Anda di halaman 1dari 33

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK D DENGAN PNEUMONIA DIRUANG PICU RUMAH SAKIT DAERAH MOEWARDI

Nama Mahasiswa Nim Tempat Praktik Tanggal Pengkajian

: Vandhika Wicaksono : 070113 a 056 : PICU RSUD MOEWARDI : 4 Maret 2014

A. PENGKAJIAN I. Identitas a. Identitas Klien Nama Klien Umur Jenis Kelamin Pendidikan Agama Suku : An. D : 4 Tahun : perempuan :: islam : jawa

Bahasa sehari-hari : Indonesia, jawa Gol. Darah Alamat :O : Pager sari RT 03/07 Guno jatisono wonogiri

b. Identitas penanggung jawab Nama Klien Umur Jenis Kelamin Pendidikan Agama Suku : Tn.P : 33 Tahun : laki-laki : sma : islam : jawa

Hub dengan klien : Ayah klien Pekerjaan Alamat : Buruh : Pager sari RT 03/07 Guno jatisono wonogiri : 4 januari 2014 pukul 15.00 WIB : Pneumonia dengan gagal nafas

c. Tanggal masuk RS d. Diagnosa medis

II.

Riwayat kesehatan 1. Keluahan utama Keluarga mengatakan an. D sesak nafas 2. Riwayat kesehatan saat ini Alasan masuk rumah sakit: keluarga an. D mengatakan bahwa 2 hari sebelum masuk rumah sakit, anak demam, 1 hari kemuadian demam tidak berkurang , sehingga anak dibawa kepelayanan kesehatan terdekat namun demam panda an. D tidak berkurang sehingga anak dirujuk ke RSUD MOEWARDI pada tanggal 4 januari 2014 pukul 16.00 WIB, dan dirawat inap di ruang melati 2 selama +-1 bulan. Dalam perawatan hari pertama anak kejang dan demam naik turun, anak juga mengalami sesak nafas. Dalam pelayanan sudah diberikan pelayanan semaksimal mungkin namun tidak ada alat yang lengkap sehingga an. D harus dirawat di ruang PICU pada tanggal 31 januari 2014 pukul 17.00 WIB dan dipasang ventilator dengan setting (preasure control). Anak mendapatkan perawatan yang intensif. Anak terpasang ETT pada tanggal 31 januari 2014. Anak mengalami gagal nafas, suhu 37,6C.

Faktor pencetus: keluarga kurang memperhatikan kesehatan an. D Timbulnya keluhan : bertahap

Faktor yang memperberat: klien menderita hidrosepalus sejak umur 3 tahun dan keluarga baru mengetahuinya setelah anaknya di rawat di RS

Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah kesehatan dan keberhasilannya: Keluarga mengatakan sudah membawa an. D kepelayanan kesehatan, namun tidak ada perkembangan, keluarga mengatakan an. D sebelumnya dirawat di ruang melati 2 dengan keluhan sesak, demam.

3. Riwayat kesehatan lalu a. Penyakit yang pernah dialami Keluarga mengatakan an. D menderita penyakit hidrosepalus sejak umur 3 tahun, namun keluarga baru mengetahuinya

b. Riwayat kelahiran An. D dilahirkan dirumah sakit swasta dengan proses melahirkan secara spontan. Dengan BB : 3000 gr. TB: 49 cm c. Kecelakaan Keluarga mengatakan an. D tidak pernah mengalami kecelakaan d. Keluarga mengatakan an. D sebelumnya pernah dirawat di RSUD MOEWARDI, dan anak D pernah dilakukan operasi dengan diagnosa hidrosepalus pada bulan desember 2013. e. Keluarga mengatakan an. D tidak alergi makanan atau obat-obatan f. Faktor lingkungan: Keluarga mengatakan lingkungan bersih, keluarga selalu membersihkan halaman rumah. g. Riwayat imunisasi Keluarga mengatakan an. D sudah mendapatkan imunisasi lengkap yaitu hepatitis B dan DPT pada usia dan BCG pada usia, olio, dan campak.

4. Riwayat kesehatan keluarga a. Kebiasaan hidup tidak sehat: keluarga mengatakan ayah an. D perokok aktif, ayah suka merokok didekat anaknya. b. Penyakit menular: keluarga mengatakan tidak memiliki penyakit menular seperti HIV, TBC, Hepatitis dll c. Penyakit menurun: keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit menurun seperti hipertensi, DM dll

5. Genogram

Keterangan: : laki-laki : perempuan : klien : menikah : tinggal 1 rumah

6. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan a. Pertumbuhan BB sebelum sakit : 25 kg BB selama sakit : 20 kg LILA :13.5 cm b. Perkembangan Sensorik: anak bisa melihat, bisa mendengar namuntidak bisa menyampaikan keinginannya, rentang gerak dalam meraba benda disekitar sangat kurang karna anak dalam pengaruh sedasi Motorik: an. D bisa menggerakkan tangan, namun lemah karna pengaruh sedasi, anak hanya bisa berbaring ditempat tidur. Motorik halus pada anak tidak dapat negungkapkan sesuatu

yang diinginkan karna terpasang ETT dan karna pengaruh sedasi.

Kognitif : tidak terkaji Komunikasi/berbahasa: anak tidak dapat menyampaikan sesuatu yang ia inginkan melalui bahasa, anak hanya bisa meneteskan air mata apabila perawat melakukan tindakan keperawatan seperti suction dll

Emosi-sosial: anak tampak cemas, takut, gelisah Kemandirian: anak hanya bisa berbaring ditempat tidur

III.

RIWAYAT POLA FUNGSIONAL 1. Pola managemen dan persepsi kesehatan Keluarga mengatakan apabila ada keluarga yang sakit maka keluarga langsung membawa kepelayanan kesehatan Keluarga mengatakan sehat itu sangat penting, apabila mengalami sakit, maka aktivitas akan sangat terganggu 2. Pola nutrisi/metabolik Sebelum sakit : keluarga mengatakan anak makan 3 x sehari dengan porsi sayur, tempe, tahu, telur dll dan tidak ada gangguan pada pola nutrisi/metabolik Selama sakit: An. D terpasang NGT Kemampuan menelan menurun karena anak terpasang ETT dan pengaruh sedasi Inf D1/2s 343cc + D40 157cc + KCL 20mg -> kecepatan 22m/jam = 528 cc/24 jam BB sebelum sakit : 25 kg BB selama sakit : 20 kg Suhu : 37,6 o C

3. Pola eliminasi Sebelum sakit : keluarga mengatakan tidak ada gangguan pada pola eliminasi pada anak.d

Selama sakit : a. Jumlah urin :810 cc Warna : kuning Bau: amoniak b. Terdapat pemasangan kateter c. Masukan dan pengeluaran Input cairan : Inf D1/2s 343cc + D40 157cc + KCL 20mg -> kecepatan 22m/jam = 528 cc/24 jam Inj Caftazidine 750 mg/8jam = 225 cc/24 jam Inj Antrain 200mg k/p -> 1cc = 24 cc/24 jam (IV) (IV) (IV)

Inj Kutoin 50mg + Nacl 0,9% sd 15ml bolus pelan dalam 30 menit per 12 jam = 30 cc/24 jam Inj Furosemid 10mg/12 jam = 20 cc/24 jam Jumlah: 827 cc/24 jam (IV) (IV)

Output : Urin 740 cc/24jam Iwl: 175 Jumlah: 915 cc/24jam

Balance cairan: - 88 Deuresis : 1,541

4. Pola istirahat tidur Sebelum sakit : keluarga mengatakan anak tidur 8 jam sehari dan tidak ada mengalami gangguan Selama sakit : anak kadang-kadang terbangun pada malam hari karena sesak akibat penumpukan sekret di jalan nafas.

5. Pola aktivitas latihan Sebelum sakit : keluarga mengatakan anak selalu bermain dengan teman sebayanya Selama sakit: anak D hanya bisa berbaring ditempat tidur a. Nafas pendek dan cepat

b. RR: 37 x/menit c. Irama: Reguler d. Bunyi nafas gurgling e. Adanya sputum pada jalan nafas f. Penggunaan otot bantu pernafasan, tedapat pemasangan ETT yang tersambung ke ventilator

6. Pola persepsi kognitif a. Kemampuan melihat, mendengar, merasakan baik b. Tingkat kesadaran lemah karna pngaruh sedasi

7. Pola hubunga peran a. Anak tidak dapat berinteraksi karna penurunan kesadaran, dan karna adanya pemasangan vemtilator b. Anak tampak gelisah, tidak rileks c. Keluarga sellu menjaga klien diruangan

8. Pola seksual-reproduksi Klien masih balita, sehingga pola seksual belum berjalan sebagaimana mestinya. Reproduksi juga belum berjalan sebagaimana mestinya. Vagina tampak bersih, tidak ada lesi. 9. Pola koping-toleransi stres Anak ytampak cemas, tidak rileks, eksperesi wajah gelisah

10. Pola nilai kepercayaan Keluarga selalu mengajarkan anak nilai-nilai agama isalam pada anak, ibu selalu menganjurkan anak untuk selau berdoa. IV. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum : lemah karna pengaruh sedasi Tinggi badan : 76 cm BB : 20 kg TTV:

Nadi : 137 x/menit Suhu: 38o C SpO2: 94,9 RR: 37 x/menit 2. Sistem neurobehavior Pada anak : a. Kesadaran : lemah karna pengaruh sedasi b. GCS E4, Vx, M10 = 10 c. Pengkajian perkembangan anak Anak saat ini memenuhi perkembangan anak pre sekolah d. Ada riwayat kejang atau tidak: Keluarga mengatakan anak pernah mengalami kejang saat dirawat di ruang melati 2 RSUD MOEWARDI e. Fungsi saraf Olfaktorius : Tidak terkaji Oftikus: Tidak terkaji Okulomotorius: anak bisa mengangkat kelopak mata, kontriksi pupil baik Troklearis: anak bisa menggerakan mata kebawah dan keatas Trigeminus : reflek kornea dan mengedip baik Abdusen: gerakan mata baik Fasialis: anak dapat mengekspresikan wajah Koklearis: Tidak terkaji Glosofaringeus: Tidak terkaji Vagus: Tidak terkaji Asoserius: pergerakan kepala dan bahu lemah Hipoglosus : Tidak terkaji f. Fungsi motorik a. Sikap : kooperatif, anak cemas, gelisah b. Ukuran tubuh : bulat BB: 20 kg c. Kemampuan berjalan : anak hanya bisa berbaring ditempat tidur g. Pemeriksaan refleks Refleks tendon bisep : +2/+2 Reflek tenson trisep : +2/+2

Reflek tendon patela : +2/+2

Reflek tendon archiles: +2/+2 Reflek patologis 3. Sistem penginderaan 1. Pemeriksaan mata Pemeriksaan visus/ketajaman penglihatan : Tidak terkaji Lapang pandang : Tidak terkaji Gerakan mata : gerakan mata baik, dilihat saat dites dengan pensil, gerakan mata keatas, kebawah, kesamping kiri kanan baik. Pemeriksaan fisik mata: tidak ada edema, tidak ada hematom, lesi, luka, masaa pada daerah mata Kelenjar lakrimal : konjungtiva tidak anemis Sklera ikterik Pupil: reaksi terhadap cahaya(miosis), simetris kanan dan kiri : +2/+2

2. Pemeriksaan hidung Infeksi hidung : simetris, bentuk bulat, tidak ada luka, tidak ada masa, tidak ada pembesaran polip, lubang hidung kurang bersih, tidak ada cairan yang keluar dari hidung Palpasi: tidak ada perubahan anatomis dari bentuk hidung, tidak ada nyeri tekan Patensi aliran udara dalam nares : anak terpasang ETT tersambung keventilator 3. Pemeriksaan telinga Infeksi telinga luar: bentuk simetris kanan dan kiri, kurang bersih Infeksi telinga dalam : kurang bersih, tidak ada lesi, massa, tidak ada serumen Palpasi daun telinga : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa Pemeriksaan rine: Tidak terkaji

4. Sistem pernafasan Pernafasan : frekuensi 29x/menit, reguler, pengembangan dada sama kanan dan kiri

Anak menggunakan alat bantu pernafasan. Ventilator (preasure control) Taktil premitus: paru kanan sama dengan paru kiri Perkusi sonor Auskultasi gurgling

5. Sistem kardiovaskuler a. Denyut nadi/pulsasi Karotis 149x/menit Jugularis 149x/menit Radialis 150x/menit Femoralis 150x/menit Dorsal pedis 149x/menit Tekanan vena jugularis 149x/menit 6. Sistem pencernaan Data obyektif a. BB sekarang : 20 kg b. TB: 75 cm c. LILA: 13.9cm d. Mulut kurang bersih e. Adanya karies gigi pada anak f. Bau mulut amoniak g. Adanya sekret pada daerah mulut h. Pemeriksaaan abdomen Inspeksi : bentuk bulat, tidak ada luka Auskultasi : bising usus 12x/ menit Perkusi : timpani Palpasi : tidak ada nyeri tekan Diet : PUASA 7. Sistem perkemihan a. Input cairan : Inf D1/2s 343cc + D40 157cc + KCL 20mg -> kecepatan 22m/jam = 528 cc/24 jam (IV)

Inj Caftazidine 750 mg/8jam = 225 cc/24 jam Inj Antrain 200mg k/p -> 1cc = 24 cc/24 jam

(IV) (IV)

Inj Kutoin 50mg + Nacl 0,9% sd 15ml bolus pelan dalam 30 menit per 12 jam = 30 cc/24 jam Inj Furosemid 10mg/12 jam = 20 cc/24 jam Jumlah: 827 cc/24 jam (IV) (IV)

b. Output : Urin 740 cc/24jam Iwl: 175 Jumlah: 915 cc/24jam

c. Balance cairan: - 88 d. Deuresis : 1,541 8. Sistem reproduksi Pada perempuan Tidak ada kelainan pada lubang vagina Tidak ada cairan putuh yang keluar Vagina bersih Tidak ada kemerahan pada daerah perinium Anak berumur 4 tahun dan belum masa menstruasi

9. Sistem integumen Tidak ada lesi atau luka atau massa 10. Sistem endokrin a. Pertumbuhan dan perkembangan BB sebelum sakit : 25 kg BB selama sait :20 kg LILA : 13,9 cm b. Pekembngan Rentang gerak berkurang Kominikasi tidak bisa diungkapkan Anak cemas, takut, gelisah Anak hanya bisa berbaring di tempat tidur

c. Ekspresi wajah cemas d. Leher simetris e. Tidak ada hiperpigmentasi pada kulit f. Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid 11. Sistem imun a. Tidak ada riwayat alergi makanan atau obat b. Tidak ada riwayat infeksi kronis c. Anak pernah menjalani tindakan operasi dengan hidrosepalus pada bulan desember d. Imunisasi lengkap 12. Sistem hematologi a. Tidak ada riwayat transfusi darah b. Konjungtiva tidak anemis c. Pucat pada kulit dan kuku V. DATA PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium tanggal 4 Maret 2014 Pemeriksaan KIMIA KLINIK Gula Darah Sewaktu Elektrolit Natrium darah Mmol/L 132 - 145 Direx Ise Mg/dl 60 - 100 Hexo kinase Hasil Satuan Rujukan metode

Kalium darah

Mmol/L

3.1 - 5.1

Direx Ise

Kalsium ION

Mmol/L

1.17 - 1.29

Direx Ise

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 5 Maret 2014 Pemeriksaan Hematologi Hemostasis 10.0 15.0 hasil Satuan Rujukan

PT

15.5

Detik

APTT

28.9

Detik

20.0 40.0

INR

1,310

Kimia Klinik 7.350 7.450

PH

7.540

BE

11.7

Mmol/L

-2 - +3 27.0 40.0 83.0 108.0

PCO2

42.3

mmHg

PO2

74.4

mmHg

Hematokrit

36

37 - 50 21.0 28.0 19.0 24.0

HCO3

34.4

Mmol/L

Total CO2

32.4

Mmol/L

O2 saturasi

94.8

94.0 - 98.0

........................................................................................................

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 3 Maret 2014 Pemeriksaan HEMATOLOGI RUTIN Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombisit Eritrist 13.0 39 14.8 206 4.93 g/dl % Ribu/ul Ribu/ul Juta/ul 10.8-12.8 31-43 4.5-14.5 150-450 3.70-570 hasil Satuan Rujukan metode Ket.

INDEX ERITROSIT MCV MCH MCHC RDW HDW MPV PDW 78.3 26.4 33.5 15.0 3.7 8.2 76 /um Pg g/dl % g/dl fl % 80.0-96.0 28.0-33.0 33.0-36.0 11.6-14.6 2.2-3.2 7.2-11.1 25-65

HITUNG JENIS Eosinofil Basofil Netrofil limfosit Monosit LUC/AMC 0.80 0.40 75.70 12.30 10.10 % % % % % 0.00-4.00 0.00-1.00 29.00-72.00 36.00-52.00 0.00-5.00

KIMIA KLINIK Gula Darah Sewaktu SGOT 75 89 157 Mg/dl u/l u/l 60 - 100 0 - 35 0 - 45

VI.

TERAPY INPUT Inf D1/2s 343cc + D40 157cc + KCL 20mg -> kecepatan 22m/jam = 528 cc/24 jam Inj Caftazidine 750 mg/8jam = 225 cc/24 jam Inj Antrain 200mg k/p -> 1cc = 24 cc/24 jam (IV) (IV) (IV)

Inj Kutoin 50mg + Nacl 0,9% sd 15ml bolus pelan dalam 30 menit per 12 jam = 30 cc/24 jam Inj Furosemid 10mg/12 jam = 20 cc/24 jam Paracetamol 30mg Captopril 3 x 6,25mg Zink 1x20mg Candistatin Chloramphenizol Zalf mata 2x005 (IV) (IV)

(PO) (PO) (PO) (PO) (PO)

TOTAL jml cairan masuk = 827 cc/24 jam OUTPUT : Urin 740 cc/24jam Iwl: 175 Jumlah: 915 cc/24jam Balance cairan: - 88 Deuresis : 1,541

A. ANALISA DATA NO Hari/tggl 1. 4/3/14 Data DS:DO: a. N: 137 x/menit b. An. D nampak sesak nafas c. Bunyi nafas gurgling d. Adanya penumpukan sputum di jalan nafas e. Terpasang ETT f. Alat bantu ventilator (preasure control) g. O2 saturasi 94,9 2. 4/3/14 DS:DO: a. PO2 74,4 mmHg (83.0108.0) b. BE 11.7 (-2 - +3) c. Anak tampak sesak d. RR: 37 x/mnit e. O2 saturasi 94,9 f. Alat bantu ventilator (preasure control) 3. 4/3/14 DS:DO: a. HASIL AGD: PH : 7.540 BE : 11.7 PCO2 : 42.3 PO2 : 74.4 Hematokrit : 36 HCO3 : 34.4 Penurunan perfusi jaringan Gangguan pertukaran gas Penurunan saturasi oksigen Pola nafas tidak efektif Kemungkinan penyebab Produksi sputum meningkat Mas. Kep Bersihan jalan nafas tidak efektif

Total CO2 : 32.4 O2 saturasi : 94.9 b. Anak tampak sesak nafas c. Suhu 38o C d. Bunyi nafas gurgling e. Terpasang ETT 4. 4/3/14 DS:DO: a. Anak tampak lemas b. Suhu 38o C c. Akral hangat d. Mukosa nampak kering e. Leukosit 14.8 f. Keringat berlebih 5. 4/3/14 DS:DO: a. Anak tidak bisa menyampaikan keinginannya melalui bahasa b. Anak bisa mengerakkan tangan namun lemah karna pengaruh sedasi c. Anak tampak cemas, takut, gelisah d. Anak hanya bisa berbaring ditempat tidur e. Ibu nampak cemas dengan keadaan anaknya f. An D mengalami penurunan berat badan BB sebelum sakit : 25 kg BB selama sakit : 20 kg hospitalisasi Resiko gangguan tumbang Gangguan termoregulasi Proses Infeksi

Diet : PUASA

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF BERHUBUNGAN DENGAN PRODUKSI SPUTUM MENINGKAT

2. POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF BERHUBUNAGAN DENGAN PENURUNAN SATURASI O2

3. GANGGUAN PERTUKARAN GAN BERHUBUNGAN DENGAN PENURUNAN DIFUSI JARINGAN

4. GANGGUAN TERMOREGULASI BERHUBUNGAN DENGAN PROSES INFEKSI

5. GANGGUAN TUMBANG BERHUBUNGAN DENGAN HOSPITALISASI

C. RENCANA KEPERAWATAN No Hari/tggl Tujuan Rencana tindakan Rasional ttd

DX /jam 1. Selasa 4/3/14 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pada an. D diharapakan bersihan jalan nafas efektif dengan kriteria hasil: a. Anak tidak sesak nafas b. Anak tenang c. RR dalam batas normal (20-30) d. Bunyi nafas vesikuler e. Tidak ada penumpukan sekret f. PO2 dalam batas normal (83.0 108.0) g. BE dalam batas normal h. Hasil AGD dalam batas normal d. Lakukan fisioterapi dada c. Suction sesuai indikasi b. Auskultasi area paru, catat area penurunan atau tak ada aliran udara a. Monitor frekuensi atau kedalaman pernafasan dan gerakan dada a. Takipnea, pernafasan dan gerakan dada tak simetris terjadi karena terjadi peningkatan tekanan dalam paru b. Suara gurgling mengidentifika si terdapatnya penyempitan bronkus oleh sputum c. Mengeluarkan sputum secara mekanik dan mencegah obstruksi jalan nafas d. Merangsang gerakan mekanik lewat vibrasi dinding dada supaya sputum mudah bergerak keluar e. Ajarkan batuk efektif e. Mengeluarkan

sputum f. Berikan informasi kepada keluarga tentang bersihan jalan nafas tidak efektif pada anak D g. Kolaborasi pemberian obat bronkodilator dan mukolitik melalui inhalasi (nebulezer) f. Informasi yang jelas akan menenangkan pihak keluarga g. Memudahkan pengenceran dan pembuangan skret dengan cepat 2. Selasa 4/3/14 Setelah dilakuakn tindakan keperawatan selama 3x 24 jam pada an. D diharapkan pola nafas menjadi efektif dengan kriteria hasil: a. Nadi dalam batas normal b. RR dalam batas normal a. Kaji frekuensi/kedalaman dan kemudahan dalam bernafas a. Manifestasi disstres tergantung pada indikasi drajat keterlibatan paru dan status kesehatan umum b. Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku, catat adanya sianosis perifer atau sianosis sentral b. Sianosis kuku menunjukkan vasokontriksi respon tubuh terhadap demam, membran mukosa dan mulut sekitar menunjukkan hipoksia sistemik c. Kaji status mental c. Gelisah mudah

c. An. D tidak sesak nafas d. Tidak menggunakan alat bantu pernafasan e. SPO2 > 95%

terangsang, bingung dan samnolen dapat menunjukkan hipoksia atau penurunan oksigen sentral d. Berikan informasi kepada keluarga tentang gangguan pertukaran gas pada an. D e. Kolaborasi dengan tim kesehatan dalam pemberian O2 atau ventilator bila diindikasikan 3. Selasa 4/3/14 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam kepada an. D diharapakan tidak terjadi gangguan pertukaran gas dengan kriteria hasil: a. An. D tidak sesak nafas. b. RR dalam batas normal c. Tidak terpasang alat bantu pernafasan (ventilator) d. Pernafasan reguler e. HASIL AGD: b. Observasi warna kulit, mambran mukosa dan kuku, catat adanya sianosis perifer atau sianosis sentral. a. Kaji frekuensi/ kedalaman dan kemudahan dalam bernafas. a. Manifestasi distres tergantung pada indikasi derajat keterlibatan paru dan status kesehatan umum b. Sianosis kuku menunjukkan vasoonstriksi respon tubuh terhadap demam, e. Untuk membantu pernafasan padan klien d. Pemberian informasi akan menenangkan pihak keluarga

PH : Dalam batas normal BE : Dalam batas normal PCO2 : Dalam batas normal PO2 : Dalam batas normal Hematokrit : Dalam batas normal HCO3 : Dalam batas normal Total CO2 : Dalam batas normal O2 saturasi : Dalam batas normal

membran mukosa dan mulut sekitar menunjukkan hiposksia sistemik

4.

Selasa 4/3/14

Setelah dilakukan tindakan keperawtan selama 3x24 jam kepada an. D diaharapkan tidak terjadi peningkatan suhu tubuh dengan kriteria hasil: a. Suhu dalam batas normal b. Keringat tidak berlebih c. leukosit dalam batas normal d. Mukosa bibir lembab

a. Kaji suhu tubuh dan nadi setiap 1 jam

a. Untuk mengetahui tingkat perkembangan anak

b. Lakukan tindakan pendinginan, misal kompres air hangat

b. Demam tinggi sangat meningkatkan kebutuhan metabolic dan kebutuhan oksigen dan mengganggu oksigenasi seluler

c. Berikan informasi kepada keluarga tentang peningkatan suhu tubuh pada anak dan cara penanganannya

c. Informasi akan meningkatkan pengetahuan keluarga dalam melakukan tindakan

mandiri d. Kolaborasi pemberian antipiretik dan antibiotik yang sudah diresepkan sesuai kebutuhan 5. Selasa 4/3/14 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pada an. D diharapakan tidak terjadi gangguan tumbuh kembang dengan kriteria hasil: a. Anak dapat menyampaikan keinginannya melalui bahasa b. Anak tidak cemas c. Anak tidak takut d. Anak tidak gelisah e. Orang tua tidak cemas dengan keadaan anaknya d. Kolaborasi dengan tim kesehatan dalam memberi dukungan emosional pada anak dan orang tua selama anak dirawat dirumah sakit c. Jelaskan semua prosedur pada anak atau prang tua b. Sarankan pada orang tua untuk selalu menjaga/menemani anak saat diruangan a. Kaji pemahaman orang tua tentang kondisi anaknya dan gambaran perawtan a. Untuk mengetahui tindakan keperawtan yang akan dilakukan b. Akan menyamankan anak selama didampingi orang tua c. Memberi informasi yang akurat d. Dukungan emosional yang tinggi akan menurunkan kecemasan selama berada dirumah sakit d. Mempercepat penurunan suhu tubuh

D. TINDAKAN KEPERAWATAN HARI 1 NO Hari/tggl DX Jam 1. Rabu. 5/3/14 1. Memonitor frekuensi pernafasan pada anak d 2. Mengauskultasi bunyi nafas pada anak Respon: anak kooperatif Hasil: RR 37 x/ment Respon : anak kooperatif Hasil: bunyi nafas gurgling, adanya sputum pada area pernafasan 3. Melakukan tindakan suction Respon: an kooperatif Hasil: sputum keluar, tindakan suction berjalan dengan lancar 4. Memberikan informasi kepada keluarga tentang bersihan jalan nafas tidak efektif pada an. D 5. Kolaborasi pemberian oksigen Respon: ibu mendengarakn informasi Hasil: ibu sedikit tenang setelah diberikan informasi Respon: anak kooperatif Hasil: O2 Telah di berikan melalui ventilator Tindakan kep Respon dan hasil Ttd

2.

Rabu 5/3/14

1. Mengkaji sttus mental pada anak D 2. Memonitor vital sign

Respon: anak kooperatif Hasil: an. D tampak gelisah Respon: anak kooperatif Hasil: spo2: 94,9 RR 37 x/menit Nadi 137 x/mnt

3. Mempertahankan pemberian ventilator 4. Memberikan informasi kepada keluarga tantang gangguan pertukaran gas pada an. D 3. Rabu 5/2/14 1. Memonitor vital sign

Respon:anak kooperatif Hasil: ventilator terpasang (preasure control) Respon: ibu mendengarkan informasi Hasil: ibu sedkit tenang setelah diberikan informasi Respon: anak kooperatif Hasil: An. D tampak sesak nafas RR : 37x/menit N : 137 x/menit S : 38 C

SPO2 : 94.9 PO2 : 74.4 2. Mempertahankan pemberian Ventilator dengan setting (Pressure Control) 3. Memberikan informasi kepada keluarga tentang gangguan pertukaran gas pada an. D 4. Rabu 5/2/14 1. Memonitor suhu tubuh pada an. D 2. Mengompres anak dengan menggunakan air hangat 3. Memberikan informasi kepada keluarag dan cara penanganan anak denga suhu tubuh meningkat 4. Memberikan cairan injeksi melalui IV 5. Rabu 5/2/14 1. Mengkaji pemahaman orang tua tentang keadaan an. D dan perawatannya 2. Mengobservasi keadaan mental Respon: anak kooperatif an. D Hasil: anak cemas, gelisah, takut Respon: ibu kooperatif Hasil: ibu tampak cemas Respon: anak kooperatif Hasil: ventilator sudah di berikan dengan settingan Pressure Control Respon:kelurga mendengarkan Hasil:keluarga cukup tenang setelah diberikan informasi Respon:anak kooperatif Hasil: suhu 38o C Repon: anak kooperatif Hasil: suhu 37.6o C Respon: kelurga mendengarkan informasi Hasil: ibu mengerti tentng cara penanganan anak dengan peningkatan suhu tubuh Respon: anak kooperatif Hasil: injeksi cairan masuk

3. Menganjurkan kepada keluarga Respon: keluarga kooperatif untuk sellu menemani anak selama diruangan. 4. Kolaborasi dengan tim kesehatan dalam memberikan Respon: klien kooperatif Hasil: ibu cukup tenang Hasil: ibu menemani an. D diruangan

dukungan emosional pada anak Anak gelisah, cemas, takut dan keluarga

TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE 2

NO Hari/tggl DX Jam 1. Kamis. 6/3/14

Tindakan kep

Respon dan hasil

Ttd

1. Memonitor frekuensi pernafasan pada anak d 2. Mengauskultasi bunyi nafas pada anak

Respon: anak kooperatif Hasil: RR 34 x/ment Respon : anak kooperatif Hasil: bunyi nafas gurgling, adanya sputum pada area pernafasan

3. Melakukan tindakan suction

Respon: an kooperatif Hasil: sputum keluar, tindakan suction berjalan dengan lancar

2.

Kamis. 6/3/14

1. Mengkaji status mental pada anak D 2. Memonitor vital sign

Respon: anak kooperatif Hasil: an. D tampak gelisah Respon: anak kooperatif Hasil: spo2: 95 RR 34 x/menit Nadi 132 x/mnt

3.

Kamis. 6/3/14

1. Memonitor vital sign

Respon: anak kooperatif Hasil: An. D tampak sesak nafas RR : 34x/menit N : 132 x/menit S : 38,4 C SPO2 : 95 PO2 : 74.4

2. Mempertahankan pemberian Ventilator dengan setting (Pressure Control) 4. Kamis. 6/3/14 1. Memonitor suhu tubuh pada an. D 2. Mengompres anak dengan menggunakan air hangat 3. Memberikan cairan injeksi

Respon: anak kooperatif Hasil: ventilator sudah di berikan dengan settingan Pressure Control Respon:anak kooperatif Hasil: suhu 38,4 C Repon: anak kooperatif Hasil: suhu 37.8o C Respon: anak kooperatif

melalui IV

Hasil: injeksi cairan masuk

5.

Kamis. 6/3/14

1. Mengkaji pemahaman orang tua tentang keadaan an. D dan perawatannya

Respon: ibu kooperatif Hasil: ibu tampak masih cemas dengan keadaan anaknya

2. Mengobservasi keadaan mental Respon: anak kooperatif an. D Hasil: anak cemas, gelisah, takut

3. Menganjurkan kepada keluarga Respon: keluarga kooperatif untuk sellu menemani anak selama diruangan. Hasil: ibu menemani an. D diruangan

TINDAKAN KEPERAWATAN HARI KE 3

NO Hari/tggl DX Jam 1. Jumat. 7/3/14

Tindakan kep

Respon dan hasil

Ttd

1. Memonitor frekuensi pernafasan pada anak D 2. Mengauskultasi bunyi nafas pada anak

Respon: anak kooperatif Hasil: RR 38 x/ment Respon : anak kooperatif Hasil: bunyi nafas gurgling, adanya sputum pada area pernafasan

3. Melakukan tindakan suction

Respon: an kooperatif Hasil: sputum keluar, tindakan suction berjalan dengan lancar

2.

Jumat. 7/3/14

1. Mengkaji sttus mental pada anak D 2. Memonitor vital sign

Respon: anak kooperatif Hasil: an. D tampak gelisah Respon: anak kooperatif Hasil: spo2: 97 RR 38 x/menit Nadi 140 x/menit

3.

Jumat. 7/3/14

1. Memonitor vital sign

Respon: anak kooperatif Hasil: An. D tampak sesak nafas RR : 38x/menit N : 140 x/menit

S : 38,2 C SPO2 : 97 PO2 : 74.4 2. Mempertahankan pemberian Ventilator dengan setting (Pressure Control) 4. Jumat. 7/3/14 1. Memonitor suhu tubuh pada an. D 2. Mengompres anak dengan menggunakan air hangat 3. Memberikan cairan injeksi melalui IV Jumat. 7/3/14 Respon: anak kooperatif Hasil: ventilator sudah di berikan dengan settingan Pressure Control Respon:anak kooperatif Hasil: suhu 38,2o C Repon: anak kooperatif Hasil: suhu 37.6o C Respon: anak kooperatif Hasil: injeksi cairan masuk

5.

1. Mengkaji pemahaman orang tua tentang keadaan an. D dan perawatannya

Respon: ibu kooperatif Hasil: ibu tampak cemas

2. Mengobservasi keadaan mental Respon: anak kooperatif an. D Hasil: anak cemas, gelisah, takut

3. Menganjurkan kepada keluarga Respon: keluarga kooperatif untuk selalu menemani anak selama diruangan Hasil: ibu menemani an. D diruangan

EVALUASI KEPERAWATAN HARI 1 NO DX 1. Hari/tggl/ Jam Rabu, S :Evaluasi Ttd

5/3/14 13.00

O : An. D tampak sesak nafas Adanya sputum di jalan nafas Bunyi nafas gurgling A : masalah belum teratasi P : lanjutlkan intervensi Lakukan tindakan suction. Auskultasi bunyi nafas. Pantau Vital sign

2.

Rabu, 5/3/14 13.00

S :O : An. D tampak sesak nafas RR 37 x/mnt Nadi 137x/mnt Anak tampak cemas A :masalah belum teratasi P :lanjutkan intervensi Kaji status mental Pertahankan pemberian ventilator ( Pressure Control)

3.

Rabu, 5/3/14 13.00

S :O : anak tampak sesak nafas SPO2 : 94.9 RR : 37 x/menit N : 137x/menit A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi Kaji status mental Monitor vital sign Pertahankan ventilasi

4.

Rabu, 5/3/14 13.00

S:O : Suhu 37,6o C, Anak tampak lemas Akral hangat A : masalah teratasi sebagian P : lanjutrkan intervnsi

Kompres air hangat Berikan cairan IV 5. Rabu, 5/3/14 13.00 S:O: anak tampak cemas, takut dan gelisah A: masalah belum teratasi P:Lanjutkan intervensi Anjurkan keluarga menemani anak selama diruangan Berikan dukungan emosional

EVALUASI KEPERAWATAN HARI KE 2 NO DX 1. Hari/tggl/ Jam Kamis, 6/3/14 13.00 S :O : An. D tampak sesak nafas Adanya sputum di jalan nafas Bunyi nafas gurgling A : masalah belum teratasi P : lanjutlkan intervensi Lakukan tindakan suction. Auskultasi bunyi nafas. Evaluasi Ttd

2.

Kamis, 6/3/14 13.00

S :O : An. D tampak sesak nafas RR 34 x/mnt Nadi 132x/mnt Anak tampak cemas A :masalah belum teratasi P :lanjutkan intervensi Kaji status mental Pertahankan pemberian ventilator ( Pressure Control)

3.

Kamis, 6/3/14 13.00

S :O : anak tampak sesak nafas SPO2 : 95

RR : 34 x/menit N : 132x/menit A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi Monitor vital sign Pertahankan ventilasi 4. Kamis, 6/3/14 13.00 S:O : Suhu 37,8o C, Anak tampak lemas Akral hangat A : masalah belum teratasi P : lanjutrkan intervensi Kompres air hangat Berikan cairan IV 5. Kamis, 6/3/14 13.00 S:O: anak tampak cemas, takut dan gelisah A: masalah belum teratasi P:Lanjutkan intervensi Anjurkan keluarga menemani anak selama diruangan Berikan dukungan emosional

EVALUASI KEPERAWATAN HARI KE 3 NO DX 1. Hari/tggl/ Jam Jumat, 7/3/14 13.00 S :O : An. D tampak sesak nafas Adanya sputum di jalan nafas Bunyi nafas gurgling A : masalah belum teratasi P : lanjutlkan intervensi Berikan suction. Auskultasi bunyi nafas. Pantau Vital sign Evaluasi Ttd

2.

Jumat 7/3/14 13.00

S :O : An. D tampak sesak nafas RR 38 x/mnt Nadi 140x/mnt Anak tampak cemas A :masalah belum teratasi P :lanjutkan intervensi Kaji status mental Pertahankan pemberian ventilator ( Pressure Control)

3.

Jumat 7/3/14 13.00

S :O : anak tampak sesak nafas SPO2 : 97 RR : 38 x/menit N : 140x/menit A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi Kaji status mental Monitor vital sign Pertahankan ventilasi

4.

Jumat 7/3/14 13.00

S:O : Suhu 37,6o C, Anak tampak lemas Akral hangat A : masalah teratasi sebagian P : lanjutrkan intervnsi Kompres air hangat Berikan cairan IV

5.

Jumat 7/3/14 13.00

S:O: anak tampak cemas, takut dan gelisah A: masalah belum teratasi P:Lanjutkan intervensi Anjurkan keluarga menemani anak selama diruangan Berikan dukungan emosional

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. D DENGAN PNEUMONIA DI RUANG PICU RSUD Dr. MOEWARDI

OLEH : NAMA : VANDHIKA WICAKSONO 070113a056

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NGUDI WALUYO UNGARAN 2014