Anda di halaman 1dari 58

ELEKTROKARDIOGRAFI (EKG) Pendekatan (pendekatan yang sistematis merupakan hal yang vital)

Kecepatan dan irama Interval (? BBB) dan aksis (? LAD / RAD) Pembesaran ruan !antun (? LAE / RAE, ? LV / RV ) Peruba"an k#mpleks $R%T (? !el"m#ang $, pr"gresi gel"m#ang R #uruk, elevasi atau depresi segmen %&, atau inversi gel"m#ang &)

Aksis 'engidenti(ikasi sadapan ekstremitas dengan k"mpleks is"elektrik ) pertengahan (mean) aksis $R% tegak lurus dengannya

*eriksa sadapan yang tegak lurus untuk menentukan apakah pertengahan aksis $R% adalah +,-- atau .,-- dari sadapan is"elektrik Deviasi aksis ke kiri (LAD)

AVR

Gambar & ' &( Determinasi aksis $R%


-9 0
0

De)inisi * aksis + ,-..

-1 2 0
0

-6 0

-1 5 0

-3 0
0

A V L0

Determinasi * % + R pada sadapan II Eti"l"gi


0

+ 180

10
0

emi#l"k anteri"r kiri (LA B) Le(t #undle #ran/h #l"/k (LBBB) ipertr"(i ventrikel kiri (LV ) 0n(ark mi"kardium (0') in(eri"r Dia(ragma yang mengalami elevasi

+ 150

+ 30
III
0

+ 120

+ 90

AVP

+ 60

II

Deviasi aksis ke kanan (RAD)

De)inisi * aksis + /0..

Determinasi * % + R pada sadapan I Eti"l"gi ipertr"(i ventrikel kanan (RV ) emi#l"k p"steri"r kiri (L* B) 0' lateral *enyakit paru "#strukti( menahun /

**1' (#iasanya tidak pada 2 + 33--) Le(t 4riteria #undle #ran/h #l"/k Right #undle #ran/h #l"/k

(LBBB) 35 $R% 6 37- mdet


75

(RBBB) 35 $R% 6 37- mdet m"n"(asik, 75 &erdapat mele#ar apa#ila p"la rsR@ pada sadapan prek"rdial kanan sadapan 0, V8 dan V=

!el"m#ang menghilang (;

R dan

pada sadapan 0, V8 9 V: <5 !el"m#ang % mele#ar pada gel"m#ang % kardi"megali)


<5

&idak ada $ pada sadapan 0, V8 9 V= p"sisi & %& dan yang

:5 4elainan gel"m#ang

#erla>anan dengan de(leksi may"r k"mpleks $R% 85 ; *r"gresi gel"m#ang R #uruk in(eri"r 4"mpleks $R% E4! Eti"l"gi
V1
V6

(*R?*),

LAD,

gel"m#ang $@ pada sadapan

V1 V6

*enyakit Aantung k"r"ner (*B4), *B4, hipertensi, C'*, sistem k"nduksi

hipertensi, C'*,

k"r

degenerasi pulm"nale,

degenerasi

sistem k"nduksi Le(t p"steri"r hemi#l"/k

Le(t anteri"r hemi#l"/k (LA B) 4riteria


-

(L*B ) 35 LAD (aksis 2 .<- dan #iasanya 35 RAD (aksis 2 +3---) 2. =--) 75 4"mpleks ER pada sadapan 0, 75 4"mpleks r% pada sadapan 0 F k"mpleks ER pada sadapan

k"mpleks r% pada sadapan 000 <5 $R% G 37- mdet Eti"l"gi Varian n"rmal, *B4, C'*, sten"sis a"rta (A%)

000

<5 $R% G 37- mdet hipertensi, Barang n"rmal F *B4, hipertensi, C'*, A%

Interval $T 1an meman!an


2AD3 kardi"mi"pati, pr"lapsus katup mitral 4radikardia #erat atau #l"k AV deraAat tinggi Obat ' #batan !antun H antiaritmia kelas 0A (/"nt"h H kuinidin atau pr"kainamid), kelas 0C ($R% memanAang H $& memanAang, namun %& tidak memanAang) , dan kelas 000 (/"nt"h H s"tas"l, ami"dar"n)

Obat ' #batan psik#tr#pik H (en"tiaIin, antidepresan trisiklik Obat ' #bat lain H antihistamin n"n.sedati(, makr"lid, antiAamur derivat aI"l Gan uan elektr#lit H hip"laksemia, ? hip"kalemia, ? hip"magnesemia

Dis(ungsi sistem sara( "t"n"m H perdarahan intrakranial (#iasanya disertai gel"m#ang & ter#alik yang dalam), str"ke, diseksi leher radikal, endarterekt"mi kar"tis Lain D lain H hip"tir"idisme, hip"termia 4"ngenital (%indr"m Bervell.Lange.Jiels"n dan R"man".?ard) *em#esaran atrium kiri (LAE) 4riteria !el"m#ang * E4!
II > 120 m de t
> 40 m det

*em#esaran atrium kanan (RAE)


> 25 m m

atau

V1

> 1mm

V1
atau

II

> 15 m m

%istem penilaian LV R"mhilt D Estes 4riteria Amplitud" (adanya hal D hal #erikut) !el"m#ang R atau % ter#esar pada sedapan ekstremitas 6 7- mm % pada V3 atau V7 6 <- mm R pada V8 atau V= 6 <- mm *eru#ahan %&.& Ks (kelainan p"sisi #erla>anan dengan de(leksi may"r

Jilai <

k"mpleks $R%) &anpa dig"skin Dengan dig"skin *em#esaran atrium kiri Deviasi aksis ke kiri (6 .<--) Durasi $R% 6 ,- mdet De(leksi intrinsik pada V8 atau V= 6 8- mdet Jilai : L kemungkinan LV %ensiti(itas <- D 8: M Jilai 8 L LV de(initi( (Am P eart O8 H O87, 3,=N) %pesi(isitas N< . ,O M < 3 < 7 3 3

4riteria RV *enurunan rasi" R/%

%ensitivitas di 7N D O- M 37 D 88 M = D :7 M 7 D 7< M H Chest =8

%pesi(ikasi pada **1' 78 M NO D ,8 M N, M ,: M H =77, 3,O:

%pesi(ikasi tanpa **1' =O D O= M 6 ,=M ,N M 6 ,:M F dan Chau,

prek"rdium Deviasi aksis ke kanan (6 + 3---) Rasi" R/% pada V3 2 3 R pada V3 6 O mm (Am P Cardi"l O H :N3, 3,=3

Elektr"/ardi"graphy in Clini/al *ra/ti/e5 :th ed, 3,,=) Gel#mban O pat#l# is

De(inisi H tin

i el#mban R 5 6. mdet atau + 78 9 tinggi pada k"mpleks $R%

yang #ersangkutan

!el"m#ang E ke/il (septum) pada sadapan 0, aVL, V8 dan V= n"rmal !el"m#ang $ tersendiri pada sadapan 000, aVR, dan V3 #isa Auga n"rmal

Pr# resi el#mban R buruk (PR:P) (Ar/h 0ntern 'ed 3:7 H 33:8, 3,N7)

De(inisi H ilangnya gaya anteri"r tanpa gel"m#ang $ yang Aelas F gel"m#ang R pada sadapan V< Q <mm

Eti"l"gi 0n(ark mi"kardium anter"septal lama (#iasanya gel"m#ang R pada sadapan V< Q 3,8 mm, ; %& R persisten atau inversi gel"m#ang & (&?0) pada sadapan V7 dan V<)

4ardi"mi"pati LV (R?* yang terlam#at dalam v"ltase prek"rdial kiri pr"minen) RV / **1' (gel"m#ang R ke/il dan gel"m#ang % pr"minen pada sadapan 0) LBBB R"tasi Aantung searah Aarum Aam *emasangan sadapan di tempat yang salah Elevasi %T

In)ark mi#kardium akut (I;A) H ke/em#ungan #ertam#ah, ; inversi gel"m#ang & / &?0) atau ri>ayat 0' dengan elevasi %& persisten %pasme k#r#ner (angina *rinImetal) Perikarditis (di(us, ke/ekungan #ertam#ah segmen %& R F #erhu#ungan dengan *R S F gel"m#ang & #iasanya tegak lurus sementara segmen %& R ), mi"karditis, k"ntusi" Aantung

Rep#larisasi a<al 1an n#rmal H paling sering terlihat pada sadapan V7 . V< dan pada de>asa muda5 &itik P R 3 . : mm, takik pada penurunan taAam gel"m#ang R ke/ekungan #ertam#ah pada segmen %&F !el"m#ang & yang #esar, per#andingan elevasi %& / amplitud" gel"m#ang & G 78M *"la mungkin hilang dengan "lahraga

Rep"larisasi a#n"rmal yang #erhu#ungan dengan LBBB atau LV pada sadapan V3 . V7)

(#iasanya hanya

Depresi %T

Iskemia mi#kardium (; a#n"rmalis gel"m#ang &)

E(ek digitalis (#ukan tanda int"ksida dig"ksin F kenyataanya, sangat kurang #erk"relasi dengan kadar dig"ksin)

ip"kalemia (; gel"m#ang T) Rep"larisasi a#n"rmal yang #erhu#ungan dengan LBBB atau LV pada sadapan V8, V=, 0, aVL) (#iasanya hanya

Inversi el#mban T (T:I) 0skemik atau in(ark mi"kardium *erikarditis 4ardi"mi"pati Rep"larisasi a#n"rmal yang #erhu#ungan dengan LBBB atau LV *as/a takikardia atau pas/a pa/u Aantung

Elektr"lit *a17, *aC17, p , atau gangguan suhu tu#uh inti *erdarahan intrakranial (#iasanya dengan R $&) Varian n"rmal pada sadapan yang k"mpleks $R%.nya pred"minan negati( (/"nt"h H sadapan 000, aVU, V3, aVL, aVR) %indr"m gel"m#ang & Buvenil (&?0 persisten pada sadapan prek"rdial di atas dan meliputi V:)

= >?ERI DADA = *EJVEBAB VAJ! BERA%AL DAR0 BAJ&TJ! Gan uan Angina Karakteristik tipikal Pemeriksaan dia n#stik &ekanan su#stermalleher, E4! s (%& , %& , dan atau rahang, lengan, durasi G<- menit &?0) dipsun, dia("resis, J/V

diper#erat "leh kerAa keras, hilang 0n(ark mi"kardium *erikarditis dengan nitr"gliserin/istirahat %ama dengan angina namum E4! s (%& , %& dan atau intensitasnya, durasi 2<- menit &?0 C*4.'B atau tr"p"nin Jyeri taAam menyekam ke#ahu %uara gesekan peri/ardium diper#erat "leh respirasi hilang (pericardial friction rub) E4! #ila duduk kearah depan Diseksi a"rta s (%& yang /ekung dan

di(usi) e(usi peri/ardium Jyeri mendadak, seperti teriris &ekanan darah atau nadi atau tersayat pisau, dipertengahan asimetris, skapula p"steri"r atau anteri"r Al kasus #aru pele#aran mediastinum pada r"ntgen t"raks lumen palsu pada t"m"gra(i k"mputer (C&), ek"transes"pagus (&EE), angi"gra(i, atau 'R0

*EJVEBAB VAJ! BERA%AL DAR0 *ART Gan uan *neum"nia *leuritis *neum"t"raks Karakteristik tipikal Pemeriksaan dia n#stik *leuritik, dispnu, Demam, takipnu, krepitasi dan

demam, #atuk, sputum k"ns"lidasi, in(iltrat pada r"ntgen t"raks Jyeri taAam, pleuritik %uara gesekan pleura (pleural friction rub) Tnilateral taAam, ipers"n"r unilateral, #unyi na(as, pleuritik "nset pneum"t"raks pada r"ntgen t"raks "nset &akipnu, takikardia, hip"ksemia, %/an mendadak *leiritik,

Edema paru

ipertensi pulm"nal

mendadak ventilasi/per(usi atau angi"gram paru Dipsnu, #e#an latihan ip"ksemia, *7 @d,%<9%: di sisi kanan (isik

*EJVEBAB VAJ! BERA%AL DAR0 %ALTRAJ CERJA Gan uan Re(luks es"(agus Karakteristik tipikal Pemeriksaan dia n#stik Rasa ter#akar su#stemal, rasa *emeriksaan p es"(agus, asam dimulut F k"m#inasi uAi per(usi asam #emstein hipersaliva dan regurgitasi asam E!D diper#erat "leh makan, p"sisi #er#aring %pasme es"(agus hilang dengan antasida Jyeri su#stermal yang he#at *emeriksaan serial saluran diper#erat saat menelan hilang /erna atas man"metri dengan nitr"gliserin atau CCB Ruptur 'all"ry.?eiss &er/etus karena muntah E!D *enyakit ulkus Jyeri epigastrik yang hilang E!D, uAi H. pylori peptikum *enyakit empedu dengan antasida hematemesis, menelan Jyeri perut kuadran kanan atas, T%! kuadran kanan atas, mual/muntah *ankreatitis diper#erat "leh uAi (ungsi hati makanan #erlemak Rasa tidak dipunggung/epigastrium

nyaman amilase dan lipase, C& a#d"men yang a#n"rmal

PE>?E4A4 ?A>G 4ERA%AL DARI ;@%K@LO%KELETAL DA> ?A>G LAI>>?A

Gan uan 4"st"k"ndritis *enyakit servikal/1A erpes I"ster Ansietas

Karakteristik tipikal Pemeriksaan dia n#stik Jyeri tumpul atau taAam yang Jyeri tekan ketika terl"kalisir &er/etus karena dipalpasi gerakan, R"ntgen ("t"

#erlangsung dalam hitungan detik hingga Aam Jyeri unilateral yang he#at rasa sesakW Ruam demat"mal dan

temuan sens"rik .

= EAAL@A%I >O>,I>AA%IF PADA PBK = Kemun kinan Pra @!i PBK Jyeri n"nangina L - atau Angina atipikal L 7 dari < 3dari < geAala geAala

Angina tipilak L < dari < geAala

Tsia *ria ?anita <-.<, 8M 3M :-.:, 3: M <M 8-.8, 77 M NM =-.=, 7N M 3, M Gejala: (1) nyrti pada substernal, (2)

*ria ?anita 77 M :M := M 3< M 8, M <7 M =O M 8: M tercetus karena pengerahan

*ria ?aniat O- M 7= M NO M 88 M ,7 M N- M ,: M ,3 M tenaga, (3) hilang

dengan istirahat atau nitrogliserin ( !ngl " #ed <--H3<8-, 3,O,) @!i t#leransi lati"an

Indikasi * mendiagn"sis *B4, mengevaluasi pasien yang diketahui *B4 dan mengu#ah status klinisnya, resik" peningkatan pasien terhadap sindr"m k"r"ner akut, mel"kalisasi iskemia (diperlukan pen/itraan radi"nuklir)

K#ntraindikasi * 0'A dalam :N Aam, angina tak sta#il yang tidak #eresp"n dengan terapi, diketaAui terdapat sten"sis k"r"ner /a#ang utama, sten"sis a"rta #erat, gagal Aantung k"ngesti( simt"matik, artimia yang tak erk"ntr"l

Pili"an lati"an * pr"t"k"l #aku Bru/e atau m"di(ikasinya, su#aksimal, atau ter#atas. geAala Pili"an #bat * (untuk pasien yang tidak #isa melakukan latihan)5 Vas"dilatasi k"r"ner H dipiridam"l atau aden"sin (mungkin men/etuskan #radikardia dan #r"nk"spasme)5 4r"n"tr"pil/in"tr"pik H d"#utamin (mungkin men/etuskan takiaritmia)

Pili"an pencitraan * (untuk pasien yang pemeriksaan E4!, uAi (armak"l"gi, atau l"kalisasi iskemianya tidak dapat dinilai5 E4! tak dapat dinilai L terpa/u, LBBB, %& saat istirahat 23mm, dig"ksin? LV (L sensitivitas, spesi(isitas), radi"nuklir ?*? (thallium.7-3 atau atau ek"kardi"gra(i TAi E&& E&&.&hal '0B0 Aden"sin/d"#utami n '0B0 Latihan/d"#utamin N-.,N-.,O-.,O-.,atau %ensitivitas .=N-.,%pesi(isitas .NO-.,4eterangann %ensitivitas D,- M untuk <VD, namun G8- M untuk 0DV sensiti( dan spesi(ik, namun #iaya , mel"kalisasi iskemia E(ek samping "#at seperti yang ter/antum diatas 'el"kalisasi iskemia, menilai
,,m

&/.sesta'0B)

EC 1 LVEUFtergantung "perat"r ($%&& 78H873 dan <-H7=-, 3,,O, %' Heart " 3<-H<O<, 3,,8, $%#% 7N-H,3<, 3,,N) Casil @!i

Denyut nadi (harus men/apai N8M denyut nadi maksimal yang diperkirakan selama uAi latihan supaya #ernilai diagnn"stik) dan resp"n tekanan darah 4apasitas latihan maksimal yang di/apai ('E&% atau menit) *eru#ahan E4! H kemungkinan %& , menurun atau h"riI"ntal pada *B4F kemungkinan #esar %&

*en/itraan H De(ek radi"nuklir (reversi#eliskemikFtetapin(arrk) atau a#n"rmalitas gerakan dinding dengan ek"kardi"gra(i (reversi#eliskemiaFtetapin(ark) Pr# n#sis dan %k#r Treadmil Duke L >aktu latihan (menit) D(8 deviasi %& pada sadapan manapun) .(: X indeks angina) 0ndeks angina adalah - #ila tidak ada anginaF 3 Aika angina non(li'itingF 7 Aika angina menAadi alasan di#erhentikannya latihan *asien ra>at inap M *asien '"rtalitas 4elangsung 3tahun an hidup : thn ,N M ,7 M *asien ra>at Aalan M 4elangsunga pasien =7 M <: M n hidup : thn ,, M ,8 M

4ateg"ri

%k"r

Rendah %edang

8 .3hingga +

<: M 8O M

G3M 7.< M

: &inggi 33 ,M (%nn $ntern #ed 3-=HO,<, 3,NO dan Casil u!i beresik# tin

8 M O3M :M !ngl " #ed <78HN:,, 3,,3)

O, M

Kriteria (Am J Cardiol 6D*7&3 &0E.F4raun<ald3 Heatr disease, ed 83 &00G) E4! H 7mm %&, 3mm %& selama stadium 3, %& = menit pada masa penyem#uhan, %& pada 8 sadapan, %&, V&

Implikasi * perkiraan nilai p"siti( (**V) 8-M untuk /a#ang utama kiri arteri k"r"naria atau <VD, karena itu pikirkan angi"gra(i dan revaskularisasi Aika sesuai5

= A>GI>A PEKTORI% TIDAK %TA4IL = (@AP3 @>%TA4LE A>GI>A PE2TOR%) Klasi)ikasi 4raun<ald (Cir/ulati"n N- H :3-, 3,N,) DeraAat keparahannya 05 L 1nset #aru dari angina #erat atau angina yang #ertam#ah F tanpa nyeri %aat istirahat 005 L Angina saat istirahat dalam #ulan terakhir namun tidak dalam :N Aam se#elumnya 0005 L Angina saat istirahat :N Aam se#elumnya 4eadaan 4linis A5 L Angina pekt"ris tidak sta#il sekunder karena keadaan ekstrakardiak yang R ke#utuhan 17 mi"kardium atau S asupan 17 B5 L TA* primer C5 L TA* pas/ain(ark (dalam 7 minggu setelah ri>ayat in(ark mi"kardium

se#elumnya) %pektrum sindr#m k#r#ner akut (A2%) Gambar &,7( %pektrum sindr"m k"r"ner akut

P la k a te ro s k le ro s s k o ro ! e r

"e ta #

R $ # t$ r # la k

"ro m % o s s k o ro ! e r

& k l$ s s e % a ' a ! ( " ) e # re s d a ! * a ta $ I! + e rs ' e lo m % a ! ' "

& k l$ s

, le + a s ( "

"ro # o ! ! d a ! - P . - / 0 -

"ro # o ! ! + d a ! - P . - / 0 -

"ro # o ! ! a ! d - P . - / 0 +

A ! ' ! a ( ta % l

A!' !a tdak s ta % l 12 A P 3

2 A P % e ra t a ta $ m k ro ! 4 a rk

I/ ! o ! ' e lo m % a ! ' 5

I/ ' e lo m % a ! ' 5

%trati(ikasi risik" dan triase TA* Uakt"r Risik" tinggi Anamnesis Angina istirahat #erlanAut menit *emeriksaan 2

Risik" sedang Risik" rendah saat Angina n"ktumal Angina kresend" yang atau saat istirahat 7- 1nset #aru angina 1nset #aru angina #erat Tsia 2 =8 tahun ringan

Regurgiatsi mitral ('R) #aru / per#urukan Edema paru, #ising paru, atau %< ip"tensi K %& 6 3 mm

E4!

!el"m#ang & Ks F J"rmal atau tidak gel"m#ang atau %& istirahat S $ ada K@ d saat &r"p"nin Aantung . Aantung Evaluasi pasien ra>at Aalan dalam

*etanda &riase

&r"p"nin Aantung + 0CT / CCT / '"nit"r

m"nit"r di tempat di tempat tidur

tidur O7 Aam ( PACC 33 H 7-, 3,NNF PACC 3= H <-:, 3,,-FAm P 'ed ,3 H :,<, 3,,3FClini/al Cardi"l"gy 3= H <,O, 3,,<FBraun>ald etal5 Tnsta#le Angina H Diagn"sis and 'anagement5 A C*R *u# J" ,:.-=-7, 3,,:FJ Engl P 'ed <<8 H 3<<< dan 3<:7, 3,,=FCir/ulati"n ,< H 3=83, 3,,= dan ,O H 33,8, 3,,N)

1#at Aspirin

*enatalaksanaan D"sis <78 mg *" Ed

4eterangan 8- . O- M S kematian

D"sis pertama digerus atau in(ark mi"kardium atau dikunyah (J Engl P 'ed <3, H 33-8, 3,,NFR0%C, Lan/et eparin 0V (tanpa (raksi) <<= H N7O, 3,,-) N- T/ kg 0VB (maksimal 7: M S kematian atau 8--- T) ) 3: T/ kg / in(ark mi"kard (PA'A Aam (maksimal 3--- T / 7O= H N33, 3,,=) Aam) Jitr"gliserin 0V *enyekat #eta titrasi untuk men/apai a*&& 8- . O3- . 3--- mikr"gram / S geAala angina, tanpa S menit m"rtalitas 'et"pr"l"l 8 mg 0V tiap S geAala angina 8 X < Aam, kemudian 78 4"ntraindikasi Aam, titrasi hingga denyut L?' Aantung 88 . =En"Xaparin 3 mg / kg %C 38 . 7- M S kematian, 7X sehari selama 7.N hari 0', iskemia selain #erisik" ; pem#erian a>al <- mg *ertim#angkan 0V #"lus dalteparin 37- penggunaan selama 8.= hari pasien tinggi (E%%EJCE, J Engl P 'ed <<O H ::O, Lan/et 3,,OFCir/ulati"n ,= H =3, 3,,OFUR0%C.00, <8: H O-3, 3,,,F&0'0. 00B, Cir/ulati"n 3-- H *engham#at !* 00# / 000a A#/iXima# mikr"gram / 38,<, 3,,,) 3- . 7- M S kematian -,78 mg / kg 0VB ) 3- atau '0 menit *ertim#angkan pada yang 0T / kg %C 7X sehari heparin tanpa (raksi pada terhadap mg per "ral (*1) tiap = gagal Aantung k"ngesti(

selama 3N.7: Aam Epti(i#atide

pasien

yang

#erisik"

3N- mikr"gram / kg 0VB tinggi, menAalani *&CA, ) 7 mikr"gram / kg / atau sulit disem#uhkan menit selama O7 Aam (*TR%T0&, J Engl P 'ed *LT% J Engl P 'ed <<N H

&ir"(i#an

-,: mikr"gram / kg / <<, H :<=, 3,,N *R0%' D menit selam <- menit ) menit selama :N.3-N Aam -,3 mikr"gram / kg / 3:NN, 3,,N)

Invasi) Dini vs( Pendekatan K#nservati)

Pendekatan invasi) dini H angi"gra(i dalam 7: D :N Aam ) revaskularisasi (*&CA atau CAB!) apa#ila anat"minya sesuai Pendekatan k#nservati) H angi"gra(i ; revaskularisasi hanya Aika terAadi iskemia rekurens atau E&& su#maksimal p"siti( atau suatu E&& tingkat penuh p"siti( yang #ermakna

&idak ada k"nsensus yang Aelas pendekatan mana yang paling penting F terdapat < per/"#aan utama se/ara a/ak H &0'0 000B (Cir/ulati"n N, H 38:8, 3,,:) H per#edaan ke/il dalam hal ke/epatan intervensi antara kel"mp"k invasi( dan k"nservati( selama = minggu (=3 M vs5 :, M), tidak ada per#edaan pada angka kematian maupun yang terkena 0' VAJ$?0% (J Engl P 'ed <<N H 3ON8, 3,,N) H pada p"pulasi Aumlah penderita *B4.

nya le#ih #anyak (8- M dengan <VD atau penyakit /a#ang utama kiri), terdapat angka kematian atau terkena 0' yang le#ih tinggi pada kel"mp"k invasi(, namun ini di#atasi pada pasien yang menAalani CAB! a>al UR0%C D 00 (Lan/et <8: H O-N, 3,,,) H dengan per#edaan yang #esar dalam hal ke/epatan intervensi antar kel"mp"k invasi( dan k"nservati( selama <- hari (Y O8 M vs5 Y 7- M) dan penggunaan stent intrak"r"ner, terdapat 77 M S kematian atau 0' pada kel"mp"k invasi(5

4euntungan ter#esar tampak pada pasien #erisik" tinggi dengan S %& pada entri atau suatu tr"p"nin +5 Gambar & ' -5 *enatalaksanaan pendekatan terhadap angina tak sta#il
P e ! a t a la k s a ! a a ! 2 A P

( ta % l s a s m e d s a 6 a l

" d a k m e ! s t a % lk a !

A ! ' o ' ra 4 + ! te r+ e ! s

/ e ! s t a % lk a !

P e ! d e k a ta ! . o ! s e r+ a t 4 "e ra # m e d s s e la m a 4 8 - : 2 ;a m A!' !a 0 $ ka ! a ! ' ! a Po s t 4

A ta $

P e ! d e k a t a ! I! + a s 4 7 P e rt m % a ! ' k a ! # a d a r s ko t ! ' ' 8 # a s 9 a ! 4 a rk 8 d a ! t r o # o ! ! + a ! ' ! a

, "" s $ % m a k s m a l < e ' a t4

A ! ' o ' ra 4 ! te r+ e ! s

& % a t # l=a ! d

r$ m a =

A!' !a

0 $ ka ! a ! ' ! a Po s t 4 % e rm a k ! a

, " " t ! ' k a t # e ! $ = d a la m

4 - 6 m !' ' $

< e ' a t 4 a ta $ # o s t 4 r ! ' a !

"e ra #

m e d s d la ! ;$ t k a !

Pr# n#sis

Le#ih dari <- D 8- M pasien yang dira>at dengan TA* memiliki pr"gn"sis yang sama dengan pasien 0'

Y 3- M kemungkinan meninggal atau rein(ark n"n(atal dalam <- hari #erurutan *erkiraan R m"rtalitas H TA* pas/ain(ark, tampak %& S, tr"p"nin Aantung +, usia 2 =8 tahun

= I>FARK ;IOKARDI@; AK@T (I;A) = Eti#l# 1

Ater#skler#sis ) ruptur plak ) tr"m#"sis arteri k"r"nia

%pasme arteri k"r"naria (termasuk yang terinduksi k"kain) Diseksi a"rta yang meluas ke dalam arteri k"r"naria (#iasanya RCA ) 0'0)

Em#"li pada arteri k"r"naria (seperti H pada pasien dengan end"karditis, katup Aantung pr"stetik, tr"m#us muralis, miks"ma)

Vaskulitis (seperti H penyakit &akayasu, sindr"m 4a>asaki) 'i"karditis (nekr"sis mi"kardium, >alaupun tidak dise#a#kan "leh penyakit arteri k"r"naria) ;ani)estasi Klinis

An ina (se/ara tipikal adanya tekanan di retr"sternal ; menye#ar ke leher, mandi#ula, #ahu atau lengan ) X 2 <- menit

!eAala yang #erhu#ungan H dispnu, dia("resis, nausea, muntah, palpitasi, kepala pusing

Y 7< M dari 0' a>alnya tidak dikenal karena #isa tanpa geAala atau mun/ul dengan nyeri dada yang atipikal atau geAala yang tidak spesi(ik seperti malaise atau seperti (luW (Am P Cardi"l <7 H 3, 3,O<)

Pemeriksaan Fisik

&anda iskemik H %:, murmur 'r #aru deraAat 7, dis(ungsi muskulus papilaris sekunder, parad"ksikal %7 &anda gagal Aantung H P V* R , krepitasi di lapangan paru, %< +

&anda di daerah lain dari penyakit ater"skler"sis H #ruit kar"tis atau (em"ralis, denyut distal S

Pemeriksaan Dia n#stik EKG

Petanda %erum * H 2PK,;4 FR tr"p"nin Aantung menunAukan nekr"sis mi"kardium deraAat ke/il sehingga #erguna untuk mendiagn"sis mikr"in(ark #ila C*4 D 'B

negati( pada pasien dengan TA* (lihat diatas), untuk mendiagn"sis ke/urigaan 0' yang telah #erlangsung le#ih kurang 7 . 3- hari yang lalu, dan apa#ila /uriga terAadi R C*4.'B p"siti( palsu Ek"kardi"gram H gerakan a#n"rmal dinding yang #aru terAadi (namun sangat tergantung "perat"r dan ke/ermatan pem#a/aan) Gambar & , 65 *eru#ahan E4! pada 0'A
< o rm a l > # e ra k $ t A k$ t 0 e % e ra # a ;a m .e m $d a ! 0 e % e ra # a >a r 0 e % e ra # a / !' '$

Gambar & ' 85 *elepasan petanda Aantung ke dalam darah yang mengikuti 0' akut

(Diadapatsi atas iIiIn dari ?u, A, dan #i"/hemi/al markers 0n H ?u, A, 3,,N H 37)

, B5 0ntr"du/ti"n t" /"r"nary artery disiase (CAD) , B, ed Cardia/ 'arkers5 &"t">a H umana *ress,

%ensitivitas C*4 D 'B dan tr"p"nin dalam mendeteksi 0' tanpa elevasi %& Petanda serum %aat tiba 6 = Aam setelah "nset nyeri C*4 D 'B 2 :,O ng / ml 8< M ,3 M &r"p"nin & 6 -,3N ng / ml 83 M ,: M &r"p"nin 0 6 -,3 ng / ml == M 3-- M (J Engl P 'ed <<O H 3=:N, 3,,O)

&r"m#"lis Indikasi K#ntraindikasi !eAala 0' selama 6 <- menit dan G 37 Aam A#s"lut Dan Auga %& R 6 3 mm dalam 6 7 sadapan Vang #erdekatan Atau LBBB yang sudah lama tetapi tidak diketahui Ri>ayat Je"plasma aneurisma, atau arteri D vena (AV') *erdarahan internal akti( usia H *asien S 2 O8 4e/urigaan diseksi a"rta tahun Relati( pada &ekanan sist"lik 2 3N- mm g saat datang 0C se#elumnya, intrakranial, mal("rmasi

str"ke hem"ragik dalam 3 tahun

Batasan

mengalami

sedikit

relati(

m"rtalitasnya, tapi karena sangat tingginya

m"rtalitas pada usia ini, dalam pengalaman 0JR 2 7 atau diketahui adanya le#ih #anyak S a#s"lut pada m"ralitasnya gangguan perdarahan sehingga masuk akal #ila dilakukan &rauma atau #edah may"r dalam tr"m#"lisis pada pasien 2 O8 tahun, namun R risik" perdarahan intra kranial R Batasan >aktu H semakin a>al tr"m#"litik dimulai, semakin #aik hasilnya5 'an(aat setelah 37 Aam kurang Aelas namun tr"m#"lisis se#aiknya dipertim#angkan pada pasien yang datang pada 37 D 7: Aam setelah "nset nyeri dan masih terdapat elevasi %&R5 7 D : minggu RB* yang lama (2 3- menit)

*erdarahan internal yang terAadi dalam 7 D : minggu terakhir

Uungsi vaskular yang tidak dapat dik"mpresi *aAanan strept"kinase (apa#ila (%4) ada

se#elumnya 4ehamilan

pertim#angan %4)

&r"m#"litik Alteplase (&*A)

D"sis 38 mg 0V #"lus, kemudian -,O8 mg / kg (maks5 8- mg) selama <menit, kemudian

-,8 mg / kg (maks5 <8 mg) selama =%trept"kinase (%4) Reteplase (R*A) An i#plasti primer

menit 3,8 'T 0V selama <- D =- menit 3- T 0V, ulangi dalam <- menit X 3

'an(aat angi"plasti primer vs5 tr"m#"lisis masih menAadi perde#atan

'eta D analisis menyatakan Y 7- M S kematian atau 0' dan =8 M S str"ke apa#ila dapat dilakukan "leh "perat"r yang mahir dalam =- D 37- menit seAak kedatangan pasien (PA'A 7ON H 7-,<, 3,,O)

Dapat dipertim#angkan se#agai suatu alternati( apa#ila terdapat se"rang ahli dan tersedia la#"rat"rium kateterisasi Aantung terutama apa#ila ada k"ntraindikasi terhadap tr"m#"lisis, sy"k kardi"genik, 0', anteri"r yang luas, atau CAB! se#elumnya

Jamun demikian, Aangan #iarkan keputusan yang #erkenaan dengan met"de revaskularisasi menunda >aktu untuk melakukan revaskularisasi &erapi antitr"m#"tik 1#at 4eterangan Asam asetil salisilat (aspirin / A%A) 7< M S m"rtalitas vaskular 3=7 hingga <78 mg *1 :X3 D"sis pertama digerus atau dikunyah eparin 0V =- T / kg (maks5 :--- T) Aam) &itrasi a*&& 8- D O- detik :, M S re D in(ark n"n(atal (0%0% D 7, Lan/et 7 H <:,, 3,NN) &idak menunAukan per#aikan pada

m"rtalitas R in(ark yang #erhu#ungan %ehingga diindikasikan hanya

37 T / kg / Aam in(us (maks5 3--- T / dengan patensi arteri dengan alteplase #ersamaan dengan alteplase (B'P <3< H =87, 3,,= dan APC OO H 883, *engham#at !* 00 # / 000 a 3,,=) Data menunAukan keuntungan saat

angi"plasti primer data a>al yang #erhu#ungan dengan menurunnya d"sis tr"m#"lisis (&0'0 D 3:, Cir/ulati"n ,, H

7O7-, 3,,,) menAanAikan &erapi AdAuvan 4eterangan 38 M S m"rtalitas vaskular (0%0% D 3, Lan/et 7 H 8O, 3,N=) 4"ntraindikasi apa#ila denyut Aantung G k"ngesti( sedang atau #erat, #l"k AV deraAat 7 atau <, penyakit #r"nk"spatik Jitrat 0V &J! 3- D 3--- mikr"gram / menit #erat *enggunaan &J! 0V dalam 7: D :N Aam pertama #erdasarkan pada meta D analisis yang mengarahkan <8 M S m"rtalitas (lan/et 3 H 3-NN, 3,NN) 4"ntraindikasi pada in(ark ventrikel kanan dan hip"v"lemia *engham#at ACE 4apt"pril =,78 mg <X3 atau lisin"pril 8 mg :X3 4emudia titrasi sesuai t"leransi Y 3- M S m"rtalitas pada : D = minggu, 3, M S pada : tahun (%AVE, J Engl P 'ed <7O H ==,, 3,,7 F !0%%0 D <, Lan/et <:< H 3338, 3,,: F 0%0% D :, Lan/et <:8 H ==,, 3,,8) 4euntungan ter#esar pada pasien dengan 0' anteri"r, EU G :- M, atau pernah 0' se#elumnya 4"ntraindikasi pada hip"tensi atau gagal ginAal #erat 1ksigen '"r(in 'enghilangkan nyeri S ke/emasan, Ven"silitasi ) S prel"ad 4"mplikasi 'ekanik pas/a 0' !am#aran klinis *enatalaksanaan

1#at *enyekat #eta 4emudian t"leransi

'et"pr"l"l 8 mg 0V tiap <X8 menit

78 mg *1 tiap = Aam, titrasi sesuai =-, sist"lik G 3-- mm g, gagal Aantung

4"mplikasi

%y"k kardi"genik

0nsiden G 8 M, tipikalnya 4ateter G :N Aam pas/a D '0

*A,

"#at

in"tr"pik, press"r, 0AB*,

Ruptur dinding #e#as

revaskularisasi 0nsiden G = M, tipikalnya Resusitasi /airan, "#at dalam 7 D < hari pas/a in"tr"pik, .'0, S tekanan darah dan perikardi"sentesis, denyut sesaat(r"#ekan epikardium) tamp"nade atau ) mati Aantung pem#edahan

V%D

mendadak (E'D) 0nsiden 7 D : M F 1#at in"tr"pik, p"mpa tipikalnya dalam 8 hari #al"n intra a"rta (0AB*), pas/a D '0 ,- M dengan vas"dilat"r, mumur #aru yang kasar ; pem#edahan thrill muskulus 0nsiden 3 M F tipikalnya Vas"dilat"r, 8- M dengan murmur #aru, Aarang terAadi thrill Antiaritmia *as/a D '0 *enatalaksanaan 4ardi"versi apa#ila hem"dinamik tidak sta#il atau iskemik penyekat D Z dan / atau dig"ksin, pr"kainamid ; atau ami"dar"n heparin Antiaritmia dan kardi"versi / de(i#rilasi menurut ACL% in(us lid"kain selama = d"sis penyekat D Z sesuai t"leransi, penggantian i"n 4 dan '!, nilai iskemiknya Bika sist"matik diuretik,

Ruptur papilaris

diuretik,

dalam 8 hari pas/a D '0 0AB*, pem#edahan

Aritmia Ui#rilasi atrium (0nsiden 3- D 3= M)

&akikardi / (i#rilasi Ventrikel (V& / VU) '0) #ukan #erarti pr"gn"sis #uruk

'"n"m"r(ik dini (G :N Aam pas/a D D 7: Aam, kemudian nilai kem#ali R

%inus #radikardi

atr"pin,

Aika

sist"matik dan menetap ) pasang pa/u Asist"l Bl"k AV deraAat 3 Bl"k AV deraAat 7 tipe 0 Aantung Atr"pin dan epine(rin ) pasang pa/u Aantung &idak ada Bika sist"matik

atr"pin,

Aika

sist"matik dan menetap ) pasang pa/u Bl"k AV deraAat 7 tipe 00 atau deraAat < Bl"k #i(asikular (LBBB, RBBB + #aik L*B Aantung *asang pa/u Aantung *ertim#angkan pemasangan

pa/u

atau Aantung

LA B) Alternating BBB atau #l"k tri(asikular *asang pa/u Aantung (#i(asikular dengan #l"k AV deraAat 3) (Apa#ila ada indikasi pemasangan pa/u Aantung, pa/u Aantung transkutaneus se#aiknya di/"#a terle#ih dahulu se#agai suatu penghu#ung pa/u Aantung transven"sa5 Apa#ila menggunakan pa/u Aantung transkutanesus se#agai /adanganW pada Aenis yang siap pakai, Anda harus memastikan #ah>a pa/u terse#ut se/ara elektris menangkap dan menim#ulkan denyutan seperti halnya aktivitas "t"t rangka yang menim#ulkan dep"larisasi ventrikular pada m"nit"r5 *a/u Aantung transven"sa paling #aik dipasang dengan panduan (lu"r"sk"pi) 4"mplikasi pas/a D '0 lainnya !am#aran 4linis *enatalaksanaan 0nsiden 7- D :- M Antik"agulan selama < D Uakt"r Aneurisma Ventrikular Risisk" H 0' = #ulan apa#ila anter"apikal luas &"nA"lan n"nk"ntraktil *em#edahan dari ventrikel kiri

4"mplikasi &r"m#us LV

F gagal Aantung k"ngesti(

insiden N D 38 M elevasi #erulang, tr"m#"em#"li, %& yang menetap tidak aritmia selalu *seud"aneurisma Ventrikular menunAukan aneurisma Ruptur ) ditam#al "leh *em#edahan tr"m#us dan perikardium

*erikarditis

0nsiden 3- D 7- M F Aspirin hari pas/a D 'i !esekan perikardium + (J%A0D),

d"sis

tinggi,

tipikalnya terAadi 3 D : antiin(lamasi Antik"agulan

n"nster"id

%indr"m Dressler

*eru#ahan E4! Aarang diminimalkan 0nsiden G : M F tipikalnya Aspirin d"sis terAadi 7 D : minggu J%A0D pas/a D '0 'un/ul #erupa demam, malaise, pleuritis perikarditis,

tinggi,

Pr# n#sis %e/ara umum, dalam <- hari angka kematian =, - D O, 8 M 4elas killip 4elas De(inisi 0 &anpa gagal Aantung k"ngesti( 00 %, + dan / atau #ising #asilaris 000 Edema paru 0V %y"k kardi"genik (J Engl P Cardi"l 7- H :8O, 3,=O) 4elas U"rrester C0 (L / menit / m<) &ekanan

'"rtalitas =M 3O M <- D :- M =- D N- M

4elas

#aAi '"rtalitas

kapiler pulm"nal 0 2 7, 7 00 2 7, 7 000 G 7, 7 0V G 7, 7 (J Engl P 'ed 7,8 H 3<8=, 3,O=) / *C?* (mm g) G 3N 2 3N G 3N 2 3N <M ,M 7< M 83 M

= KATETER ARTERI P@L;O>ALI% (%:A> ' GA>I) = Pertimban an Te#retis *rinsip Urank %tarling H isi sekun/up Aantung #ergantung se#agai #agian dari prel"ad atau v"lume akhir diast"lik ventrikel kiri (LVEVD) %ehingga "ptimalisasi /urah Aantung (isi sekun/up X (rekuensi denyut Aantung) dan minimalisasi edema paru dapat di/apai dengan memanipulasi LVEDV 4etika #al"n dari uAung kateter diin(lasikan (digem#ungkan), #al"n terse#ut akan mengam#ang ke dalam p"sisi #aAiW, sekumpulan darah akan menye#ar dari uAung kateter, melalui arteri pulm"nalis, kapiler dan vena, dan ke suatu titik tepat di pr"ksimal dari atrium kiri5 *ada keadaan tanpa aliran, seluruh tekanan akan sama dan untuk itu *C?* se#anding dengan tekanan di atrium kiri dan se#anding dengan LVED*, yang pr"p"rsi"nal dengan LVEDV %ituasi yang mengagalkan asumsi dasar di atas H 3) TAung kateter tidak #erada pada I"na paru #agian #arat < (seperti H *C?* setara dengan tekanan alve"lar namun tidak setara dengan tekanan atrium kiri)
7)

*C?* 2 tekanan atrium kiri (seperti pada (i#r"sis mediastinum, penyakit ven" D "klusi( paru)

<) Rata D rata tekanan atrium kiri 2 LVED* (seperti H sten"sis katup mitral, regurgitasi katup mitral) :) *eru#ahan hu#ungan LVED* D LVEDV (seperti H k"mplians a#n"rmal) Indikasi (PACC <7 H N:-, 3,,N)

Dia n#sis Diagn"sis #anding sy"k Diagn"sis #anding edema paru Evaluasi (ungsi ventrikel kiri dan /urah Aantung (melalui term"dilusi atau met"de Ui/k) &amp"nade Aantung, V%D, 'R

ipertesi pulm"nal

Terapeutik H terapi yang disesuaikan untuk meng"ptimalkan ?*, isi sekun/up (%V), %v17 *enggunaan suatu kateter arteri pulm"nalis #elum menunAukan per#aikan hasil akhir dan #ahkan ? R m"rtalits pada satu studi (P A'A 7O= H NN,, 3,,=)5 Jamun demikian, #e#erapa literatur menunAukan #ah>a kurang le#ih 8- M penilaian klinis /urah Aantung dan *C?* ternyata tidak #enar pada >aktu dilakukannya penelitian terse#ut, sehingga mesuk akal menggunakan kateter arteri pulm"nal untuk menAa>a# pertanyaan spesi(ik yang tidak dapat di Aa>a# dengan met"de n"n D invasi( dan kemudian /a#ut dengan segera untuk meminimalkan k"mplikasi

K#ntraindikasi

Abs#lut H endikarditis pada sisi kanan, tr"m#us, atau katup Aantung mekanik Relati) H k"agul"pati (#erla>anan), **' atau implantasi de(i#rilat"r Aantung (0CD) yang #aru saAa dipasang (ditempatkan dengan #antuan (lu"r"sk"pi), LBBB (le#ih kurang < M risik" #l"k Aantung k"mplet, tempatkan dengan #antuan (lu"r"sk"pi), katup #i"pr"stetik pada sisi kanan

Penempatan %e#aiknya hanya dilakukan "leh se"rang yang #erpengalaman &empat pemasagan pilihan #"leh di vena Augularis inerna kanan atau di vena su#klavia kiri, karena p"sisi ini adalah p"sisi termudah se#agai pegangan kateter ke dalam arteri pulm"nalis 4em#angkan #al"n #ila sudah Aauh atau Aika mengukur *C?* indari in(lasi yang #erle#ihan dengan menggunakan tahanan terhadap in(lasi dan pengatur tekanan guna memandu #anyaknya in(lasi 4empeskan #al"n pada saat menarik dan melakukan setiap tindakan lainnya U"t" r"ntge t"raks seharusnya diperiksa setelah penempatan untuk menilai p"sisi kateter dan adanya pneum"t"raks

Apa#ila kateter tidak #erhasil di pasang (tipikalnya pada pasien dengan regurgitasi trikuspid yang #erat atau dilatasi atrium kanan) atau apa#ila pasien mengalami LBBB, pertim#angkan untuk menggunakan #antuan (lu"r"sk"pi Bentuk !el"m#ang 4ateter Arteri *ulm"nalis Atrium kanan Ventrikel *A

L"kasi &ekanan (mm g)

*C?*

kanan Rata D rata Q = %ist"lik 38 D %ist"lik 38 D Rata D rata Q <diast"lik 3 . N <Rata D rata , D 3N Diast"lik = . 37 37

Bentuk gel"m#ang

,.A ( m $ lta !

30 25 20 / m >' 15 10 5 0 A V ? @

4eterangan

a L 4"ntraksi atrium, terAadi pada interval *R / L *en"nA"la n dalam atrium kanan


vL

&ekanan akhir Bentuk diast"lik ventrikel kanan (RVED*) terAadi gel"m#ang seharusnya memuat takik5 *un/ak tepat selama

%ama #entuk

seperti

gel"m#ang atrium kanan ke/uali tertinggal dan a / ;,

se#elum garis gel"m#ang & terlam#at setelah $R%, #er#eda

&V naik dan le#ih sist"lik arteri gel"m#ang tekanan ke/uali terdapat ke sten"sis setara dengan gel"m#ang ventrikel

kem#ali ke dari rata D rata pulm"nal atrium kanan sist"lik

gel"m#ang v

'asuknya darah

kanan ke/uali setelah atau terdapat suatu gel"m#ang &

atrium kanan, mun/ul pun/ak gel"m#ang & (mid & >ave) X L Relaksasi atrium dan penurunan #asis Aantung y L Darah yang keluar atrium kanan setelah &V mem#uka pada a>al diast"lik

regurgitasi atau &R)

gradien

dan #iasanya 2 gel"m#ang a

trikuspid (&% (seperti *%)

Cubun an den an siklus perna)asan &ekanan intrat"rakal (#iasanya sediki ngati() dilanAutkan ke pem#uluh darah dan ke Aantung &ekanan transmural (L prel"ad) sama dengan tekanan intrakardiak terukur D tekanan intrat"rakal

%elalu mengukur pada akhir ekspirasi se#a# tekanan intrat"rakal paling dekat ke n"l (angka tertinggiW pada pasien yang #erna(as sp"ntan dan angka terendahW pada pasien dengan ventilat"r)

Apa#ila tekanan intrat"rakal R (penyakit paru, tekanan p"siti( akhir D ekspirasi / *EE*, aut" D *EE*)5 *C?* terukur akan meninggikan tekanan transmural yang se#enarnya5 Dapat men/"#a untuk memperkirakan tekanan transmural dengan /ara mengurangi [ *EE*

2ura" !antun

Term#dilusi H tetapkan Aumlah JaCl yang disuntikan pada pr"ksimal tempat masuk suntikan (#iasanya atrium kanan)5 *eru#ahan suhu mele#ihi >aktu terukur pada termist"r (di dalam arteri pulm"nalis) digunakan untuk menghitung /urah Aantung5 'ungkin tidak akurat Aika keadaan "utputnya rendah, &R #erat atau ada pirau intrakardiak

;et#de Fick H k"nsumsi 17 (L / menit) setara dengan /urah Aantung (L / menit) X per#edaan "ksigen arteri D vena dengan mengukur k"nsumsi 17 dan menghitung per#edaan AV 17 (arteri D vena /ampuran), dapat memper"leh /urah Aantung

*e>arnaan hiAau ind"sianin H tetapkan Aumlah Iat >arna yang disutikan ke dalam Aalur sentral5 4"nsentrasi Iat >arna hiAau di dalam se#uah Aalur arteri diam#il se#agai sampel, setelah seAangka >aktu dan /urah Aantung dihitung dari data ini5 'ungkin tidak akurat apa#ila keadaan "utput rendah, regurgitasi katup yang #erat, atau ada pirau intrakardiak K#mplikasi 4anulasi vena sentralis H pneum" dan hem"t"raks (3 D < M), punksi arteri, em#"li udara &erlalu Aauhnya kateter H aritmia atrium atau ventrikel, #l"k Aantung k"mplet (Y < M pada pasien yang sudah ada LBBB se#elumnya), lu#ang kateter, per("rasi dan tamp"nade Aantung, ruptur arteri pulm"nalis

*emeliharaan kateter H in(eksi (terutama apa#ila kateter di#iarkan selama 2 < hari ), tr"m#us, in(ark paru (Q 3,< M), ruptur *A, ruptur #al"n

= GAGAL BA>T@>G = De)inisi (Braun>ald, eart Disease, 8th ed5, 3,,O)

4egagalan Aantung mem"mpa darah pada suatu ke/epatan yang /ukup untuk memenuhi ke#utuhan meta#"lik Aaringan peri(er atau kemampuan untuk memenuhi ke#utuhan hanya pada tekanan pengisian Aantung yang a#n"rmal5

1utput rendahW (/urah Aantung S) vs5 1utput tinggiW (/urah Aantung R)

!agal Aantung kiriW (edema paru) vs5 !agal Aantung kananW (P V* R hepat"megali k"ngesti( edema p"ri(er)

Ba/k>ardW (R tekanan pengisian dan k"ngesti() vs5 U"r>ardW (kegagalan untuk melakukan per(usi Aaringan sistemik)

%ist"likW (kegagalan mem"mpa darah dalam Aumlah yang /ukup) vs5 Diast"likW (kegagalan untuk #erelaksasi dan mengisi se/ara n"rmal)

Eti#l# 1 *enyakit Aantung iskemik *enyakit Aantung hipertensi( (sistemik ) gagal Aantung kiri, paru ) gagal Aantung kanan) 4ardi"mi"pati (dilatasi, hipertr"(i dan restrikti() *enyakit katup Aantung

*enyakit perikardium (tamp"nade, k"nstriksi, e(usi. k"nstrikti()

4egagalan "utput tinggi H in(usiensi a"rta (A0), regurgitasi mitral ('R), de(ek septum ventrikel (V%D), (istula AV, anemia #erat, sepsis, tir"t"ksik"sis, #eri D #eri Pendekatan pada a al !antun kiri

*etunAuk terhadap dis(ungsi sist"lik H ri>ayat 0' se#elumnya, peru#ahan >aktu iktus k"rdis, %< +, gel"m#ang $ pada E4!, kardi"megali pada r"ntgen t"raks

Gambar & ' D( *endekatan pada gagal Aantung sisi kiri


A a ' a l ;a ! t$ ! ' k r

P e ! ! ' ka ta ! LV , ) P

P e ! ! ' ka ta ! LV , ) P

LV , ) P < o rm a l

P e ! ! ' ka ta ! ( V

P e ! ! ' ka ta ! , ( V

) s 4 $ ! ' s ) a s to l k

P e ! B a k t P e r k a rd $ m

. e ' a ' a la ! & $ t# $ t t ! ' '

) s 4 $ ! ' s s s to l k 1. e ' a ' a la ! & $ t# $ t re ! d a = 3

P e ! ! ' k a ta ! a 4 te rlo a d ( te ! o s s a o rta . r s s = # e rte ! s . o a rta s o

P e ! $ r$ ! a ! ko ! tra k t l ta s Is k e m k * ! 4a k s ) la t a s k a rd o m o # a t A I * / R k ro ! k (e # s s

LV > > # e rte ! s ( te ! o s s a o rta . a rd o m o # a t

Is k e m k

. a rd o m o # a t re s tr k t 4

(Diadaptasi dari ?ilkins, ed Emergen/y 'edi/ine, <th ed, 3,N,) Fact#r Pencetus 0skemia atau in(ark mi"kardium pertensi, kele#ihan v"lume, em#"li paru

4etidak patuhan dalam meng"nsumsi "#at atau diet 1#at (penyekat D Z, CCB) atau t"ksin (Et1 , kem"terapi) 'i"karditis, end"karditis Aritmia

Anemia, in(eksi, kehamilan, tir"ksik"sis

;ani)estasi klinis 1utput rendah H (atigue, lemah, peru#ahan status mental, aI"temia prerenal 4"ngesti( !agal Aantung kiri H dispnu, "rt"pnu, dispnu n"ktural par"ksimal

!agal Aantung kanan H edema peri(er, rasa tidak nyaman di kuadran kanan atas

Pemeriksaan )isik !agal Aantung akut H hip" atau hipertensi, takikardi, dia("resis, sian"sis, dingin dan pu/at pada ekstremitas !agal Aantung kiri R"nki paru, pekak pada #asalis (e(usi pleura sekunder) takipnu, perna(asan Cheyne D %t"kes ; iktus k"rdis a#n"rmal (di(us, menetap, atau #ertam#ah #ergantung pada penye#a# gagal Aantung terse#ut) %< ; (dis(ungsi sist"lik), %: ; (dis(ungsi diast"lik) 'urmur Aantung ; (karena penyakit katup Aantung, dist"rsi anulus katup mitral, atau pergeseran muskulus papilaris)

!agal Aantung kanan HR PV*, e(usi pleura, hepat"megali k"ngesti( ; asites dan ikterus, edema peri(er

Pemeriksaan Dia n#stik U"t" r"ntgen t"raks H edema paru, e(usi pleura #ilateral (#iasanya kanan 2 kiri), kardi"megali ; Ek"kardi"gram EU S dan ukuran ruang Aantung R ) dis(ungsi sist"lik ipertr"(i dan / atau aliran a#n"rmal yang mele>ati katup mitral ) dis(ungsi diast"lik 4ateterisasi arteri pulm"nalis H *C?* R, C1 S, dan resistensi vaskular sistemik / %VR R (gagal Aantung "utput rendah) &anda penurunan per(usi terhadap "rgan vital dari pemeriksaan la#"rat"rium H T1* S, ureanitr"gen darah (BTJ) R, kreatinin R, Ja S, uAi (ungsi hati a#n"rmal Klasi)ikasi )un si#nal 4elas 0 H sist"matik hanya pada aktivitas yang le#ih dari #iasanya

4elas 00 H sist"matik dengan aktivitas seperti #iasa

4elas 000 H sist"matik dengan aktivitas yang minimal 4elas 0V H sist"matik pada saat #eristirahat *enatalaksanaan !agal Bantung 4eterangan Ja G 7 gr / hari Diuretik l""p ; tiaIid ; diuretik hemat kalium :- M S m"rtalitas pada JV A kelas 0V (C1J%EJ%T%, J Engl P 'ed <3= H 3:7,, 3,NO) 3= M S m"rtalitas pada JV A kelas 00 atau 000 (%1LVD, J Engl P 'ed <78 H 7,<, 3,,3) <O M S gagal Aantung k"ngesti( pada pasien asimt"matik dengan EU Q <8 M (%1LVD, J Engl P 'ed <7O H =N8, Dig"ksin 3,,7) 7< M S gagal Aantung k"ngesti( di Rumah %akit tidak ada peru#ahan m"rtalitas (D0! trial, J Engl P 'ed <<= H 878, *enyekat D Z 3,,O) Y :- M S m"tralitas, S geAala, EU R ('DC, Lan/et <:7 H 3::3, 3,,< F T5 %5 Carvedil"l , J Engl P 'ed 77: H 3<:, 3,,= F C0B0% D 00, lan/et <8< H ,, 3,,, F 'ER0&, Lan/et <8< H 7--3, 3,,,) arus dititrasi sangat hati D hati dan k"ntraindikasi %pir"n"lakt"n *enyekat A&00 (ARBs) terhadap gagal Aantung k"ngesti( dek"mpensata <- M S m"rtalitas pada JV A kelas 000 atau 0V (RALE%,

1#at / intervensi Diet Diuretik ACE0

Engl P 'ed <:3 H O-,, 3,,,) resept"r %tudi ke/il menunAuk "#at ini sama manAurnya dengan ACE0, menunggu uAi klinis yang le#ih #esar *ertim#angkan apa#ila tidak dapat men"leransi ACE0 atau mengalami hipertensi meskipun d"sis ACE0 maksimal 78 M S m"talitas (V D eU& 0, J Engl P 'ed <3: H 38:O, 3,N=) &idak se#aik seperti ACE0 (V D eU& D 00, J Engl P 'ed <78 H <-<, 3,,3) *ertim#angkan 0CD untuk V atau VU simt"matik atau

idraIalin + nitrat

Ami"dar"n atau 0CD

rekuren 4euntungan ami"dar"n pr"(ilakti( (!E%0CA, lan/et <<: H :,<, 3,,: dan %&A& D C U, J Engl P 'ed <<O H O7, 3,,8) Antik"agulan atau 0CD masih #elum Aelas *ertim#angkan apa#ila terdapat (i#rilasi atrium (AU), tr"m#us mural, atau reksi eAeksi (EU) G <- M Peri"al penatalaksanaan spesi)ik Edema paru kardi"genik akut H L'J1*W L Lasiks, '"r(in, Jitrat, 1ksigen, *"sisi !agal Aantung re(rakter / #erat &erapi penyesuain dengan kateter arteri pulm"nalis (*A) dengan tuAuan tekanan arteri rata D rata 'A* 2 =-, C0 2 7,7, %VR G N--, *C?* G 3N Vas"lidat"r dan in"tr"pik intravena (seperti H nitr"prusid dan d"#utamin) Bantuan sirkulasi mekanik H p"mpa #al"n intraa"rta (0AB*), alat #antu ventrikel (VAD) &ransplantasi Aantung H daya tahan hidup 3 tahun N8 M F 8 tahun =8 D O- M

Dis(ungsi diast"lik H perhatikan diuresis, kendalikan hipertensi dan takikardia dengan penyekat Z atau penyekat kanal kalsium (CCB)

= KARDIO;IOPATI J

)isfungsi 'iokardiu' yang bukan karena iske'ia katup, hipertensi, atau penyakit jantung kongersif KARDIO;IOPATI DILATA%I De)inisi dan Epidemi#l# i

Dilatasi ventrikel, kete#alan dinding n"rmal hingga menurun, dan k"ntraktilitas 0nsiden H 8.N kasus/3--5--- p"pulasi tiap tahunF prevalensi H <= kasus/3--5--p"pulasi

Eti#l# i

Iskemia3 pen1akit kelainan katup ('R atau Al kr"nis), "ipertensi (stadium terminal tak di"#ati)H %e/ara teknis #ukan merupakan kardi"mi"pati karena tidak se/ara primer mengenai "t"t Aantung, tetapi merupakam penye#a# umum EU dan dilatasi VL5

&"ksik H alk"h"l, adriamisin 0n(eksius (/ampuran DC' + RC')H hem"kr"mat"sis, sark"id"sis,

amil"id"sis,(#iasanya RC') 0di"patik (? 0n(eksi su#klinis) dan (amilial &erinduksi takikardi ( (rekuensi denyut Aantung 2 3:-.3=- selama #erminggu. minggu) &erinduksi katek"lamin H k"kain, (e"kr"m"sit"ma *eripartum (usia kehamilan #ulan terakhir <.: #ulan pas/a melahirkan) End"krin/meta#"lik H hip"tir"idisme, akr"megali, de(isiensi tiamin/selenium *enyakit kal"gen.vaskular (Aarang) H skler"derma, %LE

;ani)estasi klinis !agal Aantung H #aik geAala k"ngesti( atau (atigue 4eAadian em#"li (3-M) Aritmia

Jyeri dada pada saat #eraktivitas, terdapat sampai pada sepertiga kasus (#ahkan tanpa *B4)

Pemeriksaan )isik

&anda gagal Aantung k"ngesti( kiri (r"nki paru) dan kanan(BV*, edema peri(er) (lihat gagal AantungW) dan (atingue tergantung pada deraAat kardi"mi"pati Bantung H di(usi, iktus k"rdis #ergeser ke lateral, %: F %< , 'R dan R& (pergeseran muskulus papilaris)

Pemeriksaan dia n#stik

R"ntgen ("t" t"raks H kardi"megali, edema paru, e(usi pleura E4! H dapat menunAukan *R?*, gel"m#ang $ atau bundle bran*h, v"ltase rendah, (i#rilasi atrium Ek"kardi"gram H dilatasi ventrikel kiri, EU, LV4 ventrikel kanan , tr"m#us mural regional atau global, dis(ungsi

Lan ka" untuk dia n#stik dan penatalaksanaan

Anamnesis H (akt"r resik" terhada *B4, hipertensi, paAanan "#at atau t"ksin, virus yang tersem#unyi, tanda atau geAala penyakit aut"imun TAi stres H TAi negati( lengkap #erguna untuk menentukan eti"lagi iskemik (Aumlah p"siti( palsu tinggi) 4ateterisasi Aantung untuk mengetahui *B4 apa#ila terdapat (akt"r resik" angina, gel"m#ang $ pada gam#aran E4! Evaluasi la#"rat"rium H uAi (ungsi hati, pemeriksaan Ue, dan ke/urigaan klinis ? Bi"psi end"mi"kardium H (&irculation O,H,O3, 3,N,) hasil 3-M (dari 3-M ini, O8M menunAukan mi"karditis, 78M menunAukan penyakit sistemik) 0V, uAi lain sesuai indikasi

Penatalaksanaan

&erapi gagal Aantung standar H ACE0, diuretik, dig"ksin, penyekat. (Aika tidak dalam keadaan gagal Aantung k"ngesti( dek"mpensata)

Antik"agulan (pertim#angkan apa#ila EU <-M)F antiaritmia/CD Bika perluF terapi hem"dinamik yang disesuaikan, #antuan sirkulasi mekanik, transplantasi Aantung 0mun"supresan untuk mi"karditis F #elum ter#ukti #erman(aatF pertim#angkan pada mi"karditis (ulminan atau pr"gresi( KARDIO;IOPATI CIPERTE>%I (C2;) De)inisi dan epidemi#la i

ipertr"(i ventrikel kanan dan/ ventrikel kiri yang tidak seharusnya *revalensi H 3 kasus/8-- sp"radis, 8-M (amilial

Pat#l# i 'utasi yang diketahui pada gen yang mengk"dekan pr"tein sark"mer Aantung Bisanya #erupa "ipertr#)i septum asimetris dan an mi#kardium Pat#)isi#la i

uan pada susunan serat

Obstruksi aliran keluar suba#rta * penyempitan aliran sekunder karena hipertr"(i septum +, gerakan anteri"r sist"lik (%A') daun anteri"r pada katup mitral, skunder aki#at gaya.gaya Venturi (mungkin tetap, #eru#ah.u#ah atau tidak ada) dan pergeseran muskulus palpitasiF seAalan dengan k"ntraksi (dig"ksin, ag"nis.), pre"lad atau a(terl"ad

Re ur itasi mitral %A' ('id(to(late, aliran regurgitasi yang langsung kep"steri"r), daun katup mitral dan mukulus palpilaris yang a#n"rmal (pansist"lik, pan/aran regurgitasi yang langsung ke anteri"

Dis)un si diast#lik * kekakuan r"ngga + gangguan relaksasi Iskemia * penyakit pem#uluh darah ke/il, k"mpresi arteri per("rans, penurunan per(usi k"r"ner %ink#p * #e#an #ergantung /urah Aantung, aritmia

;ani)estasi klinis

Dipsnu * karena LVED*, 'R, dan dis(ungsi diast"lik An ina %ink#p atau pra.sink"p atau palpitasi Bantung H iktus kardis tetap, spilt parad"ksikal %7F %: , murmur kresend". dekresend" sist"lik ( dengan Valsava dan #erdiri, saat A"ngk"k), murmur h"l"sist"lik atau 'id(to(late aki#at 'R

Pemeriksaan )isik

Denyut kar"tis H #is(eris

Pemeriksaan dia n#stik U"t" r"ntgen t"raks H kardi"megali (ventrikel dan atrium kiri) E4! H LV , gel"m#ang pseud".$ di anter"rateral dan in(eri"rF gel"m#ang & #esar diapeks (varian apeks)

Ek"kardi"gram H septum dinding/p"steri"r 2 3,<F septum 2 38mm, "#struksi aliran keluar dinamik, %A', 'R 4ateterisasi Aantung H tekanan su#a"rta , +anda ,rockenbrought L tekanan nadi pas/aekstrasist"l

Penatalaksanaan ( !ngl " #ed <<= H OO8, 3,,O) !agal Aantung &erapi "#at L penyekat #eta, CCB (perapamil atau diltiaIem), dis"piramid hindari dig"ksin, diuretik, vas"dilat"r Bika sulit disem#uhkan dengan terapi "#at dan ada pat"(isi"l"ginya "#strukti( A#lasi septal alk"h"l (-anncet <:=H733, 3,,8 dan "%&& <3H787, 3,,N) *em#edahan (seperti H mi"t"mi.miekt"miF irculation 87HNN, 3,O8) ? *a/u Aantung, namun per#aikan simt"matik mungkin e(ek dari plase#" (-ancet <<,H3<3N, 3,,7F &irculation ,-H7O<3, 3,,:F "%&& 7,H:<8, 3,,OF &irculation ,,H7,7O, 3,,,) Bika sulit disem#uhkan dengan terapi "#at dan pat"l"ginnya tanpa obstrruksi transplantasi

Ui#rilasi atrium H kendalikan laAu nadi dengan penyekat., pertahankan %R dengan dis"piramid, ami"dar"n atau sat"l"l 4ematian aki#at henti Aantung mendadak H ami"dar"n vs 'C05 Uakt"r resik" H mutasi spesi(ik, ri>ayat V&/VU atau sink"p, ri>ayat keluarga yang mati mendadak, "lter , LV #erat, usia yang le#ih muda

KARDIO RE%TRR@KTIF De)inisi

!angguan pengisian ventrikel karena k"mplians *enyakit in(iltrati( H amil"id"sis, hem"kr"mat"sis, sark"id"sis Ui#r"sis end"mi"kardial, sindrr"m hipere"sin"(ilik *enyakit metastatik, terapi radiasi 0di"pattik %kler"derma 4ete#alan dinding n"rmal atau in(iltrasi atau dep"sisi yang a#n"rmal 4"mplians mi"kardium v"lume akhir diast"lik (EDV) n"rmal namun tekanan akhir (ED*) tekanan vena pulm"naris dan sistemik

Eti#l# i

Pat#l# i

Pat#)isi#l# i

Tkuran kapasitas ventrikel isi sekun/up dan /urah Aantung !agal Aantung kanan 2 kiri dengan edema peri(er 2 dipsnu Diuretik re(rakt"riusW &erAadinya tr"m#"em#"lik &akiaritmia yang t"leransinya #uruk BV*, tanda kusmual (se/ara klasik terlihat pada .erikarditis konstruktif)

;ani)estasi klinis

Pemeriksaan )isik

Bantung H %< dan %: murmur 'R dan &R epat"megali k"ngesti(, asiter dan ikterus , edema peri(er U"t" r"ntgen t"raks H ukuran ruang ventrikular n"rmal, pem#esaran atrium, k"ngesti paru

Pemeriksaan dia n#stik

E4! H v"ltase rendah, atritmia Ek"kard"igram H pene#alan dinding simetrrik, diast"lik a>al (E) dan pengisian atrium (A) lam#at, E/A, >aktu deselerasi (penghentian mendadak pengisian ventrikel kanan karena k"mplians ), tekstur granular #erkilauan pada amil"id"sis

4ateterisasi Aantung Atrium H ' atau ? (penurunan X dan y yang pr"minen) Ventrikel H dip dan plateau atau tanda akar kuadrat (tekanan dengan /epat pada "nset diast"lik, dengan /epat pada a>al plateau)

4ardi"mi"pati restrikti( vs perikarditis k"nstrikti(F lihat *enyakit *erikardiumW

Penatalaksanaan &angani penyakit yang mendasarinya Diuresis dengan hati.hati *enyekat kanal kalsium (CCB) ? *ertahankan irama sinus (penting untuk pengisian) Antik"agula

= PE>?AKIT KAT@P BA>T@>G = %TE>O%I% AORTA Eti#l# i *enyakit Aantung k"ngetinal (sepertiH kelainan katup a"rta #iskuspid) H merupakan penye#a# pada 8-M pasien usia GO- tahun *enyakit Aantung degenerati( (sepertiH sten"sis kalsi(ikans)H merupakan penye#a# pada 8-M pasien yang #erusia 2O- tahun *enyakit Aantung rematik (*BR) (A% #iasanya disertai dengan A0) 'enyerupai L kardi"mi"pati hipert"nik &ekanan yang #erle#ihan LV /onsentrik Angina H ke#utuhan 17 (hipertr"(i)+ suplai 17 (k"mpresi su#end"kardium) *B4 %ink"p (saat berakti*itas)H vas"dilatasi peri(er (sepertiH pada suplai vaskular terhadap "t"t) pada keadaan C1 tetapinsu(isiensi per(usi sere#ral

Pat#)isi#l# i

;ani)estasi klinis (#iasanya menunAukan daerah katup a"rta G3,- /m )


!agal Aantung H dipsnu atau edema paru Aika #erat 'urmur sist"lik kresend".dekresend" nada tinggi pada #atas atas kanan strenum (RT%B) penye#a# ke insisura Augularis stemi, kar"tis, dan apeks (akan terdapat #unyi h"l"sist"lik L e(ek !allavardin) #ila tungkai dinaikkan se/ara pasi( (:-M) dan dengan #erdiri (O-M) dan Valsalva (3--M), tetapi tidak spesi(ik ( <3NH38O7, 3,NN) !ngl " #ed

Pemeriksaan )isik

4e#alikannya, dinamika "#struksi aliran keluar dengan menaikan tungkai se/ara pasi( dan #ila #erdiri dan Valsalva

4lik eAeksi terdengar pada katup a"rta bikuspid

&anda #eratnya penyakit H murmur dengan pemun/akan di#agian akhir, split parad"ksikal %7 atau A7 yang tidak tedengar, denyut kar"tis terlam#at dan ke/il (pulsus parvus et tardusW), hea*e pada ventrikel kiri, %: (kadang.kadang terdapat palpasi)

Pemeriksaan dia n#sis E4! H LV , LAE, LBBB U"t" r"ntgen t"raks H dikatasi a"rta, kalsi(ikasi katup a"rta, k"ngesti paru Ek"kardi"gram H m"r("l"gi katup, perkiraan gardien tekanan, perhitungan daerah katup 4ateterisasi Aantung H gardien dari LV yang simultan dan tekanan a"rta, perhitungan daerah katup, sekaligus melihat *B4 yang mungkin ada se/ara #ersamaan %tadium J"rmal Ringan %edang Berat, terk"mpensasi Berat, dek"mpensata Penatalaksanaan indari aktivitas (isik #er#ahayaF pr"(ilaksis, end"karditis &erapi medis H #erikan diuretik dengan hati.hati pada untuk gagal Aantung k"ngesti(, k"ntr"l hipertensi, dig"ksin Hindari *asodilator (seperti:nitrat) dan inotropik negatif (seperti: penyekat( dan &&,) pada %0 berat

Klasi)ikasi %ten#sis A#rta !radien rata.raat (mm g) AVA (/m ) <,-.:,G73,7.7,7-.:-,O.3,7 2:G-,O #ervariasi G-,O

LVEU nl nl nl nl

*em#edahan (aortic *al*e replace'ent1AVR)H A% simt#matik atau A% asimt"matik dengan dek#mpensasi ventrikel kiri Valvul"plasti katup a"rta perkutan (*AV)H #iasanya menghasilkan 8-M pada area katup a"rta (AVA) dan 8-M pun/ak gradien katup a"rta, namun Aumlah re.sten"sis se#anyak 8-M pada =.37 #ulan ( !ngl " #ed <3,H378,3,NN) sehingga dipergunakan se#agai penghu#ung pada AVR atau apa#ila pasien #ukan kandidat untuk tindakan pem#edahan

0A*BH sta#ilitasi, Aem#atan untuk pem#edahan Biasanya berjalan la'bat sampai geAala #erkem#ang Angina daya tahan hidup rata.rata 8 tahunF sink"p daya tahan hidup rata.rata < tahhunF C U daya tahan hidup rata.rata 7 tahun I%@FI%IE>%I AORTA (AI)

Per!alanan pen1akit (&irculation <N (%uppl5V)H =3,3,=N)

Eti#l# i Pen1akit katup Pen1akit !antun rematik (#iasanya #er/ampur dengan A%/Al dan #iasanya disertai penyakit katup mitral) Katup a#rta bikuspidalis* perAalanan penyakitH 3/< n"rmal, 3/<A%, 3/= Al, 3/= end"karditis Al ;i#karditis in)ekti)

Pen1akit utama* RA, %LE, sindr"m 'ar(an, si(ilis, hipertensi, diseksi a"rta Edema paru akut hip"tensi 4r"nik H secara klinis tenan !antun k#n esti) LA berdilatasi dek#mpensasi LA a al

;ani)estasi klinis

Pemeriksaan )isik 'urmur dekresend" diast"lik pada #atas kiri atas sternum (LT%B) (paling #aik di dengar pada RT%B Aika dise#a#kan "leh penyakit yang #ersum#er di "arta) pada d"sis duduk /"nd"ng ke depan, ekspirasi, tangan men/engkram Beratnya Al se#anding dengan durasi murmur (ke/uali pada Al yang akut dan kasus lanAut yang #erat) 'urmur %ustin 2lintH ru'ble diast"lik diapeks (pan/aran regurgitasi a"rta yang mengganggu aliran yang masuk ke katup mitral)

Apeks lain dari pemeriksaan AantungH tekanan nadi 1an melebar (menyempit pada Al kasus lanAut dengan kasus LV yang ) dengan dilatasi LV dan dek"mpensasi iktus k"rdis di(us dan pergeseran ke lateral, %<

Tanda Denyut C"rrigan &anda ill &anda Dur"IieI Bunyi &rau#e

Tanda Klasik ep#nima pada Al Deskripsi Denyut \3ater ha''er@ (sepertiH /epat naik dan turun) (tekanan darah sist"lik p"plitea.tekanan darah

sist"lik

#rakhialis)2=&ekanan gradual diatas arteri (em"ralis #riut sist"lik dan diast"li/ Bunyi ganda yang terdengar pada arteri (em"ralis apa#ila distalnya

ditekan &anda de 'usset A>al yang memendek pada tiap denyutan (sensitivitas rendah) &anda 'uller *ulsasi sist"lik uvula Denyut $uin/ke *ulsasi kapiler su#ungal (0outhern #edical $ournal O:H :8,, 3,N3) Pemeriksaan dia n#stik

E4!F LV , LAD U"t" r"ntgen t"raksF kari"megali dilatasi a"rta Ek"kardi"gramH menentukan #eratnya Al (#erdasarkan pada ukuran pan/aran regurgitasi dan adannya aliran #alik pada a"rta des/endens), dan menilai ukuran dan (ungsi LV

Penatalaksanaan

&erapi medisH reduksi a)terl#ad (ni(edipin, ACE0, hidralaIin) diuretik dan dig"ksin untuk gagal Aantung k"ngesti( Dek"mpensasi akut (pertim#angkan iskemia dan end"karditis se#agai (akt"r pen/etus yang mungkin) reduksi a)terl#ad IA (nitr"prusid) dan pen1#k#n in#tr#pik (d"#utamin), peny"k"ng k"nn"tr"pik ( R diast"lik >aktu untuk regurgitasi ), *asikonstriktor dan $%,. adalah kontraindikasi

*em#edahan aortic *al*e replace'ent (AVR) Al simt#matik atau akut Al asimt"matik dengan dek#mpensasi LA dengan EU G 88M ataau LV 2 88mm (&irculation =3H:O, 3,N-)

*r"(ilaksis end"karditis

Per!alanan pen1akit

*erAalanan penyakit yang berubah(ubah (#er#eda dengan A%, dapat menAadi /epat atau lam#at) !agal Aantung k"ngesti( daya tahan hidup rata.rata 7 tahun %TRE>O%I% ;ITRAL

Eti#l# i

*enyakit Aantung rematik (*BR)H penyatuan ko'isura katup mulut ikanW 4"ngenital, miks"ma, tr"m#us Valvulitis (sepe>rtiH %LE, amil"id, karsin"id) atau in(iltrasi (sepertiH

muk"p"lisakarida) '% sekunder (ungsi"nal hingga klasi(ikasi mitral anular ('AC) #erat gangguan pada kuspid (daun katup) ;ani)estasi klinis

Dispnu dan edema paru (apa#ila karena *BR, geAala #iasanya mulai selama dekade ke <.:) pen/etusnyaH takikardi, kele#ihan /airan, (i#rilasi atrium Fibrilasi atrium Ke!adian emb#li (terutama pada (i#rilasi atrium atau end"karditis) !eAala paru H hem"ptisis, #r"nkitis (rekuens (karena k"ngesti(), hipertensi pulm"nal 4u'ble diast"lk dengan nada rendah pada apeks dengan aksentuasi pre.sist"lik (apa#ila tidak dalam AU) &er#aik dinilai saat pasien dengan p"sisi lateral kiri deku#itus, dengan "lahraga Beratnya '% se#anding dengan durasi murmur

Pemeriksaan )isik

Opening Snap (suara Aantung pada a>al diast"lik yang #er nada tinggi paling #aik didengar pada #atas kiri sternum dan apeks) Daerah 'V se#anding dengan interval %7.1% (sepertiH katup yang le#ih kental intervalnya la#ih pendek)

%3 keras (ke/uali 'V mengalami klasi(ikasi) ?aAah mitral H pipi yang #er>arna kemerahan

Pemeriksaan dia n#stik


E4!H LAE (* mitralW), (i#rilasi atrium , RV U"t" r"ntgen t"raksH dilatasi atrium kiri (#atas kiri Aantung menAadi lurus, densitas ganda pada se#elah kanan, /a#ang utama kiri #r"nkus mengalami elevasi) Ek#kardi# ram H perkiraan gradien tekanan, planimetri langsung dan penghitungan daerah katup a"rta, sk"r echo katup (#erdasarkan m"#ilitas dan pele#aran daun katup (kuspid), pene#alan su#valvular, klasi(ikasi)

Kateterisasi !antun H gradien *C?* simultan dan tekanan LV, penghitungan area katup a"rta %tadium J"rmal Ringan %edang Berat Klasi)ikasi %ten#sis ;itral Gradien rata,rata (mmC ) 3.= =.37 237 Area ;A(cm ) :,-.=,3,8.7,3,-.3,8 G3,-

Penatalaksanaan

'edis H retrikasi Ja, pengukuran diuresis yang /ermat, penyekat., antik"agulan (apa#ila sedang mengalami AU atau Aika terAadi em#"li se#elumnya) *r"(ilaksis end"karditis (dan Aika *BR, pr"(ilaksis demam remat"k Auga) *em#edahan 'itral *al*e replac'ent ('VR)H %; simt#matik, hipertensi paru, ? "nseat AU Valvul"plasti mitral perkutan (*'V)H 'VR Aika sk"r katup G N, 'R ringan, AU atau tr"m#us LA ( !ngl #ed <<3H,=3, 3,,:)

REG@RGITA%I ;ITRAL Eti#l# i

De enerasi mikr#mat#sa Abn#rmalitas anulus dan katup * end#karditis3 PBR3 valvulitis (penyakit vaskular. kal"gen), kingenital Dilatasi anulus * apapun yang menye#a#ka dilatasi LV Ruptur k#rda tendinea * sp"ntan, end"karditis, penyakit vaskular.kal"gen Dis)un si muskulus palpitasi * iskemia/in(ark (#iasanya muskulus palpitasi posterior karena hanya diperdarahi "leh arteri k"r"naria p"steri"r pars desendens (*DA) sementara muskulus palpitasi anter"lateral deperdarahi "leh diag"nal dan obstuse 'arginal arteri k"r"narius, peru#ahan p"sisi aki#at kardi"mi"pati, in(iltrasi

;ani)estasi klinis

Akut H edema paru3 hip"tensi 4r"nik H dispnu yang pr"gresi( saat #eraktivitas, (atigue, (i#rilasi atrium, hipertensi paru

Pemeriksaan )isik 'urmur h"l"sist"lik nada tinggi seperti suara tipuan, pada apeks, yang menye#ar ke aksila pada saat tangan men/engkram (sensiti( =NM, spesi(ik ,7M)F dengan Valsalva (sensiti( ,<M- ( !ngl " #ed <3NH 38O7, 3,NN)

0ktus k"rdis hiperdinamik yang #ergeser ke lateral, %3 tidak Aelas, thirll , %< E4! H LAE, LV , (i#rialasi atrium U"t" r"ntgen t"raks H LA #erdilatasi, LV #erdilaaatasi, k"ngesti paru Ek#kardi# ram * deraAat 'R (#ergantung pada ukuran pan/araan regurgitasi) dan (ungsi LV (EU yang supernor'al pada keadaan k"mpensasi, sehingga EU G =-M dengan 'R #erat gangguan LV)

Pemeriksaan dia n#stik


Kateterisasi !antun H gel"m#ang v *C?* pr"minen, ventrikul"gra(i sinistra untuk deraAat 'R atau EU LV

Penatalaksanaan 'edis al)er#ad * ACE0 , hidralaIin/nitrat (man(aatnya #elum ter#ukti) prel#ad (meng"#ati k"ngesti paru dan Aunlah 'R dengan lu#ang 'V)F diuretik, nitrat in#tr#pik * dig"ksin *r"(ilaksis end"karditis *em#edahan (per#aikan le#ih disukai dari pada penggantian) ;R akut atau sist#matik 'R asimt"matik dengan dek#mpensasi LA (EU G 88.=-M atau sist"lik akhir LV%D 2 :8 mm) (&irculation N3H33O<, 3,,-) 0AB* H sta#ilitas, Aem#atan pada pem#edahan

Pr# n#sis Asimt"matik H daya tahan hidup 8 tahun dengan terapi medis L N-M %imt"matik H daya tahan hidup 8 tahun dengan terapi medis L :8M PROLAP% KAT@P ;ITRAL De)inisi

*ergeseran #agaian

#alik daun katup (kuspid) mitral maupun titik temunya diatas

#idang katup mitral, dilihat pada su'bu panjang parasternal

*ada salah diagn"sis pada gam#aran ke empat ruang Aantung 4lasik H daun katup yang #erle#ihan , tidak klasik H tanpa kele#ihan kuspid *revalensi 7.:M dari keseluruhan p"pulasi

Epidemi#l# i

Eti#l# i 4eterli#atan miks"mat"sa pada apparatus katup mitral Berhu#ung dengan penyakit Aaringan penyam#ung (se>perti H 'ar(an, Ehlers.Danl"s)

;ani)estasi klinis

Asimt"matik Jyeri dada, AU, sink"p atau st"ke (tapi tidak didukung "leh data terkini <:H3, 3,,,) !ngl " #ed

Pemeriksaan )isik

4lik midsist"lik murmur sist"lik 'id(to(late *r"(ilaksis end"ksrditis apa#ila terdengar murmur atau pene#alan pada kuspid Aspirin atau antik"agulan apa#ila terdapat keluhan neurul"gis se#elumnya *enyekat. pada pasien simt"matik KAT@P BA>T@>G PRO%TETIK

Penatalaksanaan

Katup mekanik

2a ed,ball (%tarr.Ed>ards) %in le,tiltin disk (BA"rk.%hiley, 'edtr"ni/. all) 4ilea)let,tiltin ,disk (st5Aude 'edi/al) 4arakteristik H #ertahan lama, "ri(isiumnya #esar, namun #ersi(at tr"m#"genik Ceter# ra)t (Carpentier.Ed>ards) *erikardial 4arakteristik H kurang tahan lama, "ri(isiumnya ke/il, namun keAadian tr"m#"genik minimal

4i#pr#stetik

Pemeriksaan )isik

J"rmal H CRISP, murmur halus selama aliran ke depan (n"rmal memilki gradien ke/il yang melintasi katup) A#n"rmal H murmur regurgitasi, #unyi penutupan katup mekanik tidak terdengar

Antik#a ulan den an katup pr#stetik Katup Tu!uan antik#a ulan 4atup &aged(ball 0JR :,-.:,, 4atup 0ingle(tilting disk 0JR <,-.<,, 4atup blileaflet(tilting disk 0JR 7,8.7,,

4eadaan mekanik #eresik" tinggi 0JR <,-.:,8 (katup multipel, se#elumnya pernah em#"li, EU , AU, ukuran LA 4atup #i"pr"stetik ? 0JR 7,-.<,- X 7.< #ulan (ke/uali resik" tinggi

inde(initi() *r"sedur min"r (sepertiH tindaakan Biasanya dapat melanAutkan antik"agulan pada gigi) *r"sedur may"r (sepertiH *ilihan "#at ear(arin se#elum pem#edahan dan dimulai kem#ali setelahnya *ra"perati( H pilihan "#at >ar(arin dimulai terhadap pem#erian haparin

pem#edahan) *r"sedur may"r namun ,eresiko tinggi

tro'boe'boli (sepertiH katup &aged( 7.: Aam se#elum "perasiH pilihan "#at heparin ball, pr"stesis mitral, AU, pernah pas/a"perasi H mulai lagi heparin dan >al(arin em#"li se#elumnya) sesegera mungkin ( engl " #ed <<8H:-O, 3,,=F #ayo &lin proc O<H==8, 3,,N) K#mplikasi

&r"m#"sis katup (terutama dengan katup caged(ball ) Em#"lisasi (end"karditis) 4egagalan struktural 4atup mekanik H Aarang sekali pada BA"rg.%hliey 4atup #i"pr"stetik H rata.rata <-M gagal dalam 3-.38 tahun

em"lisis (terutama dengan katup caged(ball) 4e#"/"ran pravalvular (end"karditis) End"karditis

= PE>?AKIT PERIKARDI@; = PERIKARDITI% DA> EF@%I PERIKARDI@; Eti#l# i 0n(eksi Airus * C"Xsa/kie B, e/h"virus, aden"virus, EBV, V]V, 0V 4akteri * (dari end"karditis, pneum"nia, atau pas/a #edah Aantung)H 0. pneu'okokus, 0. aureus tu#erkul"sis (penye#aran dari paru atau hemat"genik) J"n in(eksi Idi#patik @remia 'l transmural akut (3-.38M), pas/a 'l yang terlam#at (sindr"m Dessrel), ne"plasitk pas/a.perikardi"t"mi (paru, payudara, lim("ma, sel ginAal), terinduksi radiasi (2 :--/!y) *enyakit vaskular.k"lagen, terinduksi "#at (sindr"m yang menyerupai %LE karena pr"kainamid atau hidralaIin) &rauma (trauma t"raks, pas/a pr"sedur #edah Aantung) E(usi perikardial tanpa perikarditis H gagal Aantung k"ngesti(, sir"sis, dan sindr"m ne(rtik ;ani)estasi klinik pada perikarditis

>1eri dada * pleuritik, p"sisi"nal (#erkurang dengan duduk kearah depan), menAalar ke traveIius Demam Pericardial friction rub (le#ih dari < k"mp"nenH k"ntraksi atrium, k"ntraksi ventrikel, relaksasi ventrikel) yang dikenal #eru#ah.ru#ah dan #ersi(at sementara Apa#ila k"ntraksi perkardium H suara !antun !au" (dan gesekan mungkin le#ih redup)F pekak diatas lapangan paru p"steri"r sinistra (tanda E>art) karena atelektasi k"mpersi(

Pemeriksaan )isik

Pemeriksaan dia n#stik

E4! H elevasi %& di(usi (konkaf), depresi *R, gel"m#ang & ter#alikF : staduim yang #erkem#ang dalam hitungan Aam hingga mingguF v"ltase rendah dan peru#ahan elektris mungkin terlihat pada e(usi yang terAadi luas

C*4.'B atau tr"p"nin apa#ila mi"perikarditis U"t" r"ntgen t"raksH Aika mun/ul e(usi, akan tampak kardi"megali atau Aantung seperti #"t"l.airW (2 78- ///airan)F tanda seperti #iskuit 1re"W (redi"lusen antara Aantung dengan perikardium anteri"r pada ("t" t"raks p"sisi lateral)

Ek"kardi"gram H mungkin n"rmal atau terlihat e(usi perikardium terpisah ((i#rin atau tum"r)

*erikardi"sentesis H lakukan pemeriksaan hitung sel, pr"tein t"tal (&*), LD , gluk"sa, pe>arnaan gram, kultur, sit"l"gi 4riteria untuk eksudatW adalah &* 2< g/dl, &* e((/&* serum 2-,8 atau LD
e((

/LD

serum

2-,= atau gluk"sa G=- mg/dl memiliki sensitivitas yang sangat tinggi ( ,-M) namun spesi(itasi sangat rendah ( 7-M)5 (&hest 333H373<, 3,,O) %tadium *ertama 4edua 4etiga 4eempat PR 0s"lekritis 0s"lekritis 0s"lekritis %T 0s"lekritis 0s"lekritis 0s"lekritis Gel#mban T 4eatas Datar 0nversi/ter#alik 4e atas

Lan ka" penan anan

&entukan eti"l"gi in(eksiH #asanya tampak dari anamnesis dan r"ntgen ("t" t"raksF ser"l"gi akut dan masa penyem#uhan

&entuka eti"l"gi n"n.in(eksi H BTJ, kreatinin, AJA, RU, penapisan pada keganasan yang sering terAadi

*erikardi"tensis #ila /uriga e(usi karena in(eksi atau keganasan

Penatalaksanaan 1#at anti.in(lamasi H A%A atau J%A0DF k"lkisin atau str"id pada penyakit idi"patik re(rakter

indari antik"agulan Bika e(usi karena in(eksi drainase perikardium + anti#i"tik Bika e(usi mungkin rekurens pertim#angkan per#uatan AendelaW peri/ardial

TA;PO>ADE PERIKARDI@; Eti#l# i

%egala penye#a# perikarditis namun khususnya ke anasan3 uremia3 diseksi a#rta pr#ksimal den an ruptur3 ruptur mi#kardium3 dan idi#patik

Pati)isi#l# i

tekanan intra perikardium, menekan Aantung sepanAang siklus Aantung mem#atasi aliran #alik vena

4arena tekanan diast"lik meningkat dan se#anding pada saat katup trikuspid mem#uka pada (ase a>al diast"lik, tekanan di ventrikel kanan sama dengan tekanan pada atrium kanan sehingga tidak ada pengeluaran darah se/ara /epat dari atrium kana dan terAadi gam#aran penurunan gelo'bang y yang tu'pul

*ulkus parad"kus H inspirasi tekanan intraperikardium atrium kanan aliran #alik vena ukuran ventrikel kanan pergeseran septrum kearah kiri isi sekun/up ventrikel kiri dan "utput menurun (temp"nade menye#a#kan peningkatan interdependensi ventrikel)

;ani)estasi klinis Dipsnu dan (atigue Trias 4eck * bun1i den1ut !antun ter!au"3 BAP 3 "ip#tensi ip"tensi (8-M), re(leks takikardi, takipnu Pulsus parad#kus (O8M) L tekanan darah sist"lik 3- mm g setiap kali inspirasi BAP den an penurunan el#mban 1 1an tumpul Bunyi denyut Aantung yang terdengar Aauh, perikardial friction rub (<-M) E4! H v"ltase rendah, peru#ahan elektris Ek"kardi"gram H E)usi 3 per eseran septum saat inspirasi, k#l#ps diast#lik ventrikel dan atrium kanan, peruba"an resipr#)asik pada kecepatan transvaskular ( mele>ati &V dan mele>ati 'V saat insipari)

Pemeriksaan )isik

Pemeriksaan dia n#stik

4ateterisasi

Aantung

(Aantung

kanan

dan

perikardium)H

penin katan

dan

pen1etaraan tekanan intraperiskardial den an tekanan diast#lik (RA3 RA3 P2:P) penurunan el#mban 1 1an tumpul pada penelusuran atrium kanan) Penatalaksanaan Resusitasi /airan (Aangan diuresis) *erikardi"sentesis (ke/uali Aika dise#a#kan ruptur a"rta atau mi"kardium)

PERIKARDITI% KO>%TR@KTIF Eti#l# i

%emua penye#a# perikarditis namun khususnya pascain)eksi virus3 radiasi3 uremia3 pascabeda" !antun 3 dan idi#patik

Pat#)isi#l# i

*erikardium yang kaku mem#atasi pengisian diast"lik tekanan vena sist"lik Aliran #alik vena di#atasi hanya setelah a>al (ase pengisian yang /epat sehingga terAadi penurunan /epat pada tekanan atrium kanan dengan relaksasi atri"um dan pem#ukaan katup trikuspidalis serta gelo'bang 5 dan y yang 'enonjol

&anda 4ussmaul H 0nspirasi alira #alik vena namun tekanan intrat"rakal negati( yang tidak dihantarkan pada Aantung karena perikardium yang kaku BV*

;ani)estasi klinis !agal Aantung sisi kanan 2 sisi kiri BAP den an penurunan men#n!#l3 tanda Kussmaul

Pemeriksaan )isik

el#mban

1 1an

(diagn"sis #anding L &% k"r pulm"nale akut, in(ark ventrikel kanan, RC')

epat"megali, asites, edema peri(er 0ktus k"rdis #iasanya tidak dapat dipalpasi, terdapat pericardial knock, #iasanya tidak ada pulpus parad"kus

Pemeriksaan dia n#sis

U"t" r"ntgen t"raksH klasi(ikasi, terutama pada tampilan lateral (>alaupun tidak perlu L k"nstriksi se/ara (isi"l"gis) E4!H tidak spesi(ik Ek"kardi"gramH pene#alan perikardium , =septum men emban J L pergeseran mendadak septum selama (ase pengisian /epat pada a>al diast"lik 4ateterisasi Aantung Artium H gel"m#ang ; atau : (penurunan gel"m#ang 5 dan y yang men"nA"l) Ventrikel H peruba"an dan plateau atau tanda akar kuadrat (penurunan yang /epat tekanan pada "nset diast"lik, /epat pada a>al plateau)

C& atau 'R0 H pene#alaan perikardium dngan tam#atan

Penatalaksanaan *erikardiekt"mi

Perikarditis K#nstrukti) vs Kardi#mi#pati Restrukti) Evaluasi Perikarditis k#nstrukti) Kardi#mi#pati restrikti) *emeriksaan (isik &anda 4ussmaul &anda 4ussmaul 0ktus k"rdis tidak ada, pericardial 0ktus k"rdis Aelas, %< dan %: knock E4! Ek"kardi"gram V"ltase rendah 4ete#alan dinding n"rmal %eptum men emban diast#lik ;urmur re ur itasi

karena ;R dan RT V"ltase rendah Abn#rmalitas "antaran Penebalan dindin saat a<al Pembesaran kedua atrium 0nspirasi aliran melalui dan lam#at mitral pengisia >aktu pada

0nspirasi aliran melalui &V dan trikuspid aliran melalui 'V ke/epatan maksimal yang ke/epatan maksimal

memanAang

pengisian

Perikarditis K#nstrukti) vs Kari#mi#pati Restrukti) Evaluasi Perikarditis k#nstrikti) Kardi#mi#pati restrukti) C&/'R0 *erikardium mene#al *erikardium n"rmal 4ateterisasi Aantung *enurunan gel"m#ang X dan *enurunan gel"m#ang X dan y y yang men"nA"l &anda penuruan dan plateau LVED* L RVED* RV%* G 8- mm g Bi"psi end"mi"lardium RVED* 2 3/< RV%* Biasanya n"rmal yang men"nA"l &anda penurunan dan plateau LAEDP + RAEDP

(khususnya pada v"lume) RV%* 2 =- m g RVED* G 3/< RV%* Eti#l# i spesi)ik

kardi#mi#pati (R2;)

restrikti)