Nama
:......................................................................................
: .....................................................................................
Jenis kelamin
: .....................................................................................
Pendidikan
: .....................................................................................
Alamat
: .....................................................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesuangguhnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai
dengan hukum yang berlaku.
..................................................... 2007
Yang membuat pernyataan,
Meterai
Meterai 6000
6000me
...........................................
Nama Jelas