BAB I PENDAHULUAN Dari populasi Hipertensi (HT), ditaksir 70% menderita HT ringan, 20% HT sedang dan 10% HT berat.

Pada setiap jenis HT ini dapat timbul krisis ipertensi dimana tekanan dara (TD) diastolik sangat meningkat sampai 120 ! 1"0 mmHg #ang merupakan suatu kega$atan medik dan memerlukan pengelolaan #ang %epat dan tepat untuk men#elamatkan ji$a penderita. 1 &ngka kejadian krisis HT menurut laporan dari asil penelitian dekade lalu di negara maju berkisar 2 ! 7% dari populasi HT, terutama pada usia '0 ! (0 ta un dengan pengobatan #ang tidak teratur selama 2 ! 10 ta un.2,",' &ngka ini menjadi lebi renda lagi dalam 10 ta un belakangan ini karena kemajuan dalam pengobatan HT, seperti di &merika an#a lebi kurang 1% dari (0 juta penduduk #ang menderita ipertensi ((,10). Di )ndonesia belum ada laporan tentang angka kejadian ini. 1,2,' *erbagai gambaran klinis dapat menunjukkan keadaan krisis HT dan se%ara garis besar, T e +i,t -eport o, t e .oint /ational 0omitte on Dete%tion, 12aluation and Treatment o, Hig *lood Pressure (./03) membagi krisis HT ini menjadi 2 golongan #aitu 4 ipertensi emergensi (darurat) dan ipertensi urgensi (mendesak). " 5embedakan kedua golongan krisis HT ini bukanla dari tinggin#a TD, tapi dari kerusakan organ sasaran. 6enaikan TD #ang sangat pada seorang penderita dipikirkan suatu keadaan emergensi bila terjadi kerusakan se%ara %epat dan progresi, dari sistem s#ara, sentral, miokardinal, dan ginjal. HT emergensi dan urgensi perlu dibedakan karena %ara penaggulangan keduan#a berbeda. 2,",' 7ambaran kilnis krisis HT berupa TD #ang sangat tinggi (umumn#a TD diastolik 8 120 mmHg) dan menetap pada nilai9nilai #ang tinggidan terjadi dalam $aktu #ang singkat dan menimbulkan keadaan klinis #ang ga$at.
1,"

:eberapa besar

TD #ang dapat men#ebabkan krisis HT tidak dapat dipastikan, sebab al ini juga bisa terjadi pada penderita #ang sebelumn#a nomortensi atau HT ringan;sedang.<,( =alaupun tela ban#ak kemajuan dalam pengobatan HT, namu para kilinisi arus tetap $aspada akan kejadian krisis HT, sebab penderita #ang jatu dalam keadaan ini dapat memba a#akan ji$a;kematian bila tidak ditanggulangi dengan %epat dan tepat.

Pengobatan #ang %epat dan tepat serta intensi, lebi diutamakan daripada prosesur diagnostik karena sebagian besar komplikasi krisis HT bersi,at re2ersibel. (,7 Dalam menanggulangi krisis HT dengan obat anti ipertensi, diperlukan pema aman mengenai autoregulasi TD dan aliran dara , pengobatan #ang selekti, dan terara ter adap masala medis, #ang men#ertai, pengeta uan mengenai obat parenteral dan oral anti ipertensi, 2ariasi regimen pengobatan untuk mendapatkan asil pengobatan #ang memadai dan e,ek samping #ang minimal. Dalam makala ini akan diba as klasi,ikasi, aspek klinik, prosedur diagnostik dan pengobatan krisis ipertensi.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Defenisi Dan Klasifikasi Krisis Hipertensi ipertensi dapat diklasi,ikasikan berdasarkan perioritas

:e%ara praktis krisis

pengobatan, sebagai berikut 4 1,",< 1. Hipertensi emergensi (darurat) ditandai dengan TD Diastolik 8 120 mmHg, disertai kerusakan berat dari organ sasaran #ag disebabkan ole satu atau lebi pen#akit;kondisi akut (tabel )). 6eterlambatan pengobatan akanmen#ebebabkan timbuln#a se>uele atau kematian. TD arus diturunkan sampai batas tertentu dalam satu sampai beberapa jam. Penderita perlu dira$at di ruangan intensi2e %are unit atau ()0?). ",( 2. Hipertensi urgensi (mendesak), TD diastolik 8 120 mmHg dan dengan tanpa kerusakan;komplikasi minimum dari organ sasaran. TD parenteral. (tabel ))). Dikenal beberapa istila berkaitan dengan krisis ipertensi antara lain 4 1. Hipertensi re,rakter 4 respons pengobatan tidak memuaskan dan TD 8 200;110 mmHg, $alaupun tela diberikan pengobatan #ang e,ekti, (triple drug) pada penderita dan kepatu an pasien. 2. Hipetensi akselerasi 4 TD meningkat (Diastolik) 8 120 mmHg disertai dengan kelainan ,unduskopi 6= ))). *ila tidak diobati dapat berlanjut ke ,ase maligna. ". Hipertensi maligna 4 penderita ipertensi akselerasi dengan TD Diastolik 8 120 ! 1"0 mmHg dan kelainan ,unduskopi 6= )3 disertai papiledema, peniggian tekanan intrakranial kerusakan #ang %epat dari 2askular, gagal ginjal akut, ataupun kematian bila penderita tidak mendapat pengobatan. Hipertensi maligna, biasan#a pada penderita dengan ri$a#at mempun#ai TD normal. ipertensi essensial ataupun sekunder dan jarang terjadi pada penderita #ang sebelumn#a arus diturunkan dalam 2' jam sampai batas #ang aman memerlukan terapi

"

'. Hipertensi ense,alopati 4 kenaikan TD dengan tiba9tiba disertai dengan kelu an sakit kepala #ang sangat, peruba an kesadaran dan keadaan ini dapat menjadi re2ersible bila TD diturunkan.

Tinggin#a TD #ang dapat men#ebabkan kerusakan organ sasaran tidak an# dari tingkatan TD aktual, tapi juga dari tinggin#a TD sebelumn#a, %epatn#a kenaikan TD, bangsa, seks dan usia penderita. Penderita ipertensi kronis dapat mentolelir kenaikan TD #ang lebi tinggi dibanding dengan normotensi, sebagai %onto 4 pada penderita ipertensi kronis, jarang terjadi ipertensi ense,alopati, gangguan ginjal dan ipertensi baru dengan kardio2askular dan kejadian ini dijumpai bila TD Diastolik 8 1'0 mmHg. :ebalikn#a pada penderita normotensi ataupun pada penderita peng entian obat #ang tiba9tiba, dapat timbul ipertensi ense,alopati demikian juga pada eklampsi, ipertensi ense,alopati dapat timbul $alaupun TD 1(0;110 mmHg.@,A

'

2.2

Patofisiologi ipertensi ense,alopati

&da 2 teori #ang dianggap dapat menerangkan timbuln#a #aitu 4@,A,10 1. Teori Over Autoregulation

Dengan kenaikan TD men#ebabkan spasme #ang berat pada arteriole mengurangi aliran dara ke otak (0D+) dan iskemi. 5eninggin#a permeabilitas kapiler akan men#ebabkan pe%a n#a dinding kapiler, udema di otak, petek ie, pendara an dan mikro in,ark. 2. Teori Breakthrough of Cerebral Autoregulation *ila TD men%apai t res old tertentu dapat mengakibtakan transudasi, mikoin,ark dan oedema otak, petek ie, emor ages, ,ibrinoid dari arteriole.

a!"ar 1. Pato,osiologi alur terjadin#a ipertensi ense,alopati<,7,A &liran dara ke otak pada penderita ipertensi kronis tidak mengalami peruba an bila 5ean &rterial Pressure ( 5&P ) 120 mmHg ! 1(0 mmHg, sedangkan pada penderita ipertensi baru dengan 5&P diantara (0 ! 120 mmHg. Pada keadaan iper kapnia, autoregulasi menjadi lebi timbuln#a oedema otak.<,10,11 2.# . Diagnosa Krisis Hipertensi Diagnosa krisis ipertensi arus ditegakkan sedini mungkin, karena asil terapi asil tergantung kepada tindakan #ang %epat dan tepat. Tidak perlu menunggu sempit dengan batas tertinggi 12< mmHg, se ingga peruba an #ang sedikit saja dari TD men#ebabkan asidosis otak akan memper%epat

<

pemeriksaan #ang men#eluru $alaupun dengan data9data #ang minimal kita suda dapat mendiagnosa suatu krisis ipertensi.1,",11,12 2.#.1 Ana!nesa $ :e$aktu penderita masuk, dilakukan anamnesa singkat. Hal #ang penting ditan#akan 4 B -i$a#at ipertensi 4 lama dan beratn#a. B Cbat anti ipertensi #ang digunakan dan kepatu ann#a. B ?sia 4 sering pada usia '0 ! (0 ta un. B 7ejala sistem s#ara, ( sakit kepala, o#ong, peruba an mental, ansietas). B 7ejala sistem ginjal ( gross ematuri, jumla urine berkurang ). B 7ejala sistem kardio2as%ular ( adan#a pa#a jantung, kongesti, dan oedem paru, n#eri dada ). B -i$a#at pen#akit 4 glomerulone,rosis, p#elone,ritis. B -i$a#at ke amilan 4 tanda eklampsi. 2.#.2 Pe!eriksaan fisik $ Pada pemeriksaan ,isik dilakukan pengukuran TD ( baring dan berdiri ) men%ari kerusakan organ sasaran ( retinopati, gangguan neurologi, pa#a jantung kongesti,, altadiseksi ). Perlu dibedakan komplikasi krisis ipertensi dengan kega$atan neurologi ataupun pa#a jantung, kongesti, dan oedema paru. Perlu di%ari pen#akit pen#erta lain seperti pen#akit jantung koroner. 2.#.#. Pe!eriksaan pen%n&ang $ Pemeriksaan penunjang dilakukan dua %ara #aitu 4 1. Pemeriksaan #ang segera seperti 4 a. dara 4 rutin, *?/, %reatirine, elektrolik, 67D. b. urine 4 ?rinelisa dan kultur urine. %. 167 4 12 Dead, meli at tanda iskemi. d. +oto dada 4 apaka ada oedema paru ( dapat ditunggu setela pengobatan terlaksana ). 2. Pemeriksaan lanjutan ( tergantung dari keadaan klinis dan pemeriksaan #ang pertama ) 4 asil

a. sangkaan kelainan renal 4 )3P, -enald angiograp # ( kasus tertentu ), biopsi renald ( kasus tertentu ). b. men#ingkirkan kemungkinan tindakan beda neurologi 4 :pinal tab, 0&T :%an. %. *ila disangsikan +eok romositoma 4 urine 2' jam untuk 6atek olamine, metame,rin, 2enumandeli% &%id ( 35& ). 2.#.'. (aktor presifitasi pa)a krisis *ipertensi Dari anamnese dan pemeriksaan ,isik, pemeriksaan penunjang dapat dibedakan ipertensi emergensi urgensi dan ,aktor9,aktor #ang mempresipitasi krisis ipertensi. 6eadaan9keadaan klinis #ang sering mempresipitasi timbuln#a krisis ipertensi, antara lain 4",(,@ B 6enaikan TD tiba9tiba pada penderita ipertensi kronis essensial B Hipertensi reno2askular. B 7lomerulone,ritis akut. B :indroma $it dra$al anti #pertensi. B 0edera kepala dan ruda paksa susunan s#ara, pusat. B -enin9se%retin tumors. B Pemakaian prekusor katek olamine pada pasien #ang mendapat 5&C. )n ibitors. B Pen#akit parenk im ginjal. B Pengaru obat 4 kontrasepsi oral, anti depressant trisiklik, 5&C )n ibitor, simpatomimetik ( pil diet, sejenis &mp etamin ), kortikosteroid, /:&)D, ergot alk. B Duka bakar. B Progresi, sistematik sklerosis, :D1. 2.#.+. Difrensial )iagnosis 6risis ipertensi arus dibedakan dari keadaan #ang men#erupai krisis ipertensi seperti 41,',7 9 Hipertensi berat 9 1mergensi neurologi #ang dapat dikoreksi dengan pembeda an. 9 &nsietas dengan ipertensi labil.

9 Cedema paru dengan pa#a jantung kiri. 2.' Pengo"atan Krisis Hipertensi 2.'.1 Dasar,)asar penangg%langan krisis HT Tekanan dara #ang sedemikian tinggi arusla segera diturunkan karena penundaan akan memperburuk pen#akit #ang akan timbul baik %epat maupun lambat. Tetapi dipi ak lain, penurunan #ang terlalu agresi, juga dapat menimbulkan berkurangn#a per,usi dan aliran dara ke organ 2ital terutama otak, jantung, dan ginjal.1,",7 :ampai sejau mana tekanan dara diturunkan. ?ntuk menurunkan TD sampai ke tingkat #ang di arapkan perlu diper aikan berbagai ,aktor antara lain keadaan ipertensi sendiri ( TD segera diturunkan atau berta ap, pengamatan problema #ang men#ertai krisis ipertensi peruba an dari aliran dara dan autoregulasi TD pada organ 2ital dan pemili an obat anti ipertensi #ang e,ekti, untuk krisis ipertensi dan monitoring e,ek samping obat.',<,10 1. A%toreg%lasi Eang dimaksud autoregulasi adala kebutu an dan pasokan dara ter adap aliran dara pen#esuaian ,isiologis organ tubu ter adap dengan mengadakan peruba an pada resistensi

dengan berbagai tingkatan peruba an kontriksi ; dilatasi

pembulu dara . Dengan pengeta uan autoregulasi dalam menurunkan TD se%ara mendadak dimaksudkan untuk melindungi organ 2ital dengan tidak terjadi iskemi. &utoregulasi otak tela %ukup luas diteliti dan diterangkan.",7,A *ila TD turun, terjadi 2asodilatasi, jika TD naik timbul 2asokonstriksi. Pada indi2idu normotensi, aliran dara otak masi tetap pada ,luktuasi 5ean &rterial Pressure ( 5&P ) (0 ! 70 mmHg. *ila 5&P turun diba$a batas autoregulasi, maka otak akan mengeluarkan oksigen lebi ban#ak dari dara untuk kompensasi dari aliran dara #ang berkurang. *ila mekanisme ini gagal, maka dapat terjadi iskemi otak dengan mani,estasi klinik seperti mual, menguap, pingsan dan sinkope. (,A,10 &utoregulasi otak ini kemungkinan disebabkan ole mekanisme miogeni% #ang disebabkan ole stret% re%eptors pada otot polos arteriol otak, $alaupun ole 6ontos dkk. 5engganggap ba $a ipoksia mempun#ai peranan dalam peruba an metabolisme di otak. Pada %erebro2askuler

#ang normal penurunan TD #ang %epat sampai batas ipertensi, masi dapat ditolelir. Pada penderita ipertensi kronis, pen#akit %erebro2askular dan usia tua, batas ambang autoregulasi ini akan beruba pengurangan aliran dara dan bergeser ke kanan pada kur2a, se ingga tinggi. :traagaard pada terjadi pada TD #ang lebi

penelitiann#a mendapatkan 5&P rata9rata 11" mmHg pada 1" penderita ipertensi tanpa pengobatan dibandingkan dengan 7" mmHg pada orang normotensi. Penderita ipertensi denga pengobatan mempun#ai nilai diantar group normotensi dan ipertensi tanpa pengobatan dan dianggap ba $a TD terkontrol %enderung menggeser autoregulasi keara normal. Dari penelitian didapatkan ba $a baik orang #ang normotensi maupun ipertensi, ditaksir ba $a batas terenda dari autoregulasi otak adala kira9kira 2<% diba$a resting 5&P. Cle karena itu dalam pengobatan krisis ipertensi, pengurangan 5&P seban#ak 20!2<% dalam beberapa menit;jam, tergantung dari apaka emergensi atau urgensi penurunan TD pada penderita aorta diseksi akut ataupun oedema paru akibat pa#a jantung kiri dilakukan dalam tempo 1<!"0 menit dan bisa lebir renda lagi dibandingkan ipertensi emergensi lainn#a. Penderita ipertensi ense,alopati, penurunan TD 2<% dalam 2!" jam. ?ntuk pasien dengan in,ark %erebri akut ataupun pendara an intrakranial, pengurangan TD dilakukan lebi lambat (( ! 12 jam) dan arus dijaga agar TD tidak lebi renda dari 170 ! 1@0;100 mmHg. 2. angg%an He!o)ina!ik Pa)a Krisis Hipertensi

Tekanan dara ditentukan ole 2 ,aktor utama #aitu 4 0ardia% output ( 0.C ) dan s#stemi% 2as%uler resistan%e ( :3- ). 0ardia% output ditentukan ole :troke 3olume ( :3 ) dan Heart -ate ( H- ). -esistensi peri,er terjadi akibat perip eral 2as%ular resistensi ( P3-*) dan renal 2as%ular resisten%e ( -3- ). Pada HT primer, 0C berkurang 2<% dan 3- bertamba peruba an 2asekonstriksi akut.',(,7 20 ! 2<%. Pada ipertensi maligna, :3bertamba akibat sekunder dari peruba an struktur ipertensi kronis dan peruba an

:e%ara logika disukai obat anti

ipertensi #ang dapat memperbaiki gangguan

emodinamik pada krisis ipertensi. Cbat #ang mengurangi :3- tanpa mengurangi 0C lebi disukai ole sebagian besar penderita krisis ipertensi dengan kek%ualian bagi dise%ting aneur#sma aorta. Cbat #ang menamba :3- dan mengurangi 0C seperti beta blo%ker tanpa intrinsi% s#mpat omimeti% a%ti2it# ( ):& ) pa#a jantung, kongesti2e dan oedem paru.',(,@ #. Stat%s -ol%!e .airan ?mumn#a keban#akan penderita krisis ipertensi mempun#ai intra2askuler 2olume depletion, ole karena itu jangan diberi terapi diuretika, ke%uali bila se%ara klinis dibuktikan adan#a 2olume o2er load seperti pa#a jantung kongesti, atau oedema paru. Perlu diketa ui ba $a pembatasan %airan dan garam ( natrium ) serta diretika pada ipertensi maligna akan men#ebabkan bertamba n#a 2olume depletion se ingga bukann#a menurunkan TD mala meningkatkan TD. Pemberian diuretika dapat dilakukan bila setela diberikan obat anti ipertensi non diuretikal beberapa ari dan tela terjadi re,leF 2olume retention.2,",7 2.'.2. Penangg%langan Hipertensi E!ergensi *ila diagnosa ipertensi emergensi tela ditegakkan maka TD perlu segera diturunkan. Dangka 9langka #ang perlu diambil adala 4 2,(,7 B -a$at di )0?, pasang ,emoral intraarterial line dan pulmonari arterial %atet er (bila ada indikasi ). ?ntuk menentukan ,ungsi kordiopulmonair dan status 2olume intra2askuler. B &namnese singkat dan pemeriksaan ,isik. 9 tentukan pen#ebab krisis ipertensi 9 singkirkan pen#akit lain #ang men#erupai krisis HT 9 tentukan adan#a kerusakan organ sasaran arusla di indari karena akan men#ebabkan eksaserbasi gangguan emodinanamik seperti

10

B Tentukan TD #ang diinginkan didasari dari laman#a tinggin#a TD sebelumn#a, %epatn#a kenaikan dan kepara an ipertensi, masala klinis #ang men#ertai dan usia pasien. 9 penurunan TD diastolik tidak kurang dari 100 mmHg, TD sistolik tidak kurang dari 1(0 mmHg, ataupun 5&P tidak kurang dari 120 mmHg selama '@ jam pertama, ke%uali pada krisis didapat. 9 Penurunan TD se%ara akut ke TD normal ; subnormal pada a$al pengobatan dapat men#ebabkan berkurangn#a per,usike ke otak, jantung dan ginjal dan al ini arus di indari pada beberapa ari permulaan, ke%uali pada keadaan tertentu, misal 4 disse%ting anneur#sma aorta. 9 TD se%ara berta ap diusa akan men%apai normal dalam satu atau dua minggu. 2.'.# Pe!akaian o"at,o"at %nt%k krisis *ipertensi Cbat anti ipertensi oral atau parenteral #ang digunakan pada krisis pasien dengan ipertensi tergantung dari apaka ipertensi emergensi atau urgensi. .ika ipertensi tertentu ( misal 4 dise%ting aorti% aneur#sm ). Penurunan TD tidak lebi dari 2<% dari 5&P ataupun TD #ang

ipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran maka penderita dira$at diruangan intensi2e %are unit, ( )0? ) dan diberi sala satu dari obat anti ipertensi intra2ena ( )3 )4 2,(,@ 1. :odium /itroprusside 4 merupakan 2asodelator direkuat baik arterial maupun 2enous. :e%ara i. 3 mempun#ai onsep o, a%tion #ang %epat #aitu 4 1 ! 2 dosis 1 ! ( ug ; kg ; menit. 1,ek samping 4 mual, munta , keringat, ,oto sensiti,, ipotensi. 2. /itrogl#%erini 4 merupakan 2asodilator 2ena pada dosis renda tetapi bila dengan dosis tinggi sebagai 2asodilator arteri dan 2ena. Cnset o, a%tion 2 ! < menit, duration o, a%tion " ! < menit. Dosis 4 < ! 100 ug ; menit, se%ara in,us i. 3. 1,ek samping 4 sakit kepala, mual, munta , ipotensi.

11

". DiaGolFide 4 merupakan 2asodilator arteri direk #ang kuat diberikan se%ara i. 3 bolus. Cnset o, a%tion 1 ! 2 menit, e,ek pun%ak pada " ! < menit, duration o, a%tion ' ! 12 jam. Dosis permulaan 4 <0 mg bolus, dapat diulang dengan 2< ! 7< mg setiap < menit sampai TD #ang diinginkan. 1,ek samping 4 ipotensi dan s o%k, mual, munta , distensi abdomen, iperuri%emia, aritmia, dll. '. H#dralaGine 4 merupakan 2asodilator direk arteri. Cnset o, a%tion 4 oral 0,< ! 1 jam, i.2 4 10 ! 20 menit duration o, a%tion 4 ( ! 12 jam. Dosis 4 10 ! 20 mg i.2 bolus 4 10 ! '0 mg i.m Pemberiann#a bersama dengan alp a agonist %entral ataupun *eta *lo%ker untuk mengurangi re,leks tak ikardi dan diuretik untuk mengurangi 2olume intra2askular. 1,eksamping 4 re,leks tak ikardi, meningkatkan stroke 2olume dan %ardia% out put, eksaserbasi angina, 50) akut dll. <. 1nalapriat 4 merupakan 2asodelator golongan &01 in ibitor. Cnsep on a%tion 1< ! (0 menit. Dosis 0,(2< ! 1,2< mg tiap ( jam i.2. (. P entolamine ( regitine ) 4 termasuk golongan alp a andrenergi% blo%kers. Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebi an ketek olamin. Dosis < ! 20 mg se%ar i.2 bolus atau i.m. Cnset o, a%tion 11 ! 2 menit, duration o, a%tion " ! 10 menit. 7. Trimet ap an %ams#late 4 termasuk ganglion blo%king agent dan mengin ibisi sistem simpatis dan parasimpatis. Dosis 4 1 ! ' mg ; menit se%ara in,us i.2. Cnset o, a%tion 4 1 ! < menit. Duration o, a%tion 4 10 menit. 1,ek samping 4 opstipasi, ileus, retensia urine, respiratori arrest, glaukoma, ipotensi, mulut kering. @. Dabetalol 4 termasuk golongan beta dan alp a blo%king agent. Dosis 4 20 ! @0 mg se%ara i.2. bolus setiap 10 menit H 2 mg ; menit se%ara in,us i.2. Cnset o, a%tion < ! 10 menit 1,ek samping 4 ipotensi ort ostatik, somnolen, o#ong, sakit kepala, bradikardi, dll. .uga tersedia dalam bentuk oral dengan onset o, a%tion 2 jam, duration o, a%tion 10 jam dan e,ek samping ipotensi, respons unpredi%table dan komplikasi lebi sering dijumpai. A. 5et #ldopa 4 termasuk golongan alp a agonist sentral dan menekan sistem s#ara, simpatis. Dosis 4 2<0 ! <00 mg se%ara in,us i.2 ; ( jam. Cnset o, a%tion 4 "0 ! (0

12

menit, duration o, a%tion kira9kira 12 jam. 1,ek samping 4 0oombs test ( I ) demam, gangguan gastrointestino, $it untuk terapi a$al. 10.0lonidine 4 termasuk golongan alp a agonist sentral. Dosis 4 0,1< mg i.2 pelan9 pelan dalam 10 %% dekstrose <% atau i.m.1<0 ug dalam 100 %% dekstrose dengan titrasi dosis. Cnset o, a%tion < !10 menit dan men%apai maksimal setela 1 jam atau beberapa jam. 1,ek samping 4 rasa ngantuk, sedasi, o#ong, mulut kering, rasa sakit pada parotis. *ila di entikan se%ara tiba9tiba dapat menimbulkan sindroma putus obat. =alaupun ak ir9ak ir ini ada ke%enderungan untuk memberikan obat9obat oral #ang %ara pemberiann#a lebi muda tetapi pemberian obat parenteral adala lebi aman. Dengan :odium nitrotprusside, /itrogl#%irine, Trimet ap an TD dapat diturunkan baik se%ara perla an maupun %epat sesuai keinginan dengan %ara menatur tetesan in,us. *ila terjadi penurunan TD berlebi an, in,us distop dan TD dapat naik kembali dalam beberapa menit. Demikian juga pemberian labetalol ataupun DiaGoFide se%ara bolus intermitten intra2ena dapat men#ebabkan TD turun berta ap. *ila TD #ang diinginkan tela di%apai, injeksi dapat di stop, dan TD naik kembali. Perlu diingat bila digunakan obat parenteral #ang long a%ting ataupun obat oral, penurunan TD #ang berlebi an sulit untuk dinaikkan kembali. Hal #ang kurang menguntungkan dengan obat parenteral adala perlu penga$asan #ang tepat bagi pasien di )0?. Eang menjadi adala keban#akan obat9obat parenteral tidak dapat diperole ipertensi lebi se%ara komersil di )ndonesia.' Cbat parenteral #ang tersedia adala %lonidine. Pengguna %lonidone untuk krisis ban#ak dipakai di 1ropa, sedangkan di &merika bentuk injeksi %lonidine tidak tersedia. ( 10 ) 3an Der Hem ( *elanda, 1A7" ) menggunakan %lonidine intra 2ena 0,1< mg dan bagi pasien #ang tidak respons dengan satu kali injeksi, digunakan %lonidine 0,A ! 1,0< mg dalam <00 ml Dekstrose dan disis ditittrasi. Hasil #ang diperole %ukup baik dan e,ek samping #ang minimal. ( 17 ) Penelitian lain di &ustralia ( 1A7' ) menggunakan %lonidine intra 2ena 1<0 mg atau "00 mg dalam 10ml /a0l 0,A% se%ara i.2 < menit dan mendapat respons #ang baik dan e,ek samping maksimum dalam "09(0 menit. ",7 Di bagian pen#akit Dalam dra$al sindrome dll. 6arena onset o, a%tionn#a bisa takterduga dan kasiatn#a tidak konsisten, obat ini kurang disukai

1"

+6 ?:? 5edan ( 1A@A ), tela diteliti pemakaian %lonidine pada krisis ipertensi dengan %ara 4 ( 1A ) Dosis #ang digunakan adala 1<0m%g ( 1 ampul ) dalam 1000ml deksmenit <% didalam mikrodrid dan dimulai dengan 12 tetes;menit. :etiap 1< menit dosis dititrasi dengan menaikkan tetesan dengan ' tetes setiap kalin#a sampai TD #ang diingini diperole . *ila TD ini tela di%apai dia$asi selama ' jam dan selanjutn#a dengan obat per oral. Dengan tetesan berkisar 12910' tetes;menit dapat di%apai TD #ang diingini dan penderita tidak mengalami penurunan TD #ang berlebi an. Hasil #ang diperole #aitu TD diastolik dapat diturunkan J120mmHg dalam 1 jam dan respons #ang baik pada A0,<% kasus. 6erugian obat ini adala e,ek samping #ang sering timbul seperti mulut kering, mengantuk dan depresi. Pada ipertensi dengan tand iskemi %erebral ataupun stroke, obat ini akan memperberat gejala. Pili an obat9obatan pada ipertensi emergensi ( (,7,10 ) 4 Dari berbagai jenis ipertensi emergensi, obat pili an #ang dianjurkan maupun #ang sebaikn#a di indari adala sbb 4 1,',(,7 1. Hipertensi ensenpalopati 4 &njuran 4 :odium nitroprusside, Dabetalol, diaGoFide. Hindarkan 4 *9antagonist, 5et #idopa, 0lonidine. 2. 0erebral in,ark 4 &njuran 4 :odium nitropsside, Dabetalol, Hindarkan 4 *9 antagonist, 5et #dopa, 0lonidine. ". Perdara an inta%erebral, perdara an subarak noid 4 &njuran 4 :odiun nitroprusside Dabetalol, Hindarkan 4 *9antagonist, 5et #dopa, 0lonodine. '. 5iokard iskemi, miokrad in,ark 4 &njuran 4 /itrogl#%erine, Dabetalol, 0aantagonist, :odium /itroprusside dan loopdiuretuk. Hindarkan 4 H#ralaGine, DiaGoFide, 5inoFidil. <. Dedem paru akut 4 &njuran 4 :odium nitroroprusside dan loopdiuretik. Hindarkan 4 H#drala%ine, DiaGoFide, *9antagonist, Dabeta Dol. (. &orta disseksi 4 &njuran 4:odium nitroprussidedan *9antagonist, Trimet ao aan dan *9antagonist, labetalol. Hindarkan 4 H#dralaGine, DiaoGoFide, 5inoFidil 7. 1klampsi 4 anjuran 4 H#dralaGine, DiaGoFFide, labetalol,%antagonist, sodium nitroprusside. Hindarkan4 Trimet ap an, Diuretik, *9antagonist. @. -enal insu,isiensi akut 4 anjuran 4 :odium nitroprusside, labetalol, 0a9antagonist Hindarkan 4 *9 antagonist, Trimet ap an

1'

A. 6= )))9)3 4 &njuran 4 :odium nitroprusside, Dabetalol, 0a ! antagonist. Hindarkan4 *9antagonist, 0lonidine, 5et #ldopa. 10. 5ikroaangiopati emolitik anemia 4 &njuran 4 :odium nitroprosside, Dabetalol, 0aantagonist. Hindarkan 4 *9antagonist. Dari berbagai sediaan obat antu ipertensi parenteral #ang tersedia, :odium ipertensi emergensi. nitroprusside merupakan drug o, % oi%e pada keban#akan monitoring ketat, penderita

6arena pemakaian obat ini arusla dengan %ara tetesan intra2ena dan arus dengan arus dira$at di )0? karena dapat menimbulkan entolamine, /itrogl#%erine HidralaGine diteliti untuk kasus ipotensi berat. &lternati, obat lain #ang %ukup e,ekti, adala Dabetalol, DiaGoFide #ang dapat memberikan bolus intra2ena. diindikasikanpada kondisi tertentu. /i%ardipine suatu %alsium % annel antagonist merupakan obat baru #ang diperukan se%ara intra2ena, tela baik.2,7,10 /"at oral %nt%k *ipertensi e!ergensi $ Dari berbagai penelitian ak ir9ak ir ini ada ke%enderungan untuk menggunakan obat oral seperti /i,edipine ( 0a antagonist ) 0aptopril dalam penanganan ipertensi emergensi. *ertel dkk 1A@" mengemukakan al #ang baik pada 2< penderita dengan dengan pemakaian dosis 10mg #ang dapat ditamba 10mg lagi menit. Eang menarik adala ba $a ' dari < penderita #ang diperiksa, aliran dara %erebral meningkat, sedang dengan %lonidine #ang diselidiki menurun, $alaupun tidak men%apai ta ap bermakna se%ara statistik. Di 5edan dibagian pen#akit dalam +6 ?:? pada 1AA1, tela diteliti e,ek akut obat oral anti ipertensi ter adap ipertensi sedang dan berat pada (0 penderita.' 1,ek akut ni,edipine dalam $aktu <91< menit. Demikian juga dengan %lonidine dalam $aktu <9"< menit. Dari asil ini di arapkan kemungkinan penggunaan obat oral anti ipertensi untuk krisis ipertensi. Pada ta un 1AA" tela diteliti penggunaan obat oral ni,edipine sublingual dan %aptoprial pada penderita ipertensi krisis memberikan asil #ang %ukup memuaskan setela menit ke 20. 0aptoprial dan /i,edipine sublingual tidak berbeda bermakna dam 5enurunkan TD. 0aptoprial 2<mg atau /i,edipine 10mg digerus dan diberikan se%ara sublingual kepada pasien. TD dan tanda 3ital di%atat tiap lima menit sampai (0 menit dan juga ipertensi emergensi (dalam jumla ke%il) dan tampakn#a memberikan arapan #ang

1<

di%atat tanda9tanda e,ek samping #ang timbul. Pasien digolongkan nonrespons bila penurunan TD diastolik J10mmHg setela 20 menit pemberian obat. -espons bila TD diastolik men%apai J120mmHg atau 5&P J1<0mmHg dan adan#a perbaikan simptom dan sign dari gangguan organ sasaran #ang dinilai se%ara klinis setela (0 menit pemberian obat. )nkomplit respons bila setela (0 menit pemberian obat. )nkomplit respons bila setela (0 menit TD masi 8120mmHg atau 5&P masi 81<0mmHg, tetapi jelas terjadi perbaikan dari simptom dan sign dari organ sasaran.',7,12 Penagg%langan *ipertensi %rgensi $ 0123214 5 Penderita dengan ipertensi urgensi tidak memerlukan ra$at inap di ruma sakit. :ebaikn#a penderita ditempatkan diruangan #ang tenang, tidak terang dan TD diukur kembali dalam "0 menit. *ila TD tetap masi sangat meningkat, maka dapat dimulai pengobatan. ?mumn#a digunakan obat9obat oral anti ipertensi dalam menggulangi ipertensi urgensi ini dan asiln#a %ukup memuaskan. Cbat9obat oral anti ipertensi #ang digunakan4 ",7,A 1. /i,edipine 4 pemberian bisa se%ara sublingual (onset <910 menit).*u%%al (onset < !10 menit),oral (onset 1<920 menit), duration < ! 1< menit se%ara sublingual;bu%%al). 1,ek samping 4 sakit kepala, tak ikardi, ipotensi, ,lus ing, o#ong. 2. 0londine 4 Pemberian se%ara oral dengan onset "0 ! (0 menit Duration o, &%tion @912 jam. Dosis 4 0,190,2 mg,dijutkan 0,0<mg90,1 mg setiap jam s;d 0,7mg. 1,ek samping 4 sedasi,mulut kering.Hindari pemakaian pada 2 nd degree atau "rd degree, eart blo%k, brakardi,si%k sinus s#ndrome.C2er dosis dapat diobati dengan tolaGoline. ". 0aptopril 4 pemberian se%ara oral;sublingual. Dosis 2<mg dan dapat diulang setiap "0 menit sesuai kebutu an. 1,ek samping 4 angio neurotik oedema, ras , gagal ginjal akut pada penderita bilateral renal arteri sinosis. PraGosin 4 Pemberian se%ara oral dengan dosis 192mg dan diulang perjam bila perlu.1,ek samping 4 ,irst dos#n%ope, iponsi ort ostatik, palpitasi, tak ikaro sakit kepala.

1(

Dengan pemberian /i,edipine ataupun 0lonidine oral di%apai penurunan 5&P seban#ak 20 % ataupun TDJ120 mmHg. Demikian juga 0aptopril, PraGosin terutama digunakan pada penderita ipertensi urgensi akibat dari peningkatan katek olamine. Perlu diingat ba $a pemberian obat anti ipertensi oral;sublingual dapat men#ebabkan penurunan TD #ang %epat dan berlebi an ba kan sampai kebatas ipotensi ($alaupun al ini jarang sekali terjadi). Dikenal adan#a K,irst doseL e,,ek dari ProGosin. Dilaporkan ba $a reaksi ipotensi akibat pemberian oral /i,edi,ine dapat men#ebabkan timbuln#a in,ark miokard dan stroke. Dengan pengaturan titrasi dosis /i,edipine ataupun 0lonidin biasan#a TD dapat diturunkan berta ap dan men%apai batas aman dari 5&P. Penderita #ang tela mendapat pengobatan anti ipertensi %enderung lebi sensiti2e ter adap penamba an terapi.?ntuk penderita ini dan pada penderita dengan ri$a#at pen#akit %erebro2askular dan koroner, juga pada pasien umur tua dan pasien dengan 2olume depletion maka dosis obat /i,edipine dan 0lonidine arus dikurangi.:eluru penderita diobser2asi paling sedikit selama ( jam setela TD turun untuk mengeta ui e,ek terapi dan juga kemungkinan timbuln#a ort otatis. *ila )D penderita #ang obati tidak berkurang maka sebaikn#a penderita dira$at diruma sakit.2,',10 Prognosis :ebelum ditemukann#a obat anti ipertensi #ang e,ekti, sur2i2al penderita an#ala 20% dalam 1 ta un.6ematian sebabkan ole uremia (1A%), pa#a jantung kongesti, (1"%), %erebro 2as%ular a%%ident (20%),pa#a jantung kongesti, disertai uremia ('@%), in,rak 5io 0ard (1%), diseksi aorta (1%). Prognose menjadi lebi baik berkat ditemukann#a obat #ang e,ekti, dan penaggulangan penderita gagal ginjal dengan anal#sis dan transplanta ginjal. = it$ort melaporkan dari penelitiann#a sejak ta un 1A@0, sur2i2al dalam 1 ta un berkisar A'% dan sur2i2al < ta un sebesar 7<%.Tidak dijumpai asil perbedaan diantara retionopati 6=))) dan )3.:erum %reatine merupakan prognostik marker #ang paling baik dan dalam studin#a didapatkan ba $a @<% dari penderita dengan %reatinite J"00 umol;l memberikan asil #ang baik dibandingkan dengan penderita #ang mempun#ai ,ungsi ginjal #ang jelek #aitu A %.',7,12

17

1@

BAB III LAP/6AN KASUS I. I)entitas Pen)erita /ama ?mur .enis kelamin *angsa :uku &gama Pekerjaan :tatus &lamat Tanggal 5-: Tanggal pemerksaan 4 1: 4 '2 ta un 4 perempuan 4 )ndonesia 4 .a$a 4 )slam 49 4 belum menika 4 jalan :esetan, 774 ikan mas koki 4 "0 Desember 201" 4 "0 Desember 201"

II. Ana!nesis Kel%*an %ta!a $ 6eluar 6eringat Dingin 6i7a8at pen8akit sekarang$ Pasien datang ke ?7D -:&D dengan kelu an keluar keringat dingin sejak kemarin. 6elu an keluar keringat dingin dirasakan menetap dan mendadak setela pasien berakti,itas di ruma . 6eringat dingin terutama mun%ul di telapak tangan dan kaki dan badan, dan daera sekitar le er. 6elu an keluar keringat dingin juga disertai dengan kelu an badan terasa tidak enak dan seperti ada sesuatu dalam dirin#a. Disamping itu pasien juga mengelu kan mual mual #ang mun%ul setela keluar keringat dingin.6elu an mual membuat pasien tidak enak makan. Tidak ada diri pasien. 6elu an lain#a seperti n#eri kepala, munta , pusing berputar, n#eri ulu ati, n#eri dada, pingsan, dan lain#a disangkal ole pasien. -i$a#at *&* dan *&6 dikatakan masi dalam batas normal. al #ang dapat memperingan kelu an keluar keringat dingin, tidak enak badan, dan mual dari

1A

6i7a8at pen8akit se"el%!n8a$ Pasien mengatakan tidak perna mengalami kelu an seperti ini sebelumn#a. -i$a#at ipertensi din#atakan perna dialami pasien sejak ' bulan belakangan tapi pasien tidak perna berobat. -i$a#at sakit jantung, asma, ken%ing manis disangkal. 6i7a8at pen8akit kel%arga$ Pasien mengatakan tidak ada dalam keluarga pasien #ang perna mengalami kelu an #ang sama seperti pasien, /amun ri$a#at stroke di keluarga pasien I (a#a pasien). 6i7a8at pri"a)i )an sosial$ Pasien men#angkal ri$a#at minum alko ol dan merokok. Pasien sering mengkonsumsi kambing dan daging ola an. III.Pe!eriksaan (isik Tan)a 9ital 6esan 6esadaran Tekanan dara /adi -espirasi :u u :tatus 7eneral 5ata THT Telinga Hidung Tenggorokan 4 sekret tidak ada 4 sekret tidak ada 4 tonsil T1;T1 iperemis (9), ,aring iperemis (9) 4 konjungti2a anemis 9;9, sklera ikterik 9;9, re,leks pupil I;I isokor 4 sakit sedang 4 %ompos mentis 4 (6iri 4 200 ; 1<0 mmHg) (6anan4 170;A0 mmHg) 4 A' kali ; menit, regular, isi %ukup 4 20 kali ; menit 4 "(,<o0

20

De er T oraks 0or )nspeksi Palpasi Perkusi &uskultasi Pulmo )nspeksi Palpasi Perkusi &uskultasi &bdomen )nspeksi &uskultasi Palpasi Perkusi 1kstrimitas -T

4 pembesaran kelenjar geta bening (9)

4 i%tus kordis terli at 4 i%tus kordis teraba di )0: 3 49 4 :1 :2 tunggal regular, murmur (9) 4 simetris statis dan dinamis 49 4 sonor ; sonor 4 2esikuler I;I, ronk i 9;9, $ eeGing 9;9 4 distensi (9) 4 *? (I) /ormal 4 epar ; lien tidak teraba 4 sonor 4 akral angat, edema (9) 4 tidak dilakukan

I9. Pe!eriksaan Pen%n&ang Dara* lengkap 0#4,12,1#5 Parameter =*0 -*0 H7* H0T 503 50H 50H0 PDT D1D Hasil A,1 <,<( 1",2 "@,< 1:22 2#23 "",( 20A tde :atuan 10A;D 10A;D g;dD % +l Pg g;dD 10A;D mm; 1 jam /ilai ru <,0 ! 11,0 ",00 ! (.(0 12,0 ! 1(,0 "<,0 ! '7,0 @',0 ! A(,0 2@,0 ! "',0 "2,0 ! "(,0 1<0 ! '<0 DkJ10 mm;1 jam PrJ1< mm;1 jam

Ki!ia )ara* 0#4,12,1#5

21

Parameter ?reum 6reatinin :7CT :7PT a!"aran EK

Hasil "0 0,A 22 1< Pasien 0#4,12,1#5

:atuan mg;dD mg;dD u;D u;D

/ilai rujukan 10 ! <0 0,( ! 1,1 J"7 J'0

9. Diagnosis 6risis Hipertensi ?rgensi Hipertensi Heart Disease

9I. Penatalaksanaan 9 9 9 9 9 9 9 -a$at )0? )3+D D<% 1( tetes;menit Tensilo 1 ug ; 6g **; menit &lpraGolam 1 F 0,< mg +ometa +T " F 1 tablet :anmag " F 1 tablet Cbser2asi ketat TD, 3: dan kelu an

22

Perkembangan :elama di -uang )0? Tanggal "091291" :ubjekti, dan Cbjekti, Terapi :4 6elu an keringat dingin (9), mual M, -a$at )0? munta (9), *&* ; *&6 dbn(9) C4 6? sedang TD 170;110 mmHg / @( F;menit -- 20F;menit TaF "7,<o0 &bd distensi (9), *? (I) / &4 +.up 6risis Hipertensi I HHD )3+D tetes;menit Tensilo 1 ug ; 6g **; menit :TCP 0aptopril 2 F 2< mg &mlodipine 1 F 10 mg &lpraGolam 1 F 0,< mg +ometa +T " F 1 tablet :anmag " F 1 tablet Cbser2asi ketat TD, 3: "191291" dan kelu an :4 6elu an keringat dingin (9), mual M, )3+D D<% munta (9), *&* ; *&6 dbn(9) C4 6? sedang TD 170;100 mmHg / @( F;menit -- 20F;menit TaF "7,< 0 &bd distensi (9), *? (I) / &4 Hipertensi :tage 2
o

D<%

1(

1(

tetes;menit :TCP 0aptopril " F 2< mg &mlodipine 1 F 10 mg &lpraGolam 1 F 0,< mg +ometa +T " F 1 tablet :anmag " F 1 tablet -a$at .alan ; *PD 6ontrol Polikinik

2"

BAB I9 PE;BAHASAN T1C-) :e$aktu penderita masuk, dilakukan anamnesa singkat. Hal #ang penting ditan#akan 4 B -i$a#at beratn#a. B Cbat anti ipertensi #ang digunakan dan kepatu ann#a. B ?sia 4 sering pada usia '0 ! (0 ta un. B 7ejala sistem s#ara, ( sakit kepala, o#ong, peruba an mental, ansietas). B 7ejala sistem ginjal ( gross ematuri, jumla urine berkurang ). B 7ejala sistem kardio2as%ular ( adan#a pa#a jantung, kongesti, dan oedem paru, n#eri dada ). B -i$a#at pen#akit 4 glomerulone,rosis, p#elone,ritis. B -i$a#at ke amilan 4 tanda eklampsi. ipertensi 4 lama dan 6&:?: Pasien datang ke ?7D -:&D dengan kelu an keluar keringat dingin sejak kemarin. 6elu an keluar keringat dingin dirasakan menetap dan mendadak setela pasien berakti,itas di ruma . 6eringat dingin terutama mun%ul di telapak tangan dan kaki dan badan, dan daera sekitar le er. 6elu an keluar keringat dingin juga disertai dengan kelu an badan terasa tidak enak dan seperti ada sesuatu dalam dirin#a. Disamping itu pasien juga mengelu kan mual mual #ang mun%ul setela keringat Tidak dingin.6elu an ada al #ang keluar mual dapat keluar

membuat pasien tidak enak makan. memperingan kelu an

keringat dingin, tidak enak badan, dan mual dari diri pasien. 6elu an lain#a seperti n#eri kepala, munta , pusing berputar, n#eri ulu ati, n#eri dada, pingsan, dan lain#a disangkal ole pasien. -i$a#at *&* dan *&6 dikatakan masi dalam batas normal. Pada pemeriksaan ,isik dilakukan Pada pemeriksaan ,isik ditemukan4

2'

pengukuran TD ( baring dan berdiri ) Tan)a 9ital men%ari kerusakan organ sasaran 6esan 4 sakit sedang 6esadaran 4 %ompos mentis ( retinopati, gangguan neurologi, pa#a

jantung kongesti,, altadiseksi ). Perlu Tekanan dara 4 (6iri 4 200 ; 1<0 dibedakan komplikasi krisis ipertensi mmHg) (6anan4 170;A0 mmHg) dengan kega$atan neurologi ataupun /adi pa#a jantung, kongesti, dan oedema %ukup :u u 4 "(,<o0 4 A' kali ; menit, regular, isi

paru. Perlu di%ari pen#akit pen#erta lain -espirasi4 20 kali ; menit seperti pen#akit jantung koroner. *ila diagnosa diturunkan. 0or, Pulmo, &bd, 1Ftremitas 4 D*/ ipertensi emergensi 9-a$at )0? #ang 9Tensilo 1 ug ; 6g **; menit 9&lpraGolam 1 F 0,< mg 9+ometa +T " F 1 tablet

tela ditegakkan maka TD perlu segera 9)3+D D<% 1( tetes;menit Dangka 9langka perlu diambil adala 4 B -a$at di )0?, pasang ,emoral

intraarterial line dan pulmonari arterial 9:anmag " F 1 tablet %atet er (bila ada indikasi ). ?ntuk 9 Cbser2asi ketat TD, 3: dan kelu an menentukan ,ungsi kordiopulmonair 9Dipulangkan dgn HT :T7 2 dan status 2olume intra2askuler. B &namnese singkat dan pemeriksaan ,isik. 9 tentukan pen#ebab krisis ipertensi 9 singkirkan pen#akit lain #ang men#erupai krisis HT 9 tentukan adan#a kerusakan organ sasaran B Tentukan TD #ang diinginkan didasari dari laman#a tinggin#a TD sebelumn#a, %epatn#a kenaikan dan kepara an ipertensi, masala klinis #ang men#ertai dan usia pasien. 9 penurunan TD diastolik tidak kurang dari 100 mmHg, TD sistolik tidak 9 0aptopril " F 2< mg 9 &mlodipine 1 F 10 mg

2<

kurang dari 1(0 mmHg, ataupun 5&P tidak kurang dari 120 mmHg selama '@ jam pertama, ke%uali pada krisis ipertensi tertentu ( misal 4 dise%ting aorti% aneur#sm ). Penurunan TD tidak lebi dari 2<% dari 5&P ataupun TD #ang didapat. 9 Penurunan TD se%ara akut ke TD normal ; subnormal dapat per,usike pada ke al ini a$al otak, arus ari keadaan pengobatan berkurangn#a di indari permulaan, aorta. 9 TD minggu. se%ara berta ap diusa akan men%apai normal dalam satu atau dua men#ebabkan

jantung dan ginjal dan pada ke%uali

beberapa pada

tertentu, misal 4 disse%ting anneur#sma

2(

DA(TA6 PUSTAKA
1. &lpert .. :, -ippe ..5 H 1A@0 4 H#pe tensi2e 0risis in manual o, 0ardio2as%ular Diagnosis and T erap#, &sean 1dition Dittle *ro$n and 0o# *oston, 1'A9(0. 2. &na2ekar :./. 4 .o ns 0.)H 1A7' 4 5anagement o, &%ute Hipertensi2e 0rissis $it 0lonidine (%atapres ), 5ed. .. &ust. 1 4@2A9@"1. ". &ngeli.P. 0 iese. 5, 0aregaro,et al, 1AA1 4 0omparison o, sublingual 0aptopril and /i,edipine in immediate Treatment o, #pertensi2e 1mergen%ies, &r% , )ntren. 5ed, 1<1 4 (7@9@2. '. &n$ar 0.H. H +adilla . & H /asution 5. E H Dubis H.-H 1AA1 4 1,ek akut obat anti ipertensi (/i,edipine, 6lonodin 5etoprolol ) pada penderita ipertensi sedang dan berat H naska lengkap 6CP&-D) 3))), Eog#akarta, 27A9@". <. *ertel. C. 0onen D, -adu 1=, 5uller ., Dang 0 4 1A@"4/i,edipine in H#pertensi2e 1mergen%ies, *r5mmed ., 2@(H 1A921. (. 0al oun D.&, Cparil . : H 1AA0 4 Treatmenet o, H#pertensi2e 0risis, /e$ 1ngl . 5ed, "2" 4 11779@". 7. 7i,,ord -.=, 1AA1 4 5amagement o, H#pertensi2i 0risis, .&5& :1&,2((H "A9'<. @. 7onGale D.7, -am 0.:3.:., 1A@@ 4 /e$ &pproa% es ,or t e treatment o, H#pertensi2e ?rgen%ies and 1mergen%ies, 0 east, ), 1A"9<. A. Ha#nes -.*, 1AA1 4 :ublingual 0aptopril and /i,edipine on Hipertensi2e 1mergen%ies, &0P .ournal 0lib, '<. 10. Houston 50 H 1A@A 4 Pat opl#siolog# 0lini%al &spe%ts and tereatment Dis, "2, AA91'@. 11. 6aplan /.5, 1A@( 4 0lini%al H#pertention, 't 1dition, =illiam N 1lkins, *altimore, 227"9@A. 12. Dangton D, 5%grat * H 1AA0 4 -e,ra%tor# H#pertantion and H#pertensi2e 1mergen%ies in H#pertention 5anagement, 5% Deman N Pett# Pt# Dimited, &ustralia, 1(A97<.

27