - 10 Prat
Metoklopramid sir. 5 mg/5 ml, btl. 60 ml
Lexapram Mola
R Maks : 1 btl/kasus
Metolon Bern
Metoklopramid drop 0,1 mg/drop, btl @10ml
Vertivom Glob R Maks : 1 btl/kasus
Metoklopramid inj. 5mg/ml (sebagai
HCl), amp @2ml
Clopramel Nove
R Maks : 10 amp/kasus
Sotatic Prat
6 Komb. : Pyrathia-
zine chlorothe-
ophyllinate dan
Pyridoxine HCL
(Vit B6)
Komb. : Pyrathia-
zine chlorotheo-
phyllinate 40 mg,
Pyridoxine HCL
(Vit B6) 30 mg
tab.
Anvomer B6 Dexa
2
3
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

C
E
R
N
A
91
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
23.3 ANTIHEMOROID
1 Antihemoroid
Komb. : Lithosper-
mi Radix Extrac-
tum, Benzocaine,
Dibucaine HCl, Di-
phendhydramine
HCl,Cetrimide
supp.
Borraginol N Take R Maks : 5 supp/kasus
23.4 ANTISPASMODIK
1 Atropin Sulfat
Atropin Sulfat inj. 0,25mg/ml, amp @1ml
Atropin Infa
R Maks : 10 amp/hari
Atropine Ethi
2 Hiosin -N Butil
Bromid
Hiosin -N Butil
Bromid
tab. 10mg
Scopma Ifar
Scobutrin Land
Hiosin -N Butil
Bromid
inj. 20mg/ml, amp @1ml
Hyoscine
N-Butylbromide
Otto R Maks : 5 amp/hari
3 Komb : Hiosin -N
Butil Bromid dan
Paracetamol
Komb : Hiosin -N
Butil Bromid 10
mg, Paracetamol
500 mg
tab.
Hiopar Graf
Scopma Plus Ifar
2
3
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

C
E
R
N
A
92
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
4 Komb : Clinidium
Bromida dan
chlorodiazepokside
Komb : Clinidium
Bromida 2,5 mg,
Chlorodiazepoxide
5 mg
tab
Braxidin Sanb
Renagas Prat
23.5 OBAT DIARE
1 Activated Attapulgit
Activated
Attapulgit
tab. 600 mg
Diapecta Rama
New Diatab Dava
2 Komb : Attapulgit
dan Pektin
Komb : Attapulgit
700 mg, Pektin
50 mg
tab.
Molagit Mola
3 Bismuth
Subsalisilat
Bismuth
Subsalisilat
tab. 187,125 mg
Neoadiar Erla
Bismuth
Subsalisilat
tab. 375 mg
Scantoma Temp
4 Loperamide Tidak untuk anak -anak
Loperamide tab. 2 mg
Gradilex Graf
Vialop Rama
2
3
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

C
E
R
N
A
93
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
5 Komb. Kaolin dan
Pektin
Tidak untuk anak-anak
Komb (per 15 mL)
: Kaolin 700 mg,
pectin 66 mg
susp. , btl. 60 ml
Neokaominal Mola R Maks : 1 btl/kasus
Komb (per 15 mL)
: Kaolin 700 mg,
pectin 66 mg
susp. , btl. 120 ml
Neo Kaolana Sanb R Maks : 1 btl/kasus
23.6 KATARTIK
1 Bisakodil Untuk obstipasi
Bisakodil tab. 5 mg
Laxana Ifar
R Maks : 15 tab/kasus Laxacod Gale
Dulcolax tab Boeh
Bisakodil suppositoria 5 mg
Dulcolax Supp
Infant
Boeh R Maks : 3 supp/kasus
Bisakodil suppositoria 10 mg
Custodiol Apex
R Maks : 3 supp/kasus Dulcolax Supp
Adult
Boeh
2 Lactulose Hanya untuk kasus
konstipasi jangka panjang
seperti koma hepatikum
dan post operasi jantung
Lactulose sir 10gr/15 ml, btl 120 ml
Duphalac Abbt R Maks : 1 btl/kasus
2
3
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

C
E
R
N
A
94
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
3 Komb. : Gliserin,
Liquid Paran dan
Phenolphtalein
Komb tiap 5 ml:
Gliserin 1000 mg,
Liquid Paran 1500
mg, Phenolphtalein
75 mg
emulsi/susp, btl. 60 ml
Kompolax Ifar
R Maks : 1 btl/kasus
Laxadine Gale
24 OBAT SALURAN NAPAS
24.1 ANTI ASMA
1 Aminolin
Aminolin tab. 200 mg
Aminophylline Infa
Aminopyline Mari
Aminolin inj. 24 mg/ml, amp @ 10 ml
Aminopyline Luca
Phaminov Phap
2 Budesonide
Budesonide inh. 200mcg/puff, tbg
@200 dosis
Obucort
Swinghaler
Otsu Tidak untuk serangan
asma akut
- asma persisten ringan-
sedang
R Maks : 1 tbg / bln
- asma persisten berat
R Maks : 2 tbg / bln
(harus melampirkan hasil
pemeriksaan spirometri)
Budesonide inh. 200mcg/puff, tbg
@100 dosis
Pulmicort
Turbuhaler
Asca Tidak untuk serangan
asma akut
- asma persisten ringan-
sedang
R Maks : 1 tbg / bln
2
3
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

C
E
R
N
A
2
4
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

N
A
P
A
S
95
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Budesonide inh. 200mcg/puff, tbg
@100 dosis
Pulmicort
Turbuhaler
Asca Tidak untuk serangan
asma akut
- asma persisten berat
R Maks : 2 tbg / bln
(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
Budesonide respules 0,25mg/ml, resp
@2ml
Pulmicort
Respules
Asca hanya untuk serangan
asma akut
R Maks : hari pertama
maks 5 vial/hari.
Selanjutnya 2 vial/hari.
Budesonide respules 0,5mg/ml, resp
@2ml
Pulmicort
Respules
Asca hanya untuk serangan
asma akut
R Maks : hari pertama
maks 5 vial/hari.
Selanjutnya 2 vial/hari.
3 Komb : Budesonide
- Formoterol (Fixed
Combination)
Komb :
Budesonide -
Formoterol (Fixed
Combination)
inh. 80/4.5 mcg, tbg @
60 dosis
Symbicort Asca untuk maintenance pasien
asma > 6 tahun
- asma persisten ringan-
sedang
R Maks : 2 tbg / bln
- asma persisten berat
R Maks : 3 tbg / bln
(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
2
4
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

N
A
P
A
S
96
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Komb :
Budesonide -
Formoterol (Fixed
Combination)
inh. 160/4.5 mcg, tbg @
60 dosis
Symbicort Asca untuk maintenance pasien
asma > 6 tahun
- asma persisten ringan-
sedang
R Maks : 2 tbg / bln
- asma persisten berat
R Maks : 3 tbg / bln
(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
4 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan
asma akut
Fenoterol HBr inh. 100mcg/puff, tbg
@200 dosis(10 ml)
Berotec MDI Boeh R Maks : 1 tbg / bln
5 Fluticasone
Propionate
Tidak untuk maintenance
terapi asma
Fluticasone
Propionate
nebules 0,5mg, amp
@2ml
Flixotide nebules Glax R Maks : hari pertama
maks 5 vial/hari.
Selanjutnya 2 vial/hari.
6 Komb : Fluticasone
Propionat dan
Salmeterol
Xinafoate
Tidak diberikan pada kasus
asma akut
Komb :
Fluticasone
Propionat 50
mcg, Salmeterol
Xinafoate 25 mcg
inh. 50mcg/puff, tbg
@120 dosis
Seretide 50 Glax R Maks : 1 tbg / bln
2
4
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

N
A
P
A
S
97
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Komb :
Fluticasone
Propionat 100
mcg, Salmeterol
Xinafoate 50 mcg
diskus 100mcg/puff, tbg
@60 dosis
Seretide Diskus
100
Glax R Maks : 1 tbg / bln
Komb :
Fluticasone
Propionat 250
mcg, Salmeterol
Xinafoate 50 mcg
diskus 250mcg/puff, tbg
@60 dosis
Seretide Diskus 250 Glax R Maks : 1 tbg / bln
Komb :
Fluticasone
Propionat 500
mcg, Salmeterol
Xinafoate 50 mcg
diskus 500mcg/puff, tbg
@60 dosis
Seretide Diskus
500
Glax hanya untuk asma
persisten berat dan PPOK
(harus melampirkan hasil
pemeriksaan spirometri)
R Maks : 2 tbg / bln
7 Ipratropium Br untuk pasien PPOK
dengan eksaserbasi
akut. Tidak untuk jangka
panjang.
Ipratropium Br inh. 20 mcg/puff, tbg
@200 dosis (10 ml)
Atrovent Boeh R Maks : 1 tbg / bln
8 Komb : Ipratropium
Br dan Salbutamol
Sulphate
hanya untuk :
a. serangan asma akut
b. bronkospasme yang
menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca
Tuberkulosisi)
2
4
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

N
A
P
A
S
98
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Komb :
Ipratropium
Br 0.52mg,
Salbutamol
Sulphate 3.01 mg
nebules, vial/amp
@2,5ml
Combivent Boeh Hari pertama maks 8 vial/
hari. Selanjutnya maks
4 vial/hari. Kasus di ICU
maks 10 vial/hari
Komb :
Ipratropium
bromida 0,5 mg,
Salbutamol 2,5
mg
nebules, amp @2,5ml
Farbivent Prat Hari pertama maks 8 vial/
hari. Selanjutnya maks
4 vial/hari. Kasus di ICU
maks 10 vial/hari
9 Salbutamol
Salbutamol tab. 2mg (sbg. Sulfat)
Salbutamol Infa
Salbutamol Yari
Grafalin 2 Graf
Salbutamol tab. 4mg (sbg. Sulfat)
Salbutamol Infa
Pritasma Mola
Salbutamol Yari
Salbutamol Kifa
Salbutamol sir. 2mg/5 ml, btl @100ml
Salbutamol Infa
Salbutamol inh. 100mcg/puff, tbg @
200 dosis
Ventolin Inhaler Glax hanya untuk :
a. serangan asma akut
b. bronkospasme yang
menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca
Tuberkulosisi)
2
4
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

N
A
P
A
S
99
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Ventolin Inhaler Glax c. SOPT (Sindrom Obstruksi
Pasca Tuberkulosisi)
- asma persisten ringan-
sedang, SOPT
R Maks : 1 tbg / bln
- asma persisten berat
dan PPOK
R Maks : 2 tbg / bln
(harus melampirkan
hasil pemeriksaan
spirometri)
Salbutamol nebules, vial @2,5mg
Ventolin Nebules Glax hanya untuk :
a. serangan asma akut
b. bronkospasme yang
menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca
Tuberkulosisi)
R Maks : hari pertama maks
8 vial/hari. Selanjutnya maks
4 vial/hari. Kasus di ICU
maks 10 vial/hari.
Salbutamol serbuk inhaler 200 mcg/
kapsul
Ventolin Rotacaps Glax
Salbutamol
Ventolin Rota Haeler Glax Rota Haeler
R. Maks : 1x per tahun
10 Teolin
Teolin tab. 150 mg
Teolin Aptk
Teolin kaplet SR 300mg
Retaphyl SR Kifa R Maks : 30 tab/bln
11 Terbutalin Sulfat
Terbutalin Sulfat tab 2,5mg
Terasma Mdkn
Molasma Mola
2
4
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

N
A
P
A
S
100
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Terbutalin Sulfat inj. 0,5 mg/ml, amp @ 1ml
Relivan Nove R Maks : 4 amp/hari
Terbutalin Sulfat turbu. 0,50mg, tbg @
200 dosis
Bricasma
Turbuhaler
Asca Hanya untuk serangan
asma akut dan/ atau PPOK
R Maks : 1 tbg / bln
Terbutalin Sulfat respules 2,5mg/ml
Bricasma Respules Asca Hanya untuk serangan
asma akut dan/ atau PPOK
R Maks : hari pertama
maks 8 vial/hari.
Selanjutnya maks 4 vial/
hari. Kasus di ICU maks
10 vial/hari.
12 Komb : Terbutalin
Sulfat dan GG
Komb (per 5
ml) : Terbutalin
Sulfat 1,5 mg
dan Guaiafenesin
50 mg
sir. 1,5mg/5ml, btl
@60ml
Terasma
Expectoran
Mdkn R Maks : 1 btl/kasus
24.2 PPOK
1 Indacaterol
Indacaterol kaps. 150 mcg/dosis +
breezhaler
Onbrez Breezhaler Nova R Maks : 1 paket/bln
(1 paket berisi 30 caps dan
1 breezhaler)
Indacaterol kaps. 300 mcg/dosis +
breezhaler
Onbrez Breezhaler Nova R Maks : 1 paket/bln
(1 paket berisi 30 caps dan
1 breezhaler)
2
4
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

N
A
P
A
S
101
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
2 Roumilast
micronized
Hanya untuk pasien PPOK
berat dan sangat berat
yang tidak responsif
dengan obat PPOK
golongan lain
Roumilast
micronized
tab. 500 mcg
Daxas Apex R Maks : 1 tab/hari
3 Tiotropium Bromida
Tiotropium
Bromida
Spiriva 18 mcg/dosis +
Handihaller
Spiriva Combo Boeh R. Maks : 1x setahun
(1 paket berisi 30 cap dan
1 Handihaller)
Tiotropium
Bromida
kaps. 18 mcg/dosis, rell
Spiriva Rell Boeh R. Maks : 30 tab/bln
24.3 ANTITUSIF
1 Kodein (HCl/Fosfat)
Kodein (HCl/
Fosfat)
tab. 10 mg
Codein Kifa
Kodein (HCl/Fosfat) tab. 15 mg
Codein Kifa
Kodein (HCl/Fosfat) tab. 20 mg
Codein Kifa
24.4 EKSPEKTORAN
1 Obat Batuk Hitam
Obat Batuk Hitam sir., btl @100ml
O.B.H Nufa
R Maks : 1 btl/kasus
OBH Ikap
2
4
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

N
A
P
A
S
102
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Obat Batuk Hitam sir., btl @200ml
O.B.H Erla
R Maks : 1 btl/kasus
OBH Ikap
2 Ambroxol HCl
Ambroxol HCl tab 30 mg
Ambroxol Bern
Ambroxol Infa
Broxal Bern
24.5 SURFAKTAN
1 Beractant Hanya untuk IRDS
(Idiopathic Respiratory
Distress Syndrome) pada
neonatus
Beractant inj 25 mg/ml; vial 8 mL
Survanta Abbt
24.6 MUKOLITIK
1 N-acetylcysteine
N-acetylcysteine kaps. 200mg
Acetylcysteine Infa
Acetylcysteine Nove
N-acetylcysteine inj. nebulizer
300mg/3ml, amp @3mL
N-Ace Prat Hanya untuk pasien
rawat inap dengan asma
eksaserbasi akut
R Maks : 3 amp/hari
selama 10 hari
2
4
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

N
A
P
A
S
103
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
24.7 LAIN-LAIN
1 Komb. :
Difenhidramin
HCl, Ammonium
Chlorida, Na sitrat
dan Menthol
Komb (tiap 5 ml)
: Difenhidramin
HCl 125 mg,
Ammonium
Chlorida 125 mg,
Na sitrat 50 mg,
Menthol 1 mg
sir., btl @60ml
Rosadryl Graf R Maks : 1 btl/kasus
Komb (tiap 5 ml)
: Difenhidramin
HCl 125 mg,
Ammonium
Chlorida 125 mg,
Na sitrat 50 mg,
Menthol 1 mg
sir., btl @ 100 ml
Ramadryl
ekspektoran
Rama R Maks : 1 btl/kasus
2 Komb. : Noscapine,
CTM, GG, Paraseta-
mol dan Phenylpro-
panolamin HCl
Komb. : Noscap-
ine 10 mg, CTM
2 mg, GG 50 mg,
Parasetamol 500
mg. Phenylpro-
panolamin HCl
15 mg
tab.
Paratusin Dava
2
4
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

N
A
P
A
S
104
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
3 Komb. : Noscapine,
CTM, GG,
Parasetamol,
Succus liq. dan
Pseudoefedrin HCl
Komb (tiap 5 ml) :
Noscapine 10 mg,
CTM 2 mg, GG 50
mg, Parasetamol
500 mg. Succus
liq. 125 mg,
Pseudoefedrin HCl
7,5 mg
sir., btl @ 60 ml
Paratusin Dava R Maks : 1 btl/kasus
4 Komb. : Paracetamol,
Phenylpropanolamin
HCl, Etilephedrin
HCl, CTM,
Dextrometorphan HBr
dan Guaiafenesin
Komb. : Paracetamol
325 mg,
Phenylpropanolamin
HCl 12,5 mg,
Etilephedrin HCl
12,5 mg, CTM 1 mg,
Dextrometorphan HBr
10 mg, Guaiafenesin
50 mg.
kaps.
Decolsin Dava
Komb tiap 5 ml :
Paracetamol 150 mg,
Phenylpropanolamin
HCl 6,25 mg,
Etilephedrin HCl 6,25
mg, CTM 0,75 mg,
Dextrometorphan HBr
5 mg, Guaiafenesin
50 mg.
sir,. btl @ 60 ml
Decolsin Dava R Maks : 1 btl/kasus
2
4
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

N
A
P
A
S
105
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
5 Komb : Paracetamol,
Dextromethorphan
HBr, CTM, Gliseril
Guaiakolat,
Ammon Cl dan
Phenylpropanolamine
HCl
Komb : Paracetamol
500 mg,
dextromethorphan
HBr 10 mg,
chlorpheniramine
maleate 1 mg,
glyceryl guaiacolate
100 mg, ammon
Cl 100 mg,
phenylpropanolamine
HCl 15 mg.
kapl
Coln Nufa
Komb tiap 5 ml :
Paracetamol 120 mg,
dextromethorphan
HBr 5 mg,
chlorpheniramine
maleate 0.5
mg, glyceryl
guaiacolate 25 mg,
ammon Cl 25 mg,
phenylpropanolamine
HCl 3.5 mg
sir,. btl. 60 ml
Coln Nufa R Maks : 1 btl/kasus
25 VITAMIN DAN MINERAL
1 Asam Askorbat
(Vitamin C)
Asam Askorbat
(Vitamin C)
tab. 50mg
Vitamin C Kifa
Asam Askorbat
(Vitamin C)
tab. 250 mg
Vitamin C Aptk
2
4
.

O
B
A
T

S
A
L
U
R
A
N

N
A
P
A
S
2
5
.

V
I
T
A
M
I
N


D
A
N


M
I
N
E
R
A
L
106
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
2 Calcitriol Hanya untuk penyakit ginjal
kronik pada level CKD4 ke
atas (pemeriksaan kadar
kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol)
Calcitriol kaps. lunak 0,25mcg
Oscal Dank R. Maks :
Ostriol Prat - Anak-anak 1 x 1 tab,
maks 30 tab/bln
- Dewasa 1 x 2 tab,
maks 60 tab/bln
3 Kalsium Laktat
Kalsium Laktat tab. 500mg
Lakalsik Nufa
Calcium Lactate Kifa
4 Asam Folat
Asam Folat tab. 400 mcg
Afolat Rama
Starfolat Dexa
Asam Folat tab. 1mg
Anemolat Phap
5 Piridoksin HCl.
(Vitamin B6)
Piridoksin HCl.
(Vitamin B6)
tab 10 mg
Vitamin B6 Kifa
Piridoksin HCl.
(Vitamin B6)
inj. 100 mg/ml amp @ 1 ml
Vit B6 Ikap
6 Tiamin HCl (Vitamin
B1)
Tiamin HCl
(Vitamin B1)
tab. 50 mg
Vitamin B1 Kifa
Vitamin B1 Mari
2
5
.

V
I
T
A
M
I
N


D
A
N


M
I
N
E
R
A
L
107
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Tiamin HCl
(Vitamin B1)
inj. 100 mg/ml, amp @ 1ml
Vit B1 Phap
7 Sianokobalamin
(Vitamin B12)
Sianokobalamin
(Vitamin B12)
tab. 50 mcg
Vitamin B12 Kifa
8 Vitamin B Complex
Vitamin B
Complex
tab
Vitamin B Complek Kifa
9 Komb : Ca hydrogen
phosphate dihydrate
dan Cholecalciferol
Komb : Ca
hydrogen
phosphate
dihydrate 500 mg,
Cholecalciferol
133 IU
tab
Cavit D3 Merc R Maks : 30 tab/bln
10 Zat besi (Fe)
Zat besi (Fe) sir. 50 mg/50 ml, btl 150 ml
Maltofer Comb R Maks : 1 botol/kasus
11 Komb : Vit B1,Vit B6
dan Vit B12
Komb : Vit B1
mononitrate ,Vit
B6 ,Vit B12
tab
Grahabion Graf
R. Maks : 30 tab/bln Neurodex Dexa
Scanneuron Temp
2
5
.

V
I
T
A
M
I
N


D
A
N


M
I
N
E
R
A
L
108
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Komb (per amp)
: Vit B1 100 mg,
vit B6 100 mg, vit
B12 5.000 mcg
inj. 3 ml
Neurobion 5000 Merc
Sohobion 5000 Soho
12 Komb : Vit. C,
Niasinamida,
Kalsium Pantotenat,
Vit. B1, Vit. B2, Vit.
B6 dan Vit. B12
Komb : Vit. C 500
mg, Niasinamida
100 mg, Kalsium
Pantotenat 20 mg,
Vit. B1 15 mg, B2
10 mg, B6 5 mg,
B12 4 mg
tab
Surbex T Abbt R. Maks : 30 tab/bln
13 Komb : Dibasic
Ca Phosphate, Ca
lactate, Vit B6, Vit C
dan Vit D3
Komb: Dibasic
Ca Phosphate
200mg, Ca lactate
100 mg, Vit B6 20
mg, Vit C 25 mg,
Vit D3 100 iu
tab
Elkana Sanb R. Maks : 30 tab/bln
14 Komb : Vit A, Vit
B, Vit B2, Vit B6,
Vit B12, Vit C, Vit
D, Nicotinamide,
Ca Pantothenate,
Choline, Inositol,
Ca Gluconate, Ca
Hypophosphite, Na
Hypophosphite dan
L-lysine HCl
2
5
.

V
I
T
A
M
I
N


D
A
N


M
I
N
E
R
A
L
109
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Komb : Vit A 2400
IU, Vit B1 4 mg,
Vit B2 1,2 mg, Vit
B6 1,2 mg, Vit
B12 4mcg, Vit C
60 mg, Vit D 400
IU, Nicotinamide
16 mg, Ca
Pantothenate 6
mg, Choline 12
mg, Inositol 12
mg, Ca Gluconate
300 mg, Ca
Hypophosphite
20 mg, Na
Hypophosphite 20
mg, L-lysine HCl
200 mg
sir, btl @ 60 ml
Elkana Sanb R Maks : 1 botol/kasus
15 Komb :
Curcuminoid, Vit
B1, Vit B2, Vit B6
dan Vit B12
Komb (tiap 5 ml)
: Curcuminoid 2
mg, Vit B1 3 mg,
Vit B2 1 mg, Vit
B6 1 mg, Vit B12
1 mcg
sir. btl @ 60 ml
Xanvit Soho R Maks : 1 botol/kasus
16 Komb : Fe Fumarat,
Vit B1, Vit B2,
Vit B6, Vit B12,
Vit C, Vit D3, Vit
A, Vit E, Copper,
Nicotinamide, Ca
Phospat, K Jodida,
Ca Panthotenate,
Mangan, Zinc dan
Asam Folat
2
5
.

V
I
T
A
M
I
N


D
A
N


M
I
N
E
R
A
L
110
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Komb : Fe
Fumarat 135 mg,
Vit B1 3mg, Vit
B2 3mg, Vit B6
2,5 mg, Vit B12 6
mcg, Vit C 75 mg,
Vit D3 400 IU, Vit
A 5000 IU, Vit E
30 mg, Copper 1
mg, Nicotinamide
20 mg, Ca
Phospat 200 mg,
K Jodida 0,2 mg,
Ca Panthotenate
5 mg, Mangan
0,5 mg, Zinc 1,5
mg, Asam Folat
0,8 mg
tab
Prenatin Plus Soho R Maks : 30 tab/bln
26 OBAT PENYAKIT NEUROGENERATIF
1 Donepezil HCl Setelah 6 bulan
pengobatan harus
dilakukan evaluasi, bila
tidak ada perbaikan
maka pengobatan harus
dihentikan.
Donepezil HCl tab. 5 mg
Aricept Eisa Dosis 5 mg/hari,selama
min. 1 bln. Dosis maks. 10
mg/hari
27 ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF
27.1 IMMUNOSUPRESAN
1 Siklosporin Untuk kasus transplantasi
organ dan penyakit
autoimun
Siklosporin kaps. lunak 25mg
Sandimun Neoral Nova R. Maks : 5 mg/kg BB/hari
Siklosporin kaps. Lunak 100mg
Sandimun Neoral Nova R. Maks : 90 kap/bln
2
5
.

V
I
T
A
M
I
N


D
A
N


M
I
N
E
R
A
L
2
6
.

O
B
A
T

P
E
N
Y
A
K
I
T

N
E
U
R
O
G
E
N
E
R
A
T
I
F
2
7
.

A
N
T
I
N
E
O
P
L
A
S
T
I
K
,

I
M
U
N
O
S
U
P
R
E
S
A
N

D
A
N

T
E
R
A
P
I

P
A
L
I
A
T
I
F
111
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
2 Mycophenolate
Morfetil
Hanya untuk mencegah
reaksi penolakan pada
kasus transplantasi organ
Mycophenolate
Morfetil
tab. 500mg
Cellcept Roch
3 Everolimus Hanya untuk pasien
yang telah menjalani
transplantasi ginjal dan
mengalami penurunan
fungsi ginjal yang dapat
menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy
(CAN)
Everolimus tab. 0,25mg
Certican Nova
Everolimus tab. 50mg
Certican Nova
4 Tacrolimus Hanya untuk pasien yang
telah menjalani transplantasi
ginjal dan mengalami
penurunan fungsi ginjal yang
dapat menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy (CAN)
Tacrolimus kaps. 0,5mg
Prograf Aste
Tacrolimus kaps. 1mg
Prograf Aste
5 Metotreksat untuk imunosupresan
Metotreksat tab. 2,5 mg
Texorate Prat
2
7
.

A
N
T
I
N
E
O
P
L
A
S
T
I
K
,

I
M
U
N
O
S
U
P
R
E
S
A
N

D
A
N

T
E
R
A
P
I

P
A
L
I
A
T
I
F
112
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
27.2 ANTIHORMON
1 Anastrozole Untuk kanker payudara
post menopause dengan
pemeriksaan reseptor
estrogen/progesteron
positif
Anastrozole tab. 1mg
Arimidex Asca R. Maks : 30 tab/ bln
2 Exemestan Untuk kanker payudara
dengan pemeriksaan
reseptor estrogen/
progesteron positif dengan
status post menopause
Exemestan tab. 25 mg
Aromasin Pz R. Maks : 30 tab/ bln
3 Goserelin Acetate
Goserelin Acetate inj. 3.6mg/vial
Zoladex Asca a. Untuk kanker payudara
dengan hormonal
reseptor (ER/PR)
positif premenopause
R. Maks :1 vial/bln.
b. Untuk endometriosis
R. Maks : 1 vial/bln;
Maksimal 6 vial/kasus
Goserelin Acetate inj. 10.8 mg/vial
Zoladex Asca Untuk kanker prostat
R. Maks : 1vial /3 bln
4 Letrozol Untuk kanker payudara
dengan pemeriksaan
reseptor estrogen/
progesteron positif dengan
status post menopause
Letrozol tab. 2,5mg
Femara Nova R. Maks : 30 tab/ bln
2
7
.

A
N
T
I
N
E
O
P
L
A
S
T
I
K
,

I
M
U
N
O
S
U
P
R
E
S
A
N

D
A
N

T
E
R
A
P
I

P
A
L
I
A
T
I
F
113
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
5 Leuprorelin Acetate
Leuprorelin Acetate serb. inj 1.88mg, vial
Tapros 1,88 Take Untuk endometriosis pada
pasien dengan BB < 50 kg
R. Maks : 1 vial/bln;
Maksimal 6 vial/ kasus
Leuprorelin Acetate inj.3,75mg/vial
a. Untuk kanker payudara
dengan hormonal
reseptor (ER/PR)
positif premenopause
R. Maks : 1 vial/bln
b. Untuk endometriosis
R. Maks : 1 vial/bln;
Maksimal 6 vial/kasus
Endrolin Kalb
Tapros inj Take
Leuprorelin Acetate serb. inj 11.25 mg/vial
a. Untuk kanker payudara
dengan hormonal
reseptor (ER/PR)
positif premenopause
b. Untuk kanker prostat
Tapros 3M Depot Take R. Maks : 1 Vial/3 bln
6 Medroksi
Progesteron Asetat
untuk kanker endometrium
Medroksi
Progesteron Asetat
tab 500 mg
Medroksi
Progesteron Asetat
Aptk R. Maks : 30 tab/bln
7 Tamoxifen Untuk kanker payudara
yang hormon dependen
(ER+ dan atau PR+) pada
pre menopause dan post
menopause
Tamoxifen FCT 10mg
Tamofen Kalb R. Maks : 30 tab / bln
2
7
.

A
N
T
I
N
E
O
P
L
A
S
T
I
K
,

I
M
U
N
O
S
U
P
R
E
S
A
N

D
A
N

T
E
R
A
P
I

P
A
L
I
A
T
I
F
114
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
27.3 SITOTOKSIK
1 Asam Ibandronat Untuk :
a. Hiperkalsemia akibat
keganasan
b. Metastase tulang
Asam Ibandronat inj. 6mg/6ml, vial @6ml
Bondronat Roch R. Maks : 1 vial/bln
2 Asam Zoledronat Untuk :
a. Hiperkalsemia akibat
keganasan
b. Metastase tulang
Asam Zoledronat inj. 4mg/5ml, vial @5ml
Zolenic Nove
R. Maks : 1 vial/bln
Zometa Nova
3 Asparaginase Untuk leukemia
limfoblastik akut
Asparaginase serb. inj. 10.000 IU/vial
Leunase Wida
4 Bevacizumab Untuk kanker kolorektal
metastatik.
Bevacizumab inj. 100mg/4ml, vial @4ml
Avastin*) Roch R. Maks : 12 x pemberian
5 Bicalutamide Untuk kanker prostat
Diberikan bersama
Goserelin atau Leuprorelin
Asetat
Bicalutamide tab. 50mg
Casodex Asca R. Maks : 30 tab./bln
6 Bleomisin Untuk squamous cell
carcinoma pada daerah
kepala dan leher, serviks,
oesophagus, penis,
testis, kulit, paru, glioma,
Non-Hodgkin Limfoma,
plerodesis
2
7
.

A
N
T
I
N
E
O
P
L
A
S
T
I
K
,

I
M
U
N
O
S
U
P
R
E
S
A
N

D
A
N

T
E
R
A
P
I

P
A
L
I
A
T
I
F
115
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Bleomisin serb. inj. 15mg/amp
(sbg. Sulfat)
Bleocin Kalb
7 Bortezomib untuk multiple myeloma yang
sudah tidak dapat diterapi
dengan obat multiple myeloma
lain (rst line).
Bortezomib serbuk inj. 3,5mg
Velcade*) John R. Maks : 1,3 mg/m2/
dosis, maksimal 8x
pemberian
8 Capecitabine Untuk kanker saluran
cerna dan payudara
Capecitabine FCT. 500mg
Xeloda Roch R. Maks: 2500 mg/m2/hr
selama 2 minggu
9 Carboplatin
Carboplatin inj. 150mg/vial, vial
@15ml
Carboplatin Kalb
R. Maks: Tergantung AUC
(Area Under the Curve)
Actoplatin Acta
Carbosin RTUS Comb
DBL Carboplatin Temp
Carboplatin inj. 450mg/vial, vial @45ml
Actoplatin Acta
R. Maks: Tergantung AUC
(Area Under the Curve)
Carboplatin Kalb
Carbosin RTUS Comb
DBL Carboplatin Temp
10 Cetuximab Hanya untuk :
a. kanker kolorektal
metastatik dengan hasil
pemeriksaan KRAS wild
type positif (normal)
b. kanker kepala dan leher
tipe squamosa dan
dikombinasi dengan
kemoterapi atau radiasi
2
7
.

A
N
T
I
N
E
O
P
L
A
S
T
I
K
,

I
M
U
N
O
S
U
P
R
E
S
A
N

D
A
N

T
E
R
A
P
I

P
A
L
I
A
T
I
F
116
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Cetuximab inj 100mg/vial, vial@20ml
Erbitux Merc R. Maks 12 x pemberian
11 Cisplatin
Cisplatin serb. inj. 10mg/10 ml, vial
Cisteen Kifa R. Maks : infus i.v 100 mg/
m2/hari dosis tunggal 20 mg/
m2/hr 5 hari berturut-turut
Platosin RTUS Comb
Cisplatin Kalbe Kalb
Cisplatin serb. inj. 50mg/50 ml, vial
Cisplatin Kalbe Kalb R. Maks : infus i.v 100 mg/
m2/hari dosis tunggal 20 mg/
m2/hr 5 hari berturut-turut
Cisteen Kifa
Platosin RTUS Comb
12 Citarabin Untuk leukemia akut dan
limfoma maligna
Citarabin serb. inj.1000 mg, vial @10ml
DBL Cytarabin Temp R. Maks : 3000 mg/m2/hr
selama 3 hari berturut-turut
13 Dakarbazin Untuk melanoma malignan
metastatik, sarkoma dan
penyakit Hodgkin
Dakarbazin serb. inj. 200mg/20ml
Dacarbazin Medac Dipa
DBL Dacarbazine Temp
14 Daunorubicin Untuk leukemia akut
Daunorubicin inj. 20mg, vial
Daunocin Nove
15 Disodium Clodronate
Tetrahydrate
Untuk :
a. hiperkalsemia akibat
keganasan
b. metastase tulang
Disodium
Clodronate
Tetrahydrate
inj. 300 mg/5 ml, vial
@ 5 ml
Actabone Acta Dosis kumulatif maks
1500 mg selama 5 hari Bonefos Bayr
2
7
.

A
N
T
I
N
E
O
P
L
A
S
T
I
K
,

I
M
U
N
O
S
U
P
R
E
S
A
N

D
A
N

T
E
R
A
P
I

P
A
L
I
A
T
I
F
117
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
16 Docetaxel Untuk kanker kepala dan
leher, paru, payudara,
ovarium dan prostat
Docetaxel inj. 20mg/vial, vial @0,5ml
Brexel Kalb R. Maks : Untuk kombinasi :
75 mg/m2 setiap 3 minggu.
Untuk monoterapi : 100 mg/
m2 setiap 3 minggu.
Docetaxel Sanb
Taceedo 20 Kifa
Taxotere Aven
Docetaxel inj. 80mg/vial, vial @2ml
Brexel Kalb R. Maks : Untuk kombinasi :
75 mg/m2 setiap 3 minggu.
Untuk monoterapi : 100 mg/
m2 setiap 3 minggu.
Taceedo 80 Kifa
Taxotere Aven
17 Doksorubisin
Doksorubisin serb.inj. 10 mg/vial
(HCl), vial @5ml
Doxorubicin Actavis Acta
R. Maks : Dosis kumulatif
maksimum (seumur
hidup): 500 mg/m2
Doxorubicin HCl Sanb
Doxorubicin Kalbe Kalb
Doxorubin RTUS Comb
Doxotil Dipa
Doksorubisin serb.inj. 50 mg/vial
(HCl), vial @ 25 ml
Doxorubicin Actavis Acta
Dosis kumulatif
maksimum (seumur
hidup): 500 mg/m2
Doxorubicin Kalbe Kalb
Doxorubin RTUS Comb
Naprodox 50 Kifa
18 Epirubicin
Epirubicin serb.inj. 10mg/vial, vial @5ml
Epirubicin HCl Sanb
Dosis kumulatif
maksimum 750 mg/m2
Episindan Acta
4-Epeedo-10 Kifa
Epirubicin Kalbe Kalb
Farmorubicin Pz
Epirubicin serb.inj. 50mg/vial, vial @25ml
4-Epeedo-50 Kifa
Dosis kumulatif
maksimum 750 mg/m2
Epirubicin Kalbe Kalb
Episindan Acta
Farmorubicin Pz
2
7
.

A
N
T
I
N
E
O
P
L
A
S
T
I
K
,

I
M
U
N
O
S
U
P
R
E
S
A
N

D
A
N

T
E
R
A
P
I

P
A
L
I
A
T
I
F
118
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
19 Eritropoetin-Alfa
Eritropoetin-Alfa inj 2000 IU, pfs @0,5ml
Eprex John Hanya untuk :
a. Pasien yang sudah
menjalani HD lebih dari
3 bulan.
(sesuai kesepakatan PT
AJII dengan institusi)
b. Pasien gagal ginjal
kronik.
Dengan persyaratan :
a. Kadar HB < 10 g/
dl (terapi awal) dan
< 10-12 g/dl (terapi
maintenance)
b. Kadar besi normal (SI
> 60 mcg/dl) dan/atau
indeks saturasi besi
(SI/TBC x 100%) >
20%
R. Maks : 50-100 UI/kg
BB diberikan maks 2x
seminggu
Eritropoetin-Alfa inj 3000 IU/ml, pfs @1ml
Hemapo 3000 Kalb Hanya untuk :
a. Pasien yang sudah
menjalani HD lebih dari
3 bulan.
(sesuai kesepakatan PT
AJII dengan institusi)
b. Pasien gagal ginjal
kronik.
Dengan persyaratan :
a. Kadar HB < 10 g/
dl (terapi awal) dan
< 10-12 g/dl (terapi
maintenance)
b. Kadar besi normal (SI
> 60 mcg/dl) dan/atau
indeks saturasi besi (SI/
TBC x 100%) > 20%
R. Maks : 50-100 UI/kg
BB diberikan maks 2x
seminggu
2
7
.

A
N
T
I
N
E
O
P
L
A
S
T
I
K
,

I
M
U
N
O
S
U
P
R
E
S
A
N

D
A
N

T
E
R
A
P
I

P
A
L
I
A
T
I
F
119
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Eritropoetin-Alfa inj 40.000 IU, pfs @0,5ml
Eprex 40.000 John Anemia akibat kemoterapi
dengan kadar HB 11 g/
dl(6,8 mmol/l)
R. Maks : 40.0000 IU/ml
SC seminggu sekali
20 Eritropoetin- Beta
Eritropoetin- Beta inj. 2000 IU, pfs @0,3ml
Recormon Roch Hanya untuk :
a. Pasien yang sudah
menjalani HD lebih dari 3
bulan.
(sesuai kesepakatan PT
AJII dengan institusi)
b. Pasien gagal ginjal
kronik.
Dengan persyaratan :
a. Kadar HB < 10 g/dl
(terapi awal) dan < 10-12
g/dl (terapi maintenance)
b. Kadar besi normal (SI
> 60 mcg/dl) dan/atau
indeks saturasi besi (SI/
TBC x 100%) > 20%
R. Maks : 50-100 UI/kg BB
diberikan maks 2x seminggu
21 Etoposid Untuk kanker testis,
kanker paru, germ cell
tumor, retinoblastoma,
neuroblastoma, sarkoma
dan limfoma maligna
Etoposid inj. 20 mg/ml, amp @ 5ml
Posyd RTUS Comb R. Maks : 100 mg/m/hr,
selama 3 -5 hari
22 Fluorourasil Untuk kanker kepala
dan leher, saluran cerna,
payudara, leher rahim dan
kanker serviks
Fluorourasil inj. 250 mg/vial, vial @5ml
Curacil Kalb R. Maks : 1000 mg/m2/
hari, selama seminggu
2
7
.

A
N
T
I
N
E
O
P
L
A
S
T
I
K
,

I
M
U
N
O
S
U
P
R
E
S
A
N

D
A
N

T
E
R
A
P
I

P
A
L
I
A
T
I
F
120
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Fluorourasil inj. 500 mg/vial, vial @10ml
Fluracedyl RTUS Comb
R. Maks : 1000 mg/m2/
hari, selama seminggu
DBL Fluourouracil Temp
Curacil Kalb
23 Gemcitabine Untuk kanker pankreas,
paru, payudara metastatik,
ovarium dan kandung
kemih
Gemcitabine inj. 200 mg/vial, vial @5ml
Abingem 200 Kifa
R. Maks : 1000 mg/m2/
minggu
Gemcitabine HCl Sanb
Gemcikal Kalb
Gemtavis Acta
Gemzar Elly
Gemcitabine inj. 1.000 mg/vial, vial @25ml
Gemcikal Kalb
R. Maks : 1000 mg/m2/
minggu
Abingem 1000 Kifa
Gemtavis Acta
Gemzar Elly
24 Getinib hanya untuk terapi lini
pertama NSCLC jenis Non-
Squamos (adebocarcinoma)
dengan EGFR positif.
Getinib tab. 250 mg
Iressa Asca R. Maks : 30 tab/bln
25 Hidroksi Urea Untuk leukemia granulositik
kronik, trombositosis
esensial, polisitemia vera,
dan thalasemia
Hidroksi Urea tab. 500mg
Cytodrox Comb R. Maks : 40 mg/kgBB/hari
selama 30 hari Hydroxyurea Medac Dipa
26 Ifosfamide
Ifosfamide inj. 1000mg/vial
Holoxan Tmin R. Maks : 5000 mg/m2/hr
setiap 3 minggu bersama
mesna
2
7
.

A
N
T
I
N
E
O
P
L
A
S
T
I
K
,

I
M
U
N
O
S
U
P
R
E
S
A
N

D
A
N

T
E
R
A
P
I

P
A
L
I
A
T
I
F
121
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
27 Imatinib Mesylat Diindikasikan pada:
a. LGK/CML dan LLA/ALL
dengan pemeriksaan
Kromosom Philadelphia
positif atau BCR-ABL
positif.
b. GIST dengan hasil
pemeriksaan CD 117
positif
c. Penyakit Dermato Fibro
Sarkoma Pertuberans
(DFSP)
Imatinib Mesylat tab. 100mg
Glivec*) Nova R. Maks : 120 tab/bln
28 Irinotecan HCl Untuk kanker saluran
cerna
Irinotecan HCl inj. 40mg/2ml, amp @2ml
Campto Pz
Irinotecan HCl inj. 100mg/5ml, amp @5ml
Campto Pz
29 Kalsium Folinat Untuk pencegahan
efek toksik metotreksat
dan memperkuat efek
5-uorourasil.
Kalsium Folinat inj. 50 mg/ml, vial @5ml
DBL Leucovorine Temp
Leucovorin Kalbe Kalb
Rescuvolin RTUS Comb
30 Lapatinib Ditosylate Untuk kanker payudara
metastase yang tidak
memberikan respon
terhadap Trastuzumab
dengan hasil pemeriksaan
HER2 (CerbB2) positif 3 atau
FISH positif dan dikombinasi
dengan obat kemoterapi.
Lapatinib Ditosylate tab. salut 250mg
Tykerb Gski
2
7
.

A
N
T
I
N
E
O
P
L
A
S
T
I
K
,

I
M
U
N
O
S
U
P
R
E
S
A
N

D
A
N

T
E
R
A
P
I

P
A
L
I
A
T
I
F
122
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
31 Melphalan Untuk multiple myeloma
Melphalan tab. 2mg
Alkeran Glax
32 Metotreksat Sediaan injeksi :
a. Untuk khoriokarsinoma,
kanker serviks,
payudara, osteosarkoma,
neuroblastoma,
retinoblastoma,
kolorektal, leukemia akut,
limfoma Burkitt dan non
Hodgkin dan sebagai
imunosupresan
b. Untuk PTG (Penyakit
Throphoblastic Ganas)
Metotreksat serb.inj. 5mg/2ml (sbg.
garam Na), vial @ 2ml
Emthexate PF
RTUS
Comb R. Maks : 12 ribu mg/
m/hari
Metotreksat serb.inj. 50mg/2ml, vial @ 2ml
Emthexate PF RTUS Comb R. Maks : 12 ribu mg/
m/hari Methotrexate Kalbe Kalb
33 Mitomicin C
Mitomicin C serb.inj. 10 mg/vial, vial
@10ml
Mitomycin C Wida
34 Nilotinib Untuk kasus Chronic
Myelogenosous Leukemia
(CML) dengan hasil
Philadelphia Chromosome
positif atau BCR-ABL positif
yang resisten atau intoleran
terhadap imatinib.
Nilotinib kap 150 mg
Tasigna Nova R. Maks : 120 tab/bln
Nilotinib tab 200mg
Tasigna Nova R. Maks : 120 tab/bln
2
7
.

A
N
T
I
N
E
O
P
L
A
S
T
I
K
,

I
M
U
N
O
S
U
P
R
E
S
A
N

D
A
N

T
E
R
A
P
I

P
A
L
I
A
T
I
F
123
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
35 Oxaliplatin Untuk kanker saluran
cerna
R. Maks : 12 x pemberian
Oxaliplatin inj. 50mg, vial
Eloxatin Sano
Oxaliplatin Actavis Acta
Oxaliplatin Medac Dipa
Rexta Kalb
Oxaliplatin inj. 100mg, vial
Eloxatin Sano
Oxaliplatin Actavis Acta
Oxaliplatin Medac Dipa
36 Paclitaxel
Paclitaxel inj. 30 mg/vial, vial @5ml
Napro-Tax Kifa
R. Maks : 175 mg/m2/kali
setiap 3 minggu
Paclitaxel Sanb
Paxus TM Kalb
Anzatax Temp
Sindaxel Acta
Paclitaxel inj. 100mg/vial, vial
@16,67ml
Paxus Kalb R. Maks : 175 mg/m2/kali
setiap 3 minggu Sindaxel Acta
Paclitaxel inj 150mg/vial, vial @25ml
Anzatax Temp R. Maks : 175 mg/m2/kali
setiap 3 minggu
37 Rituximab Untuk semua jenis
Limfoma Malignum Non
Hodgkins (LNH) dengan
hasil pemeriksaan CD20
positif
Rituximab inj. 100mg/10ml, vial @10ml
Mabthera*) Roch R. Maks : 8 x pemberian
Rituximab inj. 500mg/50ml, vial @50ml
Mabthera*) Roch R. Maks : 8 x pemberian
2
7
.

A
N
T
I
N
E
O
P
L
A
S
T
I
K
,

I
M
U
N
O
S
U
P
R
E
S
A
N

D
A
N

T
E
R
A
P
I

P
A
L
I
A
T
I
F
124
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
38 Siklofosfamid Untuk kanker payudara,
limfoma malignum,
leukemia akut dan kronik,
kanker ovarium dan
sebagai imunosupresan
Siklofosfamid tab.salut 50mg
Siklofosfamid Aptk
Siklofosfamid serb. inj. 200mg/vial,
vial @1ml
Endoxan Tmin R. Maks : 750 mg/m2
Siklofosfamid serb. inj. 500mg/vial,
vial @1ml
Endoxan Tmin R. Maks : 750 mg/m2
Siklofosfamid serb.inj.1000mg/vial,vial
@1ml
Endoxan Tmin R. Maks : 750 mg/m2
39 Sorafenib Tosylate Hanya untuk unresectable
hepatocellular carcinoma
(HCC)
Sorafenib Tosylate tab 200 mg
Nexavar*) Bayr R. Maks : 60 tab/bulan
40 Temozolomide Hanya untuk indikasi
glioblastoma multiforme
(GMB)
Loading dose : 75mg/m2/
hari selama 42 hari
Fase lanjutan : maksimal
6 siklus
Siklus 1 : 150mg/m2/hari
selama 5 hari
Siklus 2-6 : 200mg/m2/
hari selama 5 hari
Temozolomide kaps. 20 mg
Temodal Msdi
Temozolomide kaps. 100 mg
Temodal Msdi
2
7
.

A
N
T
I
N
E
O
P
L
A
S
T
I
K
,

I
M
U
N
O
S
U
P
R
E
S
A
N

D
A
N

T
E
R
A
P
I

P
A
L
I
A
T
I
F
125
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
41 Trastuzumab Untuk kanker payudara
metastase dengan hasil
pemeriksaan HER2 positif
3 (+++) atau FISH positif
Trastuzumab inj 440mg/20ml, vial @20ml
Herceptin*) Roch R. Maks : 14x pemberian
42 Vinblastin Hanya untuk indikasi
Limfoma Malignum
(Hodgkins), kanker testis
stadium lanjut (termasuk
germ cells carcinoma),
kanker kandung kemih,
histiositosis dan
melanoma
Vinblastin serb. inj.10 mg/vial (sbg.
Sulfat), vial @10ml
DBL Vinblastine Temp R.Maks. : 2 minggu sekali
atau 12x pemberian per
6 bulan
Vinblastine PCH
RTUS
Comb
43 Vinkristin Untuk leukemia,
Limfoma Maligna
Non Hodgkins (LNH),
rhabdomyosarcoma
dan Ewing Sarcoma,
osteosarcoma,
throphoblastic ganas dan
multiple myeloma
Vinkristin serb. inj.1mg/vial (sbg.
Sulfat), vial @1ml
DBL Vincristine Temp R. Maks : 1,2 mg/m2
setiap 5 hari. Kecuali untuk
leukemia maks 3 tahun.
Vincristine Kalbe Inj. Kalb
Vincristine PCH RTUS Comb
Vinkristin serb. inj. 2mg/vial, vial @2ml
DBL Vincristine Temp R. Maks : 1,2 mg/m2
setiap 5 hari. Kecuali untuk
leukemia maks 3 tahun.
Vincristine Kalbe Inj. Kalb
Vincristine PCH RTUS Comb
2
7
.

A
N
T
I
N
E
O
P
L
A
S
T
I
K
,

I
M
U
N
O
S
U
P
R
E
S
A
N

D
A
N

T
E
R
A
P
I

P
A
L
I
A
T
I
F
126
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
44 Vinorelbine Untuk :
a. Non Small Cell Lung
Cancer (NSCLC)
b. Terapi lini kedua pada
kasus kanker payudara
Vinorelbine inj. 10mg, vial
Navelbine Tmin
45 Everolimus a. hanya untuk renal
cell carcinoma yang
gagal terapi dengan
sitostatika lain.
b. hanya untuk kanker
payudara post
menapause yang telah
resisten atau rekurens
dengan pengobatan
penghambat enzim
aromatase non steroid
(NSAI) seperti letrozole
dan anastrozole.
Everolimus tab. 5 mg
Anitor *) Nova R. Maks : 1 tab/hari, maks
pemberian selama 1 tahun.
Everolimus tab. 10 mg
Anitor *) Nova R. Maks : 1 tab/hari, maks
pemberian selama 1 tahun.
27.4 GROWTH COLONY STIMULATING FAKTOR (GCSF)
1 Filgrastim a. Hanya untuk leukopenia
berat pra dan pasca
kemoterapi (leukosit
kurang dari 4000/mm3
dan neutrophil kurang
dari 1500/mm3).
b. Pemakaian protokol
FLAG dan RICE
Filgrastim inj. 0.3mg/0.5ml, pfs @
0,5ml
Leucogen Kalb R. Maks : 1 vial/hari
selama 5 hari Neupogen Roch
2
7
.

A
N
T
I
N
E
O
P
L
A
S
T
I
K
,

I
M
U
N
O
S
U
P
R
E
S
A
N

D
A
N

T
E
R
A
P
I

P
A
L
I
A
T
I
F
127
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
2 Lenograstim a. Hanya untuk leukopenia
berat pra dan pasca
kemoterapi (leukosit
kurang dari 4000/mm3
dan neutrophil kurang
dari 1500/mm3).
b. Pemakaian protokol
FLAG dan RICE
Lenograstim inj. 263mcg/ml, amp @1ml
Granocyte Aven R. Maks : 1 vial/hari
selama 5 hari
28 ANALGESIK NARKOTIK
1 Morn
Morn tab. 10 mg
Morn Kifa Tablet: untuk nyeri kronik
berat pada kanker
MST Continus Mbfa R. Maks : 60 tab./bln
Morn tab. 15 mg
MST Continus Mbfa Tablet: untuk nyeri kronik
berat pada kanker
R. Maks : 60 tab./bln
Morn tab. 30 mg
MST Continus Mbfa Tablet: untuk nyeri kronik
berat pada kanker
R. Maks : 30 tab./bln
Morn inj.10mg/ml (Sulfat), amp @1ml
Morn Kifa Injeksi: untuk nyeri akut
berat yang tidak dapat
diatasi dengan analgetik
non narkotik
R Maks : 1 amp/hari
2 Pethidin HCl Hanya untuk severe acute
pain (nyeri akut berat)
yang tidak respon dengan
pemberian analgetik oral.
Tidak untuk nyeri kanker
2
7
.

A
N
T
I
N
E
O
P
L
A
S
T
I
K
,

I
M
U
N
O
S
U
P
R
E
S
A
N

D
A
N

T
E
R
A
P
I

P
A
L
I
A
T
I
F
2
8
.

A
N
A
L
G
E
S
I
K

N
A
R
K
O
T
I
K
128
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Pethidin HCl inj. 50 mg/ml (HCl), amp
@ 2 ml
Clopedin Kifa R Maks : 2 amp/hari
3 Fentanil
Fentanil inj. 0,05mg/ml (sbg.
Sitrat), amp @ 2ml
Fentanyl Kifa Injeksi: untuk nyeri kronik
berat yang tidak dapat diatasi
dengan analgetik non narkotik
pada waktu pembedahan
R Maks : 5 amp/kasus
Fentanil inj.0,05mg/ml, (sbg.
Sitrat), amp @ 10ml
Fentanyl Kifa Injeksi: untuk nyeri kronik
berat yang tidak dapat diatasi
dengan analgetik non narkotik
pada waktu pembedahan
R Maks : 5 amp/kasus
Fentanil patch 12.5mcg/jam
Durogesic Kifa Patch: untuk pasien yang
menderita nyeri berat
karena kanker dimana pasien
tidak memungkinkan untuk
diberikan analgesik secara
oral
Fentanil patch 25mcg/jam
Durogesic Kifa Patch: untuk pasien yang
menderita nyeri berat
karena kanker dimana pasien
tidak memungkinkan untuk
diberikan analgesik secara
oral
Fentanil patch 50mcg/jam
Durogesic Kifa Patch: untuk pasien yang
menderita nyeri berat
karena kanker dimana pasien
tidak memungkinkan untuk
diberikan analgesik secara
oral
2
8
.

A
N
A
L
G
E
S
I
K

N
A
R
K
O
T
I
K
129
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
4 Sufentanil Untuk analgesik pada
induksi anestesi umum
Sufentanil inj. 5mcg/ml (sbg Sitrat),
vial @10ml
Sufenta Kifa
29 PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
29.1 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER
1 Albumin serum
normal
a. Kadar albumin kurang
dari 3g/dL, dan/atau
b. untuk kasus
perioperatif, dan/atau
c. untuk sindrom nefrotik,
hanya diberikan apabila
terdapat kondisi pre
syok atau syok, dan/
atau
d. untuk kasus ascites
yang masif/intens
dengan penekanan
organ pernafasan atau
perut.
Albumin serum
normal
inj. 20%, 50ml
Albapure 20 Dexa
R Maks : 100 cc / hari,
300 cc / minggu
Human 20%
Albumin Biotest
Kifa
Zenalb 20 Ikap
Albumin serum
normal
inj. 20%, 100ml
Albapure 20 Dexa
R Maks : 100 cc / hari,
300 cc / minggu
Human 20%
Albumin Biotest
Kifa
Zenalb 20 Ikap
Albumin serum
normal
inj. 25%, 20 ml
Plasbumin 25 Dipa a. Untuk bayi dan anak
dengan kadar albumin
kurang dari 3g/dL, dan/
atau
2
9
.

P
R
O
D
U
K

D
A
R
A
H

D
A
N

P
E
N
G
G
A
N
T
I

P
L
A
S
M
A
130
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Albumin serum
normal
b. untuk kasus
perioperatif, dan/atau
Plasbumin 25 Dipa c. untuk sindrom nefrotik,
hanya diberikan apabila
terdapat kondisi pre
syok atau syok, dan/
atau
d. untuk kasus ascites
yang masif/intens
dengan penekanan organ
pernafasan atau perut.
R Maks : 100 cc / hari,
300 cc / minggu
Albumin serum
normal
inj. 25%, 100 ml
Albuminar Dexa a. Untuk bayi dan anak
dengan kadar albumin
kurang dari 3g/dL, dan/
atau
b. untuk kasus perioperatif,
dan/atau
c. untuk sindrom nefrotik,
hanya diberikan apabila
terdapat kondisi pre syok
atau syok, dan/atau
d. untuk kasus ascites
yang masif/intens
dengan penekanan organ
pernafasan atau perut.
R Maks : 100 cc / hari,
300 cc / minggu
Albumin serum
normal
inj. 5%, 50ml
Plasbumin 5 Dipa Hanya untuk luka
bakar tingkat dua (luas
permukaan terbakar lebih
dari 30%) dan kadar
albumin kurang dari 3
g/dL
R. Maks : diberikan selama
24 jam
2
9
.

P
R
O
D
U
K

D
A
R
A
H

D
A
N

P
E
N
G
G
A
N
T
I

P
L
A
S
M
A
131
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Albumin serum
normal
inj. 5%, 250ml
Plasbumin 5 Dipa Hanya untuk luka bakar
tingkat dua (luas permukaan
terbakar lebih dari 30%) dan
kadar albumin kurang dari
3 g/dL
R. Maks : diberikan selama
24 jam
2 Plasma Proten
Fraction (Human)
Hanya untuk
plasmapheresis
therapeutic
Plasma Proten
Fraction (Human)
lar. infus 5%, btl @250ml
Plasmanate Dipa R Maks : 2 ltr/kali tindakan
3 Hidroksil Etil Starch
BM 200.000
Untuk kekurangan cairan
pada kasus hipovolemik
Hidroksil Etil
Starch BM
200.000
lar. infus 6%, btl @500ml
Fimahes Finu R Maks : 4 btl / hr maks
2 hari Widahes Wida
4 Koloid HES BM
130.000
Untuk kekurangan cairan
pada kasus hipovolemik
Koloid HES BM
130.000
lar. infus 6%, btl @500ml
Venofundin Bbmi
R Maks : 4 btl / hr maks
2 hari
Voluven Fres
Widahes 130 Wida
5 Koloid Balanced
Elektrolit HES
130/0.42
Untuk kekurangan cairan
pada kasus hipovolemik
Koloid Balanced
Elektrolit HES
130/0.42
lar. infus 6%, btl @500ml
Tetraspan Bbmi R Maks : 4 btl / hr maks
2 hari
2
9
.

P
R
O
D
U
K

D
A
R
A
H

D
A
N

P
E
N
G
G
A
N
T
I

P
L
A
S
M
A
132
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
6 Modied Fluid
Gelatine BM 30.000
Untuk kekurangan cairan
pada kasus hipovolemik
Modied Fluid
Gelatine BM
30.000
lar. inf. 4%, btl @500ml
Gelofusine Bbmi R Maks : 4 btl / hr maks
2 hari
7 Gelatine
polysuccinate 4%
Untuk kekurangan cairan
pada kasus hipovolemik
Gelatine
polysuccinate 4%
inf. 4%, Bag @500ml
Gelafusal Dexa R Maks : 4 btl / hr maks
2 hari
30 RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE
1 Atracurium Besylate Untuk relaksasi otot pada
anestesi
Atracurium
Besylate
inj. 10mg/ml, amp @
2.5ml
Atracurium Hameln Comb R Maks : 4 amp/kasus,
kecuali kasus tetanus
di ICU
Notrixum Nove
Atracurium
Besylate
inj.10mg/ml, amp @ 5ml
Atracurium Hameln Comb R Maks : 2 amp/kasus
kecuali kasus tetanus
di ICU
Farelax Prat
31 IMUNOGLOBULIN, SERUM DAN VAKSIN
31.1 IMMUNOGLOBULIN
1 Imunoglobulin
Anti Tetanus
(Human Tetanus
Imunoglobulin)
Untuk:
a. luka baru
terkontaminasi pada
pasien dengan riwayat
vaksinasi tetanus yang
tidak diketahui/ tidak
lengkap
b. manifestasi tetanus
secara klinis
2
9
.

P
R
O
D
U
K

D
A
R
A
H

D
A
N

P
E
N
G
G
A
N
T
I

P
L
A
S
M
A
3
0
.

R
E
L
A
K
S
A
N

O
T
O
T

P
E
R
I
F
E
R

D
A
N

P
E
N
G
H
A
M
B
A
T

K
O
L
I
N
E
S
T
E
R
A
S
E
3
1
.

I
M
U
N
O
G
L
O
B
U
L
I
N
,

S
E
R
U
M

D
A
N

V
A
K
S
I
N
133
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Imunoglobulin
Anti Tetanus
(Human Tetanus
Imunoglobulin)
inj.250 IU/ml
Tetagam P Dexa R Maks : 2 amp/kasus
2 Hepatitis B
Immunoglobulin
(Human)
Untuk bayi baru lahir
dengan ibu HBsAg positif
Hepatitis B
Immunoglobulin
(Human)
inj. 0.5 ml/syringe,
syringe @ 0,5ml
HyperHep B Dipa R Maks : 1 syringe/kasus
31.2 SERUM
1 Anti Bisa Ular
Polivalen 1 (ABU.I)
Anti Bisa Ular
Polivalen 1 (ABU.I)
inj. vial @ 5 ml
A.B.U Polivalen Biof R Maks : 1 vial/kasus
2 Anti Tetanus (A.T.S
Kuda)
Hanya untuk terapi tetanus
Anti Tetanus
(A.T.S Kuda)
inj.1.500 I.U/amp, amp
@ 1 ml
A.T.S Kuda Biof R Maks : 1 vial/kasus
3 Anti Tetanus (A.T.S
Kuda)
Hanya untuk terapi tetanus
Anti Tetanus
(A.T.S Kuda)
inj.20.000 I.U /vial, vial
@ 4 ml
A.T.S Kuda Biof R Maks : 1 vial/kasus
4 Anti Rabies
Anti Rabies inj. 0,5mg/0,5ml, pfs @
0,5ml
Verorab Sano R. Maks : 4 dosis/kasus
3
1
.

I
M
U
N
O
G
L
O
B
U
L
I
N
,

S
E
R
U
M

D
A
N

V
A
K
S
I
N
134
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
31.3 VAKSIN
1 Vaksin BCG kering
Vaksin BCG kering inj 1,5 mg, amp @ 4 ml
Vaksin BCG Biof
2 Vaksin Jerap
Tetanus
Vaksin Jerap
Tetanus
inj 27,5 Lf, vial @ 5 ml
Vaksin Jerap DT Biof
3 Vaksin Jerap
Tetanus Pertusis
Vaksin Jerap
Tetanus Pertusis
inj 27,5 Lf + 12 OU
Pertussis, vial @ 5 ml
Vaksin DTP Biof
4 Vaksin Campak
Kering
Vaksin Campak
Kering
serb inj, vial @ 5 ml
Vaksin Campak Biof
5 Vaksin Hepatitis B
Rekombinan
Vaksin Hepatitis B
Rekombinan
uniject @ 0,5 ml
Vaksin Hepatitis B
Rekombinan
Biof
Vaksin Hepatitis B
Rekombinan
uniject @ 1 ml
Vaksin Hepatitis B
Rekombinan
Biof
3
1
.

I
M
U
N
O
G
L
O
B
U
L
I
N
,

S
E
R
U
M

D
A
N

V
A
K
S
I
N
135
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
6 Vaksin Poliomyelitis
Oral
Vaksin
Poliomyelitis Oral
vial @ 1 ml
Vaksin Polio Biof
32 LAIN - LAIN
1 Air untuk injeksi
Air untuk injeksi inj. amp @ 25ml
Otsu Water Inj Otsu
2 Air untuk irigasi
Air untuk irigasi lar. infus, btl @1000ml
WIDA WI (Unicap) Wida
WIDA WI (Twist
off)
Wida
3 Curcumin (Serbuk
Rhizoma Curcuma)
Curcumin
(Serbuk Rhizoma
Curcuma)
tab. 200 mg
Curcuma Soho R. Maks : 30 tab/bln
4 Glucosamin
Glucosamin kapl. 500 mg
Fitbon Soho R. Maks : 30 tab/bln
5 Kalsium Karbonat
Kalsium Karbonat tab./tab. kunyah 500mg
Calos Prat
R. Maks : 90 tab. / bln
Osteocal Nich
6 Kalsium Asetat hanya untuk Phospat
binder pada pasien dengan
gagal ginjal
Kalsium Asetat tab. 667mg
Lenal Ace Nhil R. Maks : 120 tab/bln
3
1
.

I
M
U
N
O
G
L
O
B
U
L
I
N
,

S
E
R
U
M

D
A
N

V
A
K
S
I
N
3
2
.

L
A
I
N

-

L
A
I
N
136
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
7 Natrium Phospat Hanya untuk Colon
Cleaner pada persiapan
pemeriksaan penunjang
diagnostik atau tindakan
operasi
Natrium Phospat btl 133 ml
Fosen Prat
R. Maks : 1 botol/tindakan
Fleet Enema Comb
8 Komb. : Sorbitol
dan Docusat
Sodium
Hanya untuk Colon
Cleaner pada persiapan
pemeriksaan penunjang
diagnostik atau tindakan
operasi
Komb. : Sorbitol
13,40g, Docusat
Sodium 0,01g
btl
YAL Tpam R. Maks : 1 botol/tindakan
33 ALAT KESEHATAN
1 Cu 380 Ag
Cu 380 Ag 1 unit dengan luas
permukaan tembaga
sekitar 380 mm2
Nova T Bayr Distabilkan dengan inti
perak
3
2
.

L
A
I
N

-

L
A
I
N
3
3
.

A
L
A
T

K
E
S
E
H
A
T
A
N
Daftar Obat II :
Obat Manfaat Tambahan
137
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
4 ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
4.2 KHUSUS
1 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi.
Tidak diberikan untuk anak
< 2 tahun.
Deferasiroks tab. 250mg
Exjade Nova R. Maks : 10-30 mg/
kgBB/hari
2 Deferiprone Untuk terapi kelasi besi
Deferiprone tab. 500 mg
Ferriprox FCT Quam R. Maks : 50-75 mg/kg
BB/hari, maks 1 btl/bln
Deferiprone lar. oral 100mg/ml, btl 500 ml
Ferriprox Quam R. Maks : 50-75 mg/kg
BB/hari, maks 1 btl/bln
3 Deferoksamin
Metansulfonat
Untuk terapi kelasi besi.
PERINGATAN : Pemakaian
pada anak dapat terjadi
gangguan pertumbuhan
tulang
Deferoksamin
Metansulfonat
serb. inj. 500mg/ml, vial
10 ml
Desferal Nova R. Maks :
Dosis anak usia < 3 thn
= 20-30 mg / kg BB/hari,
maks. 5-7 hari.
Dosis anak usia > 3 thn
= 40-60 mg/kg BB/hari,
maks 5-7 hari.
4
.

A
N
T
I
D
O
T

D
A
N

O
B
A
T

L
A
I
N

U
N
T
U
K

K
E
R
A
C
U
N
A
N
138
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
22 PSIKOFARMAKA
22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA
1 Alprazolam Hanya dapat diresepkan
oleh Dokter Spesialis Jiwa.
Hanya untuk kasus :
a. Panic attack
R. Maks : maks. 2
minggu/kasus
b. Panic disorder
R. Maks : 30 tab/bln.
Alprazolam tab. 0,5 mg
Actazolam Acta
Alprazolam Otto
Apazol 0,5 Dexa
Zypraz Kalb
Alprazolam tab. 1 mg
Actazolam Acta
Alprazolam Otto
Apazol 1 Dexa
Grazolam1 Graf
22.3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF
1 Klomipramin Untuk:
a. Cataplexy yang
berhubungan dengan
narcolepsy
b. Gangguan obsessive
compulsive
Klomipramin tab. 25mg (HCl)
Anafranil Nova R. Maks : 30 tab/bln
22.4 ANTIPSIKOSIS
1 Haloperidol
Haloperidol tab 0,5 mg
Haloperidol Yari
R. Maks : 90 tab/bln
Haloperidol Infa
2
2
.

P
S
I
K
O
F
A
R
M
A
K
A
139
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Haloperidol tab. 1,5mg
Haloperidol Yari
R. Maks : 90 tab/bln
Haloperidol Infa
Haloperidol tab. 5mg
Haloperidol Yari
R. Maks : 90 tab/bln Haloperidol Infa
Lodomer 5 Mers
Haloperidol inj. 5mg/ml, amp @ 1ml
Lodomer inj Mers Untuk :
a. Agitasi akut
b. Kasus kedaruratan
psikiatrik (tidak untuk
pemakaian jangka
panjang)
Haloperidol inj. 50 mg/ml, amp @
1ml
Haldol Decanoas John Hanya untuk monoterapi
maintenance pada pasien
schizophrenia yang tidak
dapat menggunakan terapi
oral
R. Maks : 1 amp/2 minggu
2 Klorpromazin
Klorpromazin tab. 100 mg (HCl)
Cepezet 100 Mers R. Maks : 90 tab/bln
Klorpromazin inj.25 mg/ml (HCl), amp
@ 2ml
Cepezet inj Mers a. Untuk agitasi akut
b. Untuk kasus
kedaruratan psikiatrik
(tidak untuk pemakaian
jangka panjang)
3 Triuoperazin
Triuoperazin tab. 5 mg
Stelazin Phar
R. Maks : 90 tab/bln Stelosi 5 Mers
Triuoperazin Dava
2
2
.

P
S
I
K
O
F
A
R
M
A
K
A
140
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
4 Risperidone a. Monoterapi
schizophrenia
b. Adjunctive treatment pada
pasien bipolar yang tidak
merespon pada pemberian
lithium atau valproat
Risperidone tab. 1 mg
Neripros Phar
R. Maks : 60 tab/bln
Persidal 1 Mers
Risperdal John
Zofredal Kalb
Risperidone tab. 2 mg
Risperidone Dexa
R. Maks : 90 tab/bln Zofredal Kalb
Nodiril Acta
5 Clozapine Hanya untuk schizophrenia
yang resisten/intoleran.
Clozapine tab. 25 mg
Clopine Ikap
R. Maks : 90 tab/bln
Clozer 25 Dexa
Clozapine tab. 100 mg
Clozer 100 Dexa
R. Maks : 90 tab/bln
Clopine Ikap
6 Olanzapine
Olanzapine kapl. 5 mg
Olandoz 5 Sand a. Monoterapi schizophrenia
Onzapin Acta b. Adjunctive treatment pada
pasien bipolar yang tidak
merespon pada pemberian
lithium atau valproat
R. Maks : 60 tab/bln
Olanzapine kapl. 10 mg
Onzapin Acta a. Monoterapi schizophrenia
Olandoz Sand b. Adjunctive treatment
pada pasien bipolar yang
tidak merespon pada
pemberian lithium atau
valproat
R. Maks : 60 tab/bln
2
2
.

P
S
I
K
O
F
A
R
M
A
K
A
141
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Olanzapine inj. 10 mg/vial
Zyprexa RAIM Elly a. Hanya untuk agitasi
akut pada penderita
schizophrenia
b. Tidak untuk pemakaian
jangka panjang
7 Flufenazin Hanya untuk monoterapi
maintenance pada pasien
schizophrenia yang tidak
dapat menggunakan terapi
oral.
Flufenazin inj. 25 mg/ml, vial @1 ml
Flufenazin Aptk
8 Quetiapine a. Hanya untuk
schizophrenia
b. Adjunctive treatment
pada pasien hipolar yang
tidak respon terhadap
pemberian lithium atau
valproat
Quetiapine tab. 200 mg
Seroquel Asca
22.5 GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD
1 Methylphenidate HCl
Methylphenidate HCl tab. 10mg
Prohiper 10 Mers R. Maks : 30 tab/bln
29 PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA
29.2 PRODUK DARAH
1 Faktor VIII
(Konsentrat)
Untuk terapi kasus hemoli A
dengan pendarahan dibawah
pengawasan ahli hematologi
dan atau ahli penyakit dalam
dan anak.
Faktor VIII (Konsentrat) serb. Inj. 230 - 340 IU, vial
Koate DVI Dipa R. Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x
% (target kadar plasma -
kadar F VIII pasien)
2
2
.

P
S
I
K
O
F
A
R
M
A
K
A
2
9
.

P
R
O
D
U
K

D
A
R
A
H

D
A
N

P
E
N
G
G
A
N
T
I

P
L
A
S
M
A
143
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
142
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO KLS
TERAPI
KELAS TERAPI - OBAT KODE PABRIK CATATAN
Faktor VIII (Konsentrat) serb. Inj. 250 IU, vial
Haemoctin Kifa R. Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x
% (target kadar plasma -
kadar F VIII pasien)
Faktor VIII (Konsentrat) serb. Inj. 480 - 600 IU, vial
Koate DVI Dipa R. Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x
% (target kadar plasma -
kadar F VIII pasien)
Faktor VIII (Konsentrat) serb. inj. 500 IU
Haemoctin Kifa R. Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x
% (target kadar plasma -
kadar F VIII pasien)
2 Faktor VIII
(Rekombinan)
Untuk terapi kasus
hemoli A dengan
pendarahan di bawah
pengawasan ahli
hematologi dan atau ahli
penyakit dalam dan anak
Faktor VIII
(Rekombinan)
serb. Inj. 250 IU, vial
Kogenate FS Bayr R. Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x
% (target kadar plasma -
kadar F VIII pasien)
Faktor VIII
(Rekombinan)
serb. inj. 500 IU
Kogenate FS Bayr R. Maks :
F VIII (unit) = BB (kg) x
% (target kadar plasma -
kadar F VIII pasien)
2
9
.

P
R
O
D
U
K

D
A
R
A
H

D
A
N

P
E
N
G
G
A
N
T
I

P
L
A
S
M
A
SINGKATAN NAMA PABRIK
A
1 Abbt = Abbott Indonesia
2 Acta = Actavis Indonesia
3 Alco = Alcon Pharmaceutical
4 Apex = Apex Pharma
5 Aptk = Apotek
6 Asca = AstraZeneca
7 Aste = Astellas Pharma Indonesia
8 Aven = Aventis Pharma
B
9 Bayr = Bayer Indonesia
10 Bbmi = B Braun Medical Indonesia
11 Bern = Bernofarm
12 Biof = Biofarma
13 Boeh = Boehringer Ingelheim
C
14 Cend = Cendo Pharmaceutical Industries
15 Comb = Combiphar
D
16 Dank = Dankos Laboratories
17 Dava = Darya Varia
18 Dexa = Dexa Medica
19 Dipa = Dipa Pharmalab Intersains
E
20 Eisa = Eisai Indonesia
21 Elly = Elly Lilly
22 Erla = Erela
23 Erli = Erlimplex
24 Ethi = Ethica Fresenius Kabi
F
25 Ferr = Ferron Par Pharmaceuticals
26 Finu = Finusolprima Farma Internasional
27 Fres = Fresenius Kabi Indonesia
S
I
N
G
K
A
T
A
N

N
A
M
A

P
A
B
R
I
K
145
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
144
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
N
52 Nhil = Natural Hilife
53 Nich = Nicholas Laboratories Indonesia
54 Nova = Novartis Indonesia
55 Nove = Novell Pharmaceutical Laboratories
56 Novo = Novo Nordisk Indonesia
57 Nufa = Nufarindo Pharmaceutical Laboratories
58 Nula = Nulab Pharmaceuticals
O
59 Otsu = Otsuka Indonesia
60 Otto = Otto Pharmaceutical Industries
P
61 Pz = Pzer Indonesia
62 Phap = Phapros
63 Phar = Pharos Indonesia
64 Prat = Pratapa Nirmala
65 Prms = Promosindo Medika
Q
66 Quam = Quamed
R
67 Rama = Rama Emerald Multi Sukses
68 Roch = Roche Indonesia
S
69 Sanb = Sanbe Farma
70 Sand = Sandoz Indonesia
71 Sano = Sano Aventis Indonesia
72 Serv = Servier Indonesia
73 Soho = Soho Global Health
T
74 Take = Takeda Indonesia
75 Temp = Tempo Rx Farma
76 Tmin = Transfarma Medica Indah
77 Tpam = Tripatria Andalan medika
G
28 Gale = Galenium Pharmasia
29 Glax = Glaxo Wellcome Indonesia
30 Glob = Global Multi Pharmalab
31 Graf = Graha Farma
32 Gski = Smithkline Beecham Pharmaceuticals
H
33 Hexp = Hexpharm Jaya
I
34 Ifar = Ifars Pharmaceutical Laboratories
35 Ikap = Ikapharmindo Putra Mas
36 Infa = Indofarma
37 Intr = Interbat
J
38 John = Johnson & Johnson
K
39 Kalb = Kalbe Farma
40 Kifa = Kimia Farma
L
41 Land = Landson PT Pertiwi Agung
42 Luca = Lucas Djaja
M
43 Mari = Marin Liza Farmasi
44 Mbfa = Mahakam Beta Farma
45 Mdkn = Medikon Prima Laboratories
46 Meij = Meiji Indonesia
47 Merc = Merck Tbk,.
48 Mers = Mersifarma Tirmaku Mercusana
49 Mmbi = Multi Mitra Biotceh
50 Mola = Molex Ayus Pharmaceuticals
51 Msdi = Merck Sharp & Dohme Indonesia
S
I
N
G
K
A
T
A
N

N
A
M
A

P
A
B
R
I
K
S
I
N
G
K
A
T
A
N

N
A
M
A

P
A
B
R
I
K
147
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
146
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
W
78 Wida = Widatra Bhakti
Y
79 Yari = Yarindo Farmatama
S
I
N
G
K
A
T
A
N

N
A
M
A

P
A
B
R
I
K
SINGKATAN ISTILAH
amp = ampul
btl = botol
ih = inhalasi
inj = injeksi
kapl = kaplet
kaps = kapsul
ktk = kotak
ktg = kantong
lar = larutan
lar rektal = larutan rektal
lar infus = larutan infus
Pfs = Prelled Syringe
serb = serbuk
serb inj = serbuk injeksi
serb inj i.v = serbuk injeksi intra vena
sir = sirup
sir kering = sirup kering
supp = suppositoria
susp = suspensi
tab = tablet
tab kunyah = tablet kunyah
tab salut = tablet salut
tab salut enterik = tablet salut enterik
tab. scored = tablet scored (tablet dengan tanda belah)
tab sublingual = tablet sublingual
tab vagina = tablet vagina
tts = tetes
tts hidung = tetes hidung
tts mata = tetes mata
tts telinga = tetes telinga
HNA = Harga Netto Apotik
PPN = Pajak Pertambahan Nilai
S
I
N
G
K
A
T
A
N

I
S
T
I
L
A
H
149
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
148
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
1 Asam Mefenamat 1.1 1
2 Albumin serum normal 29.1 129
3 Acarbose 13.1.3 44
4 Activated Attapulgit 23.5 92
5 Adefovir dipivoxil 6.6.2 31
6 Air untuk injeksi 32 135
7 Albendazol 6.1.1 12
8 Allopurinol 1.3 5
9 Allylestrenol 13.3.2 48
10 Alprazolam 22.1 138
11 Alteplase - recombinant human tissue-type
plasminogen activator
14.6 61
12 Ambroxol HCl 24.4 102
13 Amfoterisin 19.2.2 77
14 Amikasin sulfat 6.2.6 20
15 Aminolin 24.1 94
16 Amiodaron HCl 14.2 51
17 Amitriptilin 22.2 84
18 Amlodipin Besylat 14.3.3 54
19 Amlodipin Maleat 14.3.3 54
20 Amoksisilin 6.2.1 13
21 Ampisilin 6.2.1 14
22 Analog Insulin 13.2 46
23 Anastrozole 27.2 112
24 Antasida I 23.1 85
25 Antasida II 23.1 86
26 Anti Bisa Ular Polivalen 1 (ABU.I) 31.2 133
27 Anti Rabies 31.2 133
28 Anti Tetanus (A.T.S Kuda) 31.2 133
29 Antihemoroid 23.3 91
30 Artemether 6.5.2 30
31 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 14.5; 14.7 60;62
32 Asam Askorbat (Vitamin C) 25 105
33 Asam Folat 10.1; 25 36;106
34 Asam Fusidat 17.1 66
35 Asam Ibandronat 27.3 114
36 Asam Pipemidat 12.3 42
37 Asam Traneksamat 10.2 37
38 Asam Valproat 5.1 11
39 Asam Zoledronat 27.3 114
40 Asetazolamid 19.1 76
41 Asiklovir 19.2.2 77
42 Asparaginase 27.3 114
43 Atenolol 14.3.2 53
INDEKS NAMA GENERIK
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

G
E
N
E
R
I
K
151
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
150
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
44 Atorvastatin Ca 16 65
45 Atracurium Besylate 30 132
46 Atropin Sulfat 19.2.4; 23.4 78;91
47 Azithromycin 6.2.5 20
48 Bedak Salisil 17.7 69
49 Benzatin Penisilin 6.2.1 15
50 Beractant 24.5 102
51 Beraprost Sodium 14.3.5 57
52 Betahistin Mesilat 7 34
53 Betahistine dihidroklorida 7 34
54 Betametason 19.2.3 78
55 Betametason dipropionat 17.3 67
56 Betametason valerat 17.3 67
57 Betaxolol 19.2.5 79
58 Bevacizumab 27.3 114
59 Bicalutamide 27.3 114
60 Bisakodil 23.6 93
61 Bismuth Subsalisilat 23.5 92
62 Bisoprolol 14.3.2; 14.4 53;59
63 Bleomisin 27.3 114
64 Bortezomib 27.3 115
65 Brinzolamide 19.2.5 79
66 Budesonide 24.1 94
67 Bupivacaine HCl 0,5% 2.2 6
68 Calcitriol 25 106
69 Calcium Polystirene Sulfonat 18.1 70
70 Candesartan Cilexetil 14.3.4 56
71 Capecitabine 27.3 115
72 Carboplatin 27.3 115
73 Carvedilol 14.4 59
74 Cefazolin 6.2.8 23
75 Cexime 6.2.8 23
76 Ceftazidime 6.2.8 23
77 Cefuroxime axetil 6.2.8 23
78 Cephalexin 6.2.8 23
79 Cetirizine HCl 3.1 7
80 Cetuximab 27.3 115
81 Cilostazol 14.5 60
82 Cisplatin 27.3 116
83 Citarabin 27.3 116
84 Clarithromycin 6.2.5 20
85 Clopidogrel 14.5 61
86 Clozapine 22.4 140
87 Cu 380 Ag 33 136
88 Curcumin (Serbuk Rhizoma Curcuma) 32 135
89 Dabigatran Etexilate 10.2 39
90 Dakarbazin 27.3 116
91 Danazol 13.3.3 48
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

G
E
N
E
R
I
K
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
92 Daunorubicin 27.3 116
93 Deferasiroks 4.2 137
94 Deferiprone 4.2 137
95 Deferoksamin Metansulfonat 4.2 137
96 Deksametason 3.2; 13.5 9;49
97 Desoksimetason 17.3 67
98 Desonide 17.3 68
99 Diazepam 5.1; 22.2 10;85
100 Dietikarbamazin 6.1.2 13
101 Difenhidramin 3.2 9
102 Digoksin 14.4 59
103 Diltiazem 14.3.3 54
104 Diltiazem HCl 14.1 50
105 Dimenhidrinat 23.2 88
106 Dinatrium Edetat 19.2.6 80
107 Disodium Clodronate Tetrahydrate 27.3 116
108 Dobutamin HCl 15.1 63
109 Docetaxel 27.3 117
110 Doksisiklin 6.2.2 17
111 Doksorubisin 27.3 117
112 Domperidon 23.2 89
113 Donepezil HCl 26 110
114 Dopamin Hidroklorida 15.1 63
115 Doxasozin Mesylate 12.2; 14.3.5 41;57
116 Dutasterid 12.2 42
117 Dydrogesterone 13.3.2 48
118 Elektrolit 18.2 75
119 Enoxaparine Sodium 10.2 38
120 Epinefrin (Adrenalin) 3.2; 14.2 9;52
121 Epirubicin 27.3 117
122 Eritromisin 6.2.5 19
123 Eritropoetin- Beta 27.3 119
124 Eritropoetin-Alfa 27.3 118
125 Esomeprazole 23.1 86
126 Etakridin (Rivanol) 11.2 40
127 Etambutol Hidroklorid 6.3.2 25
128 Etanol 70% 11.2 40
129 Etinilestradiol 13.3.1 47
130 Etoposid 27.3 119
131 Everolimus 27.1; 27.3 111;126
132 Exemestan 27.2 112
133 Faktor VIII (Konsentrat) 29.2 141
134 Faktor VIII (Rekombinan) 29.2 142
135 Famotidine 23.1 86
136 Fenitoin Na 5.1 11
137 Fenobarbital 5.1 11
138 Fenobrate 16 65
139 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) 6.2.1 14
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

G
E
N
E
R
I
K
153
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
152
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
140 Fenoterol HBr 24.1 96
141 Fentanil 28 128
142 Fexofenadine 3.1 8
143 Fibrinogen konsentrat dengan 90 mg human brinogen
& koagulasi faktor XIII 60 u, larutan aprotinin 1
mL dengan 1000 KIU (kininogen inactivator u)/mL,
lyophilized human thrombin dengan aktivitas thrombin
500 IU, larutan CaCl2 1 mL setara dengan 5.9 mg/L
14.8 62
144 Filgrastim 27.4 126
145 Finasteride 12.2 42
146 Fitomenadion (vitamin K) 10.2 37
147 Flavoksat Hidroklorida 12.3 42
148 Fluconazol 6.4 28
149 Flufenazin 22.4 141
150 Fluorourasil 27.3 119
151 Fluoxetine HCl 22.2 84
152 Fluticasone Furoate 20.2 81
153 Fluticasone Propionate 24.1 96
154 Fondaparinux 10.2 38
155 Framisetin Sulfat 17.1 66
156 Furosemid 12.1 40
157 Gabapentin 5.2 12
158 Garam Oralit 18.1 69
159 Getinib 27.3 120
160 Gelatine polysuccinate 4% 29.1 132
161 Gemcitabine 27.3 120
162 Gembrosil 16 65
163 Gentamisin 6.2.6; 19.2.2 20;77
164 Glibenklamid 13.1.1 43
165 Gliclazid 13.1.1 43
166 Glikuidon 13.1.1 43
167 Glimepirid 13.1.1 43
168 Glipizid 13.1.1 44
169 Gliseril Trinitrat 14.1 51
170 Glucosamin 32 135
171 Glukosa 18.2 71
172 Goserelin Acetate 27.2 112
173 Griseofulvin : Micronized 6.4 27
174 Haloperidol 22.4 138
175 Heparin Natrium 10.2 37
176 Hepatitis B Immunoglobulin (Human) 31.1 133
177 Hidrogen Peroksida 11.1 40
178 Hidroklorotiazid (HCT) 12.1 41
179 Hidrokortison Asetat 17.3 68
180 Hidroksi Urea 27.3 120
181 Hidroksil Etil Starch BM 200.000 29.1 131
182 Hiosin -N Butil Bromid 23.4 91
183 Human Insulin 13.2 45
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

G
E
N
E
R
I
K
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
184 Ibuprofen 1.2 3
185 Ifosfamide 27.3 120
186 Imatinib Mesylat 27.3 121
187 Imipramina HCl 22.2 84
188 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus
Imunoglobulin)
31.1 132
189 Indacaterol 24.2 100
190 Ipratropium Br 24.1 97
191 Irbesartan 14.3.4 56
192 Irinotecan HCl 27.3 121
193 Isoksuprin HCl 21.2 83
194 Isoniazid 6.3.2 25
195 Isosorbid 5-Mononitrat 14.1 51
196 Isosorbid Dinitrat 14.1 50
197 Kalium Diklofenak 1.2 4
198 Kalium Klorida 18.1; 18.2 70;71
199 Kalium Permanganat 11.1 40
200 Kalsium Asetat 32 135
201 Kalsium Folinat 27.3 121
202 Kalsium Glukonat 4.1 9
203 Kalsium Karbonat 32 135
204 Kalsium Laktat 25 106
205 Kanamycin 6.2.6 21
206 Kaptopril 14.3.1 52
207 Karbamazepin 5.2 12
208 Karbimazol 13.4 49
209 Karbogliserin 20.3 82
210 Ketokonazol 6.4; 17.2 27;67
211 Ketoprofen 1.2 3
212 Ketorolac Tromethamine 1.1 1
213 Klindamisin 6.2.5 19
214 Klobazam 22.1 84
215 Klomipramin 22.3 138
216 Klonidin HCl 14.3.5 58
217 Kloramfenikol 6.2.3; 20.1 17;81
218 Klorfeniramin 3.1 7
219 Klorpromazin 22.4; 23.2 139;89
220 Kodein (HCl/Fosfat) 24.3 101
221 Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.42 29.1 131
222 Koloid HES BM 130.000 29.1 131
223 Komb : Fe Fumarat, Vit B1, Vit B2, Vit B6, Vit B12,
Vit C, Vit D3, Vit A, Vit E, Copper, Nicotinamide, Ca
Phospat, K Jodida, Ca Panthotenate, Mangan, Zinc dan
Asam Folat
25 109
224 Komb : Lidokain dan Prilokain 2.2 7
225 Komb : Polymicin BSO4, Neomycin SO4,
Fludrokortison Asetat dan Lidokain HCl
20.3 82
226 Komb : Amoksisilin dan Asam Klavulanat 6.2.1 14
227 Komb : Artemether dan Lumefantrine 6.5.2 30
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

G
E
N
E
R
I
K
155
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
154
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
228 Komb : Attapulgit dan Pektin 23.5 92
229 Komb : Budesonide - Formoterol (Fixed Combination) 24.1 95
230 Komb : Ca hydrogen phosphate dihydrate dan
Cholecalciferol
25 107
231 Komb : CaCl2 anhidrat, Na Tiosulfat, KI dan Thimerasol 19.2.6 81
232 Komb : Clinidium Bromida dan chlorodiazepokside 23.4
233 Komb : Curcuminoid, Vit B1, Vit B2, Vit B6 dan Vit B12 25 109
234 Komb : Dibasic Ca Phosphate, Ca lactate, Vit B6, Vit
C dan Vit D3
25 108
235 Komb : Ergotamin (tartrat) dan Caffein 7 34
236 Komb : Fluticasone Propionat dan Salmeterol Xinafoate 24.1 96
237 Komb : Hidroksi Metilselulose, Dextran 70, Glycerin
dan Benzalkonium Chloride
19.2.6 80
238 Komb : Hiosin -N Butil Bromid dan Paracetamol 23.4 91
239 Komb : Hydroxypropylmethylcellulose, Oxymethazoline
HCl dan Vitamin A palmitat
19.2.6 80
240 Komb : Ipratropium Br dan Salbutamol Sulphate 24.1 97
241 Komb : Isoniazid dan vitamin B6 6.3.2 27
242 Komb : Levodopa dan Benzerasid HCl 8 34
243 Komb : Levodopa, Carbidopa dan Entecapone 8 35
244 Komb : Metronidazol dan Nystatin 6.5.1 30
245 Komb : Natrium Klorida dan Kalium Klorida 19.2.6 81
246 Komb : Paracetamol, Dextromethorphan
HBr, CTM, Gliseril Guaiakolat, Ammon Cl dan
Phenylpropanolamine HCl
24.7 105
247 Komb : Pseudoephedrine HCl dan Terfenadine HCl 3.1 8
248 Komb : Pseudoephedrine HCl dan Triprolidine HCl 3.1 8
249 Komb : Pseudoephedrine Sulfat dan Loratadine 3.1 8
250 Komb : Sulfadoksin-Pirimetamin 6.5.2 30
251 Komb : Terbutalin Sulfat, GG 24.1 100
252 Komb : Vit A, Vit B, Vit B2, Vit B6, Vit B12, Vit C, Vit D,
Nicotinamide, Ca Pantothenate, Choline, Inositol, Ca
Gluconate, Ca Hypophosphite, Na Hypophosphite dan
L-lysine HCl
25 108
253 Komb : Vit B1,Vit B6 dan Vit B12 25 107
254 Komb : Vit. C, Niasinamida, Kalsium Pantotenat, Vit.
B1, Vit. B2, Vit. B6 dan Vit. B12
25 41
255 Komb : Amilorid HCl dan Hidroklorotiazid 12.1 41
256 Komb : Ampisillin dan Sulbactam 6.2.1 14
257 Komb : Difenhidramin HCl, Ammonium Chlorida, Na
sitrat dan Menthol
24.7 103
258 Komb : Etinilestradiol dan Norgestrel 13.3.1 47
259 Komb : Gliserin, Liquid Paran dan Phenolphtalein 23.6 94
260 Komb : Noscapine, CTM, GG, Parasetamol dan
Phenylpropanolamin HCl
24.7 103
261 Komb : Noscapine, CTM, GG, Parasetamol, Succus liq.
dan Pseudoefedrin HCl
24.7 104
262 Komb : Paracetamol, Phenylpropanolamin HCl,
Etilephedrin HCl, CTM, Dextrometorphan HBr dan
Guaiafenesin
24.7 104
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

G
E
N
E
R
I
K
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
263 Komb : Pyrathiazine chlorotheophyllinate dan
Pyridoxine HCL (Vit B6)
23.2 90
264 Komb : Rifampicin, Isoniazid dan Pyrazinamid 6.3.2 26
265 Komb : Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid dan
Ethambutol
6.3.2 26
266 Komb : Rifampisin dan Isoniazid 6.3.2 26
267 Komb : Sorbitol dan Docusat Sodium 32 136
268 Komb : Asam salisilat dan Sulfur 17.4 68
269 Komb : Kaolin dan Pektin 23.5 92
270 Komb : Telmisartan dan Amlodipin 14.3.5 58
271 Kombinasi Asam Amino 18.2 73
272 Kombinasi Karbohidrat 18.2 72
273 Kombinasi Lipid 18.2 75
274 Kotrimoksazol (Dewasa) 6.2.4 18
275 Kotrimoksazol (pediatrik) 6.2.4 18
276 Kotrimoksazol Forte 6.2.4 19
277 Kromolin Natrium 19.2.3 78
278 Kuinin 6.5.2 30
279 Lactulose 23.6 93
280 Lamivudin 6.6.2 31
281 Lansoprazol 23.1 87
282 Lapatinib Ditosylate 27.3 121
283 Larutan Nutrisi Kombinasi 18.2 76
284 Latanoprost 19.2.5 79
285 Lenograstim 27.4 127
286 Letrozol 27.2 112
287 Leuprorelin Acetate 27.2 113
288 Levooxacin 6.2.7 21
289 Lidocain HCl 2% 2.2 6
290 Lincomycin HCL 6.2.2 17
291 Lisinopril 14.3.1 52
292 Loperamide 23.5 92
293 Loratadine 3.1 7
294 Lorazepam 22.1 84
295 Losartan 14.3.4 57
296 Low Molecular Weight Iron Dextran 10.1 36
297 Low Molecule Iron (III) Sucrose 10.1 36
298 Lugol 13.4 49
299 Magnesium Sulfat 4.1; 21.2 9;83
300 Manitol 12.1 41
301 Maprotilin HCl 22.2 84
302 Mebendazol 6.1.1 12
303 Medroksi Progesteron Asetat 13.3.2; 27.2 48;113
304 Meloksikam 1.2 4
305 Melphalan 27.3 122
306 Meropenem 6.2.1 15
307 Mesalazine 6.2.10 24
308 Mesna 4.2 10
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

G
E
N
E
R
I
K
157
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
156
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
309 Metampiron 1.1 1
310 Metformin 13.1.2 44
311 Methylphenidate HCl 22.5 141
312 Metil Prednisolon 13.5 49
313 Metildopa 14.3.5 57
314 Metilergometrin 21.1 83
315 Metilselulosa 19.2.6 80
316 Metoklopramid 23.2 90
317 Metoprolol Tartrat 14.3.2 54
318 Metotreksat 27.1; 27.3 111;122
319 Metronidazol 6.5.1 29
320 Micafungin Sodium 6.4 28
321 Midazolam 2.1 6
322 Mikonazol 17.2 67
323 Mitomicin C 27.3 122
324 Modied Fluid Gelatine BM 30.000 29.1 132
325 Moksioksasin 6.2.7; 19.2.2 22;77
326 Mometasone Furoat 17.3 68
327 Morn 28 127
328 Mupirocin 17.1 66
329 Mycophenolate Morfetil 27.1 111
330 N-acetylcysteine 24.6 102
331 Nadroparine Calcium 10.2 38
332 Nalokson HCl 4.2 10
333 Natamicin 19.2.2 77
334 Natrium Bikarbonat 18.2 72
335 Natrium Diklofenak 1.2 4
336 Natrium Fusidat 17.1 66
337 Natrium Klorida 18.2 71
338 Natrium Phospat 32 136
339 Natrium Tiosulfat 4.1 9
340 Natrium Tiroksin 13.4 49
341 Natrium Valproat 5.1 11
342 Neostigmine 4.2 10
343 Nifedipin 14.3.3 55
344 Nikardipin Hidroklorida 14.3.3 55
345 Nilotinib 27.3 122
346 Nimodipine 14.3.3 55
347 Nistatin 6.4 28
348 Norepinepherine 15.1 63
349 Noretisteron 13.3.2 48
350 Obat Batuk Hitam 24.4 101
351 Octreotide 10.3 39
352 Ooksasin 6.2.7; 19.2.2 22;77
353 Oksimetazolin Hidroklorid 20.3 82
354 Oksitetrasiklin 19.2.2 77
355 Oksitosin 21.1 83
356 Olanzapine 22.4 140
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

G
E
N
E
R
I
K
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
357 Olmesartan 14.3.4 56
358 Omeprazole 23.1 86
359 Ondansetron 23.2 89
360 Oxaliplatin 27.3 123
361 Oxytetracycline HCl 6.2.2 16
362 Paclitaxel 27.3 123
363 Pantoprazole 23.1 88
364 Parasetamol 1.1 2
365 Pegylated Interferon a-2a 6.6.2 32
366 Pegylated Interferon - 2b 6.6.2 33
367 Perak Sulfadiazin 17.1 66
368 Perindopril Arginin 14.3.1 52
369 Permethrin 17.4 68
370 Pethidin HCl 28 127
371 Pilokarpin 19.2.5 78
372 Pioglitazone 13.1.4 45
373 PiranteL 6.1.1 13
374 Pirazinamid 6.3.2 26
375 Piridoksin HCl. (Vitamin B6) 25 106
376 Pirimetamin 6.5.3 31
377 Piroxicam 1.3 5
378 Plasma Proten Fraction (Human) 29.1 131
379 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat &
metanal)
6.4; 17.6 29;69
380 Povidone Iodine 11.1 40
381 Pramipexole HCl 8 35
382 Pravastatin Sodium 16 64
383 Prednisolon Asetat 19.2.3 78
384 Prednison 13.5 50
385 Pregabalin 5.2 12
386 Primakuin 6.5.2 30
387 Probenesid 1.3 5
388 Prokain Benzil Penisilin 6.2.1 15
389 Propafenone HCl 14.4 60
390 Propiltiourasil 13.4 49
391 Propofol 1% 2.1 6
392 Propranolol HCl 14.2; 14.3.2 52;53
393 Pyridostigmine 9 36
394 Quetiapine 22.4 141
395 Ramipril 14.3.1; 14.4 53;59
396 Ranitidine 23.1 88
397 Rebamipide 23.1 88
398 Ribavirin 6.6.2 33
399 Rifampicin 6.3.1; 6.3.2 25;25
400 Ringer Laktat 18.2 71
401 Risperidone 22.4 140
402 Rituximab 27.3 123
403 Rivaroxaban 10.2 38
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

G
E
N
E
R
I
K
159
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
158
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
404 Roumilast micronized 24.2 101
405 Ropinirole 8 35
406 Roxithromycin 6.2.5 20
407 Salbutamol 24.1 98
408 Sefadroksil 6.2.8 22
409 Sefotaxim 6.2.8 24
410 Seftriakson 6.2.8 24
411 Sertraline HCl 22.2 85
412 Sianokobalamin (Vitamin B12) 10.1; 25 36;107
413 Siklofosfamid 27.3 124
414 Siklosporin 27.1 110
415 Simvastatin 16 64
416 Siprooksasin 6.2.7 21
417 Sitagliptin 13.1.5 45
418 Somatostatin 10.3 39
419 Sorafenib Tosylate 27.3 124
420 Spiramisin 6.2.5 19
421 Spironolakton 12.1 41
422 Streptokinase 14.6 61
423 Streptomisin 6.2.6 21
424 Sufentanil 28 129
425 Sukralfat 23.1 88
426 Sulbenicillin Disodium 6.2.1 15
427 Sulfasalazin 6.2.10 24
428 Tacrolimus 27.1 111
429 Tamoxifen 27.2 113
430 Tamsulosine Hidroklorida 12.2 42
431 Teicoplanin 6.2.9 24
432 Telbivudin 6.6.2 31
433 Telmisartan 14.3.4 57
434 Temozolomide 27.3 124
435 Teolin 24.1 99
436 Terazosin HCl 12.2; 14.3.5 42;58
437 Terbinane HCl 6.4 29
438 Terbutalin Sulfat 24.1 99
439 Tetrahidrozolin HCl 19.2.6 80
440 Tetrakain HCl 19.2.1 76
441 Tetrasiklin HCl 6.2.2 16
442 Thiamazol 13.4 49
443 Thiamphenicol 6.2.3 17
444 Tiamin HCl (Vitamin B1) 25 106
445 Timolol 19.2.5 79
446 Tiotropium Bromida 24.2 101
447 Tobramycin 19.2.2 78
448 Tramadol 1.1 2
449 Trastuzumab 27.3 125
450 Travoprost 19.2.5 79
451 Triamcinolone Acetonide 13.5; 20.2 50;82
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

G
E
N
E
R
I
K
NO NAMA GENERIK KELAS TERAPI HAL
452 Triuoperazin 22.4 139
453 Triheksifenidil HCl 8 34
454 Tropikamid 19.2.4 78
455 Urea 17.5 68
456 Vaksin BCG kering 31.3 134
457 Vaksin Campak Kering 31.3 134
458 Vaksin Hepatitis B Rekombinan 31.3 134
459 Vaksin Jerap Tetanus 31.3 134
460 Vaksin Jerap Tetanus Pertusis 31.3 134
461 Vaksin Poliomyelitis Oral 31.3 135
462 Valsartan 14.3.4 57
463 Vankomisin Hidrokhlorida 6.2.9 24
464 Verapamil 14.3.3 55
465 Vinblastin 27.3 125
466 Vinkristin 27.3 125
467 Vinorelbine 27.3 126
468 Vitamin B Complex 25 107
469 Warfarin 10.2 37
470 Zat besi (Fe) 25 107
471 Zink 18.1 70
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

G
E
N
E
R
I
K
161
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
160
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
1 4-Epeedo 27.3 117
2 A.B.U Polivalen 31.2 133
3 A.T.S Kuda 31.2 133
4 Abingem 27.3 120
5 Acetylcysteine 24.6 102
6 Actabone 27.3 116
7 Actapin 14.3.3 54
8 Actaryl 13.1.1 43
9 Actilyse 14.6 62
10 Actoplatin 27.3 115
11 Actos/Pioglitazone TI 13.1.4 45
12 Actrapid HM 13.2 46
13 Actrapid HM Penll 13.2 46
14 Acyclovir 6.6.1 31
15 Adalat Oros 14.3.3 55
16 Anitor *) 27.3 126
17 Afolat 10.1; 25 36;106
18 Albapure 20 29.1 129
19 Albendazole 6.1.1 12
20 Albothyl 17.6 69
21 Albothyl Ovula 6.4 29
22 Albuminar 29.2 130
23 Alkeran 27.3 122
24 Alkohol 11.2 40
25 Allopurinol 1.3 5
26 Allylestrenol 13.3.2 48
27 Alpentin 5.2 12
28 Ambiopi 500 6.2.1 14
29 Ambroxol 24.4 102
30 Amdixal 14.3.3 54
31 Amikacin 6.2.6 20-21
32 Aminouid 18.2 76
33 Aminofusin Hepar 18.2 74
34 Aminofusin L600 18.2 74
35 Aminoleban 18.2 73
36 Aminophylline 24.1 94
37 Aminoplasmal 10% E 18.2 73
38 Aminopyline 24.1 94
39 Aminosteril N-Hepa 18.2 73
40 Aminovel 600 18.2 74
41 Amiparen 18.2 73
42 Amitriptyline 22.2 84
43 Amlodipin 14.3.3 54
44 Amobiotic Drops 6.2.1 13
INDEKS NAMA DAGANG
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

D
A
G
A
N
G
163
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
162
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
45 Amoksisilin 6.2.1 13
46 Amoxicillin 6.2.1 13
47 Amoxsan 6.2.1 13
48 Amoxycillin 500 6.2.1 13
49 Ampicillin 6.2.1 14
50 Ampisilin 6.2.1 14
51 Anemolat 10.1; 25 36;106
52 Anesfar 2.1 6
53 Antalgin 1.1 1
54 Antiprestin 10 22.2 84
55 Antrain 1.1 2
56 Anvomer B6 23.2 90
57 Anxibloc 10 22.1 84
58 Anzatax 27.3 123
59 Apidra Solostar Pen 13.2 47
60 Aptor 14.5 60
61 Aricept 26 110
62 Arimidex 27.2 112
63 Arixtra 10.2 38
64 Aromasin 27.2 112
65 Artem 6.5.2 30
66 Asabium 22.1 84
67 Asam Mefenamat 1.1 1
68 Asam Tranexamat 10.2 37
69 Asering 18.2 75
70 Asetosal 14.7 62
71 Aspilets 14.5 60
72 Asthenof 19.2.6 80
73 Atmacid 23.1 85
74 Atofar 40 16 65
75 Atorsan 16 65
76 Atorvastatin 16 65
77 Atracurium Hameln 30 132
78 Atropin 23.4 91
79 Atropine 23.4 91
80 Atrovent 24.1 97
81 Avamys 20.2 81
82 Avastin*) 27.3 114
83 Avelox 6.2.7 22
84 Avodart 12.2 42
85 Azithromycin DS 6.2.5 20
86 Azitromycin 6.2.5 20
87 Azomax 6.2.5 20
88 Azopt 19.2.5 79
89 Bactoderm 17.1 66
90 Bamgetol 200 5.2 12
91 Benzatin Penisilin 6.2.1 15
92 Beriplast P Combiset 1 ml 14.8 62
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

D
A
G
A
N
G
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
93 Berotec MDI 24.1 96
94 Betametason 17.3 67
95 Beta-One 14.4 59
96 Betaserc 7 34
97 Binozyt 6.2.5 20
98 Bioprexum 14.3.1 52
99 Biscor 14.3.2 54
100 Bisoprolol 14.3.2 54
101 Bisovell 14.3.2 54
102 Bleocin 27.3 115
103 Blistra 14.3.3 55
104 Bondronat 27.3 114
105 Bonefos 27.3 116
106 Borraginol N 23.3 91
107 Braxidin 23.4 92
108 Brexel 27.3 117
109 Bricasma Respules 24.1 100
110 Bricasma Turbuhaler 24.1 100
111 Broxal 24.4 102
112 Bupivacain 2.2 6
113 Burnazin 17.1 66
114 C.M.C. 19.2.6 80
115 Calcii Gluconas 4.1 9
116 Calcium Lactate 25 106
117 Calos 26 135
118 Cameloc 1.2 5
119 Camicycline 6.2.2 16
120 Campto 27.3 121
121 Canderin 14.3.4 56
122 Candesartan TI/Blopress 14.3.4 56
123 Captopril 14.3.1 52
124 Carbamazepine 5.2 12
125 Carbloxal 14.4 59
126 Carboplatin 27.3 115
127 Carbosin RTUS 27.3 115
128 Cardace 14.3.1; 14.4 53;59-60
129 Cardiotone 15.1 63
130 Cardura 12.2 ; 14.3.5 41; 57
131 Cartylo 14.5 60
132 Casodex 27.3 114
133 Catapres 14.3.5 58
134 Cavit D3 25 107
135 Cazetin 6.4 28
136 Cedocard 14.1 51
137 Cefadroxil 6.2.8 22
138 Cefazolin 6.2.8 23
139 Cexime 6.2.8 23
140 Cefotaxime 6.2.8 24
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

D
A
G
A
N
G
165
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
164
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
141 Ceftazidime 6.2.8 23
142 Ceftriaxone 6.2.8 24
143 Cellcept 27.1 111
144 Cendo Catarlent 19.2.6 81
145 Cendo Lyteers 19.2.6 81
146 Cendo Mydriatil 1% 19.2.4 78
147 Cendo Tropin 0,5% 19.2.4 78
148 Cepezet 100 22.4; 23.2 139;89
149 Cephalexin 6.2.8 23
150 Ceremax IV 14.3.3 55
151 Certican 27.1 111
152 Ceteron 4 23.2 89
153 Cetirizine 3.1 7
154 Cetirizine 10 3.1 7
155 Chloracol 6.2.3 17
156 Chloramex 6.2.3 17
157 Chloramphenicol 20.1 81
158 Chlorbiotic 6.2.3 17
159 Chlorpheniramine 3.1 7
160 Cholespar 10 16 64
161 Cilostazol 14.5 60
162 Ciprooxacin 6.2.7 21
163 Cisplatin Kalbe 27.3 116
164 Cisteen 27.3 116
165 Clindamycin 6.2.5 19
166 Clinnimix 18.2 76
167 Clonidine 14.3.5 58
168 Clopedin 28 128
169 Clopisan 14.5 61
170 Clopramel 23.2 90
171 Co Amoxiclave 6.2.1 14
172 Coartem 6.5.2 30
173 Codein 24.3 101
174 Coln 24.7 105
175 Comafusin Hepar 18.2 73
176 Combiex Peri 18.2 76
177 Combivent 24.1 98
178 Comdipin 10 14.3.3 54
179 Concor 14.3.2 ; 14.4 54;59
180 Convers 2% 19.2.3 78
181 Copegus 6.6.2 33
182 Cordarone 14.2 51
183 Cordila SR 14.3.3 54
184 Cosmofer 10.1 36
185 Cotrimoksazole 6.2.4 18
186 Cotrimoksazole Pediatrik 6.2.4 18
187 Courage 22.2 84
188 CPG 14.5 61
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

D
A
G
A
N
G
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
189 Cronase 3.1 9
190 Cryptal 6.4 28
191 Curacil 27.3 119-120
192 Curcuma 32 135
193 Custodiol 23.6 93
194 Cytodrox 27.3 120
195 Dacarbazin Medac 27.3 116
196 Daclin 300 mg 6.2.5 19
197 Danasone 13.5 49
198 Danocrine 200 mg 13.3.3 48
199 Daryant-Tulle 17.1 66
200 Daunocin 27.3 116
201 Daxas 24.2 101
202 DBL Carboplatin 27.3 115
203 DBL Cytarabin 27.3 116
204 DBL Dacarbazine 27.3 116
205 DBL Fluourouracil 27.3 120
206 DBL Leucovorine 27.3 121
207 DBL Vinblastine 27.3 125
208 DBL Vincristine 27.3 125
209 Decolsin 24.7 104
210 Deculin 13.1.4 45
211 Deksametason 3.2 9
212 Denicam 1.3 5
213 Depakene 5.1 11
214 Depakote 5.1 11
215 Depakote ER 5.1 11
216 Deprezac 22.2 84
217 Dermanide 17.3 68
218 Desoximetasone 0,25% 17.3 67
219 Dexacap 14.3.1 52
220 Dexamethasone 3.2 9
221 Dexanta 23.1 85, 86
222 Dexipenem 6.2.1 16
223 Diabemin 13.1.2 44
224 Diabemin XR 13.1.2 44
225 Diapecta 23.5 92
226 Diaversa 13.1.1 43, 44
227 Diazepam 22.2 85
228 Diazole 6.5.1 29
229 Dietikarbamazin 6.1.2 13
230 Difenhidramin 3.2 9
231 Digoksin 14.4 59
232 Digoxine 14.4 59
233 Dilavask 14.3.3 54
234 Diltiazem 14.1 50
235 Dimenhydrinate 23.2 88
236 Dobutamine Hameln 15.1 63
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

D
A
G
A
N
G
167
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
166
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
237 Docetaxel 27.3 117
238 Dominal 23.2 89
239 Domperidone 23.2 89
240 Dopamet 14.3.5 57
241 Dorner 14.3.5 57
242 Doxorubicin HCl 27.3 117
243 Doxorubicin Actavis 27.3 117
244 Doxorubicin Kalbe 27.3 117
245 Doxorubin RTUS 27.3 117
246 Doxotil 27.3 117
247 Doxycycline 6.2.2 17
248 Dulcolax Supp Adult 23.6 93
249 Dulcolax Supp Infant 23.6 93
250 Dulcolax tab 23.6 93
251 Duphalac 23.6 93
252 Duphaston 13.3.2 48
253 Durogesic 28 128
254 Eas Pmmer 18.2 73
255 Eclid 13.1.3 44
256 Ecosol Glukosa 10% 18.2 71
257 Ecosol Glukosa 5% 18.2 71
258 Ecosol Natrium Chlorida 18.2 71
259 Ecosol Ringer Laktat 18.2 71
260 Edemin 12.1 40
261 EDTA 19.2.6 80
262 Elkana 25 109
263 Eloxatin 27.3 123
264 Emeran 23.2 90
265 Emthexate PF RTUS 27.3 122
266 Endoxan 27.3 124
267 Endrolin 27.2 113
268 Enystin 6.4 25
269 Epinephrine 3.2; 14.2 9;52
270 Epirubicin HCl 27.3 117
271 Epirubicin Kalbe 27.3 117
272 Episindan 27.3 117
273 Eprex 27.3 118
274 Erbitux 27.3 116
275 Ericaf 7 34
276 Eritromisin 6.2.5 19
277 Erlamol 1.1 2
278 Erphaam 1.2 4
279 Erythromycin 6.2.5 19
280 Esvat 16 64
281 Ethambutol 6.3.2 25
282 Euthyrox 13.4 49
283 Famotidine 23.1 86
284 Fapresor 14.3.2 54
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

D
A
G
A
N
G
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
285 Farbivent 24.1 98
286 Farelax 30 132
287 Fargoxin 14.4 59
288 Farizol 6.5.1 29
289 Farmabes 5 14.3.3 55
290 Farmadral 14.2; 14.3.2 52; 53
291 Farmorubicin 27.3 117
292 Farmoten 14.3.1 52
293 Farnormin 14.3.2 53
294 Farsifen 1.2 3
295 Farsix 40 12.1 40
296 Farsorbid 14.1 51
297 Fasidol 1.1 2
298 Fasiprim Forte 6.2.4 19
299 Femara 27.2 112
300 Fenocin 6.2.1 14
301 Fentanyl 28 128
302 Fimahes 29.2 131
303 Fitbon 32 135
304 Fleet Enema 32 136
305 Flixotide nebules 24.1 96
306 Flotavid 200 6.2.7 22
307 Floxa 19.2.2 77
308 Fluconazol 6.4 28
309 Fluconazole 6.4 28
310 Fluracedyl RTUS 27.3 120
311 Fortanest 2.1 6
312 Fosen 32 136
313 Fraxiparine 10.2 38
314 Frisium 22.1 84
315 Fucilex 17.1 66
316 Fungatin 6.4 28
317 Fungicid 1 % 19.2.2 77
318 Furosemid 12.1 40
319 Fusycom 17.1 66
320 Futrolit 18.2 76
321 Gabexal 5.2 12
322 Gasela 23.1 88
323 Gastrofer 23.1 87
324 Gastrucid 23.1 86
325 Gelafusal 29.2 132
326 Gelofusine 29.2 132
327 Gemcikal 27.3 120
328 Gemcitabine HCl 27.3 120
329 Gembrozil 16 65
330 Gemtavis 27.3 120
331 Gemzar 27.3 120
332 Genoint 19.2.2 77
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

D
A
G
A
N
G
169
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
168
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
333 Gensia 5 mg 14.3.3 54
334 Gentamicin 0,3% 19.2.2 77
335 Gentamycin 6.2.6 20
336 Glaopen 19.2.5 79
337 Glaucon 19.1 76
338 Glibenklamid 13.1.1 43
339 Glicab 13.1.1 43
340 Glidanil 5 13.1.1 43
341 Glidiab 13.1.1 43
342 Gliformin 13.1.2 44
343 Glikamel 13.1.1 43
344 Glimepiride 13.1.1 43, 44
345 Glipizide 13.1.1 44
346 Gliquidone 13.1.1 43
347 Glivec*) 27.3 121
348 Glomin 15.1 63
349 Glubose 13.1.3 44
350 Glucobay 13.1.3 44
351 Glucodex 13.1.1 43
352 Glukotika 13.1.2 44
353 Glurenorm 13.1.1 43
354 Gradilex 23.5 92
355 Gradine 10 3.1 7
356 Grafacetin 6.2.3 17
357 Grafadon Drops 1.1 2
358 Grafalin 2 24.1 98
359 Grafazol 6.5.1 29
360 Graoxin 400 6.2.7 22
361 Grahabion 25 107
362 Gralixa 40 12.1 40
363 Gramasal 14.5 60
364 Grameta 23.2 89
365 Granocyte 27.4 127
366 Graprima Forte 6.2.4 19
367 Gratheos 50 1.2 4
368 Gravask 10 14.3.3 54
369 Gravastin 20 16 65
370 Gravynon 13.3.2 48
371 Grazeo 1.3 5
372 Griseofulvin 6.4 27
373 Haemostop 10.2 37
374 Harnal D 12.2 42
375 Harnal Ocas 12.2 42
376 Helixim 6.2.8 23
377 Helixim DS 6.2.8 23
378 Hemapo 3000 27.3 118
379 Heplav 6.6.2 31
380 Hepsera 6.6.2 32
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

D
A
G
A
N
G
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
381 Herceptin*) 27.3 125
382 Hervis 19.2.2 77
383 Hexymer-2 8 34
384 Hidrogen Peroksida 11.1 40
385 Hidroklorotiazid 12.1 41
386 Hidrokortison Asetat 17.3 68
387 Hiopar 23.4 91
388 Hipnoz 2.1 6
389 Histrine 3.1 7
390 Holoxan 27.3 120
391 Humalog 13.2 47
392 Humalog Mix 25 13.2 47
393 Human 20% Albumin Biotest 29.1 129
394 Humulin 30/70 13.2 46
395 Humulin 30/70 Cartridge 13.2 46
396 Humulin N 13.2 46
397 Humulin N Cartridge 13.2 46
398 Humulin R 13.2 46
399 Humulin R Cartridge 13.2 46
400 Hydrocortisone 17.3 68
401 Hydroxyurea Medac 27.3 120
402 Hyoscine N-Butylbromide 23.4 91
403 Hyperchol 16 65
404 HyperHep B 31.1 133
405 Hystolan 20 21.2 83
406 Hytrin 12.2 ; 14.3.5 42; 58
407 Hytroz 12.2 ; 14.3.5 42; 58
408 I.N.H 6.3.2 25
409 Ibufenz 1.2 3
410 Ibuprofen 1.2 3
411 Iglodep 22.2 85
412 Ikalep 5.1 11
413 Iliadin Kinder 20.3 82
414 Iliadin Spray 20.3 82
415 Imdur 14.1 51
416 Imipramina HCl 22.2 84
417 Indop 200 15.1 63
418 Indoralyte 18.1 70
419 Induxin 21.1 83
420 Inerson 17.3 67
421 Infusan D5 + 1/2 NS 18.2 72
422 Infusan D5 + 1/4 NS 18.2 72
423 Infusan M20 12.1 41
424 Infusan Ring As 18.2 75
425 Inodex 15.1 63
426 Inoxin 6.3.2 27
427 Insulatard HM 13.2 46
428 Insulatard HM Penll 13.2 46
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

D
A
G
A
N
G
171
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
170
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
429 Interbi 6.4 29
430 Intralipid 20% 18.2 75
431 Inviclot 10.2 37
432 Iodine Povidon 11.1 40
433 Irbedox 14.3.4 56
434 Irbesartan 14.3.4 56
435 Iressa 27.3 120
436 Irtan 14.3.4 56
437 Irvebal 14.3.4 56
438 Ismacrol 6.2.5 19
439 Isoket 14.1 51
440 Isomonit 14.1 51
441 Isonat 10 14.1 51
442 Isorbid 14.1 51
443 Isosorbid Dinitrat 14.1 50
444 Isotic Adretor 0,25% 19.2.5 79
445 Isotic Adretor 0,5% 19.2.5 79
446 Isotic Clearin 19.2.6 80
447 Isotic Tearin 19.2.6 80
448 Ixor 6.2.5 20
449 Januvia 13.1.5 45
450 KA EN 3 A 18.2 72
451 KA EN 3 B 18.2 73
452 Kalbamin 18.2 75
453 Kalitake 18.1 70
454 Kalium Diklofenak 1.2 4
455 Kalium Permanganat 11.1 40
456 Kalnex 10.2 37
457 Kaltrofen 1.2 3
458 Kalxetin 22.2 84
459 Kamadol 1.1 2
460 Kamaam 1.2 4
461 Kanamycin 6.2.6 21
462 Karbogliserin 20.3 82
463 Kedacillin 6.2.1 15
464 Kendarone 14.2 51
465 Ketoconazole 6.4; 17.2 28; 67
466 Ketokonazol 6.4; 17.2 28; 67
467 Ketoprofen 1.2 3
468 Ketorolac 1.1 1
469 Ketorolac Tromethamine 1.1 1
470 Ketros 1.2 3
471 Kifadene 10 1.3 5
472 Kiuzol 6.4 28
473 Klindamisin 6.2.5 19
474 Kloramfenikol 6.2.3 17
475 Kompolax 23.6 94
476 Kotrimoksazol Pediatrik 6.2.4 18
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

D
A
G
A
N
G
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
477 KSR 18.1 70
478 Kutoin 100 5.1 11
479 Kutoin inj 5.1 11
480 Lakalsik 25 106
481 Lanacol 6.2.3 17
482 Lanadexon 13.5 49
483 Lansoprazole 23.1 87
484 Lantus Solostar Pen 13.2 46
485 Lanzogra 23.1 87
486 Larutan Lugol 13.4 49
487 Latrol 3% 1.1 1
488 Laxacod 23.6 93
489 Laxadine 23.6 94
490 Laxana 23.6 93
491 Lenal Ace 32 135
492 Leparson 8 35
493 Lerzin 3.1 7
494 Leucogen 27.4 126
495 Leucovorin Kalbe 27.3 121
496 Leunase 27.3 114
497 Levemir FlexPen 13.2 46
498 Levoben 8 35
499 Levooxacin 6.2.7 21
500 Levosol 15.1 63
501 Levoxal 6.2.7 21
502 Lexacort 13.5 50
503 Lexagin 1.1 1
504 Lexapram 23.2 90
505 Lexatrans 10.2 37
506 Lexigo 7 34
507 Lexipron 6.2.8 23
508 Lidocain HCl 2.2 6
509 Lincomycin 6.2.2 17
510 Lipanthyl 16 65
511 Lipofundin MCT/LCT 18.2 75
512 Lodem 13.1.1 43
513 Loprezol 23.1 87
514 Loratadine 3.1 7
515 Loric 1.3 5
516 Lorihis 3.1 7
517 Lorinid Mite 12.1 41
518 Losartan 14.3.4 57
519 Lostacef 6.2.8 23
520 Lovenox 10.2 38
521 Ludios 22.2 85
522 Lynoral 13.3.1 47
523 Lyrica 5.2 12
524 Mabthera*) 27.3 123
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

D
A
G
A
N
G
173
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
172
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
525 Madopar 8 34
526 Magnesium Sulfat 4.1 9
527 Maltofer 25 107
528 Mannitol 12.1 41
529 Matosin 21.1 83
530 Mavelline 22.2 85
531 Mebendazol 6.1.1 12
532 Medroksi Progesteron Asetat 13.3.2 ; 27.2 48; 113
533 Megatic 1.2 4
534 Meloxicam 1.2 4-5
535 Mepirilid 13.1.1 43
536 Merimac 450 6.3.2 25
537 Merlopam 2 22.1 84
538 Merofen 6.2.1 16
539 Meropenem 6.2.1 16
540 Mestinon 9 36
541 Metampiron 1.1 1
542 Metformin 13.1.2 44
543 Metherinal 21.1 83
544 Methilergometrine 21.1 83
545 Methotrexate Kalbe 27.3 122
546 Methylprednisolon 13.5 49-50
547 Methylprednisolone 13.5 49-50
548 Metil Prednisolon 13.5 50
549 Metoklopramid 23.2 90
550 Metolon 23.2 90
551 Metrix 13.1.1 43-44
552 Metronidazol 6.5.1 29
553 Metronidazole 6.5.1 29
554 Mexpharm 1.2 4
555 Meylon 18.2 72
556 Micardis 14.3.4 57
557 Miconazol 17.2 67
558 Midodrine 6.2.10 24
559 Mikrodiol 13.3.1 47
560 Miniaspi 14.5 60
561 Mitno 4 mg 23.2 89
562 Mitomycin C 27.3 122
563 Mixtard 30 HM 13.2 46
564 Mixtard 30 HM Penll 13.2 46
565 Mofulex 17.3 68
566 Moisderm 17.5 69
567 Moladerm 17.2 67
568 Molagit 23.5 92
569 Molasma 24.1 99
570 Morn 28 127
571 Movi-cox 1.2 4
572 MST Continus 28 127
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

D
A
G
A
N
G
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
573 Mucogard 23.1 88
574 Mycamine 6.4 28
575 Mycazol 17.2 67
576 Mycoderm 6.4 28
577 N-Ace 24.6 102
578 Naprodox 50 27.3 117
579 Napro-Tax 27.3 123
580 Nasacort AQ 20.2 82
581 Nasaam 1.2 3
582 Natacen 19.2.2 77
583 Natrium Diklofenak 1.2 4
584 Natrium Klorida 18.2 71
585 Natrium Phenytoin 5.1 11
586 Natrium Tiosulfat 4.1 9
587 Navelbine 27.3 126
588 Nefrofer 10.1 36
589 Nelicort 20.3 82
590 Neo Kaolana 23.5 93
591 Neoadiar 23.5 92
592 Neokaominal 23.5 93
593 Neo-Mercazole 13.4 49
594 Neostigmin Hameln 4.2 10
595 Nepatic 5.2 12
596 Nephrosteril 18.2 75
597 N-Epi 15.2 63
598 Neupogen 27.4 126
599 Neurobion 5000 25 108
600 Neurodex 25 107
601 New Diatab 23.5 92
602 Nexavar*) 27.3 124
603 Nexitra 10.2 37
604 Nexium 23.1 86
605 Nicardipine hydrochloride 14.3.3 55
606 Nichofed 3.1 8
607 Nichomedson 16 13.5 50
608 Nichomycin 6.2.2 17
609 Nichostan 500 1.1 1
610 Nifedipin 14.3.3 55
611 Nilacol 6.2.3 17
612 Nilapur 300 1.3 5
613 Nilaren 1.2 4
614 Nimotop 14.3.3 55
615 Nistatin tsg 6.4 28
616 Nistatin Vaginal 6.4 28
617 Nitral 14.1 51
618 Nitrokaf Retard 14.1 51
619 Nitrokaf Retard Forte 14.1 51
620 Nokoba 4.2 10
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

D
A
G
A
N
G
175
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
174
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
621 Noperten 14.3.1 52
622 Norelut 5 13.3.2 48
623 Norpid 20 16 64
624 Norvask 14.3.3 54
625 Notrixum 30 132
626 Nova T 33 136
627 Novaldo 1.1 2
628 Novalgin 1.1 2
629 Novo Mix 30 13.2 47
630 NovoRapid 13.2 47
631 NovoRapid Flexpen 13.2 47
632 O.B.H 24.4 101-102
633 OBH 24.4 101-102
634 Obucort Swinghaler 24.1 94
635 Odace 10 14.3.1 52
636 Ooxacin 6.2.7 22
637 Olmetec 14.3.4 56
638 Omeprazole 23.1 87
639 OMZ 23.1 87
640 Onbrez Breezhaler 24.2 100
641 Ondansetron 23.2 89-90
642 Onetic 8 23.2 90
643 Oralit 18.1 69
644 Orixal 6.2.5 20
645 Orsaderm 17.3 67
646 Oscal 25 106
647 Osteocal 26 135
648 Ostriol 25 106
649 Otopain 20.3 83
650 Otsu - D5 18.2 71
651 Otsu - KCl 7,46% 18.2 71
652 Otsu Manitol 20 12.1 41
653 Otsu NS 18.2 71
654 Otsu RL 18.2 71
655 Otsu Water Inj 26 135
656 Otsu-D 2,5, 1/2 NS 18.2 72
657 Otsu-D40 18.2 71
658 Otsu-D5 NS 18.2 72
659 Otsu-MgSO4 20 21.2 83
660 Otsu-MgSO4 40 21.2 83
661 Oxaliplatin Actavis 27.3 123
662 Oxaliplatin Medac 27.3 123
663 Oxytetracyclin 19.2.2 77
664 Ozid iv 23.1 87
665 P Pred 19.2.3 78
666 Paclitaxel 27.3 123
667 Pamol Supp 1.1 2
668 Pan Amin G 18.2 75
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

D
A
G
A
N
G
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
669 Pantocain 0,5% 19.2.1 76
670 Pantoprazole 23.1 88
671 Paracetamol 1.1 2
672 Paratusin 24.7 103
673 Paxus 27.3 123
674 Paxus TM 27.3 123
675 Pedab 13.1.1 43
676 Pegasys 6.6.2 32
677 PegIntron 6.6.2 33
678 Pehacort 13.5 50
679 Pehamoxil 6.2.1 13
680 Perdipine 14.3.3 55
681 Phalol 10 16 64
682 Phaminov 24.1 94
683 Phenobarbital 5.1 11
684 Phenoxymethyl Penisilin 6.2.1 15
685 Phenytoin 5.1 11
686 Phytomenadione 10.2 37
687 Picyn 6.2.1 14
688 Pionix 13.1.4 45
689 Piroxicam 1.3 5
690 Placta 14.5 61
691 Plasbumin 29.2 129-131
692 Plasmanate 29.2 131
693 Platogrix 14.5 61
694 Platosin RTUS 27.3 116
695 Pondex 1.1 1
696 Pospargin 21.1 83
697 Posyd RTUS 27.3 119
698 Pradaxa 10.2 39
699 Pravastin 16 65
700 Prenatin Plus 25 110
701 Primaquine 6.5.2 30
702 Primet 6.5.3 31
703 Primolut N 13.3.2 38
704 Pritasma 24.1 98
705 Proanes 1% (MCT/LCT) 2.1 6
706 Probenid 1.3 5
707 Procaine Penisillin-G Crystal Meiji 6.2.1 15
708 Profenid 1.2 3
709 Proka E - 100 1.2 3
710 Prograf 27.1 111
711 Prohytens 10 14.3.1; 14.4 53; 60
712 Propiltiourasil 13.4 49
713 Propranolol 14.2; 14.3.2 52-53
714 Proscar 12.2 42
715 Prosogan 23.1 87
716 Prostigmin 4.2 10
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

D
A
G
A
N
G
177
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
176
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
717 Protifed 3.1 8
718 Pulmicort Respules 24.1 95
719 Pulmicort Turbuhaler 24.1 94-95
720 Pyrantel 6.1.1 13
721 Pyrazinamide 6.3.2 26
722 Quinine 6.5.2 30
723 Raco 23.1 86
724 Raivas 15.2 63
725 Ramadryl ekspektoran 24.7 103
726 Ramatetra 500 6.2.2 16
727 Ramixal 14.3.1; 14.4 53; 59-60
728 Ramolit 18.1 69
729 Ramoxlan 6.2.1 14
730 Ranacid Forte 23.1 86
731 Ranitidin 23.1 88
732 Ranitidine 23.1 88
733 Rebamipide 23.1 88
734 Rebetol 6.6.2 33
735 Recormon 27.3 119
736 Relivan 24.1 100
737 Relox 1.2 4
738 Remapro 50 1.2 3
739 Renabetic 13.1.1 43
740 Renadinac 25 1.2 4
741 Renagas 23.4 92
742 Requip 8 35
743 Rescuvolin RTUS 27.3 121
744 Retaphyl SR 24.1 99
745 Rexavin 500 6.4 27
746 Rexta 27.3 123
747 Rhinofed 3.1 8
748 Rifampicin 6.3.1; 6.3.2 25
749 Rifampisin 6.3.2 25
750 Rifastar 6.3.2 26
751 Rimactazid 450/300 6.3.2 27
752 Rimactazid Paed 6.3.2 27
753 Rimcure Paed 6.3.2 26
754 Rimstar 4 FDC 6.3.2 26
755 Rindopain 1.1 1
756 Rinofer 10.1 36
757 Rivanol 11.2 40
758 Ronem 6.2.1 16
759 Rosadryl 24.7 103
760 Rulid 6.2.5 20
761 Rytez 3.1
762 Rytmonorm 14.4 60
763 Salbutamol 24.1 98-99
764 Salep 2-4 17.4 68
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

D
A
G
A
N
G
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
765 Salofalk 6.2.10 24
766 Sandepril 50 22.2 85
767 Sandimun Neoral 27.1 110
768 Sandostatin 10.3 39
769 Sansulin N 13.2 46
770 Sansulin R 13.2 46
771 Scabimite 17.4 68
772 Scanderma 17.3 67
773 Scanneuron 25 107
774 Scannoxyl 6.2.1 13
775 Scanovir 400 6.6.1 31
776 Scantipid 16 65
777 Scantoma 23.5 92
778 Scobutrin 23.4 91
779 Scopma 23.4 91
780 Scopma Plus 23.4 91
781 Sebivo 6.6.2 31
782 Sedacum 2.1 6
783 Sefadroksil 6.2.8 22
784 Sefadroksil 500 6.2.8 22
785 Sefotaksim 6.2.8 24
786 Seftriaksone 6.2.8 24
787 Seretide 50 24.1 96
788 Seretide Diskus 24.1 97
789 Sibital inj 5.1 11
790 Sifrol ER 8 35
791 Siklofosfamid 27.3 124
792 Simarc 2 10.2 37
793 Simvastatin 16 64
794 Sindaxel 27.3 123
795 Siprooksasin 500 6.2.7 21
796 Siprooksasin Infus 6.2.7 21
797 Siramid 500 6.3.2 26
798 Sitro 300 6.2.5 20
799 Sofra-Tulle 17.1 66
800 Sohobion 5000 25 108
801 Solosa 13.1.1 43-44
802 Somatostatin Eumedica 10.3 39
803 Sotatic 23.2 90
804 Sotatic - 10 23.2 90
805 Spiramycin 6.2.5 19
806 Spiriva Combo 24.2 101
807 Spiriva Rell 24.2 101
808 Spironolacton 12.1 41
809 Spironolakton 12.1 41
810 Sporrex 17.2 67
811 Stalevo 8 35
812 Starfolat 10.1; 25 36; 106
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

D
A
G
A
N
G
179
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
178
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
813 Starquin 0,2% 6.2.7 21
814 Stesolid 5.1 10
815 Stomacer 23.1 87
816 Streptase 1.500.000 14.6 61
817 Streptomycin Meiji 1 21
818 Sufenta 28 129
819 Sulfadoxine-Pyrimethamine 6.5.2 30
820 Sulfasalazin 6.2.10 24
821 Sultis 6.2.10 24
822 Sultrimmix 6.2.4 18
823 Sultrimmix DS 6.2.4 19
824 Surbex T 25 108
825 Survanta 24.5 102
826 Symbicort 24.1 95-96
827 Taceedo 27.3 117
828 Talk Salicyl 17.7 69
829 Tamofen 27.2 113
830 Tapros 1,88 27.2 113
831 Tapros 3M Depot 27.2 113
832 Tapros inj 27.2 113
833 Targocid 6.2.9 24
834 Tasigna 27.3 122
835 Taxotere 27.3 117
836 Telfast 3.1 8
837 Telfast OD 3.1 8
838 Temodal 27.3 124
839 Tenapril 14.3.1; 14.4 53; 59-60
840 Tensilo 14.3.3 55
841 Tensinorm 14.3.2 53
842 Tensiphar 14.3.1 52
843 Teolin 24.1 99
844 Terasma 24.1 99
845 Terasma Expectoran 24.1 100
846 Terramycin 6.2.2 16
847 Tetagam P 31.1 133
848 Tetracycline 6.2.2 16
849 Tetrasiklin 6.2.2 16
850 Tetraspan 29.2 131
851 Texorate 27.1 111
852 Thiamlex DS 6.2.3 17
853 Thyrozol 13.4 49
854 Tiaryt 14.2 51
855 Tibigon 6.3.2 25
856 Tibitol 6.3.2 25
857 Tilsan 25 22.2 84
858 Tobro 19.2.2 78
859 Tonor 0,5% MD 19.2.5 79
860 Topsy 2.2 7
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

D
A
G
A
N
G
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
861 Tramadol 1.1 2
862 Tramadol HCl 1.1 2
863 Tranexid 10.2 37
864 Travatan 19.2.6 79
865 Trazep 5.1 10
866 Triacarpin 2% 19.2.5 78
867 Triamcinolone 13.5 50
868 Tridex 27 B 18.2 73
869 Tridex 27A 18.2 72
870 Trihexyphenidyl HCl 8 34
871 Triofusin 500 18.2 73
872 Trolip 16 65
873 Trovilon 6.2.5 19
874 Trozin DS 6.2.5 20
875 Trunal DX 1.1 2
876 Tupepe cream 17.5 68
877 Tutofusin OPS 18.2 76
878 Twynsta 40/5 14.3.5 58
879 Twynsta 80/10 14.3.5 58
880 Tykerb 27.3 121
881 Ulfaprim 6.2.4 18
882 Ulsafate 23.1 88
883 Ulsicral 23.1 88
884 Ulsidex 23.1 88
885 Urinter 12.3 42
886 Urispas 12.3 42
887 Urixin 12.3 42
888 Uromitexan 4.2 10
889 Vaclo 14.5 61
890 Vagistin 6.5.1 30
891 Vagizol 6.5.1 29
892 Vaksin BCG 31.2 134
893 Vaksin Campak 31.2 134
894 Vaksin DTP 31.2 134
895 Vaksin Hepatitis B Rekombinan 31.2 134
896 Vaksin Jerap DT 31.2 134
897 Vaksin Polio 31.2 135
898 Valdimex 5.1; 22.2 10; 85
899 Valeptik 5.1 11
900 Valsartan NI 14.3.4 57
901 Valved 3.1 8
902 Vancep 6.2.9 24
903 Vascardin 14.1 51
904 Vascon 15.2 63
905 Vastigo 7 34
906 Vbloc 14.4 59
907 Velcade*) 27.3 115
908 Vemil 14.3.3 55
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

D
A
G
A
N
G
181
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
180
[FOI] Formularium Obat InHealth
edisi VI 2014
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
909 Venofundin 29.2 131
910 Ventolin Inhaler 24.1 98-99
911 Ventolin Nebules 24.1 99
912 Ventolin Rota Haeler 24.1 99
913 Ventolin Rotacaps 24.1 99
914 Verapamil 14.3.3 55
915 Vercure 7 34
916 Verorab 31.2 133
917 Vertikaf 7 34
918 Vertivom 23.2 90
919 Vesperum 23.2 89
920 Viaclav 6.2.1 14
921 Vialop 23.5 92
922 Vigamox 19.2.2 77
923 Vinblastine PCH RTUS 27.3 125
924 Vincristine Kalbe Inj. 27.3 125
925 Vincristine PCH RTUS 27.3 125
926 Visto 19.2.6 80
927 Vit B1 25 107
928 Vit B6 25 106
929 Vitamin B Complek 25 107
930 Vitamin B1 106
931 Vitamin B12 10.1; 25 35; 107
932 Vitamin B6 25 106
933 Vitamin C 25 105
934 Vivace 14.3.1; 14.4 53; 59-60
935 Voltadex 1.2 4
936 Voluven 29.2 131
937 Vometraz 23.2 89
938 Vosama 19.2.3 78
939 Wida 2A 18.2 72
940 Wida 10 18.2 71
941 Wida D5 18.2 71
942 Wida D5-1/2 NS 18.2 72
943 Wida D5-1/4 NS 18.2 72
944 WIDA D5-NS 18.2 72
945 Wida HSD 18.2 73
946 Wida NS 18.2 71
947 Wida RL 18.2 71
948 WIDA WI (Twist off) 26 135
949 WIDA WI (Unicap) 26 135
950 Widahes 29.2 131
951 Widahes 130 29.2 131
952 Xalatan 19.2.5 79
953 Xanvit 25 109
954 Xarelto 10.2 39
955 Xeloda 27.3 115
956 YAL 26 136
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

D
A
G
A
N
G
NO NAMA DAGANG KELAS TERAPI HAL
957 Yosenob 16 65
958 Zac 22.2 84
959 Zemyc 6.4 38
960 Zenalb 20 29.2 129
961 Zentropil 5.1 11
962 Zidiar 18.1 70
963 Zilop 16 65
964 Ziloven 13.5 50
965 Zink 18.1 70
966 Zink dispersable 18.1 70
967 Zinkid 18.1 70
968 Zinnat 6.2.8 23
969 Zn Diar 18.1 70
970 Zoladex 27.2 112
971 Zolenic 27.3 114
972 Zoloral 17.2 67
973 Zometa 27.3 114
974 Zorel 6.6.1 31
I
N
D
E
K
S

N
A
M
A

D
A
G
A
N
G
kLVISI kL-1
Mo. Pal lCl 2014 8evlsl
1. 48 uydrogesteron tab 10 mg
8. Maks : 24 tab/bulan
uydrogesteron tab 10 mg
8. Maks : 42 tab/bulan
2. 30 ulltlazem PCl tab 30 mg
8. Maks : 60 tab/bulan
ulltlazem PCl tab 30 mg
8. Maks : 120 tab/bulan
3. 113 1amoxlfen lC1 10 mg
8. Maks : 30 tab/bln
1amoxlfen lC1 10 mg
8. Maks : 60 tab/bln
4. 6 ropofol 1
Lmulsl untuk ln[eksl, ampul 10 mg/20 ml
ropofol 1
Lmulsl untuk ln[eksl 10 mg/ml, amp 20 ml
3. 137 ueferlprone tab 300 mg
8. Maks : 30-73 mg/kg 88/harl, maks 1 botol/ bulan
ueferlprone tab 300 mg
8. Maks : 30-73 mg/kg 88/harl,
6. 182 lndeks nama uagang
uaftar Cbat ll : Cbat Manfaat 1ambahan
Lamplran
7. 78 Atropln Sulfat
1ts. Mata 0,3, btl 3 ml
Atropln Sulfat
1ts. Mata 0,3, strlp 3 tube [ 0,6 ml
kLVISI kL-1
INDLkS NAMA DAGANG
uAl1A8 C8A1 ll : Cbat Manfaat 1ambahan
NC NAMA DAGANG kLLAS 1LkAI nAL
1 Actazolam 22.1 138
2 Alprazolam 22.1 138
3 Anafranll 22.3 138
4 Apazol 0,3 22.1 138
3 Apazol 1 22.1 138
6 Cepezet 100 22.4 139
7 Cepezet ln[ 22.4 139
8 Cloplne 22.4 140
9 Clozer 100 22.4 140
10 Clozer 23 22.4 140
11 uesferal 4.2 137
12 Lx[ade 4.2 137
13 lerrlprox 4.2 137
14 lerrlprox lC1 4.2 137
13 llufenazln 22.4 141
16 Crazolam1 22.1 138
17 Paemoctln 22.4 142
18 Paldol uecanoas 22.4 139
19 Paloperldol 22.4 138
20 koate uvl 29.2 141
21
kogenate lS
22.4 142
22 Lodomer 3 22.4 139
23 Lodomer ln[ 22.4 139
24 nerlpros 22.4 140
23 nodlrll 22.4 140
26 Clandoz 22.4 140
27 Clandoz 3 22.4 140
28 Cnzapln 22.4 140
29 ersldal 1 22.4 140
30 rohlper 10 22.4 141
31 8lsperdal 22.4 140
32 8lsperldone 22.4 140
33 Seroquel 22.4 141
34 Stelazln 22.4 139
33 Stelosl 3 22.4 139
36 1rlfluoperazln 22.4 139
37 Zofredal 22.4 140
38 Zypraz 22.1 138
39
Zyprexa 8AlM
22.4 141