Ulangi Epinefrin Pengobatan untuk menyengat serangga hipersensitivitas Reaksi Menyajikan ke bagian gawat darurat PENDA U!

UAN Reaksi hipersensitivitas serangga menyengat "#$ % dapat mengakibatkan timbulnya mendadak multi&sistem dan berpotensi gejala yang mengan'am jiwa( )ergantung pada lokasi geografis* +,&-+. orang ingat disengat oleh serangga ymenoptera "misalnya lebah* tawon* lebah* jaket kuning* semut api% setidaknya sekali dalam mereka lives(A''ordingly* reaksi #$ adalah salah satu penyebab paling umum dari anafilaksis di seluruh dunia( Meskipun ada data terbaru terbatas pada epidemiologi reaksi #$ * studi sebelumnya memperkirakan bahwa prevalensi reaksi sistemik berkisar /*0&1*1. 1*0 dan menyebabkan sekitar 0/ sampai 2// kematian di Amerika #erikat setiap tahun( )ergantung pada keparahan dari reaksi sebelumnya* risiko reaksi sistemik pada ulangi menyengat di antara orang dewasa dengan riwayat reaksi #$ sistemik berkisar antara 3/ sampai ,/.( Pedoman praktek saat ini menyarankan bahwa semua pasien dengan riwayat reaksi #$ sistemik harus dirujuk ke seorang ahli alergi&imunologi untuk pengujian diagnostik dan untuk mengevaluasi apakah mereka adalah kandidat untuk ra'un imunoterapi* pengobatan terbukti se'ara dramatis mengurangi risiko individu reaksi sistemik berikutnya( #elain itu* pasien mengalami reaksi #$ sistemik harus menerima instruksi menghindari serangga* diresepkan injeksi epinephrin dan diinstruksikan pada penggunaan yang tepat( Penelitian sebelumnya telah menyarankan bahwa mungkin dianjurkan untuk pasien dengan riwayat anafilaksis untuk membawa beberapa dosis injeksi epinephrin( Rekomendasi ini didasarkan pada data yang terbatas menunjukkan bahwa 2/&3+. pasien dengan anafilaksis makanan&indu'ed membutuhkan lebih dari satu pengobatan epinefrin( Meskipun ada sedikit data yang sesuai untuk pasien yang mengalami reaksi #$ sistemik* parameter praktek #$ saat ini merekomendasikan mempertimbangkan pilihan ini ketika meresepkan injeksi epinephrin( Untuk mengatasi kesenjangan informasi penting ini* kami menguji kemungkinan membutuhkan4 2 dosis epinefrin untuk reaksi #$ sistemik dan ditandai pasien yang menerima beberapa perawatan epinefrin( ME)5DE Penelitian multi'enter ini dilakukan sebagai bagian dari 6olaborasi Multisenter Airway Resear'h* sebuah divisi dari Medi'ine 7aringan Darurat " www(emnet & usa(org % ( 6ami meninjau 'atatan medis di tiga rumah sakit akademik besar di 8oston dari semua pasien yang datang ke bagian gawat darurat " ED % selama periode enam tahun dengan reaksi #$ ( 6elembagaan Ulasan Dewan sama sekali tiga pusat menyetujui penelitian dan informed 'onsent dibebaskan ( #E!E6#$ PA#$EN 6ami men'ari semua pasien yang datang ke U9D antara 2:2:/2 dan 23:12:/; dengan reaksi #$ menggunakan $<D- kode diagnosis yang kelompok kami sebelumnya bertekad untuk relevant( 6ode ini meliputi -=-*+ " efek toksik karena ra'un % * --+*/ " sho'k anafilaksis lainnya % dan --+*1 " alergi * tidak ditentukan % ( 6ode --+*2 " angioedema % dan ,/=(> " urtikaria % yang sebagian terakhir " 4 +/ . dari kunjungan dalam setiap kode % ( 6ami tidak mengidentifikasi adanya kasus reaksi #$ dalam kode&kode alergi non & spesifik * sehingga mereka tidak disertakan (

DA)A <5!!E<)$5N #ebuah review grafik terstruktur dilakukan untuk mengumpulkan data tentang demografi pasien * riwayat medis masa lalu * presentasi klinis * pra & ED dan terapi ED dan disposisi ( #emua bentuk abstraksi data standar yang ditinjau oleh ahli alergi untuk akurasi dan konsistensi internal (( DE?$N$#$ Reaksi #$ didefinisikan sebagai sebuah episode akut gejala kekebalan & dimediasi di mana onset itu temporal terkait dengan ymenoptera serangga menyengat ( Reaksi lokal yang normal didefinisikan sebagai gejala kulit " kemerahan * nyeri pembengkakan % yang dibatasi ke situs menyengat( #ebaliknya * reaksi lokal yang besar didefinisikan sebagai manifestasi kulit berdekatan luas dengan lokasi sengatan " diperkirakan 4 2/ 'm % ( Reaksi sistemik kulit didefinisikan sebagai reaksi langsung terdiri se'ara eksklusif dari kulit umum tanda&tanda : gejala ( Definisi kami tentang anafilaksis didasarkan pada kriteria diagnostik yang ditetapkan oleh #imposium 6edua dari $nstitut Nasional Alergi dan Penyakit $nfeksi dan Alergi Makanan dan Anafilaksis Network( #e'ara khusus * anafilaksis didefinisikan sebagai reaksi alergi akut yang melibatkan sistem organ 3 @ atau hipotensi saja ( Untuk konsistensi dengan pekerjaan kami sebelumnya* hipotensi didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik A 2// mm g untuk orang dewasa dalam situasi darurat ( Menggunakan A -/ mm g sebagai ambang batas tidak material mengubah temuan " data tidak ditampilkan % ( ipotensi didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik A -/ mm g untuk anak&anak antara 2/ dan 2, tahun dan sebagai A " ,/ mm g @ B umur dikalikan dengan 3 C % untuk anak&anak muda dari 2/ years( Analisis #tatistik #emua analisa dilakukan dengan menggunakan #tata 2/*/ "#tata<orp* <ollege #tation* )eDas%( Data dinyatakan sebagai median "dengan kisaran interkuartil B$ERC% dan proporsi( Perbandingan antara kelompok dengan reaksi lokal dan reaksi sistemik dievaluasi menggunakan 6ruskal&Fallis rank test* uji <hi&sGuare* dan ?ishers eDa't test* yang sesuai( A dua sisi P A/*/+ dianggap signifikan se'ara statistik( A#$! 5verview Dalam jangka waktu enam tahun* 2+1 pasien yang disajikan ke ED dengan reaksi #$ ( #ebagian besar kasus yang disajikan di akhir musim panas "7uli* Agustus* #eptember%( !ebih dari setengah "+-.% digolongkan sebagai mengalami reaksi lokal yang besar* sementara 1;. disajikan dengan reaksi sistemik "2/. kulit sistemik dan 3;. anafilaksis%( #isanya +. dari pasien mengalami reaksi lokal normal sengatan serangga( )idak ada korban jiwa( ?aktor demografi #e'ara keseluruhan* ada dominasi sedikit "+0.% dari laki&laki dan mayoritas ",/.% dari pasien putih( Usia rata&rata adalah 11 tahun "$ER* 20&+2%( #eperempat pasien yang A2, tahun( 6etika membandingkan karakteristik demografi pasien dengan reaksi lokal yang besar dan orang&orang dengan reaksi sistemik* pasien dengan reaksi lokal yang besar lebih tua dan lebih jarang dari ras : etnis kelompok minoritas ")abel 2%(

Past Riwayat Medis #ekitar seperempat "3;.% dari semua pasien melaporkan hipersensitivitas terhadap serangga menyengat( #ebuah persentase yang lebih ke'il "2/.% dimiliki perangkat epinephrine diri suntik sebelum presentasi ED mereka( #ekitar sepertiga "10.% melaporkan masalah lain yang dikenal alergi* termasuk reaksi alergi terhadap sumber& sumber lain* misalnya makanan* obat&obatan* atau lateks "3+.%* asma ",.%* dan rhinitis alergi ";.%( #ebagian ke'il pasien melaporkan kondisi medis yang kronis non& atopik "1-.%( Penyakit atopik tidak dilaporkan lebih sering pada pasien dengan reaksi sistemik vs reaksi lokal yang besar "1+. vs 1+.* P H /(-1%( Pengaturan dan Alergen #e'ara keseluruhan* pasien yang paling sering dilaporkan disengat di rumah atau pengaturan outdoor lainnya ")abel 3%( #ebagian besar ",0.% dari semua pasien dilaporkan sedang disengat IlebahI* sementara 2+. pasien tidak dapat mengidentifikasi serangga menyengat( 6ebanyakan pasien ",=.% yang menyengat sekali( )empat yang paling umum adalah tangan* lengan atau kepala( !okasi eksposur dan profil serangga untuk reaksi lokal yang besar dan reaksi sistemik mirip( Namun* pasien yang menyengat di leher atau batang lebih sering mengalami reaksi sistemik(

Reaksi lokal yang normal #ebagian ke'il "+.% dari pasien yang disajikan ke ED dengan reaksi lokal normal sengatan serangga( 8erbeda dengan jumlah penduduk kita* sebagian besar pasien ",+.% dengan reaksi lokal yang normal adalah perempuan dan usia rata&rata adalah +1 tahun( Persentase serupa "3+.% melaporkan alergi terhadap serangga menyengat( Namun* tidak seperti jumlah penduduk* sebagian besar ";1.% melaporkan masalah medis non&atopik( #ebagian besar ";1.% tiba dalam waktu 1 jam dari sengatan( )ak satu pun dari pasien ini tiba dengan ambulans atau menerima perawatan pra&ED( Dalam ED* pasien tersebut menerima antihistamin "+/.% dan obat anti& inflammatory:analgesi' "1=.%( #emua dipulangkan ke rumah(

Reaksi sistemik #ekitar sepertiga " 1; . % dari pasien yang disajikan ke ED dengan reaksi #$ sistemik ( #e'ara khusus * 2/ . mengalami reaksi sistemik kutan dan 3; . memenuhi kriteria untuk anafilaksis ( Di antara mereka dengan reaksi sistemik * pasien A 2, tahun lebih sering disajikan dengan reaksi sistemik kulit dibandingkan orang dewasa " 0= . vs 21 . * P H /*//+ % " 9ambar 2 % ( Reaksi #$ sistemik umum termasuk kulit " -+ . % * pernafasan " ;= . % dan gastrointestinal " 0/ . % Manifestasi " )abel 3 % ( #ebagian ke'il pasien " 3/ . % disajikan dengan kardiovaskular tanda : gejala dan + .

dari pasien yang memenuhi kriteria untuk anafilaksis dengan menghadirkan se'ara eksklusif dengan hipotensi setelah sengatan serangga ( 6ebanyakan pasien " =3 . % dengan reaksi sistemik yang menyengat dalam waktu 1 jam dari kedatangan ED ( Di antara mereka yang menerima perawatan pra & ED * 00 . menerima epinefrin dan - . yang diterima 4 2 dosis " )abel 1 % ( #ementara di U9D * pasien dengan reaksi sistemik menerima antihistamin " ,; . % * kortikosteroid sistemik " ++ . % * 'airan intravena " 13 . % dan epinefrin " - . % ( #e'ara keseluruhan * 1+ . pasien dengan reaksi #$ sistemik menerima epinefrin selama reaksi mereka dan di antara subset ini* 2; . diterima 4 2 dosis ( Persentase pasien yang menerima 4 2 dosis adalah serupa pada anak&anak dan orang dewasa ( Di antara pasien dengan reaksi sistemik yang menerima epinefrin apapun* +1 . adalah laki&laki dan usia rata&rata adalah 2/ tahun ( Pasien A 2, tahun lebih sering daripada orang dewasa menerima epinefrin untuk reaksi #$ sistemik " ;2 . vs 2; . * P H /*//2 % ( 6etika eksklusif mengevaluasi mereka dengan anafilaksis * perbedaan ini menjadi lebih men'olok " -3 . vs 2= .* P A /*//2 % ( 6ebanyakan pasien " =3 . % menerima epinefrin sebelum kedatangan mereka ke ED ( Dosis Pra & ED diberikan oleh EM# " +/ . % * di luar rumah sakit " 1; . % dan pasien sendiri epinefrin auto & inje'tor " 20 . % ( #emua pasien yang menerima 4 2 dosis epinefrin menerima kedua dosis sebelum kedatangan mereka ke ED ( 6ebanyakan pasien " ;, . % dengan reaksi sistemik dipulangkan ke rumah " )abel 0 % ( Pada ED debit * 22 . memiliki dokumentasi alergi rujukan * 1 . memiliki dokumentasi instruksi menghindari serangga dan ;= . menerima resep untuk injeksi epinephrin ( Para pasien yang tersisa dirawat pengamatan atau unit rawat inap ( Di antara kelompok ini * 3= . dirujuk ke seorang ahli alergi dan 22 . menerima instruksi menghindari serangga ( #emua pasien mengaku diberi resep injeksi epinephrin (

waktu ( Dalam review kami * pasien dengan reaksi lokal yang besar se'ara signifikan lebih tua dari pasien dengan reaksi sistemik * yang mungkin merupakan pola yang berkaitan dengan usia respon kekebalan atau perbedaan dalam perilaku men'ari pelayanan ( Reaksi lokal besar yang paling sering diobati dengan antihistamin dan kortikosteroid ( Demonstratif dari tantangan diagnostik umum * pasien tersebut juga sering diresepkan antibiotik untuk di'urigai infeksi bakteri super ( Pasien dengan riwayat reaksi lokal yang besar jarang " +&2/ . % memiliki reaksi sistemik terhadap

sengatan berikutnya dan tidak biasanya 'alon immunotherapy( Dengan demikian * pasien kami dengan reaksi lokal besar yang jarang disebut alergi atau diresepkan injeksi epinephrin ( 8anyak istilah telah digunakan untuk menggambarkan berbagai reaksi hipersensitivitas sistemik yang dapat terjadi sebagai respon terhadap sengatan serangga ( Reaksi sistemik kulit * di tempat lain disebut )ipe $ atau reaksi sistemik ringan * unik dalam hal ruang lingkup terbatas presentasi klinis mereka dan meningkatkan hasil di usia muda groups( 6onsisten dengan deskripsi sebelumnya * anak&anak dalam populasi kami lebih sering disajikan dengan reaksi sistemik kulit dibandingkan orang dewasa " 9ambar 2 % ( Pedoman untuk pengobatan akut reaksi sistemik kulit tidak termasuk dalam parameter praktek #$ saat ini ( Namun* seperti yang diharapkan * ini bentuk reaksi sistemik jarang diobati dengan epinefrin dibandingkan pasien dalam populasi kami dengan presentasi yang lebih parah ( 6ami telah memilih untuk mendefinisikan reaksi anafilaksis #$ berdasarkan kriteria diagnostik yang ditetapkan oleh #imposium 6edua dari $nstitut Nasional Alergi dan Penyakit $nfeksi dan Alergi Makanan dan Anafilaksis Network( Definisi ini a''ount untuk berbagai presentasi anafilaksis * termasuk kemungkinan yang mengalami hipotensi saja ( )injauan sebelumnya telah mengidentifikasi pasien dengan anafilaksis akibat sengatan serangga yang disajikan se'ara eksklusif dengan pusing * pingsan * kelemahan atau 'oma( #ebagian ke'il " + . % dari pasien kami dengan anafilaksis disajikan dengan hipotensi sendirian setelah sengatan serangga ( Namun* sebagian besar disajikan dengan berbagai kulit * pernafasan * gastrointestinal dan kardiovaskular tanda : gejala * mirip dengan presentasi klinis bervariasi dari bentuk& bentuk lain dari anafilaksis ( Perlakuan utama dari reaksi anafilaksis #$ * seperti semua bentuk lain dari anafilaksis * adalah administrasi yang 'epat dari epinephrine( A keterlambatan dalam pemberian epinefrin merupakan faktor risiko yang dijelaskan untuk hasil yang buruk dan dalam kebanyakan kasus fatal anafilaksis * epinefrin baik tidak diberikan atau diberikan late( penelitian kami menyoroti keengganan antara dokter darurat untuk menggunakan epinefrin pada orang dewasa ( anya sebagian ke'il pasien anafilaksis dewasa " 2= . % dirawat dengan epinephrine baik sebelum atau selama mereka tinggal ED ( Namun* hampir semua anak&anak dengan reaksi anafilaksis #$ " -3 . % menerima epinefrin ( Epinefrin sering diberikan sebelum kedatangan anak&anak ke ED * yang mungkin men'erminkan tingkat yang lebih besar urgensi antara responden pertama ketika berhadapan dengan pasien yang lebih muda ( Disposisi yang tepat dari pasien yang mengalami reaksi #$ sistemik sangat penting dan harus men'akup rujukan ke ahli alergi * instruksi menghindari serangga * resep untuk injeksi epinephrin dan mengajar pada penggunaan yang sesuai ( #tudi sebelumnya telah menunjukkan kekurangan dalam disposisi pasien dengan anafilaksis akibat inse'ts( menyengat * alam review kami * kami menemukan lanjutan menge'ewakan konkordansi dengan rekomendasi untuk merujuk pasien ke ahli alergi ( al ini dapat men'erminkan dokumentasi yang tidak memadai atau kurangnya pendidikan di kalangan medis umum mengenai manfaat berpotensi menyelamatkan nyawa ra'un imunoterapi ( #elain itu* kami melaporkan sebagian besar pasien yang tidak mampu mengidentifikasi serangga menyinggung atau dilaporkan disengat oleh I lebah I * sebuah u'apan sehari&hari umum untuk serangga menyengat ( $dentifikasi serangga adalah komponen penting dari diagnosis dan pengelolaan jangka panjang dari reaksi #$ sistemik ( 5leh karena itu * data ini lebih menyoroti kebutuhan untuk merujuk pasien ke alergi

berpengalaman ( Membesarkan hati * persentase pasien dengan reaksi sistemik yang diberi resep injeksi epinephrin " ;= . % sedikit meningkat dari studi sebelumnya ( Penelitian terbaru menunjukkan bahwa hal itu mungkin dianjurkan untuk pasien dengan riwayat anafilaksis untuk membawa beberapa dosis injeksi epinephrin ( Rekomendasi ini didasarkan pada perkiraan bahwa 2/&3+ . pasien dengan anafilaksis yang berhubungan dengan makanan menerima beberapa dosis epinephrine(22 & 21 Namun * ada sedikit yang diketahui tentang risiko beberapa penggunaan epinefrin antara pasien mengalami reaksi #$ sistemik ( Dalam sebuah penelitian terhadap pasien yang menerima suntikan imunoterapi * termasuk sebagian ke'il yang menerima ra'un imunoterapi * 2; . dari pasien menerima 4 2 dosis epinefrin untuk rea'tions(1/ sistemik Dalam sebuah studi yang lebih baru * Manivannan et al melaporkan bahwa 1 dari 3/ kasus anafilaksis karena sengatan serangga di 5lmstead <ounty* Minnesota antara tahun 2--/ dan 3/// diobati dengan 4 2 dosis epinephrine(12 dalam penelitian ini * kami menemukan persentase yang sama " 2; . % dari pasien yang datang ke U9D dengan reaksi #$ sistemik yang menerima beberapa dosis epinefrin ( asil ini juga sangat mirip dengan pengamatan di anafilaksis yang berhubungan dengan makanan dan menunjukkan kesamaan dalam pengobatan anafilaksis terlepas dari alergen menghasut ( asil ini mendukung rekomendasi saat ini bahwa dokter harus mempertimbangkan resep beberapa dosis injeksi epinephrin pada pasien dengan riwayat reaksi #$ sistemik ( Penilaian faktor risiko dapat memungkinkan implementasi yang lebih efektif biaya dari rekomendasi ini ( 6arena ukuran sampel yang ke'il * kami tidak dapat se'ara resmi mengevaluasi faktor risiko untuk beberapa penggunaan epinefrin dalam populasi kami ( Namun* rekomendasi ini sangat relevan bagi pasien yang sebelumnya dijelaskan berada pada risiko lebih besar untuk #$ reaksi sistemik yang parah " misalnya * orang tua * pasien dengan reaksi sebelumnya parah * penyakit kardiovaskular * mastositosis atau awal peningkatan kadar tryptase % (2*=*13 Dalam #elain itu* pasien dalam pengaturan jauh dari perhatian medis segera harus diberikan 'onsideration11 hati&hati karena semua pasien dalam populasi kami yang menerima 4 2 dosis epinefrin menerima kedua dosis sebelum kedatangan mereka ke ED ( 8anyak reaksi #$ parah dan fatal yang terjadi pada mereka yang tidak memiliki riwayat alergi sebelumnya serangga menyengat * ;*2- Namun * rekomendasi ini bisa berpotensi menyelamatkan nyawa pasien yang dianggap berisiko lebih besar untuk reaksi #$ sistemik yang berat ( 6eterbatasan potensial dari studi kami adalah ketergantungan pada 'atatan medis dan kemungkinan bahwa dokumentasi itu akurat atau tidak lengkap ( 9ejala yang berhubungan dengan reaksi #$ " misalnya sesak dada * dyspnea * pusing* mual % dapat menjadi rumit oleh rasa takut : ke'emasan dan bisa sulit untuk membedakan keduanya pada waktu evaluasi pasien dan retrospektif ( Penelitian telah menunjukkan sebagian besar kasus anafilaksis yang dirawat di U9D * 10 namun * membatasi review kami ke ED dapat mempengaruhi perkiraan kami dari persentase pasien yang menerima dosis ganda epinefrin ( )erakhir* data kami mungkin tidak mewakili se'ara nasional sebagai tiga rumah sakit akademik berada di 8oston ( Namun* di daerah tumpang tindih * hasil kami konsisten dengan multi'enter sebelumnya * studi internasional * 2; yang dapat mendukung penerapan temuan kami mengenai beberapa perawatan epinephrine pada tingkat yang lebih luas ( #ingkatnya * kami melaporkan bahwa di antara pasien ED dengan reaksi #$ sistemik yang menerima epinefrin * 2; . menerima dosis kedua ( Meskipun reaksi #$ sistemik merupakan bentuk unik dari anafilaksis * persentase ini sangat mirip dengan yang ditemukan dalam bentuk lain dari anafilaksis ( Data ini mendukung rekomendasi

bahwa dokter harus mempertimbangkan resep dua dosis epinefrin untuk pasien dengan riwayat reaksi #$ sistemik ( #tudi lebih lanjut diperlukan untuk mereplikasi temuan ini di daerah lain dari negara di mana reaksi #$ ditemui lebih umum dan untuk lebih menjelaskan faktor risiko untuk beberapa penggunaan epinefrin ( #elain itu* studi prospektif harus dilakukan untuk menentukan bagaimana rekomendasi ini mempengaruhi hasil klinis * termasuk kematian (