Anda di halaman 1dari 6

PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Bangsa Pekerjaan Alamat Diagnosis Tanggal Kunjungan : I Made Angga Dwi Anata : 4 tahun : Laki-laki : Hindu : Bali : Belum Sekolah : Jalan Merdeka 10 No 5 Denpasar : OMA Stadium Hiperemis Dextra et Sinistra : 12 November 2012

II. ANAMNESIS Keluhan Utama : sakit pada telinga kanan. Penderita datang diantar oleh ibunya dengan keluhan sakit pada telinga kanan dan kiri sejak kurang lebih 2 hari yang lalu. Sakit ini menetap dan baru pertama kali dirasakan oleh penderita. Penderita menjadi rewel

apabila sakit yang dirasakan bertambah berat. Disamping itu penderita juga dikeluhkan menderita demam dan nafsu makan berkurang. Ibu penderita mengatakan bahwa kira-kira seminggu yang lalu anaknya mengalami batuk, pilek dengan cairan encer dan tidak berwarna. Keluhan tersebut sembuh dengan sendirinya 3 hari yang lalu. Ibu penderita menuturkan bahwa seringnya anaknya menderita pilek ini berawal sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu. Batuk dan pilek dirasakan mudah sekali dialami oleh penderita apabila penderita minum es atau makan makanan ringan.

Riwayat Pengobatan: Ketika penderita mengalami demam, batuk dan pilek, penderita tidak mengkonsumsi obat-obatan untuk meredakan keluhan. Keluhan batuk dan pilek menghilang namun keluhan nyeri di telinga muncul kemudian.

Keluhan nyeri di telinga terasa sangat mengganggu sehingga ibunya membawa penderita berobat ke poli THT RS Sanglah.

Riwayat Penyakit Sebelumnya : Riwayat trauma disangkal. Riwayat kurang pendengaran disangkal. Penderita tidak mempunyai riwayat asma, maupun alergi terhadap makanan.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga : Ibu penderita memiliki riwayat asma. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan penderita.

III. PEMERIKSAAN FISIK Vital Sign Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Respirasi Temperatur Berat badan

: Baik : Compos Mentis : 120/80 mmHg : 85 x/menit : 20 x/menit : 36,8C : 17 kg

Status General : Kepala Muka Mata THT Leher : Normocephali : Simetris, parese nervus fasialis -/: Anemis -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokor : Sesuai status lokalis : Kaku kuduk (-) Pembesaran kelenjar limfe -/Pembesaran kelenjar parotis -/Kelenjar tiroid (-) Thorak : Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur

Po Ekstremitas

: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wh -/: dalam batas normal

Status lokalis THT : Telinga Daun telinga Liang telinga Discharge Membran timpani Tumor Mastoid

Kanan N lapang hiperemis N

Kiri N lapang hiperemis N

Hidung Hidung luar Cavum nasi Septum Discharge Mukosa Tumor Concha Sinus Choana Tenggorokan : Dispneu Sianosis Mukosa ::-

Kanan N lapang

Kiri N lapang deviasi tidak ada

merah muda dekongesti

merah muda dekongesti

nyeri tekan tidak ada N N

: merah muda

Dinding belakang faring : normal Suara Tonsil : Pembesaran Hiperemis Permukaan mukosa : tidak ada kelainan Kanan T1 rata Kiri T1 rata

Kripte Detritus Fiksasi

N -

N -

IV.

DATA KELUARGA Keluarga penderita beranggotakan empat orang seperti yang tercantum dalam tabel berikut :

NO 1 2

NAMA Made Suarta Ni Nyoman Suwarni

KELAMIN Laki-laki Perempuan

UMUR 44 th 40 th

STATUS Ayah Ibu

PEKERJAAN Pegawai Negeri Ibu Rumah Tangga

Wayan

Ari Laki-laki

10 th

Anak I

Anggara 4 I Made Angga Dwi Laki-laki Anata 4 th Anak II -

V.

STATUS SOSIAL EKONOMI Ayah penderita bekerja sebagai pegawai negeri sedangkan ibu penderita tidak bekerja. Menurut ibu penderita, penghasilan suaminya cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari keluarganya, bahkan untuk memenuhi kebutuhan gizi kedua anaknya. Hubungan sosial baik antar anggota keluarga maupun dengan tetangga berjalan dengan baik. Ibu penderita mengaku bahwa anaknya ini sering mengkonsumsi es, coklat maupun makanan ringan sedangkan konsumsi nasi maupun sayur-sayuran sangat kurang sehingga badan anak ini terlihat kurus.

VI.

LINGKUNGAN FISIK Penderita tinggal disebuah rumah permanen sederhana berdinding batako yang tidak diplester dan berlantai semen. Luas rumah tersebut kira-

kira 6x7 m2 yang dibangun diatas tanah seluas 1 are. Penderita tinggal bersama dengan kedua orang tua, dan seorang kakak laki-laki. Rumah tersebut terdiri dari dua buah kamar tidur, sebuah ruang tamu, sebuah ruang makan, sebuah kamar mandi, dan sebuah dapur. Rumah tersebut berdinding bata yang telah di plester dan di cat warna putih. Atap rumah tersebut terbuat dari genteng dan lantai rumah dari keramik putih. Penerangan rumah berasal dari listrik PLN dan sumber air dari PAM. Ventilasi rumah cukup baik untuk pertukaran udara dan masuknya sinar matahari. Rumah penderita tidak memiliki pekarangan, dan berada sangat dekat dengan jalan raya. Keadaan dalam rumah dan lingkungan cukup bersih dan terawat dengan baik. Sistem pengaliran limbah rumah tangga juga cukup baik, hanya ada sedikit genangan air disekitar rumah penderita.

VII.

DENAH RUMAH U 1 2 5 Keterangan 1 : kamar tidur 2 : kamar tidur 3 : ruang tamu 4 : dapur 3 4 S 5 : kamar mandi

VIII. RESUME Penderita laki-laki, 4 tahun, Hindu, Bali, datang dengan keluhan sakit pada telinga kanan yang disertai dengan demam sejak 2 hari yang lalu. Seminggu yang lalu penderita juga menderita batuk dan pilek dan sudah mereda dengan sendirinya 3 hari yang lalu. Batuk dan pilek sering dialami bila mengkonsumsi es atau makanan ringan. Penderita tidak mempunyai riwayat asma, alergi makanan maupun obat-obatan tertentu. Keluarga penderita tidak pernah mengalami keluhan serupa.

IX.

SARAN a. Menjaga kebersihan telinga dan kebersihan diri secara keseluruhan. b. Menjaga agar telinga tidak terkena atau kemasukan air c. Menghentikan kebiasaan mengorek-ngorek liang telinga dengan jari, terutama apabila jari tangannya dalam keadaan tidak bersih serta menghindari mengorek telinga dengan benda lain yang tidak bersih. d. Menjaga kebersihan lingkungan disekitar termasuk lingkungan rumah dan tempat kerja. e. Menjaga kondisi optimal tubuh agar tidak mudah terjadi infeksi dengan cara makan makanan bergizi, cukup istirahat. f. Mengkonsumsi antibiotika haruslah mengikuti petunjuk dari dokter agar tidak menimbulkan resistensi. g. Kontrol ke poli THT