Pendahuluan

Latar Belakang Usia manusia akan terus bertambah seiring berjalannya waktu. Pertambahan usia tersebut diikuti oleh perubahan tubuh yang terjadi sejak awal kehidupan hingga usia lanjut pada semua organ dan jaringan tubuh. Osteoarthritis merupakan salah satu penyakit degenerative pada persendian yang sering menyertai usia lanjut yang menimbulkan gangguan muskuloskeletal. Osteoarthritis merupakan penyakit sendi degeneratif yang berkaitan dengan kerusakan kartilago sendi. Vertebra, panggul, lutut dan pergelangan kaki paling sering terkena osteoarthritis. Osteoartritis mempunyai dampak sosio ekonomi yang besar, baik di negara maju maupun di negara berkembang. Pada abad mendatang tantangan terhadap dampak osteoarthritis akan lebih besar karena semakin banyaknya populasi yang berumur tua.

I. Pemeriksaan
I.1 Anamnesis Pada tahap anamesa ditanyakan beberapa pertanyaan berikut pada pasien :1 Rasa nyeri pada sendi atau sakit kepala pada bagian punggung Nyeri punggung merupakan gangguan sistem muskuloskeletal yang paling sering ditemukan dan tersebar luas Rasa nyeri terasa di garis tengah, di daerah tulang vetebra, atau di luar garis tengah. Jika rasa nyeri menjalar ke tungkai, tanyakan pula apakah kesemutan, atau kelemahan yang menyertainya. Nyeri leher juga merupakan keluhan yang sering ditemukan, khususnya sesudah trauma. Baik untuk nyeri leher maupun nyeri punggung, waspadai gejala seperti kelemahan, kehilangan sensasi atau gangguan dalam buang air besar ataupun berkemih. Nyeri terlokalisasi atau menyebar luas, akut atau kronis, inflamasi atau noninflamasi. Nyeri sendi dapat terlokalisasi, difus, atau sistemik. Minta pasien untuk menunjukkan bagian yang terasa nyeri. Jika sendinya terlokalisasi dan hanya melibatkan satu sendi, nyeri tersebut monoartikular. Nyeri yang berasal dari sendisendi kecil pada tangan dan kaki terasa lebih menusuk dan terlokalisasi daripada rasa nyeri yang timbul dari sendi sendi besar. Nyeri sendi pangkal paha merupakan keluhan yang dapat menyesatkan. Meskipun terasa pada lipat paha atau bokong, nyeri sendi pangkal paha terdapat keluhan patirasa,

terkadang terasa pada bagian anterior paha atau terasa sebagian pada lutut atau hanya pada lutut. Nyeri sendi yang lebih difus dapat bersifat poliartikular yang melibatkan beberapa sendi Nyeri yang berasal dari sendi-sendi kecil pada tangan dan kaki terasa lebih menusuk dan terlokalisasi daripada rasa nyeri yang timbul dari sendi sendi besar. Nyeri sendi pangkal paha merupakan keluhan yang dapat menyesatkan. Meskipun terasa pada lipat paha atau bokong, nyeri sendi pangkal paha terkadang terasa pada bagian anterior paha atau terasa sebagian pada lutut atau hanya pada lutut. Nyeri sendi yang lebih difus dapat bersifat poliartikular yang melibatkan beberapa sendi. Nyeri itu mengenai satu sendi ataukah beberapa sendi. Jika bersifat poliartikular, bagaimana pola distribusinya? Berpindah pindah dari sendi yang satu ke sendi yang lainnya atau selalu menjalar dari satu sendi ke beberapa sendi? Apakah distribusinya simetris dengan mengenai sendi sendi yang sama pada kedua sisi tubuh? Nyeri sendi dapat nonartikular yang mengenai otot, tulang, dan jaringan di sekitar sendi seperti tendon, bursa, atau bahkan kulit yang ada di atasnya. Rasa pegal dan nyeri yang menyeluruh dinamakan mialgia jika terasa dalam otot dan artralgia bila terdapat rasa nyeri tanpa ada gejala yang menunjukkan artritis. Saat terjadinya, kualitas, dan intensitas gejala pada sendi. Saat terjadinya merupakan informasi yang sangat penting. Apakah rasa nyeri atau ketidaknyamanan itu timbul cepat dalam waktu beberapa jam atau terjadi secara perlahan selama beberapa minggu atau bahkan beberapa bulan? Pernahkan rasa nyeri itu berjalan lambat atau berfluktuasi dengan periode perbaikan dan perburukan? Berapa lama rasa nyeri itu berlangsung? Seperti apa nyeri itu terasa di sepanjang hari? Di pagi hari? Menjelang hari? Jika onsetnya lebih cepat, bagaimana rasa nyeri ini timbul? Apakah terdapat riwayat cedera akut atau penggunaan yang berlebihan pada gerakan tubuh yang sama secara berulang? Jika rasa nyeri timbul karena taruma, bagaimana mekanisme terjadinya cedera atau rangkaian kejadian yang menyebabkan nyeri seni tersebut? Lebih lanjut, apa saja yang memperbarat atau meringankan rasa nyeri? Bagaimana pengaruh aktivitas fisik, istirahat, dan pengobatan? Nyeri tekan ketika ditekan Gejala sistemik seperti menggigil, demam, ruam, anoreksia, penurunan berat badan, dan kelemahan.

 Rasa kaku,pembengkakan Kemampuan pasien untuk berjalan, berdiri, bersandar, duduk, sit up,bangkit dari posisi duduk, menaiki tangga, menjepit, memegang, membalik halaman buku, membuka gegang pintu atau stopples, dan mngerjakan berbagai perawatan tubuh, seperti menyisir rambut, menggosok gigi, makan, berpakaian, serta mandi. Karena sendi yang lain dapat berkaitan dengan sistem organ di luar sistem muskuloskeletal. Gejala di bagian tubuh yang lain dapat memberi petunjuk penting yang menunjukan keadaan ini waspadai gejala seperti: Keadaan kulit Ruam seperti kupu kupu (butterfly rash) pada pipi Ruam bersisik dan kuku yang berlubang-lubang pada psoriasis Beberapa papula, pustula, atau vesikel dengan dasar lesi yang berwarna merah yang terdapat pada ekstremitas distal. Bercak eritematus yang meluas pada awal penyakit urtikaria Erosi atau skuama pada penis dan papula dengan pembentukan skuama dan krusta telapak kaki serta telapak tangan Ruang makulopapular pada rubela Jari tabuh atau clubbing fingers Mata yang merah terasa panas seperti terbakar dan gatal ( konjungtivitis) Didahului oleh nyeri tenggorok Diare, nyeri abdomen, kram abdomen Gejala uretritis Perubahan status mental, fasial atau kelemahan lain , kekakuan leher

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik ini dapat dilakukan dengan melakukan berbagai macam pemeriksaan yang berkaitan dengan working diagnosis maupun differential diagnosis sehingga seorang dokter dapat merawat seorang pasien. Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan keadaan umum keadaan pasien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan memeriksa tanda-tanda vital pasien misalnya memeriksa suhu (baik suhu oral, rektal, axilla, atau telinga). Selain itu memeriksa juga frekuensi denyut nadi, respiratory rate, dan tekanan darah. Dalam pemeriksaan fisik ini

juga perlu dilakukannya inspeksi dan palpasi. Selain semua pemeriksaan fisik ini, perlu juga dilakukan pemeriksaan terhadap gaya berjalan, sikap dan postur tubuh pasien, hambatan gerak, krepitasi, pembengkakan, dan peradangan. Pada kasus osteoarthritis ini diketahui bahwa pasien tersebut memiliki tekanan darah 180/80 mmHg, frekuensi nadinya 88 kali per menit, suhu tubuh 36,4 0C, dan frekuensi pernafasannya 20 kali per menit. Pasien dengan osteoarthritis biasanya berjalan dengan gaya berjalan antalgik. Gaya berjalan antalgik, yaitu gaya berjalan pada pasien arthritis di mana pasien akan segera mengangkat tungkai yang nyeri atau deformitas sementara pada tungkai yang sehat akan lebih lama diletakkan di lantai. Biasanya akan diikuti oleh gerakan lengan yang asimetri. Perubahan gaya berjalan ini hampir selalu berhubungan dengan nyeri karena menjadi tumpuan berat badan. Terutama dijumpai pada OA lutut, sendi paha, dan OA tulang belakang dengan stenosis spinal.2 Perhatikan bagaimana cara pasien mengatur posisi bagian badan yang sakit. Sendi yang meradang memiliki tekanan intraartikular yang tinggi, oleh karena itu pasien akan berusaha menguranginya dengan mengatur posisi sendi tersebut seenak mungkin, biasanya dalam posisi setengah fleksi. Pada sendi lutut sering diganjal dengan bantal. Pada sendi bahu (glenuhumeral) dengan cara lengan diaduksi dan endorotasi, mirip dengan waktu menggendong tangan dengan kain pada fraktur lengan. Sebaliknya bila dilakukan abduksi dan eksorotasi maka pasien akan merasa sangat kesakitan karena terjadi peningkatan tekanan intraartikuler. Ditemukan postur badan yang membengkok ke depan disertai pergerakan vertebra yang terbatas merupakan gambaran khas spondilitis ankilosa.2 Dengan demikian dari hasil pemeriksaan fisik ini dapat diketahui bahwa pasien dengan osteoarthritis akan memiliki gaya berjalan pincang, osteofit, deviasi fleksor dan lateral pada falanks distal, penurunan rentang pergerakan dan krepitasi pada gerakan pasif, pembengkakan, dan nyeri tekan (inflamasi).3

Pemeriksaan Penunjang Darah tepi dalam batas normal kecuali osteoarthritis generalisata yang harus dibedakan dengan artritis peradangan. Pemeriksaan imunologi juga normal. Pada osteoarthritis yang disertai dengan peradangan dapat ditemukan penurunan viskositas, pleositosis ringan sampai sedang, peningkatan ringan sel peradangan dan peningkatan protein.2

Osteoatritis adalah gangguan arthritis lokal, sehingga tidak ada pemeriksaan darah khusus uantuk menegakan diagnosis. Uji laboratorium adakalanya dipakai untuk menyingkirkan bentuk arthritis lainnya. Faktor rheumatoid bisa ditemukan dalam serum, karena faktor ini meningkat secara normal pada peningkata usia. Laju endap darah mungkin akan sedikit meningkat apabila ada sinovitis yang luas.4 Pemeriksaan diagnostic osteoartrtis biasanya berdasarkan pada gambaran klinis dan radiografis. Gambaran radiografi sendi terkait osteoarthritis adalah penyempitan celah sendi yang seringkali asimetris (lebih besar pada bagian yang menanggung beban), peningkatan densitas (sclerosis) tulang subkondral, kista tulang, osteofit pada pinggir sendi, dan perubahan struktur anatomi sendi.2 Ciri khas yang sering terlihat pada gambaran radiologram osteoarthritis adalah penyempitan ruang sendi. Keadaan ini terjadi karena rawan sendi yang menyusut. Pada sendi lutut penyempitan ruang sendi dapat terjadi pada salah satu kompartemen saja. Densitas tulang juga meningkat di sekitar sendi. Osteofit (spur) bias terlihat pada aspek marginal dari sendi dan dapat terlihat pula perubahan kistik dalam berbagai ukuran. Radiogram khusus dapat membantu mengevaluasi osteoarthrtitis. Osteoarthritis bukan suatu penyakit yang simetris, sehingga pembuatan gambar radiogram sendi kontralateral akan dapat membantu.4 Artroskopi (visualisasi sendi melalui instrument serabut optik), MRI, dan CT scan dapat mendukung diagnosis klinis.5

Diagnosis Diagnosis merupakan perkiraan seorang dokter mengenai masalah yang terjadi pada pasien baik penyakit maupun kelainan yang dideritanya.

Working Diagnosis Osteoarthritis (OA) dikenal juga sebagai penyakit sendi degenerative dan merupakan gangguan sendi yang paling umum. Penyakit ini seringkali menyebabkan ketidakmampuan pada pasien. Osteoarthritis ditandai dengan hilangnya kartilago sendi secara progresif. Osteoarthritis dikelompokkan ke dalam OA primer (idiopatik) dan sekunder (yang berhubungan dengan factor risiko). Wanita yang gemuk menunjukkan insiden osteoarthritis lutut hamper empat kali dibanding dengan wanita dengan berat badan rata-rata.6 Osteoarthritis adalah penyakit tulang degenerative yang ditandai oleh pengeroposan kartilago articular (sendi). Tanpa adanya kartilago sebagai penyangg, tulang di bawahnya

mengalami iritasi, yang akhirnya dapat menyebabkan degenerasi sendi. Obesitas dapat memperburuk kondisi osteoarthritis.5 Osteoarthritis primer bersifat idiopatik (tanpa diketahui sebabnya) dan dapat bersifat general atau lokal. OA primer dapat pula terjadi setelah trauma, dengan stress berulang seperti yang dialami oleh pelari jarak jauh atau ballerina, atau berkaitan dengan deformitas kongenital. Osteoarthritis sekunder terjadi sebagai konsekuensi dari beberapa penyakit lain, seperti arthritis rheumatoid atau gout. Osteoarthritis sekunder terjadi akibat adanya faktor risiko yang terindentifikasi atau adanya penyebab seperti trauma sendi, abnormalitas anatomis, infeksi, neuropati, hemophilia, perubahan metabolic pada kartilago

(hemokromatosis), atau perubahan tulang subkondral (akromegali, penyakit Paget). Individu dengan hemophilia atau kondisi lain yang ditandai oleh pembengkakan sendi kronis dan edema, dapat mengalami osteoarthritis. Osteoatritis primer lebih banyak ditemukan dibandingkan OA sekunder.3,4,5 Osteoarthritis terutama menyebabkan perubahan biomedika dan biokimia di dalam sendi. Selain dari jenis osteoarthritis yang lazim, ada beberapa jenis lainnya seperti osteoarthritis generalisata primer, osteoarthritid peradangan erosif, hyperostosis alkalosis, dan osteoarthritis sekunder. Osteoarthritis generalisata primer berbeda dalam hal adanya peningkatan banyaknya dan beratnya sendi-sendi yang terserang.. osteoarthritis peradangan erosif terutama menyerang sendi pada jari-jari dan berhubungan dengan episode peradangan akut yang menimbulkan deformitas dan alkalosis. Hyperostosis alkalosis menimbulkan penulangan vertebra.4

Differential Diagnosis Differential diagnosis atau diagnosis pembanding adalah penyakit-penyakit yang memiliki gejala yang hampir menyerupai osteoarthritis tetapi tetap memiliki perbedaannya. Maka dari itu perbedaan yang sedikit itu perlu diperhatikan. Beberapa penyakit yang gejalanya mirip dengan gejala osteoarthritis adalah rheumatoid arthritis, bursitis, septic arthritis, meniscus tear, dan pirai gout.

Arthritis Rheumatoid Athritis Rheumatoid meskipun jarang dapat timbul pada usia lanjut atau sebagai kelanjutan penyakit pada saat muda. Arthritis rheumatoid merupakan suatu penyakit inflamasi sistemik kronik dengan manifestasi utama poliartritis progresif dan melibatkan

seluruh organ tubuh. Terlibatnya sendi pada pasien-pasien arthritis rheumatoid terjadi setelah penyakit ini berkembang lebih lanjut sesuai dengan sifat progresivitasnya. Arthritis rheumatoid terjadi akibat rantai peristiwa imunologi yang menyebabkan proses dektruksi sendi. Penyakit ini berhubungan dengan faktor genetik, hormonal, infeksi, dan heat shock protein. Penyakit ini lebih banyak mengenai wanita daripada pria, terutama pada usia subur yaitu sekitar usia 40 tahun hingga 60 tahun.2 Ada beberapa gambaran klinis yang dapat timbul pada penderita arthritis rheumatoid. Pasien dapat menunjukkan gejala konstitusional berupa kelemahan umum (cepat lelah), anoreksia, berat badan yang menurun dan demam. Selain itu terdapat pula polyarthritis simetris, kekakuan pada pagi hari, arthritis erosif, deformitas. Kekakuan pada pagi hari biasanya dialami selama lebih dari satu jam. Kekakuan ini berbeda dengan osteoarthritis yang hanya terjadi selama beberapa menit dan selalu kurang dari satu jam. Arthritis erosif adalah peradangan sendi yang kronik penyebab erosi di tepi tulang dan merupakan ciri khas dari penyakit ini. Deformitas yang terjadi pada penyakit ini pun biasanya akan lebih terlihat bila dibandingkan dengan osteoarthritis.4

Bursitis Bursitis merupakan bursa yang mengalami inflamasi dan biasanya akan terasa nyeri. Bursa adalah kantong datar berisi cairan sebagai bantalan yang memudahkan pergerakan normal dan mengurangi gesekan pada sendi. Struktur sendi yang saling bergesekan ketika bergerak yaitu kulit, tendon, otot, ligament, dan tulang. Dengan adanya bursa, maka dapat dicegah terjadinya robekan saat sendi bergerak. Bursitis biasanya akan menyebabkan nyeri dan cenderung membatasi gerakan. Daerah yang meradang biasanya akan terasa nyeri saat digerakkan atau disentuh. Kulit di atas bursa yang berada dekat dengan kulit dapat tampak merah dan bengkak. Dan bila disentuh dapat terasa hangat.5

Septic Arthritis Septic Arthritis biasanya merupakan penyakit pada usia yang sangat muda, usia lanjut, atau pada pasien dengan kerusakan sendi. Septic Arthritis paling banyak mengenai lutut, panggul, bahu, pergelangan tangan, pergelangan kaki, dan siku. Sekitar 20% manifestasi bersifat poliartikular. Sendi yang mengalami penyakit ini menunjukkan adanya gambaran inflamasi lokal berupa kemerahan, bengkak, nyeri, dan panas. Biasanya penderita

mempertahankan sendi yang mengalami penyakit ini dalam posisi fleksi. Staphylococcus aureus merupakan patogen sendi yang paling sering menyebabkan septic arthritis pada orang dewasa. Sekitar 25% infeksi disebabkan oleh basil gram negatif.7

Meniscus tear Meniskus merupakan tulang rawan yang ada di tengah-tengah lutut dan tidak hanya berfungsi sebagai penerima guncangan namun juga memiliki beberapa fungsi lain seperti membantu membrane synovial memproduksi cairan synovial, menjaga kestabilan persendian, membantu meminyaki persendian dengan memperluas area permukaan tulang rawan. Meniscus tear adalah robeknya meniscus karena benturan yang luar biasa atau gesekan akibat putaran pada lutut pada saat lutut mendapatkan beban. Luka traumatis pada meniskus sering terjadi pada anak muda yang aktif, dengan perkiraan 60 sampai 70 sobekan setiap 100,000 orang. Tekanan dan kompresi atau stres yang melebihi kekuatan dari matriks meniskus pada arah manapun akan merobek jaringan. Walau bagian perifer dari meniskus memiliki pembuluh darah, tetapi sebagian besar meniskus merupakan jaringan avaskular dan membutuhkan nutrisi yang didapatkan melalui difusi cairan sinovial. Robekan meniskus di daerah perifer memiliki potensi untuk sembuh, sedangkan robekan yang terjadi pada zona avaskular dari meniskus memiliki kemungkinan sembuh yang rendah.8 Meniscus tear ini dapat dibedakan dengan osteoarthritis melalui pemeriksaan radiologinya.

Pirai gout Pirai atau gout dapat timbul sebelum usia lanjut yang akan berlangsung sampai usia lanjut. Gout lebih sering terjadi pada pria. Gejala artritis akut disebabkan oleh reaksi inflamasi jaringan terhadap pembentukan kristal monosodium urat monohidrat. Karena itu, dilihat dari penyebabnya, penyakit ini termasuk kelainan metabolik. Kelainan ini berhubungan dengan kinetik asam urat yaitu hiperurisemia. Hiperurisemia dapat terjadi akibat pembentukan asam urat yang berlebihan, kurangnya pengeluaran asam urat melalui ginjal, dan perombakan dalam usus yang berkurang. Menurunnya kelarutan sodium urat pada temperatur yang lebih rendah seperti pada sendi perifer tangan dan kaki, dapat menjelaskan kenapa kristal MSU (monosodium urat) mudah diendapkan di pada kedua tempat tersebut.9 Awal serangan gout akut berhubungan dengan perubahan kadar asam urat serum, meninggi atau menurun. Pada kadar asam urat yang stabil jarang muncul serangan. Pengobatan dengan allopurinol pada awalnya juga dapat menjadi faktor yang mempresipitasi

serangan gout akut. Penurunan asam urat serum dapat mencetuskan pelepasan kristal monosodium urat dari depositnya di sinovium atau tofi (crystals shedding). Pelepasan kristal monosodium urat akan merangsang proses inflamasi dengan mengaktifkan kompleman melalui jalur klasik maupun alternatif. Sel makrofag (pa-ling penting), netrofil dan sel radang lain juga teraktivasi, yang akan menghasilkan mediator-mediator kimiawi yang juga berperan pada proses inflamasi.4

Etiologi Pada awalnya, osteoarthritis adalah fibrilasi dari lapisan superfisialis dari kartilago sendi. Semakin lama gangguan dari permukaan artikular menjadi semakin dalam dengan pemanjangan dari fibrilasi menuju tulang subkondral, fragmentasi kartilago dengan pelepasan menuju sendi, degradasi matriks dan kehilangan kartilago. Daerah Tidemark memisahkan klasifikasi tulang rawan dari zona radial.9 Faktor-faktor risiko untuk osteoarthritis termasuk usia, jenis kelamin wanita, predisposisi genetic, obesitas, stress sendi mekanik, trauma sendi, kelainan tulang dana sendi sebelumnya, penyakit inflamasi sendi, dan penyakit endokrin serta metabolic.6 Kegemukan, faktor genetik, dan jenis kelamin adalah faktor risiko umum yang penting selain dari usia. Prevalensi dan beratnya osteoarthritis semakin meningkat dengan bertambahnya umur.2 Proses penuaan ada hubungannya dengan perubahan-perubahan fungsi kondrosit, menimbulkan perubahan pada komposisi rawan sendi yang mengarah pada perkembangan osteoarthritis.4 Namun penyebab osteoarthritis tidak hanya dari faktor usia saja. Faktor herediter juga berperan pada timbulnya osteoarthritis. Misalnya pada ibu dari seorang wanita dengan osteoarthritis pada sendi interfalangeal distal (nodus Heberden) terdapat 2 kali lebih sering osteoarthritis pada sendi-sendi tersebut, dan anak-anaknya perempuan cenderung mempunyai 3 kali lebih sering daripada ibu dan anak perempuan dari wanita tanpa osteoarthritis.2,4 Adanya mutasi dalam gen prokolagen II atau gen structural lain untuk unsur tulang rawan sendi seperti kolagen tipe IX dan XII, protein pengikat atau proteoglikan dikatakan berperan dalam timbulnya kecenderungan familial pada osteoarthritis tertentu (terutama osteoarthritis banyak sendi).2 Wanita lebih sering terkena osteoarthritis lutut daripada osteoarthritis banyak sendi, dan lelaki lebih sering terkena osteoarthritis paha, pergelangan tangan dan leher.2 Hubungan antara estrogen, pembentukan tulang, dan prevalensi osteoarthritis pada perempuan menunjukkan bahwa adanya peran hormonal dalam perkembangan dan progresivitas osteoarthritis.4

Berat badan berlebih akan berkaitan dengan peningkatan risiko terserang osteoarthritis baik pada pria maupun wanita. Kegemukan akan mempengaruhi factor mekanis yang berperan dalam menanggung beban mekanis. Namun selain itu ada factor lain yaitu factor metabolik. Peran faktor metabolik dan hormonal pada kaitannya dengan osteoarthritis dan kegemukan juga didukung oleh adanya kaitan antara osteoarthritis dengan penyakit jantung coroner, diabetes melitus, dan hipertensi. Pasien osteoarthritis memiliki risiko penyakit jantung coroner dan hipertensi yang lebih tinggi dibanding dengan orang tanpa osteoarthritis.2 Osteoarthritis juga berkaitan dengan suku bangsa. Hal ini dikarenakan adanya perbedaan pola hidup dan frekuensi kelainan kongenital pada masing-masing suku bangsa. Misalnya osteoarthritis paha lebih jarang dijumpai pada orang kulit hitam dan Asia daripada Kaukasia. Osteoarthritis lebih sering padaa orang Amerika asli (Indian) daripada orang kulit putih. Pekerjaan berat yang hanya menggunakan satu sendi secara terus menerus (seperti tukang pahat, pemetik kapas) juga akan berisiko terkena osteoarthritis. Demikian pula cedera sendi dan olahraga yang sering menimbulkan cedera sendi juga akan berkaitan dengan risiko terkenanya osteoarthritis yang lebih tinggi.2

Epidemiologi Osteoarthrtitis adalah bentuk penyakit sendi tersering di dunia. Penyakit ini mengenai sekitar 7% populasi di Amerika Serikat. 60% sampai 70% yang terserang penyakit ini merupakan orang berusia lebih dari 50 tahun. Terdapat pula peningkatan risiko seiring dengan pertambahan usia. Prevalensinya meningkat dengan cepat pada populasi lansia.3 Osteoarthritis merupakan penyakit sendi degenerative yang berkaitan dengan kerusakan kartilago sendi. Prevalensi osteoarthritis lutut radiologis di Indonesia cukup tinggi, yaitu mencapai 15,5% pada pria, dan 12,7% pada wanita. Secara keseluruhan, pada umur 45 tahun osteoarthritis merata pada wanita maupun lelaki, tetapi pada usia di atas 50 tahun (setelah menopause) frekuensi osteoarthritis lebih sering menyerang kaum wanita daripada pria. Pada wanita umur 45 tahun ditemukan sebanyak 2%, pada umur 45-64 tahun sekitar 30% dan diatas 65 tahun sekitar 68%. Karena prevalensinya yang cukup tinggi dan sifatnya yang kronik progresif, osteoarthritis mempunyai dampak sosio ekonomik yang besar, baik di negara maju mauoun di negara berkambang. Diperkirakan 1 sampai 2 juta orang lanjut usia di Indonesia menderita cacat karena osteoarthritis.2

Gejala Klinis Pada umumnya psien akan mengatakan bahwa keluhannya tersebut sudah berlangsung lama tetapi berkembang secara perlahan-lahan. Gejala osteoarthritis meliputi nyeri yang telah ada bertahun-tahun pada satu atau lebih sendi dan intensitasnya hilang timbul sesuai dengan cuaca dan beban kerja. Selain itu didapatkan pula kekakuan setelah inaktivitas panjang, pembengkakan dan deformitas, dan pembentukan tonjolan pada sendi interfalangeal distal dan proksimal (DIP dan PIP). Adapula gejala lainnya seperti instabilitas tangan saat memegang sesuatu atau menyisir rambut, jalan terbatas dan berlebihan.3 Keluhan utama pasien osteoarthritis akan memiliki keluhan nyeri sendi. Nyeri biasanya bertambah dengan gerakan dan sedikit berkurang dengan istirahat. Beberapa gerakan tertentu terkadang menimbulkan rasa nyeri yang lebih dibandingkan dengan gerakan yang lainnya. Selain itu, pasien dengan osteoarthritis akan memiliki hambatan untuk bergerak karena terjadinya suatu perubahan, Perubahan ini sering kali sudah ada meskipun pada OA yang masih dini (secara radiologis). Biasanya bertambah berat dengan semakin beratnya penyakit, sampai sendi hanya bisa digoyangkan dan menjadi kontraktur. Hambatan gerak dapat konsentris (seluruh arah gerakan) maupun eksentris (salah satu arah gerakan saja).2 Nyeri dan kekauan pada satu atau lebih sendi, biasanya pada tangan, pergelangan tangan, kaki, lutut, spina bagian atas dan bawah, panggul, dan bahu. Nyeri dapat berkaitan dengan rasa kesemutan atau kebas.5 Gejala krepitasi lebih berarti untuk pemeriksaan klinik osteoarthritis lutut. Pada awalnya hanya berupa perasaan akan adanya sesuatu yang patah atau remuk oleh pasien atau dokter yang memeriksa. Dengan bertambah beratnya penyakit, krepitasi dapat terdengar sampai jarak tertentu. Gejala ini mungkin timbul karena gesekan kedua permukaan tulang sendi pada saat sendi digerakkan atau secara pasif dimanipulasi.2 Pembengkakan sendi pada osteoarthritis dapat timbul karena efusi (pengumpulan cairan) pada sendi yang biasanya tak banyak (kurang dari 100 cc). Sebab lain ialah karena adanya osteofit yang dapat mengubah permukaan sendi. Bengkak sendi dapat disebabkan oleh cairan, jaringan lunak atau tulang. Cairan sendi yang terbentuk biasanya akan menumpuk di sekitar daerah kapsul sendi yang resistensinya paling lemah dan mengakibatkan bentuk yang khas pada tempat tersebut. Pembengkakan kapsul sendi merupakan tanda spesifik sinovitis. Pada pembengkakan tergambar batas kapsul sendi, yang makin nyata pada pergerakan dan teraba pada pegerakan pasif.2

Pembengkakan sendi yang terkena disertai penurunan rentang gerak. Sendi juga akan tampak memiliki deformitas.5 Tanda-tanda adanya peradangan pada sendi (nyeri tekan, gangguan gerak, rasa hangat yang merata dan warna kemerahan) mungkin dijumpai pada OA karena adanya sinovitis. Perubahan bentuk dan deformitas sendi yang permanen dapat timbul karena kecatatan dan gaya berdiri dan perubahan pada tulang dan permukaan sendi, berbagai kecatatan dan gaya berdiri dan perubahan pada tulang dan permukaan sendi. Pada beberapa pasien, nyeri atau kaku sendi dapat timbul setelah imobilitas, seperti duduk di kursi atau mobil dalam waktu yang cukup lama atau bahkan setelah bangun tidur.2 Gambaran klinis osteoarthritis umumnya berupa nyeri sendi terutama bila sendi bergerak atau menanggung beban. Kekakuan pada pagi hari biasanya hanya bertahan selama beberapa menit. Namun kekakuan ini tidak lebih lama dari kekakuan sendi yang disebabkan oleh artritis rheumatoid. Gambaran lainnya adalah keterbatasan dalam gerakan (terutama tidak dapat berekstensi penuh), nyeri tekan local, pembesaran tulang di sekitar sendi, sedikit efusi sendi, dan krepitasi.4 Nyeri, kekakuan, dan kerusakan fungsi merupakan manifestasi klinik primer. Kekakuan paling sering pada pagi hari setelah bangun tidur dan biasanya berlangsung kurang dari 30 menit. Kerusakan fungsional terjadi akibat nyeri pada pergerakan dan keterbatasan gerakan sendi ketika terjadi perubahan struktur. Osteoarthrtitis paling sering pada sendi yang menahan beban berat. Dapat juga dijumpai nodus bertulang yang tidak terasa sakt kecuali mengalami inflamasi. Nodus Heberden merupakan pertumbuhan tulang di sendi interfalangeal distal pada jari tangan.5,6

Patofisiologis Komponen kartilago mengalami disorganisasi dan degradasi pada osteoarthritis. Faktor mekanis yang menyebabkan pelepasan enzim (kolagenase dan stromelysin) menyebabkan pemecahan proteoglikan dan gangguan kolagen tipe II. Terdapat kehilangan matriks kartilago, terutama pada permukaan medial kartilago. Sitokin inflamasi (interleukin 1), prostaglandin E2 (PGE 2), factor nekrosis tumor (TNF ), interleukin 6, oksida nitrat, akan meningkatkan inflamasi sendi dan degenerasi kartilago. Kondrosit tidak responsive terhadap factor pertumbuhan dan tidak mampu mengompensasi kehilangan matriks sehingga

terjadi ketidakseimbangan antara sintesis dan degrades kartilago yang terlihat dengan adanya abrasi, cekungan, dan fisura pada permukaan articular. Kartilago articular menjadi overhidrasi dan membengkak. Degradasi matriks dan overhidrasi mengakibatkan kehilangan kekakuan dan elastisitas kompresif pada transmisi yang memberikan tekanan mekanis besar ke tulang subkondral. Tulang trabecular subkondral rusak dan kehilangan peredaman benturan hidraulik normalnya dan akibat tekanan tulang subkondral yang berlebihan dapat mengakibatkan terbentuknya kista tulang. Mekanisme perbaikan pada tepi permukaan articular mengakibatkan peningkatan sintesis kartilago dan pembentukan tulang berlebihan yang dinamakan osteofit.3 Kondrosit adalah sel yang tugasnya membentuk proteoglikan dan kolagen pada rawan sendi. Sintesis proteoglikan dan kolagen meningkat tajam pada osteoarthritis. Tetapi, substansi ini juga dihancurkan dengan kecepatan yang lebih tinggi, sehingga pembentukan tidak mengimbangi kebutuhan. Sejumlah kecil cartilage tipe I menggantikan tipe II yang normal, sehingga terjadi perubahan pada diameter dan orientasi serat kolagen yang mengubah biomedika dari kartilago. Rawan sendi kemudian kehilangan sifat kompresibilitasnya yang unik.4 Nyeri pada pasien osteoarthritis diakibatkan oleh tiga penyebab mayor yaitu nyeri akibat gerakan dari factor mekanis, nyeri saat istirahat akibat inflamasi synovial, dan nyeri malam hari akibat hipertensi intraoseus.3

Penatalaksanaan

Medicamentosa Sasaran penatalaksanaan berfokus pada pengobatan gejala-gejala karena tidak ada pengobatan yang tersedia untuk menghentikan proses penyakit degenerative sendi. Obatobatan yang dapat untuk pasien dengan osteoarthritis adalah acetaminophen untuk mengurangi nyeri sendi akibat rusaknya rawan sendi, non steroidal anti inlammatory drug (NSAID) jika gejala sendi menetap, dan suntikan kortikosteroid intra akular untuk inflamasi sendi akut.6 Penderita osteoarthritis biasanya akan mengalami nyeri sendi untuk itu dapat diatasi dengan obat seperti analgesik oral non oplat dan analgesik topikal. Untuk analgesik oral dapat diberikan acetaminophen dan untuk analgesik topikal dapat diberikan capsaicin. Capsaicin akan mengurangi substansi neuronal P yang merupakan suatu neurotransmitter yang berpengaruh pada nyeri arthritis. Namun bila analgesik tersebut tidak berhasil maka dapat

digunakan obat anti inflamasi non steroid (OAINS atau NSAID). OAINS tidak hanya memiliki efek analgetik namun juga ada efek anti inlamasinya.2,3 NSAID hanya dipakai bila obat analgesik sederhana gagal untuk menghindari efek samping (ulserasi dan perdarahan gastrointestinal atas) yang merupakan risiko tertentu pada lansia. Obat antiinlamasi nonsteroid yang baru hanya menghambat enzim siklooksigenase 2 (inhibitor COX-2), sehingg dapat memaksimalkan efek anti inflamasi dan analgesia sementara meminimalkan efek samping gastrointestinal. Obat ini contohnya adalah celecoxib.3 Terapi faramkologi pada pasien OA pun dapat dilakukan dengan chondroprotective agent. Chondroprotective agent adalah obat yang dapat menjaga atau merangsang perbaikan tulang rawan sendi. Obat ini digolongkan ke dalam slow acting anti osteoarthritis drugs (DMAODs). Sampai saat ini obat yang termasuk dalam kelompok obat ini adalah asam hialuronat, kondroitin sulfat, glikosaminoglikan, vitamin C, dan superoxide dismutase.2 Injeksi steroid atau asam hialuronidasi per intra articular selama masa inflamasi akut dapat meredakan nyeri dengan cepat. Frekuensi injeksi steroid lebih dari tiga sampai empat kali per tahun dapat berhubungan dengan penurunan perbaikan kartilago. Dengan demikian injeksi kortikosteroid ini hanya dapat diberikan tiga sampai empat kali selama setahun untuk menghindari efek sistemik. Pada osteoarthritis kadar hialuronat endogen akan menurun sehingga diperlukan suntikan hialuronat yang dapat meningkatkan viskositas cairan sendi sehingga mampu mengurangi rasa sakitnya. Namun untuk pemberian asam hialuronat secara injeksi ini perlu diperhatikan karena bila cara oenyuntikkannya salah dapat menimbulkan efek samping seperti pembengkakan dan reaksi kulit lokal.3 Pemberian obat-obatan ini harus diperhatikan dosisnya karena biasanya pasien yang menderita osteoarthritis merupakan pasien yang sudah lanjut usia sehingga kemampuan tubuhnya pun sudah akan menurun.

Non Medicamentosa Untuk terapi non farmakologis dapat dilakukan edukasi atau penerangan, terapi fisik dan rehabilitasi, dan penurunan berat badan. Memberikan edukasi atau penerangan dapat dilakukan kepada pasien yang menderita osteoarthritis. Maksud dari penerangan adalah agar pasien mengetahui sedikit seluk beluk tentang penyakitnya, bagaimana menjaganya agar penyakitnya tidak bertambah parah serta persendiannya tetap dapat dipakai. Hal ini dilakukan pula dengan memberikan terapi fisik dan rehabilitasi. Misalnya dengan istirahat dan menghindari trauma yang berulang, menggunakan alat bantu sendi dan alat bantu jalan serta

mengurangi diet atau penurunan berat badan, jika penderitanya gemuk. Penurunan berat badan ini harus diusahakan dan bila mungkin sampai mendekati berat ideal.2 Bagi pasien dengan osteoarthritis perlu adanya keseimbangan antara istirahat dan kerja sendi yang diarahkan untuk meminimalkan inflamasi, tetapi mempertahankan rentang gerak.5 Selain itu untuk penatalaksanaan non farmakologi dapat pula dilakukan olahraga. Hal ini dapat menguranngi gejala pada pasien yang mengalami osteoarthritis ringan sampai sedang. Terapi fisik meliputi rentang pergerakan pasi dan latihan air, dapat memperbaiki fungsi. Terapi okupasional dapat membantuk aktivitas hidup sehari-hari dengan alat bantu. Peningkatan asupan vitamin C berhubungan dengan pengurangan progesi dan nyeri osteoarthritis.3 Terapi bedah diberikan apabila terapi farmakologis tidak berhasil untuk mengurangi rasa sakit an juga untuk melakukan koreksi apabila terjadi deformitas sendi yang mengganggu aktivitas sehari hari.2 Bedah dirancang untuk membuang badan-badan yang lepas, memperbaiki jaringan oenyokong yang rusak, atau untuk menggantikan seluruh sendi. Bedah artroskopi memungkinkan pelaksanaan berbagai macam prosedur operasi dengan morbiditas yang lebih kecil daripada operasi biasa. Partikel kartilago dapat juga dibuang dengan efisiensi yang sama bila dibandingkan dengan cara operasi biasa.4 Artroskopi adalah prosedur rutin yang sering dilakukan dan bertujuan untuk melihat ke dalam sendi menggunkan kamera video berukuran kecil. Hal ini dapat dilakukan melalui irisan kecil pad sendi tersebut. Tindakan artroskopi memberikan penglihatan yang jelas tentang keadaan di dalam sendi lutut. Dengan tindakan bedah artroskopi, dokter ortopedi juga dapat memperbaiki atau mengambil jaringan yang rusak pada sendi lutut. Selain bedah artroskopi, ada juga osteotomi angulasi. Hal ini dipakai untuk mengobati osteoarthritis lutut yang hanya memengaruhi satu kompartemen saja. Nyeri sendi dapat dihilangkan dengan memperbaiki deformitas varus atau valgus dengan cara menyambungkan satu bagian rawan sendi lain yang juga masih sehat. 4 Osteotomi adalah tindakan operasi yang meluruskan sendi lutut yang sudah membentuk valgus maupun varus.maksud tindakan ini adalah mengembalikan tekanan permukaan sendi lutut menjadi sama rata kembali sehingga nyeri sendi akan hilang. Operasi ini dapat dilakukan pada sendi dimana tulang rawannya masih cukup tebal.

Namun apabila tulang rawannya sudah benar-benar tipis maka perlu dilakukannya penggantian sendi. Penggantian sendi panggul dan lutut secara total telah berhasil mempertahankan fungsi sendi sehingga mendekati fungsi normal.

Prognosis Osteoarthritis biasanya berjalan lambat. Masalah utama adalah nyeri bila sendi dipakai dan meningkatnya ketidakstabilan bila harus menanggung beban, terutama pada lutut. Masalah ini berarti bahwa orang tersebut harus membiasakan diri dengan cara hidup yang baru. Cara hidup yang baru ini sering kali meliputi perubahan pola makan yang sudah terbentuk seumur hidup dan olahraga, manipulasi obat-obat yang diberikan, dan pemakaian alat-alat bantu.4

Pencegahan Pencegahan dapat dilakukan dengan mengenali faktor risiko penyakit. Berlatih fisik secara teratur, seperti bersepeda, berenang, dan senam rematik untuk menguatkan otot. Selain itu perlu juga menghindari penggunaan sendi berlebihan sehingga tidak terjadi trauma maupun cedera sendi. Konsumsi alkohol sebaiknya dihindari dan kalau bisa kebiasaan itu dihilangkan. Bila berada dalam keadaan obesitas, maka dapat diatasi dengan diet sehat dan olah raga. Penghentian pemakaian kontrasepsi oral (hormone) pada wanita berisiko juga perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya osteoarthritis.4,6 Penutup Osteoatritis adalah penyakit sendi degenerative yang diakibatkan oleh kerusakan tulang rawan sendi. Penyakit ini berkembang lambat dan berhubungan dengan usia lanjut. Prevalensi terjadinya pun pada orang yang semakin bertambah usia akan semakin meningkat. Secara klinis ditandai dengan nyeri, deformitas, pembesaran sendi, dan hambatan gerak pada sendi-sendi tangan dan sendi besar yang menanggung beban. Selain itu, pasien dengan osteoarthritis biasanya juga akan mengalami kaku pagi yang terjadi sekitar tiga puluh menit atau kurang. Akibat nyeri dan perubahan sendi atau deformitas maka gaya berjalan pada penderita osteoarthritis juga akan berubah. Gejala Osteoatritis memiliki banyak persamaan dengan penyakit sendi lain seperti rheumatoid arthritis, bursitis, septic arthritis, meniscus tear, dan pirai gout. Tetapi melalui pemeriksaan diagnostik pasti terhadap osteoarthritis maka penyakit ini dapat dibedakan dengan differential diagnosisnya. Rheumatoid arthritis memiliki kekakuan pagi yang lebih dari satu jam dan terjadi erosi di tepi tulang. Selain itu biasanya

pasien dengan rheumatoid arthritis akan mengalami poliarthritis simetris dan deformitas yang lebih tampak nyata bila dibandingkan dengan osteoarthritis. Pada bursitis dan septic arthritis, sendi yang terkena akan tampak merah, bengkak, dan terasa panas. Septic arthritis biasanya dialami oleh usia dewasa muda. Dengan demikian osteoarthritis akan merusak kartilago. Gejalanya akan berkembang lambat sehingga memiliki prognosis yang baik. Nyeri sendi yang terjadi pada pasien osteoarthritis dapat diringankan dengan obat-obat analgesik maupun obat anti inflamasi non steroid (OAINS). Untuk mengatasi rusaknya sendi dapat dilakukan bedah seperti artroskopi maupun osteotomy angulasi. Namun bila kerusakan sendi sudah sangat parah maka dapat dilakukan bedah yang bertujuan untuk menggantikan sendi yang rusak secara total.