SITUS ABDOMEN

Abdomen adalah bagian truncus corporis yang terletak !"#$%&%'()#*(+!('#,)-.(/. Berikut akan dibahas mengenai dinding abdomen, peritoneum dan viscera abdominis. A. DINDING ABDOMEN Dinding abdomen membatasi suatu ruangan yang disebut cavitas abdominis.

0(1",($# (&!-2"3"$# !"&(4"# 2%35(!"# 6# &(4"(37# 8(",+# !"#$%"&' "()*+$,$&' -.*-.$/&' )",' !"#$%"&' -01#$&9# :"# (3,(.(# ;%!+(# *(1",($# ,%.$%&+,# !"<"$();(3# "-0.%/."' -01#$&' &/-0.$*.' 2")$%/&' -01#$!/&39# :('(2# <%2&"*(.((3# $%'(35+,38(# 8(34# !"2(;$+!# *(1",($# (&!-2"3"$# (!('()#*(1",($#(&!-2"3"$#<.-<."+$9# 40.$,0/+#2%.+<(;(3#&(4"(3#,%.&(=()#!(."#,.+3*+$# !(3#!"<"$();(3#!(."#*(1",($#<%'1"$#-'%)#!"(>.(42(#<%'1"$9# Cavitas abdominis dibatasi oleh dinding-dinding, yaitu di sebelah:#
1. Cranial : diaphragma 2. Anterolateral : otot-otot anterolateral dinding abdomen (m.obliquus externus, m.obliquus internus, m.transversus abdominis, m.rectus abdominis, m.pyramidalis) 3. Dorsal : vertebrae lumbales 1-5, fossa iliaca 4. Caudal : aperture pelvis superior (cavitas abdominis proprius), tetapi batas caudal cavitas abdominis dalam arti luas adalah diaphragma pelvis. Untuk memudahkan dalam deskripsi holotopi viscera abdominis dan lokasi nyeri abdomen, abdomen dibagi menjadi dua pembagian skematik yaitu pola empat kuadran dan pola sembilan regio. Pola empat kuadran Suatu planum transumbilicalis melewati umbilicus dan discus intervertebralis di antara vertebrae lumbalis III dan IV. Garis ini berpotongan dengan planum mediana verticalis sehingga membagi abdomen menjadi empat kuadran: kanan atas (I), kiri atas (II), kanan bawah (III), dan kiri bawah (IV). Contoh penggunaan dari empat kuadran ini adalah untuk menentukan letak organ viscera abdominis: 1. Hepar dan vesica felleae terdapat pada kuadran kanan atas. 2. Gaster dan lien terletak di kuadran kiri atas. 3. Cecum dan appendix terletak di kuadran kanan bawah. 4. Ujung akhir colon descendens dan colon sigmoid terletak di kuadran kiri bawah. Pola sembilan regio Abdomen dibagi 4 oleh bidang khayal, yaitu 2 bidang vertikal dan 2 bidang horizontal sehingga pada permukaan dinding ventral abdomen tampak sebagai 4 garis. Bidang vertikalnya masing-masing melalui pertengahan os clavicula (mid clavicularis) ke titik pertengahan spina iliaca asnterior superior (SIAS) sinistra dan dextra sehingga disebut linea medioclavicularis sinistra dan dextra. Bidang horizontalnya melalui tepi bawah cartilago costae X dan melalui corpus vertebrae lumbalis III di bagian posterior. Garis ini dikenal dengan bidang subcostal. Bidang subcostal kadang digantikan oleh bidang transpyloric sebagai garis acuan. Bidang transpyloric terbentang di pertengahan antara pertengahan antara umbilicus dan ujung bawah corpus sterni (berpotongan dengan batas bawah cartilago costa IX) dan melewati tepi bawah os vertebrae lumbalis I di posterior. Bidang horizontal inferior adalah plane intertubercular yang

menghubungkan kedua tuberculum iliacum cristae ilicae dan melewati bagian atas corpus vertebrae lumbalis V di posterior.

Gambar 1. Pembagian Permukaan Ventral Abdomen Pembagian ini pada permukaan ventral dinding abdomen dibagi menjadi 9 regiones : 1. Regio Epigastrica 2. Regio Hypochondria Dextra 3. Regio Hypochondria Sinistra 4. Regio Umbilicalis 5. Regio Lumbalis Dextra 6. Regio Lumbalis Sinistra 7. Regio Hypogastrica 8. Regio Illiaca/Inguinalis Dextra 9. Regio Illiaca/Inguinalis Sinistra Beberapa penanda dari jaringan lunak yang ada dapat dilihat dari permukaan dinding ventral abdomen, yaitu: 1. Umbilicus 2. Linea alba 3. M.rectus abdominis dan intersectiones tendineae 4. Linea semilunaris (Spigheli) 5. Lig.inguinale (Pouparti), yang terbentang antara spina iliaca anterior superior dan tuberculum pubicum. Ligamentum ini membentuk parit pada permukaan tubuh setempat dan menjadi lantai canalis inguinalis. Pada permukaan dinding ventral abdomen dapat pula dibuat suatu titik sebagai penanda letak suatu organ, misalnya Titik Mc Burney. Titik Mc Burney merupakan proyeksi pangkal appendix vermiformis. Titik ini terletak 1/3 lateral pada garis yang menghubungkan antara SIAS dextra dengan umbilicus. Garis ini dikenal dengan linea Monro.

1.

Tulang Penyusun Dinding Abdomen Tulang-tulang penyusun dinding abdomen terdiri dari: a. Vertebrae lumbales 1-5 b. Os coxae Setiap os coxae, terdiri atas 3 bagian tulang yaitu os ilium, os ischium dan os pubis. Os ilum dibagi menjadi 2 bagian yaitu corpus ilii dan ala ossis ilii. Facies interna di sebelah cranial dibatasi oleh crista iliaca, dan di sebelah caudal oleh linea arcuata.

Gambar 2. Os Coxae Crista iliaca ke arah anterior berakhir sebagai bangunan yang menonjol disebut spina iliaca anterior superior (SIAS), sedangkan ke arah posterior sebagai spina iliaca posterior superior (SIPS). Di bagian inferior SIAS terdapat tonjolan spina iliaca anterior inferior (SIAI), sedangkan di bagian inferior SIPS terdapat spina iliaca posterior inferior (SIPI). 2. Lapisan Dinding Abdomen Dinding ventrolateral abdomen dari superficial ke arah profundal mempunyai lapisan-lapisan sebagai berikut: a. Cutis b. Subcutis (tela subcutanea = fascia superficialis) Lapisan ini merupakan jaringan ikat yang terdiri dari lemak. Pada bagian antrior inferior abdomen (sebelah caudal umbilicus), fascia ini dibedakan menjadi 2 lapisan. lapisan lemak superfisial dan lapisan membranosa. Lapisan lemak superfisial (fascia Camper) merupakan lapisan dengan ketebalan bervariasi dan mengandung lemak. Fascia ini berlanjut hingga ligamentum inguinale menyatu dengan superficial fascia daerah tungkai atas.

c.

d. e. f. g. 3.

Lapisan profunda dari fascia superficialis (fascia Scarpa) merupakan lapisan membranosa tipis. Di bagian inferior, lapisan ini berlanjut pada tungkai atas dan di bawah ligamentum inguinale, bergabung dengan fascia profunda dari tungkai atas (fascia Lata). Di linea mediana, fascia Scarpa menyatu erat dengan linea alba dan symphisis pubica. Fascia Scarpa berlanjut hingga bagian anterior perineum di mana ia melekat erat dengan rami ischiopubica dan margin posterior membran perineum. Bagian ini disebut fascia perinealis superficialis (fascia Collesi). Pada pria, fascia superficialis berlanjut ke arah penis dan membentuk ligamentum fundiformis. Setelah lemak fascia Camper menghilang, fascia superficialis berlanjut ke scrotum. Pada scrotum, lapisan ini mengandung serabut otot polos yang membentuk musculi dartos sehingga pada lapisan ini disebut juga tunica dartos. Pada wanita, lapisan ini jaringan lemaknya tidak hilang dan melanjut ke arah labia majora. Deep Fascia (fascia innominata) Fascia ini di anterior dinding abdomen merupakan lapisan tipis jaringan ikat menutupi otot abdomen. Fascia innominata langsung melekat di bawah lapisan membranosa fascia superficialis. Lapisan otot-otot abdomen (dibicarakan lebih rinci di bawah) Fascia transversalis Lemak ekstraperitoneal Peritoneum parietalis

Otot Otot Dinding Abdomen a. Otot dinding perut sebelah dorsal 1) M. Psoas Major Origo : corpus dan proc.transversus VL1 VL4. Insertio : trochanter minor femoris. Innervasi : Plexus Lumbalis Fungsi : laterofleksi dan antefleksi lumbal; antefleksi dan eksorotasi tungkai atas. 2) M. Psoas Minor Origo : corpus VT12 dan VL1. Insertio : fascia iliaca. Innervasi : Rr. Musculares (Plexus Lumbalis) Fungsi : laterofleksi dan antefleksi lumbal. 3) M. Quadratus Lumborum Origo : cristae iliacae, processus VL. Insertio : os costa 12 dan proc.transversus VL. Innervasi : N. Intercostalis (N. Thoracicus [T12]), Rr. Musculares (Plexus Lumbalis) Fungsi : laterofleksi lumbal. 4) M. Latissimus Dorsi Origo : fascia lumbodorsalis, proc.spinosus VT7 kebawah, crista iliaca,3 costa terbawah. Insertio : ke lateral atas terletak di dinding lateral dada dan melekat di crista tuberculi minoris humeri. Innervasi : N. Thoracodorsalis Fungsi : adduksi,dorsofleksi dan endorotasi lengan atas.

Gambar . Otot abdomen dilihat dari anterior Keterangan gambar: 2. M. Rectus abdominis 3. Intersectiones tendineae 4. Vagina musculi recti abdominis 5. Vagina musculi recti abdominis, lamina anterior 6. Vagina musculi recti abdominis, lamina posterior 7. Linea arcuata 8. M. Pyramidalis 9. M. Obliquus externus abdominis 13. Ligamentum reflexum 14. anulus inguinalis superficialis 18. M. Obliquus internus abdominis 19. M. cremaster 20. M. Transversus abdominis 21. Falx inguinalis (tendo conjunctivus) 22. Linea alba 24. Adminiculum lineae albae 25. Lig. Suspensorium penis/clitoridis 26. Lig. Fundiforme penis 28. Fascia transversalis 29. Anulus inguinalis profundus 31. Lig. interfoveolare

b. Otot dinding perut sebelah lateral dan ventral 1) M. Transversus Abdominis Origo : cartilago costa 7-12, fascia lumbodorsalis, crista iliaca, lig.inguinale. Insertio : vagina m.recti abdominis. Innervasi : Nn. Intercostalis (Nn. Thoracici) kaudal, N. Iliohypogastricus, N. Ilioinguinalis (Plexus Lumbalis), N. Genitofemoralis Fungsi : membantu ekspirasi, mengecilkan cavum abdominal. 2) M. Obliquus Internus Abdominis Origo : fascia lumbodorsalis, crista iliaca, 2/3 lateral lig.inguinale Insertio : os costa 10-12, vagina m. Recti abdominis Innervasi : Nn. Intercostalis (Nn. Thoracici) kaudal, N. Iliohypogastricus, N. Ilioinguinalis (Plexus Lumbalis) Fungsi : ekspirasi (menarik dada ke bawah), antefleksi dan laterofleksi. 3) M. obliquus externus abdominis Origo : facies extrena costa 5-12. Insertio : crista iliaca, vagina m. Recti abdominis, linea alba. Innervasi : Nn. Intercostalis (Nn. Thoracici) 5-12 Fungsi : menarik dada ke bawah (ekspirasi), fleksi lateral, rotasi badan. c. Otot dinding perut sebelah ventral kanan kiri linea mediana 1) M. rectus abdominis Origo : cartilago costae 5-7 Insertio : os pubis, symphisis pubis. Innervasi : Nn. Intercostales 7-12 (Nn. Thoracici) Fungsi : menarik thorax ke bawah (ekspirasi), antefleksi, dan mengangkat pelvis. 2) M. Pyramidalis (bervariasi) Origo : Crista pubica coxae, Symphisis pubica sebelah ventral M. Rectus abdominis Insertio : Linea Alba Innervasi : Caudal Nn. Intercostales (Nn. Thoracici) Fungsi : Menegangkan Linea Alba d. Bangunan Penting 1) Vagina Musculi Recti Abdominis (selubung rektus) Terdiri dari 2 lembar, lamina anterior dan lamina posterior langsung membungkus m.rectus abdominis. Selubung ini terbuat dari aponeurosis otototot dinding anterior abdomen. Linea alba merupakan penyatuan aponeurosis di garis tengah. Lamina anterior terdiri dari m.rectus abdominis, aponeurosis m. obliquus externa, m. obliquus abdominis interna. Lamina posterior terdiri dari m. obliquus interna serta m.transversus abdominis. Batas lateral m.rectus abdominis (linea semilunaris) biasanya hanya terlihat pada subjek yang kurus. Linea ini menyilang batas costae setinggi transpyloric plane. 2) Ligamentum Inguinale

Ligamentum inguinale terbentang antara spina iliaca anterior superior dan tuberculum pubicum. Di bagian medial ligamentum ini, terjadi pelebaran membentuk bangunan segitiga yang disebut ligamentum lacunare (Gimbernati). Ligamentum ini berjalan ke dorsal dengan arah agak horizontal dan akhirnya melekat pada pecten ossis pubis. 3) Canalis Inguinalis Canalis inguinalis merupakan saluran yang menghubungkan cavitas abdominopelvicus dan cavum scroti. Canalis inguinalis terletak di daerah lipat paha, di sebelah cranial ligamentum inguinale, dan pada orang dewasa mempunyai panjang sekitar 4 cm. saluran ini membentang antara annulus inguinlis profundus (lateralis,internus) ke arah caudomedial mencapai annulus inguinalis superficialis (medialis). Annulus inguinalis profundus merupakan lubang oval pada fascia transversalis. Canalis inguinalis mempunyai 4 dinding yaitu: a) Dinding anterior, dibentuk seluruhnya oleh aponeurosis m.obliquus externus abdominis dan diperkuat di sebelah lateralnya oleh sebagian origo m.obliquus internus abdominis pada ligamentum inguinale. b) Dinding anterior, di sebelah lateral dibentuk oleh fascia transversalis yang mengalami sedikit penebalan, sedangkan di bagian medial dinding ini diperkuat oleh falx inguinalis (conjoint tendon). c) Dinding cranial (atap) dibentuk oleh m.obliquus internus abdominis dan m.transversus abdominis, d) Dinding caudal menjadi lantai canalis inguinalis yang dibentuk oleh sebagian ligamentum inguinale dan ligamentum lacunare. Pada tepi annulus inguinale profundus, fascia transversalis melanjut menjadi fascia spermatica interna sebagai salah satu lapisan pembungkus funiculus spermaticus.. Hernia inguinalis ada 2 macam yaitu hernia inguinalis indirect dan direct. Pada hernia inguinalis indirect sebagai locus minori resistenciaenya (area dengan kelemahan terbesar) adalah annulus inguinalis profundus. Hernia ini dapat melanjut sebagai hernia scrotalis; sedangkan hernia inguinalis directa dengan locus minor resistenciae adalah trigonum Hesselbach yaitu trigonum yang dibatasi oleh tepi lateral m.rectus abdominis, vasa epigastrica inferior dan ligamentum inguinale. Kedua hernia ini bermuara pada anulus inguinalis superficialis. 4) Funiculus Spermaticus Merupakan Gabungan struktur-struktur yang melalui canalis inguinalis dan berjalan menuju dan dari testis. Strukturnya : a) Vas deferens b) A. Testicularis c) V. Testicularis d) Pembuluh limfatic testis e) Saraf-saraf otonom f) Processus vaginalis (sisa) g) A. Cremasterica h) A. Ductus Deferens

Ramus genitalis nervus genito femoralis yang mempersyarafi M. Cremaster 5) Scrotum, Testis, dan Epididimis Scrotum dianggap kantong yang menonjol yang keluar dari bagian bawah dari dinding abdomen interior. Scrotum berisi testis, epididimis, dan ujung bawah funiculus spermaticus. Lapisan Dinding Scrotum : a) Cutis b) Fascia superficialis, musculus dartos (otot polos) menggantikan penniculus adiposus c) Fascia spermatica eksterna yang berasal dari M. Obliquus Eksternal Abdominis d) Fascia Cremasterica yang berasal dari M. Obliquus Internal Abdominis e) Fascia Spermatica yang berasal dari fascia transversalis f) Tunica vaginalis e. Vaskularisasi 1) Arteriae Arteriae yang ada pada dinding perut ialah: a) Aorta abdominalis Masuk ke dalam rongga perut setinggi vertebra thoracal 12 dan berakhir setinggi vertebra lumbalis 4. Di sini ia bercabang menjadi a.iliaca communis dextra dan sinistra, yang masing-masing pergi ke caudolateral dan berakhir di ventral articulatio sacroiliaca. Aorta abdominalis mempercabangkan a.lumbalis pada tiap-tiap vertebra lumbalis, sehingga terdapat 4 pasang a.lumbalis. Cabang-cabang utama dari aorta abdominalis antara lain truncus celiaca, a. Mesenterica superior, a. Renalis, a. Gonadal, a. Mesenterica inferior.

i)

Gambar 3. Percabangan aorta abdominalis

b) Truncus celiaca Truncus ini keluar dari aorta setinggi VT 12 atau VL 1. Ada tiga cabang terminal dari truncus celiaca, yaitu a. Gastrica sinistra, a. Lienalis, a. Hepatica. (1) A. Gastrica sinistra A. Gastrica sinistra memasok darah ke oesophagus bawah melalui cabang-cabang yang naik melalui hiatus oesofagus di diafragma. A. Gastrica sinistra kemudian turun di omentum minus sepanjang curvatura minor gaster. (2) A. Lienalis A. Lienalis lewat sepanjang batas superior pancreas untuk mencapai kutub atas ren sinistra. Dari sini, vasa ini lewat ke hilus lien di ligamentum lienorenale. A. Lienalis juga memiliki cabang-cabang A. Gastrica brevis (memasok darah ke fundus gaster) dan A. Gastroepiploica sinistra yang lewat di ligamentum gastroplenicum untuk mencapai dan memasok darah ke curvatura major gaster. (3) A. Hepatica Sebelum mencapai porta hepatica, vasa ini terbagi menjadi aa. Hepatica dextra et sinistra. Sebelum naik ke porta hepatica, a. Hepatica bercabang menjadi a. Gastroduodenalis dan gastrica dextra. A. Gastrica dextra bercabang lagi menjadi a. Pancreaticoduodenalis superior dan a. Gatroepiploica dextra. A.gastroepiploica dextra berjalan sepanjang curvatura major dan memasok darah ke gaster. A. mesenterica superior A. mesenterica superior keluar dari aorta abdominalis setinggi VL 1. Di antara lapisan mesenterium intestinum tenue, vasa ini terbagi menjadi: (1) Pancreaticoduodenalis inferior memasok darah ke sebagian area inferior duodenum dan capus pancreas. (2) A. Ileocolica terbagi menjadi cabang-cabang terminal caecum dan appendix. (3) Cabang-cabang jejunum dan ileum memperdarahi dinding intestinum. (4) A. Coeliaca dextra memperdarahi colon ascendens intestinum crassum. (5) A. Coeliaca media memperdarahi 2/3 proksimal colon transversum. A. Renalis keluar dari aorta abdominalis setinggi VL 2. A. Gonadal keluar dari bawah a. Renalis dan mencapai ovarium (a. ovarica) pada wanita atau melalui canalis inguinalis pada pria untuk mencapai testis (a. Testicularis). A. Mesenterica inferior A. Mesenterica inferior keluar dari aorta abdominalis setinggi VL 3. Vasa ini menyilang a. Iliaca communis sinistra di mana namanya berubah menjadi a. Rectalis superior. Cabang-cabangnya adalah: (1) A. Coeliaca sinistra memperdarahi 1/3 distal colon transversum flexura lienalis, dan bagian atas colon descendens. (2) Dua atau tiga cabang sigmoid berjalan menuju mesocolon sigmoid dan memperdarahi bagian bawah colon descendens dan colon sigmoid.

c)

d) e)

f)

(3) A. Rectalis superior memperdarahi restum dan setengah bagian atas canalis analis. 2) Venae Venae pada dinding perut merupakan vena yang mengikuti kembali arteriae dan mempunyai nama yang sama, vena yang berasal dari area pencernaan, membrum inferior, dan lapisan cutenea abdomen. a) Vv.lumbales bermuara dalam v.cava inferior di kanan kiri corpora vertebralia lumbalis. Vv.lumbales saling berhubungan sehingga terjadi vena yang berjalan ke cranial disebut v.lumbalis ascendens. V.lumbalis ascendens di daerah dada melanjutkan diri ke dalam v.azygos (di sebelah kanan) atau v.hemiazygos (di sebelah kiri).

Gambar 4. Vena cava inferior dan vasa di sekitarnya b) V. cava inferior V. cava inferior terbentuk dari kedua v.iliaca communis, dimulai dari corpus VL 5 ke cranial, di ventral vertebrae lumbales dan di sebelah kanan linea mediana. Vena yang lain mengikuti kembali arteriae dengan nama yang sama bermuara pada v.thoracoepigastrica. V. cava inferior berjalan ke atas di retroperitoneum pada sisi kanan aorta abdominalis. Sepanjang perjalanannya dari bawah ke atas, vasa ini menjadi dinding posterior foramen epiploica Winslow dan tertanam di area hepar yang telanjang di depan glandula suprarenalis dextra. V. cava inferior melewati foramen vena cava di diaphragma setinggi VT 8 dan mengalir ke atrium dextra. c) V. porta Sistem v.porta menerima darah dari sepanjang area pada 1/3 bagian oesophagus sampai setengah bagian atas canalis analis selain dari lien, pancreas, dan vesica fellea. Sistem ini mengalirkan darah ke hepar di mana produk-produk pencernaan bisa dimetabolisasi dan disimpan. Darah dari hepar akhirnya keluar menuju v. Cava inferior melalui vv. Hepatica. V. Porta terbentuk di belakang collum pancreas melalui penyatuan v. Mesenterica superior dan v. Lienalis. Vena ini berjalan sepanjang bagian pertama duodenum di depan v. Cava inferior dan memasuki batas bebas omentum minus. Vena ini kemudian berjalan ke atas ke arah porta hepatis

pada batas anterior formen epiploica (Winslow) pada omentum minus. Pada porta hepatis, vena ini terbagi menjadi cabang dextra dan sinistra. Vena-vena yang berhubungan dengan cabang-cabang a.celiaca dan a. Mesenterica superior kemudian mengalir ke v. Porta atau salah satu cabangnya. V. Mesenterica inferior mengalirkan darah ke v. Lienalis yang berdekatan dengan duodenum. Anastomosis Porto-Sistemik Sejumlah hubungan terjadi antara sirkulasi portal dan sistemik. Bila jalur berlangsung melalui hepar tersumbat (misalnya pada sirosis hepatis), tekanan dalam v. Porta meningkat dan dalam keadaan ini anastomosis posto-sistemik membentuk jalur alternatif untuk mengalirkan darah. Tempat anastomosis porto-sistemik di antaranya adalah: (1) Bagian bawah oesophagus: dibentuk oleh cabang-cabang v. Gastrica sinistra (portal) dan v. Oesophageal (sistemik melalui sistem v. Azigos dan v. Hemiavigos). (2) Canalis analis: dibentuk oleh v. Rectalis superior (portal) dan vv. Rectalis inferior et media (sistemik). (3) Area hepar yang telanjang: dibentuk oleh veni kecil dari sistem portal dan v. Phrenicus (sistemik) (4) Regio periumbilicalis: dibentuk oleh vv. Paraumbilicalis yang kecil mengalir ke v. Portal sinistra dan vv. Superficialis dari dinding anterior abdomen (sistemik).

Gambar 5. Sistem porta

f.

Innervasi Saraf pada dinding anterior abdomen adalah Nn. thoracalis 7 12 kecuali pada area inguinal di mana nn. Iliohypogastrica dan nn. Ilioinguinal menyuplai saraf somatisnya. Persarafan ini masuk ke dinding abdomen melalui m. Transversus abominis dan menginervasi m. Obliquus externus et internus dan kulit di atasnya sebelum memasuki aspek posterior dari vagina musculi recti abdominis. Persarafan tersebut memperarafi bagian yang berbeda-beda dari vagina musculi recti abdominis sebelum meninggalkan aspek anteriornya untuk mempersarafi garis tengan kulit abdomen. N. Subcostalis (T12) mengirim serabutnya ke n. Lumbalis I dan cabang kutaneus lateralnya dan turun hingga crista iliaca untuk mempersarafi aspek lateral kulit pantat hingga trochanter major. Plexus Lumbalis Sebagian besar plexus lumbalis mempersarafi membrum inferior. Akar n. L1 dan L2 bersamaan dengan serabut n. T12 menyuplai bagian terbawah dinding abdomen, area suprapubis, dan sebagian genitalia externa. Serabut n. T12 bergabung dengan n.L1 membentuk n. Iliohypogastrica dan n. Ilioinguinale. N. Iliohypogastrica mempersarafi kulit lateral pantat dan pubis. N. Ilioingunal masuk ke dalam canalis ingunalis dan menyuplai persarafan kulit radix penis dan bagian anterior scrotum (pada pria), mons pubis dan labium majorum (pada wanita), serta bagian dalam tungkai atas. N. genitofemorale (n. L1, L2) memiliki dua percabangan. Cabang genitalis masuk ke dalam canalis inguinalis dan mempersarafi corda spermatica dan area yang sama dengan n. Ilioingunale. Cabang femoral mempersarafi kulit pada trigonum femorale. Nervus Pudenda Nervus pudenda (N. S2, S3, S4) muncul dari plexus sacralis dan menuju ke dorsal penis (pada pria), clitoris (pada wanita), serta perineum. Tiap sarafnya menyuplai persarafan di lapisan dan glans penis. Saraf perineal juga mempersarafi aspek infero-posterior scrotum (pada pria) dan labia majora (pada wanita).

g. Sistema Lymphatica 1) Dinding abdomen Limfe dari kulit dinding abdomen anterolatral di atasumbilicus mengalir ke nodi lympoid axilaris anterior. Limfe eferen dari kulit di bawah umbilicus mengalir ke nodi lymphoid inguinalis superficialis. 2) Glandula dan truncus lymphoid Dua kelompok nodi lymphoid utama abdomen berhubungan erat dengan aorta. Kelompok ini terdiri dari kelompok pre-aorta dan para-aorta. Nodi lymphoid preaorta terletak di sekitar tiga cabang vnetral dari aorta dan karenanya menerima aliran limfe dari area yang menerima cabang-cabang aorta. Di antaranya adalah sebagian besar saluran gastrointestinal, hepar, vesica fellea, lien, dan pancreas. Vasa eferen dari nodi lymphoid pre-aorta bergabung untuk membentuk berbagai truncus intestinalis yang mengantarkan limfe ke chyli sisterna. Nodi lymphoid para-aorta terletak di sekitar cabang-cabang lateral aorta dan mengalirkan limfe dari daerah yang berdekatan yaitu ren, glandula suprarenal, gonad, dan dinding abdomen selain dari nodi lymphoid iliaca communis. Vasa

eferen dari nodi lymphoid para-aorta bergabung untuk membentuk truncus lumbalis yang mengalirkan limfe ke chyli sisterna. 3) Chyli sisterna Chyli sisterna merupakan kantung limfatik yang terletak di sebelah anterior corpus vertebrae lumbalis ke-1 dan ke-2. Struktur ini dibentuk oleh penyatuan truncus intestinalis, truncus lumbalis, dan limfatik dari dinding abdomen dan membrum inferior yang kemudian dihubungkan ke thorax melalui ductus thoracicus. 4) Drainase limfatik gaster Limfe dari gaster mengalir ke nodi lymphoid celiaca. Untuk tujuan deskriptif, gaster dapat dibagi mejadi empat kuadran di mana limfe mengalir ke kelomok nodi lymphoid terdekat, 5) Drainase limfatik testis Limfe dari kulit scrotum dan tunica albuginea mengalir ke nodi lymphoid inguinalis superficialis. Akan tetapi, limfe dari testis mengalir sepanjang arteri testicularis ke kelompok nodi lymphoid para-aorta. Keganasan pada kulit scrotum bisa menyebabkan pembesaran nodi lymphoid inguinalis superficialis, sedangkan tumor testis bermetastasis ke nodi lymphoid para-aorta. B. PERITONEUM Peritoneum merupakan membrana serosa terbesar dalam tubuh dengan pembentukannya yang sangat kompleks. Peritoneum yang meliputi cavum abdominis dari sebelah dalam, meliputi dinding anterior dan posterior cavum abdominis, permukaan caudal diaphragma dan dinding cavitas pelvis disebut peritoneum parietale. Peritoneum ini membentuk suatu kantong tertutup pada laki-laki, tetapi pada wanita berhubungan dengan dunia luar melalui tuba uterine. Antara peritoneum parietale dengan dinding anterolateral maupun dinding posterior terdapat jaringan ikat longgar. Peritoneum parietale diaphragma, dinding posterior abdomen, serta supraumbilical dinding anterior abdomen, pada tempat tertentu, melipat ke arah viscera dan membungkus viscera sehingga peritoneum di tempat ini disebut peritoneum visceral. Cavitas abdominalis mengandung cavitas peritoneum (suatu rongga yang dilapisi oleh peritoneum), spatium retroperitoneum (suatu area yang dilapisi jaringan ikat dan terletak di depan columna vertebrae), dan spatium subperitoneum (terletak di pelvis, di bawah peritoneum). Cavitas peritoneum dikelilingi oleh peritoneum parietale. Peritoneum parietale menutupi aspek anterior spatium retroperitoneum, memisahkannya dari cavitas peritoneum. Di bawah linea terminalis, peritoneum parietale melingkupi sebagian viscera pelvis termasuk sebagian rectum, uterus, dan vesica urinaria. Refleksinya ke dinding abdomen anterior memisahkan spatium subperitoneum dari cavitas peritoneum sejati. Spatium retroperitoneum berhubungan dengan spatium subperitoneum. Keduanaya membentuk spatium extraperitonealis. Cavitas abdominalis merupakan lokasi sebagian besar organ pencernaan. Kaitan organ pencernaan dengan peritoneum bervariasi. Organ intraperitoneum terletak di dalam cavitas peritoneum dan dilapisi oleh peritoneum visceralis, contohnya adalah gaster. Organ retroperitonealis terletak di dinding posterior cavitas peritoneum, di balik peritoneum parietale. Organ yang pada awalnya terletak di intraperitonealis selama masa prenatal, namun kemudian berada di posterior dinding abdomen di mana organ tersebut tumbuh di balik peritoneum parietale disebut organ retroperitoneale sekunder,

misalnya pancreas. Organ extraperitoneale merupakan organ yang tidak memiliki kaitan dengan peritoneum. Di cavitas peritoneum, seperti halnya di semua cavitas serosa, lapisan parietale dan visceranya berhubungan pada lokasi perlekukan atau refleksi. Refleksi pada dasarnya terdiri dari lapisan jaringan ikat yang kedua sisinya dilapisi oleh peritoneum sehingga disebut fossa peritonealis. Lapisan ganda peritoneum ini membentuk mesenterium atau ligamentum peritoneale. Suatu mesenterium atau ligamentum menghubungkan organ intraperitonealis dengan dinding abdomen dan membawa vasa yang tertanam dalam jaringan ikatnya menuju organ terkait. Organ intraperitonealis abdomen yang terletak di atas umbilicus digantungkan oleh mesenterium anterior dan posterior dengan dinding abdomen anterior dan posterior. Di bawah umbilicus, organ intraperitoneum dari intestinum digantunngkan hanya dengan mesenterium posterior pada dinding abdomen posterior. Mikroanatomi Peritoneum. Lapisan serosa peritoneum terdiri dari sel epitel skuamus simpleks dengan brush border. Di bawahnya terdapat jaringan ikat longgar yang disebut subserosa. Hanya bagian peritoneum parietalis yang menerima persarafan senoris. C. VISCERA ABDOMEN 1. Tractus Gastrointestinalis

Gambar . Tractus Gastrointestinalis Tractus gastrointestinalis merupakan bagian dari apparatus digestorius (systema digestorium) yang terdapat di dalam cavum abdomen/cavum

abdominopelvicus. Tractus gastrointestinalis ini terdiri canalis alimentarius dan glandula digestoria yang ada di dalam dinding saluran dan di luar saluran seperti hepar, vesica biliaris, dan pancreas. Organ-organ tractus gastrointestinalis ini di dalam cavum abdomen berhubungan dengan peritoneum. Dari hubungan keduanya kemudian akan terjadi organ tersebut terletak intraperitoneal dan retroperitoneal. Embriologis tractus gastrointestinalis Embriologis tractus gastrointestinalis merupakan hasil perkembangan dari Preenteron (foregut), Mesenteron (midgut) dan Metenteron (hindgut). (baca Langmans Medical Embryology 2004 hal.285-319). Preenteron akan berkembang menjadi gaster, duodenum pars superior, hepar, vesica biliaris, pancreas dan lien. Mesenteron akan menjadi duodenum pars descendens, duodenum pars horizontalis, duodenum pars ascendens, jejunum, ileum, caecum, appendix vermiformis, colon ascendesns, dan colon transversum. Hasil perkembangan metenteron adalah colon descendens, sigmoid dan rectum. Pola vascularisasi (arterial) sesuai dengan embriologi tersebut yaitu preenteron mendapat distribusi dari a.coeliaca, mesenteron dari a.mesenterica superior, dan metenteron dari a.mesenterica inferior. a. Perkembangan preenteron intraabdominalis Preenteron intraabdominalis meliputi oesophagus primitivus dan sebagian duodenum di cranial muara ductus hepatopancreaticus. Perkembangan preenteron intraabdominalis tidak lepas dari hubungannya dengan peritoneum. Berbeda dengan mesenteron dan metenteron, preenteron berhubungan dengan peritoneum dari dinding dorsal (mesogastrium dorsal) dan dinding ventral (mesogastrium ventral). Gaster primitivus akan berkembang dengan cara memutar searah jarum jam pada sumbu vertikal dan sumbu sagittal, juga dilatasi dari dinding dorsal/sinistra. Perputaran pada sumbu vertikal searah jarum jam (clockwise) sebesar 90 akan menghasilkan : truncus vagalis sinistra akan terletak di ventral dan truncus vagalis dextra menjadi di dorsal oesophagus. Selain itu perputaran gaster pada sumbu vertikal menyebabkan dinding sinistra menjadi di ventral dan dinding dextra menjadi di dorsal, selanjutnya dinding sinistra yang baru akan dilatasi (melebar) menjadi curvatura major, sedangkan dinding dexter tetap dan menjadi curvatura minor. Perputaran pada sumbu sagital menyebabkan bagian oral gaster turun menjadi pars cardiaca, dan bagian anal gaster naik menjadi pylorus. Selanjutnya mesogastrium dorsal yang mengikuti perputaran gaster pada kedua sumbu tersebut akan memanjang dan menghasilkan omentum majus dan bursa omentalis. Mesogastrium ventral tidak berubah dan akan menjadi omentum minus dan lig.falciforme, lig.coronarium hepatis. Perkembangan duodenum pars superior terjadi pada dinding ventral dan dinding dorsalnya. Pada dinding ventral terjadi diverticulum di dalam mesogastrium ventral yang akan berkembang menjadi diverticulum hepaticum di mana diverticulum ini akan berkembang manjadi hepar,vesica biliaris dan ductus biliaris (hepaticus, cysticus, choledochus). Diverticulum ventral yang lain yang terletak di caudalnya akan menjadi gemma pancreaticus ventral. Selanjutnya pada dinding dorsal terjadi diverticulum yang akan berkembang menjadi gemma pancreaticus dorsal. Akibat perputaran gaster primitivus akan

menyebabkan gemma pancreatica ventral mengikuti putaran ke sisi dorsal menjadi satu bidang dengan gemma pancreatica dorsal. Selanjutnya akan terjadi fusi pancreas, gema pancreatica ventral menjadi caput pancreas dan gemma pancreatica dorsal menjadi collum,corpus dan cauda pancreas (baca embriologi pancreas). Organ lain yang berkembang di dalam mesogastrium/mesoduodenalis dorsal akan membagi mesogastrium dorsal menjadi plica phrenicosplenica dan plica gastrosplenica. b. Perkembangan mesenteron Mesenteron hanya digantungkan mesenterium di dinding abdomen. Mesenteron ini akan berkembang menjadi duodenum (pars descendens, pars horizontalis, pars ascendens), jejunum, ileum, caecum, appendix vermiformis, colon ascendens, dan 2/3 bagian oral colon transversum. Pada embrio umur 12 minggu, cavum abdomen relatif sempit sehingga mesenteron akan berkembang di dalam coeloma extra-embryonicum. Coelom ini juga disebut hernia umbilicalis physiologis. Setelah cavum abdomen menjadi besar mesenteron akan kembali memasuki cavum abdomen. Duodenum di sini beserta colon ascendens menempel pada dinding dorsal abdomen (retroperitoneal sekunder). Sebaliknya, jejunum, ileum dan 2/3 colon transversum terletak di ventral (intraperitoneal). Ileum dihubungkan dengan umbilicus oleh pedunculus (ductus) vitellinus yang kemudian akan mengalami obliterasi. Pada saat awal memasuki cavum abdomen, caecum terletak di regio hypochondria dextra kemudian turun dan kemudian terletak di regio iliaca dextra. Pada puncak mesenteron bagian yang tumbuh memanjang dengan pesat adalah jejunum dan ileum dengan sumbu a.mesenterica superior dan pedinculus vitellinus berputar dengan arah melawan jarum jam (counterclockwise) sebesar 180. Kaitan klinik dengan perkembangan preenteron misalnya hernia umbilicalis pathologis, omphalocele, dan situs inversus. Hernia umbilicalis pathologis adalah kelainan congenital di mana bayi lahir dengan hernia umbilicalis fisiologis yang menetap. Pada omphalocele berupa sebagian atau seluruh mesenteron masih berada di coelom extra-embryonicum. Situs inversus terjadi apabila mesenteron kembali ke dalam cavum abdomen sehingga caecum terdapat di sebelah kiri. c. Perkembangan metenteron Metenteron ini akan berkembang menjadi 1/3 anal colon transversum, descendens, sigmoid dan rectum. Perkembangan organ-organ ini yang penting adalah pada bagian anal adalah pemisahan cloaca oleh membrana cloaca menjadi rectum di dorsal dan urenteron di sebelah ventral. Selain itu terjadi proses hubungan rectum dengan proctoderm menghasilkan canalis analis dan anus. Bagian-bagian tractus gastrointestinalis Secara urut dari oral ke anal tractus gastrointestinal dibagi menjadi: a. Oesphagus pars abdominal b. Gaster/ Ventriculus c. Intestinum tenue d. Intestinum crassum

Seluruh organ gastrointestinal merupakan organ yang berbentuk saluran dan merupakan lanjutan oesophagus pars thoracalis. Secara prinsip organ-organ ini dindingnya mempunyai lapisan dari luar ke dalam yaitu: a. Tunica serosa b. Tela subserosa c. Tunica muscularis (startum longitudinal dan circulare) d. Tela submucosa e. Tunica mucosa. a. Oesophagus pars abdominalis Organ ini berada di dalam cavum abdominalis sepanjang 1 2 cm setelah melewati hiatus oesophagus diaphragma dan ke arah anal akan melanjut sebagai gaster. Pada dinding luar oesophagus menempel trunci vagales yaitu ujung distal dari N.vagus (N.X). Akibat perputaran preenteron sebesar 90 searah jarum jam, truncus vagalis sinsitra terdapat di anterior oesophagus dan truncus vagalis dextra di posteriornya. Pada tempat di mana oesophgus melewati diaphragma lumennya menyempit. Lumen ini juga menyempit pada muara ke dalam gaster sebagai ostium cardiacum. Penyempitan pada ostium cardiacum berfungsi untuk mencegah regurgitasi/reflux isi gaster. Tidak seperti ostium pyloricum, ostium cardiacum tidak dikelilingi otot sphincter tetapi secara fisiologis dikatakan berupa sphincter yang berupa valvula (angular valve like flap) dan mucosanya dilapisi epithel squamosa. Vascularisasi oesophagus 1) Suplai arteri oesophagus pars abdominalis dipercabangkan dari a.gastrica sinistra, sedangkan oesophagus pars cervical dari a.throidea inferior dan oesophagus pars thoracalis dari aa.bronchiales. 2) System vena sesuai dengan suplai arterinya kecuali pada pars thoracalis mengalir ke dalam v.azygos dan v.hemiazygos. Pada oesophagus pars abdominalis, venanya mengalir ke dalam system portal melalui v.gastrica sinistra. Plexus venosus oesophageal adalah tempat anastomosis antara system azygos dan v.gastrica sinistra. 3) System lymphatica juga sesuai aliran vena yang sangat penting hubungannya dengan penyebaran carcinoma oesophagus ke nnll.cervicales, nnll.mediastinales atau ke nnll.coeliaci. Innervasi oesophagus 1) Parasimpatis dari N.vagus yang membentuk plexus oesophageal yang di distal menyatu membentuk truncus vagalis anterior dan posterior. 2) Simpatis berasal dari n.splanchnicus thoracalis dan n.splanchnicus major. Saraf simpatis ini membawa rangsang nyeri dari oesophagus yang sakit alihnya dirasakan di daerah thoracal bawah dari regio epigastrica. b. Gaster/ Ventriculus Gaster mengalami dilatasi pada beberapa bagiannya, yaitu fundus, curvatura major, dan antrum pyloricum. Sesuai dengan bentuk dan anatominya, gaster mempunyai fungsi sebagai penampung makanan, pencernaan, dan bagian kecil proses absorbsi misalnya alcohol. Gaster secara morfologis berbentuk huruf J. Bagian-bagiannya dari oral ke anal berupa:

1) Pars cardiaca adalah bagian gaster yang berhubungan dengan oesophagus di mana di dalamnya terdapat ostium cerdiacum. 2) Fundus gastricus adalah bagian gaster di sebelah dextra pars cardiaca yang berupa dilatasi ke arah cranial. 3) Corpus gastricus merupakan bagian yang paling besar. Di cranial corpus terdapat lengkung konkav yang disebut curvatura gastrica minor, sedangkan di sebelah kanan corpus adalah lanjutan lengkung conveks fundus yang disebut curvatura gastrica major. 4) Pars pylorica terdiri dari 2 bangunan yaitu antrum pyloricum dan pylorus. Di dalam antrum pyloricum terdapat canalis pyloricus dan di dalam pylorus terdapat ostium pyloricum yang dikelilingi m.sphincter pyloricus.

Gambar . Gaster Gaster merupakan organ intraperitoneal di mana pada curvatura minor akan membentang 2 lembar peritoneum ke arah area porta hepatis. Dua lembar peritoneum tersebut disebut omentum minus yang merupakan bagian dari perkembangan mesogastrium ventral. Curvatura major dihubungkan dengan 2 lembar peritoneum sebagai hasil perkembangan dari mesogastrium dorsal yang disebut omentum majus. Seperti organ gastrointestinalis yang lain, gaster mempunyai lapisan yang sama. Namun, ada perbedaan pada tunica muscularisnya yaitu terdapat 3 lapisan: stratum longitudinal, stratum circular, dan paling profunda terdapat fibrae obliqua. Interior gaster ditandai dengan tunica mucosa yang dilapisi oleh sel kolumnar dan terdapat lipatan-lipatan tunica mucosa plicae gastricae. Pars pylorica sampai pylorus terdapat 2 plicae mucosae yang di antaranya ini

terbentuk canalis gastricus yang tidak mendatar walaupun gaster dalam keadaan penuh. Pada tunica mucosa dilapisi oleh sel kolumnar dan beberapa kelenjar (glandula) yang terdapat pada cardia, fundus, corpus maupun pada pylorus. Glandula pada cardia sebagian besar menghasilkan mucus dan sebagian kecil berupa sel parietal dan chief sel. Kelenjarkelenjar pada fundus dan corpus gaster adalah chief, parietal, mucous neck, stem dan neuroendocrine. Chief (peptic) cell merupakan sumber dari enzyme pencernaan pepsin dan lipase. Sel parietal (oxyntic) menghasilkan HCl dan factor intrinsic berupa glycoprotein yang penting untuk absorbs vitamin B12. Stem cell merupakan sel yang bersifat mitosis yang undifferentiated. Sedangkan sel neuroendokrin terdiri dari G cell yang menghasilkan histamine. Pada pylorus hampir semua berupa sel mucosus dan parietal sebagian kecil berupa chief cell. Lapisan berikutnya dari dinding gaster adalah lamina propria, muscularis mucosae, submucosa, tunica muscularis dan tunica serosa (peritoneum pars visceral). Lamina propria terbentuk dari jaringan ikat di antra glandula dan juga berisi follicle lymphoid, plexus vasa dan plexus nervosus. Lapisan muscularis mucosae adalah otot polos yang berfungsi mengosongkan isi kelenjar-kelenjar gaster. Pada lapisn mucosa berupa jaringan kolagen yang cukup tebal, serabut-serabut elastin, vasa dan plexus nervosus termasuk ganglion submucosa (Meissner). Berikutnya tunica muscularis terdiri dari stratum longitudinal, stratum circulare dan fibrae obliqua. Di antara stratum longitudinal dan circulare terdapat plexus myentericus Auerbach. Stratum circulare tunica muscularis pada pylorus menebal membentuk m.sphincter pyloricus. Holotopi (proyeksi external) pada dinding anterior abdomen terletak pada regio hypochondriaca sinistra sampai epigastrica. Bentuknya bervariasi tergantung kondisi atau isi gaster. Pada keadaan kosong berbentuk tubuler atau seperti huruf J dan letaknya terbatas pada regio hypochondriaca sinistra. Sedangkan apabila keadaan isi penuh cardiac setinggi corpus vertebra thoracal 11 dari permukaan dinding abdomen sedalam 10 cm. Sedangkan pylorus terletak pada bidang transpylorica 1 2 cm sebelah dextra dari bidang median. Pada paries anterior beraposisi dengan lobus sinister hepatis, diaphragma, dinding anterior abdomen dan colon transversum. Sedangkan pada paries posterior dengan dilapisi peritoneum sebagai dinding depan bursa omentalis (saccus minor) beraposisi dengan beberapa bangunan/organ yang disebut sebagai stomach bed. Bagunan/organ ini terdiri dari crus sinister dan pars muscularis diaphragma, a.lienalis, corpus pancreas, mesocolon transversum, ren sinistra, gl.suprarenalis,lien dan flexura coli sinistra. Vascularisasi gaster a. Suplai arteri. Pada curvatura minor di dalam omentum minus terdapat a.gastrica sinistra yang merupakan cabang terkecil dari a.coeliaca dan a.gstrica dextra cabang dari a.hepatica communis. Kedua arteriae ini beranastomose kira-kira pertengahan curvatura mibor, sedangkan pada curvatura major mempunyai suplai aa.gastricae breves yang mendarahi fundus dan pars cardiac gaster, a.gastroomentalis (epiploica) sinistra yang keduanya divcabangkan oleh a.lienalis. bagian kanan curvatura major mendapat suplai dari a.gastrica dextra cabang dari a.gatroduodenalis.

b. System vena anlog dengan arterinya di mana vv.gastricae breves dan a.gastroomentalis mengalir ke dalam v.lienalis. V.gastrica sinistra dan plexus esophageal mengalir ke dalam v.porta. sedangkan v.gastrica dextra setelah menerima v.prepylorica selanjutnya mengalir ke dalam v.porta setinggi pars superior duodeni. Aliran v.gastroomentalis dextra mengalir ke dalam v.gatroduodenalis. c. System lymphatica analog dengan aliran vena, di sisi curvatura minor sisi kiri setelah ke nnll.gastrici sinistra menuju ke nnll.coliaci, sedangkan sisi dextranya dari nnll.gastrici dextra menuju ke nnll.suprapyloricus selanjutnya ke nnll.coeliaci. pada sisi curvatura major, ke nnll.gastroepiploici sinistra kemudian menuju ke nnll.lienalis. sisi kiri curvatura major menuju ke nnll.subpylorica, sebagian ke nnll.retropylorica yang selanjutnya menuju ke nnll.coeliaci. Innervasi gaster 6) Para sympathies berfungsi untuk gerak motilitas (pengosongan gaster dan sekretomotor kelenjar). Gaster mendapat suplai dari n.vagus sinistra (anterior) dan v.vagus dextra (posterior) masing-masing melalui truncus vagalisnya. N.vagus sinistra memberi percabangan untuk hepar yang bersama a.hepatica dan v.porta untuk mencapai plexus hepaticus. Cabang untuk gaster sendiri berupa cabang-cabang pada fundus dan corpus pada paries anterior, cabang yang paling panjang disebut n.latarget anterior yang mencapai antrum dan pylorus. N.vagus dextra seperti yang sebelah sinistra selain memberi suplai keg aster akan memberikan cabang ke plexus coeliacus. Cabang-cabang ke gaster terdapat di paries posterior pada fundus dan corpus, bedanya n.latarget posterior hanya mencapai antrum pyloricum. 7) Sympathies serabut afferensnya membawa impuls nyeri sedangkan efferennya mempunyai inhibisi terhadap motilitas dan sekrei kelenjar tetapi menyebabkan kontriksi terhadap m.sphincter pykoricus. Selain itu juga memberi pengaruh terhadap vasokonstriksi arteri. Nervus sympathies ini berasal dari nn.spinales thoracal 5-12 mencapai gaster melalui n.splanvhnicus major, n.splanchnicus minor dan selanjutnya ke plexus coeliacus. Vagotomy Adalah tindakan bedah berupa pemotongan cabang-cabang n.vagus untuk mengatasi kelainan ulcus gaster (pepticum) atau perforasi gaster akibat hipersekresi asam lambung. Tindakan ini pada awalnnya berupa truncal vagotomy yaitu memotong selurruh truncus vagalis. Tapi efek sampingnya berupa gangguan sekresi biliaris dan gangguan motilitas tractus gastrointestinal serta gangguan dilatasi m.sphincter pyloricus. Oleh karena itu dikembangkan metode yang disebut selective vagotomy di mana dilakukan pemotongan cabang-cabang pada gaster, tetapi ini ternyata masih menyebabkan stasis gaster (gangguan pengosongan gaster akibat stenosis m.sphincter pyloricus). Sehingga yang terakhir dikembangkan metode yang disebut high selective vagotomy di mana yang dipotong hanya cabang-cabang pada fundus dan corpus yang mensuplai sel-sel parietal. Kaitan klinik gaster a. Gastritis disebabkan pengaruh n.vagus yang terlalu besar sehingga menyebabkan hipersekresi HCl yang menyebabkan iritasi mucosa gaster. Bahan-bahan lain yang dapat menyebabkan iritasi gaster ialah aspirin dan steroid. b. Ulcus gaster (pepticum) dapat terjadi pada kondisi high acidity (HCl tinggi) atau sebaliknya low acidity (HCl rendah). Pada kasus low acdity terjadi pada tumor gaster atau

ulcus duodeni. Ulcus ini dapat menyebabkan komplikasi pendarahan, obstruksi akibat oedema, peritonitis akibat perforasi. c. Stenosis pylorus adalah kelainan congenital di mana terjadi kontraksi m.sphincter pyloricus yang sifatnya permanen. Akibatnya terjadi hambatan pengosongan isi lambung ini ditandai dengan muntah beberapa menit setelah makan/minum dan warna muntahan seperti saat dimakan/minum dan berbau asam. d. Mallory-Weiss syndrome/tears adalah kelainan mucosa gaster di mana terdapat iritasi yang dapat menyebabkan pendarahan. Daftar istilah: Arah/sisi oral adalah bagian tractus gastrointestinalis yang letaknya lebih ke arah cavum oris sebagai contoh gaster letaknya sebalah oral dari duodenum. Sebaliknya arah anal adalah arah sebaliknya misalnya duodenum letaknya lebih anal dibanding oesophagus. c. Intestinum Tenue Organ ini terdiri dari duodenum, jejunum dan ileum mempunyai panjang 4 - 6 meter (invivo) sebagai bagian dari tractus gastrointestinalis berfungsi untuk proses kimiawi (duodenum) dan absorbs makanan (jejunum dan ileum). Intestinum tenue terbentang dari pylorus sampai valvula ileocaecalis. Seperti halnya dengan gaster, intestinum tenue ini mempunyai hubungan dengan peritoneum sehingga terdapat organ yang terletak intraperitoneal dan ada yang retroperitoneal. Organ yang letaknya intraperitoneal terletak lebih ventral dibanding lainnya dan mempunyai penggantung yang disebut mesenterium yang menghubungkan organ dengan dinding dorsal abdomen. Peritoneum yang membungkus organ intraperitoneal disebut tunica serosa. a. Duodenum Duodenum merupakan organ berbentuk saluran di sebelah oral berhubungan dengan pylorus gaster dan sebelah anal melanjut sebagai jeunum. Duodenum berbentuk seperti huruf C dengan panjang 20 25 cm, merupakan bagian paling pendek tetapi paling lebar di anatara intestinum tenue skeletopi setinggi VL 1-3 pada posisi supine. Sesuai arahnya duodenum dibagi menjadi 4 bagian, yaitu paras superior, pars dexcendens, pars horizontalis dan pars ascendens (pada buku klinik membuat istilah 1,2,3 dan 4). Pars superior terlatak intraperitoneal sedangkan ketiga bagian yang lain terletak retroperitoneal sekunder.

1) Duodenum pars superior Bagian ini sepanjang 5 cm. terletak intraperitoneal terbentang di antara perbatasan dengan pylorus gaster dan di sebelah anal dengan pars descendens duodeni dan merupakan bagian yang paling mobile. Di cranialnya digantungkan oleh lig.hepatoduodenale (omentum minus). Bagian permukaan anterior, superior dan posteriornya ditutui peritoneum dan sekaligus menjaadi batas foramen epiploicum (Winslow). Di posteriornya terdapat hilius renalis dextra, a.gastroduodenalis, ductus choledochus dan v.porta. sedangkan anteroinferiornya terdapat caput pancreas. Pada permukaan internanya plica circularis paling sedikit dibanding duodenum yang lain. 2) Duodenum pars descendens Duodenum ini terletak retroperitoneal sekunder ditutupi oleh peritoneum pada permukaan anterior dan mempunyai panjang 8 10 cm. bagian ini dimulai dari flexura duodeni inferior di mana pada sinistranya beraposisi dengan caput pancreas. Sedangkan di posteriornya terdapat hilus renalis dextra, vasa renalis dextra, v,cava inferior, aorta abdominalis dan m.psoas major dextra. Permukaan anteriornya terdapat refleksi dari mesocolon transversum. Plica circularis pada duodenum pars descendens paling banyak selain terdapat lipatan longitudinalis duodeni. Pada permukaan interna, pada dinding posterosinistranya terdapat papilla duodeni major (Vater) yang letaknya 8 cm sebelah anal dari pylorus. Pada papilla duodeni major (Wirsungi) ini terdapat ampulla hepatopancreatica tempat muara ductus choledochus (iliaris) dan sekresi pancreas. Aliran kedua ductus ini diatur oleh m.sphincter ampulla hepatopancreatica (Oddi). 2 cm cranial papilla duodeni major ini terletak papilla duodeni minor (Santorini) yang terdapat muara dari ductus pancreaticus minor. 3) Duodenum pars horizontal Bagian duodenum ini sepanjang kurang lebih 10 cm. juga terletak retroperitoneual sekunder yang ditutupi peritoneum pada permukaan anteriornya. Di permukaan ini juga beraposisi vasa mesenterica superior, mesenterium dan jejunum. Pada permukaan superiornya beraposisi dengan corpus pancreas, sedangkan permukaan posteriornya

terdapat ureter dexter, m.psoas major dextra, vasa spermatica/testicularis/ovarica dextra, v.cava inferior. Aorta dan truncus sympathicus lumbales sinistra. 4) Duodenum pars ascendens Duodenum ini sepanjang 2,5 5 cm. terletak retroperitoneal sekunder yang di arah analnya berakhir sebagai flexura duodenojejunalis yang kemudian melanjut sebagai jejunum. Bagian cranial flexura ini digantungkan oleh ligamentum yang mengandung serabut otot polos (ligamentum Treitz) ke crus dexter diaphragma. Di posteriornya terdapat bangunan-bangunan aorta, m.psoas major sinistra, truncus sympathies sinistra, ren dan ureter sinistra maupun vasa spermatica/testicularis.ovarica sinistra. Di anteriornya terdapat mesenterium, mesocolon dan colon transversum. Pada sisi kiri flexura duodenojejunalis terdapat adanya fossa/recessus akibat terbentuknya plica duodenalis superior, plica duodenalis inferio dan plic paraduodenalis. Recessus tersebut juga sesuai dengan plicanya yaitu recessus duodenalis superior,inferior dan recessus paraduodenalis. Profundal dari plica paraduodenalis terdapat v.mesenterica inferior. Fungsi duodenum adalah mencampur chime dengan enzyme duodenum, pancreas dan biliaris. Bagian oral relative stabil sedangkan aktivitas peristaltic dimulai dari bagian anl duodenum. Selain itu mengatur pengosongan gaster dan vesica biliaris, chime yang bersifat asam akan menyebabkan sekresi hormone enterogastron yang menghambat peristaltic gaster. Sedangkan chime yang mengandung lemak menyebabkan sekresi hormone cholecystokinin yang mempengaruhi kontraksi otot vesica biliaris. Vascularisasi 1) Suplai arteri duodenum pars superior dari a.gastroduodenalis yang dicabangkan oleh a.hepatica communis. Selain itu terdapat arteri yang mendarahi sisi posterior dari duodenum pars superior yaitu a.retroduodenalis cabang a.gastroduodenalis/gastroomentalis dextra/ a.pancreaticoduodenalis superior. Sedangkan bagian duodenum yang lain mendapat suplai dari a.pancreaticoduodenalis inferor cabang dari a.mesenterica superior. Pada flexura duodenojejunalis juga mendapat suplai dari aa.jejunales. 2) System vena. Pars superior duodenum melalui gastroduodenalis bermuara ke dalam v.porta. bagian duodenum yang lain mengalir ke dalam v.mesenterica superior melalui v.pancreaticoduodenalis inferior. Oleh karena bagian ini terletak retroperitoneal sekunder, venae ini beranastomose dengan vena sistemik melalui anastomosis transperitoneal (v.retzius). 3) System lymphatica duodenum bagian oral menuju nnll.coeliaci dan bagian anal ke nnll.mesenterici superior yang keduanya mengalir ke cysterna chilli. Innervasi a. Parasympatis. Dari n.vagus melalui plexus coeliacus yang mempengaruhi peristaltic dan sekresi kelenjar duodenum. b. Sympathis. Dari n.splanchnicus mjor, ganglion coeliacus dan plexus coeliacus afferens sympathies membawa rangsang nyeri melalui n.splanchnicus ke rangkaian ganglion ympathiccus melalui ramus communicans albus menuju n.spinalis T 7-9. Kaitan klinik 1) Ulcus duodeni terjadi 4 kali lebih banyak daripada ulcus pepticum (gaster).

2) Adanya anastomose vena dan lymphatica antara duodenum dan pancreas menyebabkan keganasan pada duodenum atau pancreas lebih jelek prognosisnya akibt metastasis. 3) Superior Mesenteric Arteri (SMA) syndrome adalah kelainan congenital di mana a.mesenterica superior terlalu pendek sehingga akibatnya akan mendesak duodenum pars horizontalis dan menyebabkan stenosis lumen duodenum. Gejalanya ditandai dengan muntah berwarna kehijauan setelah 1-2 jam makan/minum. Daftar istilah: Chime adalah makanan yang telah memasuki lambung, berupa benda setengah cairr yang telah bercampur dengan enzyme gaster dan HCl. Bursa omentalis Adalah recessus intraabdomen yang terbentuk akibat pemanjangan mesogastrium dorsal akibat perputaran gaster. Recessus ini sering disebut saccus peritonei minor untuk membedakan dengan cavum peritoneum (saccus peritonei major) yang keduanya dihubungkan melalui celah yang disebut foramen epiploicum Winslow. Bursa omentalis terdapat di dorsal gaster dan mempunyai bagian-bagian recessus superior dan inferior omentalis maupun recessus splenicus (lienalis). Kaitan kliniknya adalah dapat menjadi predileksi hernia omentalis. Dari seluruh jejunum dan ileum jejunum (sebelah sisi oral) mempunyai panjang 2/5 bagian sedangkan ileum 3/5 nya adalah ileum. Kedua organ ini dimulai dari flexura duodenojejunalis sampai valvula ileocaecalis, terletak intraperitoneal dan digantungkan oleh mesenterium yang panjang pada dinding dorsal abdomen. Reflexi mesenterium pada dinding dorsal disebut radix mesenterii yang terbentang dari flexura duodenojejunalis sampai ileocaecalis. Di dorsal ada radix mesenterii ini menyilang organ/bangunan ureter sinister, vasa mesenterica inferior, aorta, corpus vertebra, v.cava inferior, kedua mm.psoas, vasa testicularis/ovarica sinistra dan ureter dexter. b. Jejunum dan ileum Organ ini terletak intraperitoneal. Diameternya lebih besar dan dindingnya lebih tebal dibanding ileum (diameter luar 4 m, diameter dalam 2,5 cm). hal yang lain dibanding ileum adalah warnanya lebih merah dan vascularisasi lebih banyak, tetapi arcadenya lebih sedikit. Sedangkan jaringan lymphoid berbentuk soliter. Di dalam cavum abdomen jejunum pada posisi berdiri terletak di regio umbilicalis dan sebagian besar ditutupi omentum majus di ventralnya. Sedangkan pada posisi supine terletak agak ke arah cranial sebagian ditutui colon transversum di ventralnya. Pada gambran radiologis jejunum terletak di craniosinister dan ileum di caudodexter.

Seperti jejunum, ileum juga terletak intraperitoneal dan mempunyai penggantung mesenterium lanjutan mesenterium pada jejunum. Berbeda dengan jejunum organ ini mempunyai diameter kecil dan dindingnya lebih tipis dibanding jejunum (diameter luar 3 cm, diameter dlam 2,5 cm). warna lebih pucat, vascularisasi lebih sedikit tetapi arcadae lebih bnyak daripada jejunum. Tunica mucosa pada ileum mempunyai villi choriales dan plica circularis lebih pendek dibanding pada jejunum bahkan pada ileum distal villi dan plica circularis ini menghilang.

Tabel 1. Perbandingan Karakteristik Antara Jejunum dan Ileum Karakteristik Diameter Dinding Vascularisasi Warna Vasa recta Arcade Mesenterium Plicae circulars Plaque Peyeri Jejunum Lebih besar (2-4 cm) Tebal Lebih bnyak Lebih merah Panjang Lebih sedit, lumen lebih lebar Sedikit lemak, transluscent Panjang, profus Sedikit Ileum Lebih kecil (2,5-3 cm) Berat Lebih sedikit Pucat Pendek Banyak, lumen lebih sempit Berlemak, opaque Pendek, rudimenter Banyak

Vascularisasi 1) Suplai arteri. Dicabangkan dari a.mesenterica superior sebagai aa.jejunales dan aa.ilei yang berada di antara 2 lembar mesenterium. Suplai arteri ini setelah menembus tunica serosa, muscularis mencapai tunica submucosa dan tunica mucosa. A.mesenterica superior dicabangkan dari aorta abdominalis 1-2 cm. Caudal a.coeliacus setinggi discus intervertebralis lumables 1-2. Ke arah caudoventral berada di sebelah ventral processus uncinatus pancreas, pars horizpntalis duodenum dan di sebelah dorsal dari corpus pancreas, vasa splenica (lienalis). Cabang-cabang a.mesenterica superior yang lain adalah a.pancreaticoduodenalis inferior, a.iliocoeliaca, a.coeliaca dextra dan a.coeliaca media. Kadang-kadang ditemukan cabang a.hepatica accessoriua, a.pancreatica accessoria atau ramus lienalis. Pada ileum kira-kira 20 30 cm oral iliocaecal terdapat serabut fibrosa dari a.mesenterica superior yang merupakan hsil obliterasi dari a.embrional yang mensuplai usus pada saat berada di dalam coeloma extraembrionicum. 2) System vena. Selain menerima vena dari jejunum dan ileum, v.mesenterica inferior juga menerima dari caecum, colon ascendens dan colon transversum (2/3 bagian oral). Selanjutnya v.mesenterica superior ini akan bergabung dengan v.splenica membentuk v.porta. pada vena yang membawa darah dari colon ascendens dan colon descendens beranastomose dengan vena sistemik. System lymphatica pada tunica mucosa dan tunic muscularis disebut lacteal yang efferensnya mengalir ke nnll.mesenterii yang membentuk rantai sepanjang vasanya. Innervasi 1) Parasympathis. Serabut-serabutnya berasal dari n.vagus dextra melalui plexus coeliacus selanjutnya serabut postganglioner ini ke plexus mesentericus superior dan khirnya menuju jejunum dan ileum. 2) Sympathies berasal dari medulla spinals thoracal 9-10, serabut-serabut preganglioner menuju plexus coeliacus yang selanjutnya ke plexus mesentericus superior untuk berganti neuron. Serabut sympathies ini membawa rangsang nyeri dan inhibisi motilitas usus dan inhibisi sekresi kelenjar. Rasa nyeri dari jejunum dan ileum sulit dirasakan di dinding abdomen, biasanya nyeri ini berupa nyeri alih pada daerah di sekitar umbilicus dan bagian tengah epigastrica.

Kaitan klinik 1) Ileus adalah hambatan atau gangguan pasase usus atau pendorongan chime. Secara klinis terdapat ileus paralytic dan ileus obstructive yang dibedakan atas penyebabnya. Pada ileus paralytic penyebabnya adalah gangguan peristaltic/motilitas usus. Sedangkan ileus obstructive disebabkan sumbatan pada lumen usus atau tekanan dari luar usus misalnya tumor. Sumbatan lumen usus sendiri dapat disebabkan misalnya invaginasi, volvulus, tumor pada mucosa atau pengumpulan cacing dalam jumlah banyak. 2) Diverticulum Meckel (diverticulum ileal) terdapat 2-3% yang berlokasi pada ileum 30100 cm arah oral ileocaecal pada isi antimesenterial. Morfologi diverticulum ini seperti appendix dengan diameter 1-2 cm, pnjang sampai 7 cm. diverticulum Meckel ini merupakan obliterasi dari ductus omphalonmesentericus yang mucosanya sering berupa mucosa gaster, sel hepatosit atau sel pancreas. Apabila masih terdapat hubungan dengan umbilicus sering menyebabkan volvuus ileum. Komplikasi lain adalah mengalami peradangan (diverticulitis) yang gejalanya mirip appendicitis. Daftar istilah Antimesenterik adalah untuk menunjukkan sisi dinding yang berlawanan dengan sisi intestinum tenue yang tempat bergantung dengan mesenterium. Kaitan kliniknya adalah terutama pad ileum distal plaque Peyeri terdapat pada sisi antimesenteric dan merupakan tempat perforasi pada kasus typhoid. d. Intestinum Crassum Organ ini panjangnya sekitar 1,5 meter terdiri dari caecum, appendix vermiformis, colon ascendens, colon transversum, colon sigmoid, rectum, canalis analis dan anus. Dibandingkan intestinum tenue diameternya lebih besar kecuali appendix dan makin ke arah anal diameterny semakin kecil kecuali ampulla recti. Tetapi pada pembahasan intestinum crassum di sisni hanya dibicarakan dari caecum, appendix, colon ascendens sampai colon sigmoid karena karena rectum, canalis analis dan anus dibicarakan pada kuliah urogenital/pelvis. Fungsi intestinum crassum kecuali appendix adalah reabsorbsi air, elektrolit dan membentuk faeces setengah padat. Terhadap peritoneum sebagian terletak intraperitoneal (caecum, appendix, colon transversum dan colon sigmoid). Sedangkan yang terletak retroperitoneal (sekunder) adalah colon ascendens dan colon descendens. Ciri-ciri yang khas pada intestinum crassum dibedakan dari organ berongga yang lain adalah adanya taenia coli, haustra/saccula, appendices epiploicae. Terdapat 3 taenia yaitu taenia libera, taenia mesocolica dan taenia omentalis. Haustra terbentuk dari 2 pengkerutan melingkar pada jarak tertentu (2-3 cm). sedangkan appendices epiploicae adalah kantongkantong tunica serosa yang berisi lemak. Tetapi ciri-ciri ini tidak terdapat pada appendix vermiormis dan rectum .sedangkan pada caecum hanya terdapat taenia coli (tidak terdapat appendices epiploicae dan haustra). Sebagian merupakan derivate mesenteron (colon ascendens, caecum, appendix, 2/3 colon transversum dan sebagian lagi (colon descendens, colon sigmoid, rectum dan canalis analis) derivate dari metenteron.

Vascularisasi Suplai arteri berasal dari a.mesenterica superior dan a.mesenterica inferior. Aliran vena melalui v.mesenterica superior dan v,mesenterica inferior yang mengalir ke dalam system porta. System lymphatica mengikuti vena yang berakhir ke cistern chilli. Innervasi Berasal dari parasympathis dari n.vagus yang mensarafi caecum sampai 2/3 oral colon transversum dan sisanya sampai canalis analis dari n.spinales sacrlis 2-4 melalui plexus splanchnicus pelvicus (n.erregentes). sedangkan persarafan sympathisnya berasal dari n thoracal 10-12 dan n.lumbal 1-2 melalui plexus hypogastricus. a. Caecum Merupakan bagian pertama dari intestinum crassum yang membentuk kantong di caudal dari valvae ileocaecalis berbentuk conus panjang 2-3 cm. caecum bersama appendix

terletak intraperitoneal sehingga mempunyai penggantung (plicae caecales). Penggantung caecum di sebelah cranial disebut plica ileocaecalis superior (vascular) yang berisi a.caecalis anterior dan plica ileocaecalis inferior di caudal caecum yang avascular. Terdapat juga recessus di sekitar caecum yaitu recessus ileocaecalis yang terdapat di dorsal ileocaecalis dan recessus retrocaecalis di dorsal caecum yang kadang-kadang meluas ke cranial sampai di dorsal colon ascendens. Pada caecum mempunyai taenia tetapi tidak terdapat haustra dan epiploicae. Bagian external caecum tidak mempunyai haustra dan appendices epiploicae. Pada bagian internalnya terdapat beberapa bangunan antara lain papilla ileocaecalis dan ostium appendices vermoformis. Papilla ileocaecalis adalah bangunan berbentuk bibir terdiri dari labium valvula ileocaecalis superior dan inferior. Di tepi valvula ileocaecalis tersebut disebut frenulum valvula anterior (medial) dan frenulum valvula posterior (lateral). Ostium appendices vermiformis berhubungan dengan lumen proximal appendix. Pada tempat pertemuan ketiga taenia terdapat pangkal appendix di mana proyeksi external di dinding ventral abdomen pada titik Mc Burney. Caecum bersama appendix merupakan intestinum crassum yang terletak di dalam cavum pelvis, di sebelah dorsal bersandar pada fossa iliaca dextra. Vascularisasi 1) Suplai arteri berasal dari a.ileocaecalis melalui a.caecalia anterior dan a.caecalis posterior. Anastomosis vascular antara caecum dan ileum distal merupakan anastomosis yang jelek sehingga menjadikan problem pada operasi reseksi dan anastomosis (penyambungan ileum dan caecum). 2) System vena mengikuti arterinya dan mengalir ke dalam v.ileocaecalis. 3) System lymphatica menuju nnll.precaecales menuju nnll.ileocaecalis anterior dan nnll.caecalis posterior menuju nnll.ileocolici kemudian keduanya menuju ke nnll.mesenterici superiores. Innervasi 1) Parasympathis berasal dari n.vagus dextra yang berfungsi peristaltic dan sekresi kelenjar mucous. 2) Sympathies dari medulla spinals segmen T 10-11 melalui n.splanchnicus minor dan ganglion mesentericus superior. Rangsang nyeri otonomnya dirasakan di periumbilicus (sekitar umbilicus) dan regio hypogastrica. Kaitan klinik Pada caecum kaitan klinik tidak banyak yang kadang ditemukan adalah adanya kasus volvulus caecalis yaitu puntiran caecum. b. Appendix vermiformis Organ ini berbentuk seperti cacing sehingga di dalam istilah Indonesia disebut umbai cacing. Terletak intraperitoneal sehingga mempunyai penggantung yang disebut mesoappendix ke dinding dorsal abdomen dan berhubungan dengan mesenterium ileum dorsal. Pada teoi bebas mesoappendix (sisi medial) terdapat vasa appendicularis. Panjang appendix 6 9 cm dengan bagian proximal berhubungan dengan caecum dan ujung distalnya bebas. Pada umur pertengahan mengalami obliterasi. Pada didanidang appendix, tunica mucosa dan submucosanya mengandung jaringan lymphoid. Lumen pada bagian proximal bermuara ke dalam lumen caecum sebagai ostium appendices vermofrmis.

Diameter lumen appendix berbeda-beda sesuai umur. Pada bayi dan anak lebih lebar (6 8 mm) dan lumen proximalnya lebih lebar menyempit ke arah distal. Sedangkan pada umur adolescent dan dewasa muda lumen menyempit terutama pada bagian proximal akibat penebalan stratum circulare tunica muscularis sehingga sering menyebabkan problem sekresi mucus appendix. Letak appendix bervarias seprti preileal (di ventral ileum distal), postileal (di dorsal ileum distal), promontoric, pelvicus, subcaecal, precaeccal/paracolocal dan retrocaecal. Vascularisasi 1) Suplai arterinya berasal dari a.appendicularis yang dicabangkan oleh a.ileocaecal. A.appendicularis ini bersifat and arteriae (tidak beranastomosis dengan arteri lain). 2) System vena mengikuti arterinya yang mengalir ke dalam v.ileocaecalis selanjutnya menuju v.mesenterica superior. 3) System lymphaticanya bagian pangkal appendix mengikuti aliran lymphe colon ascendens, sedangkan bagian tengah dan distalnya mengikuti vasa appendicularis. Innervasi 1) Parasympathis dari n.vagus dextra yang berfungsi di dalam pengosongan dan produksi mucus appendix. 2) Sympathies dari nn.spinales T 10-11 yang afferensnya membawa rangsang nyeri otonom di mana nyeri alihnya dirasakan sama seperti pada caecum. Kaitan klinik Kaitan klinik appendix yang paling sering adalah terjadi appendicitis acut atau peradangan akut dari appendix. Penyebab radang ini adalah 3 hal yang berpengaruh yaitu: tekanan lumen appendix yang meningkat, multiplikasi kuman dan gangguan vascular. Paling sering terjadi pada umur adolescent dan dewasa muda misalnya akibat feclith (faeces yang membatu) yang menyebabkan peningkatan tekanan intraluminal akibat hambatan sekresi mucus. Akibatnya terjadi oedema dan pembengkakan mukosa appendix ditambah multiplikasi kuman. Akibat oedema dinding ini akan terjadi hambatan vascular yang kemudian menyebabkan ischemic/necrosis. Pada sat infeksi terbatas pada dinding appendix rasa nyeri bersifat otonom dan nyeri alihnya dirasakan di periumbilical dan hypogastrica. Setelah terjadi perforasi pus (nanah) akan mencapai peritoneum parietale terjadi rangsang peritoneal. Di sini terjadi nyeri somatic yang dirasakan di regio iliaca (inguinalis dextra/kwadran lateral kanan bawah/daerah Mc Burney). Komplikasi yang terjadi pada appendicitis acut adalah appendicitis chronis, periappendicular infiltrate dan peritonitis generalisata (radang seluruh peritoneum). c. Colon ascendens Organ intestinum crassum ini panjangnya 15 20 cm. terbentang dari ileocaecal junction sampai flexura coli dextra yang kemudian melanjut sebagai colon transversum. Colon ascendens terletak retroperitoneal sekunder mempunyai ciri-ciri yang khas sebagai intestinum crassum, terletak pada regio lumbalis dextra. Di dorsalnya beraposisi dengan rend extra dan dinding lateral abdomen dan di ventralnya beraposisi dengan lengkunglengkung ileum, sedangkan di cranialnya (flexura coli dextra) beraposisi dengan facies visceralis hepar lobus dextra.

Pada flexura coli dextra terdapat derivate peritoneum yang berhubungan dengan hepar disebut lig.hepatocolicum. Vascularisasi colon ascendens a. Suplai arteri dari a.coeliaca dextra yang dicabangkan a.mesenterica superior, di mana pada bagian caudal terdapat anastomose dengan a.ileocaecal dan di cranialnya beranastomosis dengan a.coeliaca media. b. System vena sesuai dengan arterinya yang mengalir ke v.mesenterica superior. Di lateral colon terdapat anastomosis dengan system vena sistemik (vv.lumbales). c. System lymphatica menuju ke nnll.paracolici yang kemudian menuju ke nnll.colici dxtri. Dari nodi ini selanjutnya ke nnll.mesenterici superiores. Innervasi colon ascendens a. Parasympathis dari n.vagus dextra yang berfungsi untuk peristaltic dan sekresi mucus. b. Sympathies berasal dari nn.spinales T 10-11 melalui n.splanchnicus minor dan ganglion mesenterica superior. d. Colon transversum Colon ini mempunyai panjang 45 -50 cm. terbentang dari flexura coli dextra hingga flexura coli sinistra (flexura coli lienalis), ke arah kiri ke arah cranial hingga flexuranya mencapai facies colica lienalis. Organ ini terletak intraperitoneal dengan penggantungnya sebagai mesocolon transversum. Mesocolon ini bersama dengan lig.gastrocolicum membagi cavum peritoneum (saccus major) menjadi 2 yaitu supracolic dan infracolic. Reflexi msocolon transversum di dorsalnya terdapat duodenum pars descendens, vasa mesenterica superior dan caud pancreas. Colon transversum di dorsalnya beraposisi dengan ren dextr, duodenum pars horizontalis, ren sinistra. Di cranilnya terdapat hepar, curvatura major gaster dan lien di venralnya beraposisi dengan lengkung-lengkung jejunum dan omentum majus. Vascularisasi colon transversum 2) Suplai arteri dari a.coeliaca media cabang dari a.mesenterica superior. Arteri ini bercabang menjadi 2 (bifurcatio) ramus dextra dan ramus sinistra. Pada ramus sinistra ini anastomosisnya dengan r.ascendens a.coeliaca sinistramerupakan anstomosis yang jelek (a.marginalis Drummond). 3) System vena mengikuti arterinya yang mengalir ke dalam v.mesenterica superior (system porta). 4) System lymphatica mengalir menuju nnll.colici medii dan selanjutnya menuju ke nnll.mesenterici superiores. Innervasi colon transversum 1) Parasympathis dari n.vagus dextra melalui plexus mesentericus superior. 2/3 colon transversum ini merupakan batas caudal innervasi parasympathis n.vagus. 2) Sympathies dari n.splanchnicus minor melalui ganglion mesentericus superior dan plexus mesentericus superior. Serabut-serabut afferens mengikuti sympathies, rangsang nyerinya mengikuti dermatom T 10-11. e. Colon descendens

Colon ini sama seperti colon ascendens terletak retroperitoneal sekunder, panjang 25 cm. diameternya lebih kecil daripada colon di sebelah oralnya. Colon ini terletak di regio lumbalis sinistra di sebelah analnya melanjut sebagai colon sigmoid pada aperture pelvis superior. Di dorsalnya flexura coli sinistra beraposisi dengan facies anterior di sebelah lateral ren sinistra, di caudalnya dengan cauda pancreas dan lien. Dengan dinding dorsal abdomen dibungkus oleh lig.phrenicocolica yang melekat pada dari flexura coli sinistra ke diaphragma setinggi costa 10-11. Vascularisasi colon descendens 1) Suplai arteri dari a.coeliaca sinistra cabang dari a.mesenterica inferior, di cranialnya beranastomosis dengan a.coeliaca media dan di caudal beranastomosis dengan arcade dari aa.sigmoidea. 2) System vena colon descendens ini mengikuti arterianya yang kemudian menuju ke v.lienalis (system portal). Di sini juga didapatkan anastomose dengan vv.lumbales. 3) Vasa lymphatica menuju nnll.paracolici yang selanjutnya ke nnll.colici sinsitri. Dari nodi lymphaticus ini mengalir pada nnll.mesenterici inferiors. Innervasi colon descendens 1) Parasympathicus bagian colon ini mendapat persarafan parasympathis dari n.splanchnicus pelvicus (n.erregentes) dari n.spinales S 2-4. 2) Sympathicus dari n.splanchnicus lumbales 1-2. Rasa nyeri dari colon descendens dijlarkn ke dinding abdomen setinggi L1-2 pada regio iliaca inguinal kiri dan tungkai kiri. f. Colon sigmoid Intestinum crassum ini panjang 25 40 cm mulai dari akhir colon decendens sampai rectosigmoid, terletak intraperitoneal dengan penggantungnya mesosigmoid. Organ ini terletak di dalam cavum pelvis di dorsalnya beraposisi dengan fossa iliaca sinistra, vasa iliaca externa dan os sacrum. Di ventralnya beraposisi dengan vesica urinaria (laki-laki)/ uterus dan bagian cranial vagina (perempuan). Bagian colon ini berfungsi sebagai tempat penampungan faeces. Vascularisasi colon sigmoid 1) Suplai arteri adalah aa.sigmoidea (4 cabang arteria) yang membentuk arcade dan beranastomosis dengan a.marginalis di sebelah cranial. Tetapi arcadae yang paling caudal kadang-kadang tidak beranastomosis dengn a.rectalis superior yang dikatakan tempat kritis dri Sudeck. 2) System vena mengikuti arterinya yang bermuara pada v.mesenterica inferior (system portal). 3) System lymphatica penting oleh karena carcinoma colon paling sering terjadi di colon sigmoid. Aliran lymphe colon sigmoid menuju ke: ? Sebagian besar dari nnll.sigmoidei menuju nnll.mesenterici inferiors ke nnll.paraaortici, nnll.lumbales dan akhirnya menuju ductus thoracicus melalu cysterna chylli. ? Dari sigmoid ke nnll.coeliaci lewat nl.mesenterici inferiors ke nnll.splenici ? Aliran lymphe juga melibatkan nnll.iliaci interni. Innervasi colon disgmoid Persarafan colon sigmoid sama dengan persarafan colon descendens.

Kaitan klinik 1) Diverticulosis/diverticula adalah protrusi mucosa yang berbentuk kantong menerobos dinding colon di luarnya, biasanya terdapat di tepi taenia coli. 2) Diverticulitis adalah peradangan diverticulosis akibat terisi faeces sehingga menyebabkan inflamasi mucosa. 3) Penyakit Hirschprung (megacolon) adalah distensi colon sigmoid akibat penyempitan lumen colon sigmoid terminal. Penyempitan ini akibat fungsi tunica muscularis tidak berfungsi yang disebabkn agenesisi congenital plexus myentericus Auerbach. Komplikasi penyakit ini toxic akibat konstipasi kronis. e. Vaskularisasi Tractus Gastrointestinalis Vascularisasi tractus gastrointestinalis system arterinya adalah cabang visceral dari aorta abdominalis. Istem venanya adalah istem portal yang juga mempunyai anastomois dengan system vena sistemik. System arteri a. A.coeliaca yang mempunyai cabang-cabang: a.hepatic communis, a.lienalis, dan a.gastrica sinistra. b. A.mesenterica superior mempunyai cabang-cabang: aa.jejunales, aa.ilei, a.ileocaeclis, a.coeliaca dextra dan a.coeliaca media. c. A.mesenterica inferior mempunyai cabang-cabang: a.coeliaca sinistra, a.sigmoidei dan a.rectalis superior. d. System vena Merupakan system portal yang mengalir ke v.porta, akar-akarnya: a. V.mesenterica superior yang mmpunyai akar-akar: vv.jejunales, vv.ilei, v.ileocaecalis, v.coeliaca dextra dan v.coeliaca media. b. V.lienalis mempunyai akar v.mesenterica inferior (v.coeliaca sinistra, v.sigmoidei, v.rectalis superior). c. V.gastrica sinistra d. V.pancreaticoduodenalis e. V.paraumbilicalis Pada beberapa akr v.portal terdapat anastomosis dengan vena sistemik, yaitu: a. Vv.oesophagei yang beranastomosis dengan vv.phrenicae inferiors b. V.rectalis superior beranastomosis dengan v.rectalis inferior. c. Vv.transperitoneal/colicae dextra et sinistra (Retzius) denganvv.lumbales. d. V.pancraeicoduodenalis dengan v,renalis media dextra dan v.renalis sinistra dengn vena yang bermuara pada v.lienalis. e. V.paraumbilicalis dengan v.epigastrica superior et inferior superficialis. Kaitan klinik pada anastomosis system portal dan vena sistemik terjadi pada kasus cirrhosis hepatis yang berakibat bendungan v.porta akan menyebabkan aliran v.porta mengalir ke v.sistemik. hal ini akan menyebabkan beberapa kelainan berupa varices oesophagei/perdarahan, hemorrhoid, ascites dan caput medussae.

2. Innervasi Tractus Gastrointestinalis Persarafan tractus gastrointestinal intraabdominal meliputi persarafan parasympathis dan persarafan sympathis. Parasympathis berfungsi di dalm kontraksi otot (peristaltic dan relaksasi sphincter) sedangkan sympathies membawa rangsang nyeri dan efferens untuk vasokonstriksi. Innervasi parasymphatis Bersifat efferens visceral umum yang berasal dari: a. N.vagus membawa serabut-serabut dari neuron parasympathis pada tractus gastrointestinalis intraabdominalis dari gster sampai flexura coli sinistra (2/3 oral colon transversum). Saraf ini memasuki cavum abdomen melalui hiatus oesophagus menempel pada dinding oesophagus.

b. N.erigentes (n.splanchnicus pelvicus/ S 2-4). Membawa serabut presinaptik pada 1/3 colon transversum sampai rectum. Innervasi symphatis Membawa afferent visceral umum dan effren visceral umum untuk tunica muscularis arteri. a. Derivate preenteron berasal dari plexus coeliacus dan n.splanchnicus major T 5-9 b. Derivate mesenteron dari plexus mesentericus dan n.splanchnicus minor 7 10-11 c. Derivate metenteron melalui plexus mesentericus (T12 L2). f. Sistema Lymphatica Tractus Gastrointestinalis i. Nl.coeliacus yang menerima afferens dari nnll.gastrici dextri et sinistri, nnll.gastroomentales dextri et sinistri dan nnll.splenici (lienales). ii. Nnll.mesenterici superiores menerima afferens dari nodi lymphatici yang sesuai dengan arterinya. iii. Nnll.mesenterici inferiores juga menerima afferens dari lymphatica yang sesuai dengan arterinya. Dari ketiga kelompok nodi lymphatici tersebut akan mengalir menuju cysterna chili yang seterusnya menuju ke ductus thoracicus.

3. Organ Accessorius Tractus Gastrointestinalis 1. Hepar Hepar merupakan organ viscera abdominis yang terbesar menempati bgian superior cavum abdominis. Berepran pada berbagai fungsi metabolism, nutrisis dan system imunologik. Tersusun ats sel-sel epithelial (hepatocyt) dikelilingi darah berasal dari vena porta dan arteri hepatica. Hepatocyt juga berhubungan dengan canaliculi kecil yang membentuk sistema biliaris. Hepar juga berperan dalam mengeluarkan zat-zat toxic atau berpotensi toxic dari darah. Mengatur kadar darah dan lipid, menyimpan vitamin tertentu, besi dan mikronutrien tertentu, memecah dan memodifikasi asam amino. Karena sebagian besar reaksi tersebut di atas bersifat exothermic maka produksi energy panas tubuh pada waktu istirahat dihasilkan hepar. Di dalam hepar terdapat makrophag phagocytic yang berfungsi mengeluarkan partikel tertentu dari darah. Pada waktu fetal hepar merupakan tenpat hematopoetik. Hepar menempati kwadran kanan atas abdomen, di regio hypochondria dextra, epigastrium dan sering sampai hipochondrium sinistra sampai sejauh linealaterales sinistra. Berat hepar dewasa sekitar 2% berat badan, berwarna coklat kemerahan pada keadaan segar. Capsula hepatis berperan dalam mempertahankan bentuk dan integritasnya, bila robek integritas penjahitannya jadi minimal (rapuh). Hal ini dikombinasikan dengan vaskularisasinya maka cedera hepar cenderung lethal. Kedudukan hepar dipertahankan oleh beberapa factor yaitu tonus oto-otot anterolateral abdomen, ligamentum yang menggantung capsula hepatis dengan diaphragma dan dinding anterior abdomen sehingga mencegah rotasi hepar pada tangkai vaskulernya di porta hepatis. Hepar juga terfiksasi pada vena cava inferior oleh vena hepatica dan vena caudate, hal ini tampak pada transplantasi orthotopic hepar di mana hepar tetap di kwadran kanan atas walaupun tanpa struktur ligamentum namun rentn rotasi dan torsi.

Gambaran external Penggantung hepar Hepar difiksasi ke dinding anterior abdomen, diaphragma dan organ viscera lain oleh beberapa ligamenta yang merupakan kondensasi peritoneum yaitu: a. Ligamentum falciforme hepatis Kedua lembar ligamentum ini memfixasi hepar ke dinding anterior abdomen, terbentang dari permukaan posterior dinding anterior abdomen ke permukaan anterior dan superior hepar. Lembar kanan melanjut sebagai lapisan superior ligamentum coronarium sedang lembar kiri melanjut sebagai lamina anterior ligamentum triangulare sinistra. Ligamentum teres hepatis yang merupakan obliterasi vena umbilicalis sinistra menempati bagian bawah tepi bebas ligamentum falciforme hepatis dan melanjut ke fissure ligament teretis. b. Ligamentum coronarium Ligamentum ini merupakan reflexi peritoneum ke permukaan posterior lobus hepatis dexter. Di antara kedua lapisan ligamentum ini terdapat daerah segitiga yang tidak tertutupi peritoneum disebut area nuda. Di daerah ini hepar dilekatkan ke diaphragma dengan jaringan ikat longgar. Ke kanan ligamentum coronarium melanjut sebagai ligamentum triangulare dextrum dan ke kiri membentuk ligamentum triangulare sinistrum. Incise ligamentum coronarium dan triangulare memungkinkan lobus hepatis dexter dimobilisasi ke anterior sehingga aspectus lateralis hepar dan vena cava inferior terexpose. c. Ligamentum triangulare Ligamentum triangulare sinistrum merupakan lapisan ganda yang terbentang dari tepi superior lobus hepatis sinister. Ke medial lmina anterior ligamentum ini melanjut sebagai lamina sinistra ligamentum falciforme hepatis sedang lamin posterior melanjut sebagai lamina sinistra omentum minus. Ligamentum triangulare sinistrum terletak di anterior oesophagus pars abdominalis, tepi superior omentum minus dan fundus gastricus (ventriculi). Pemotongan ligamentum triangulare sinistrum memungkinkan memobilisasi

lobus hepatis sinister agar dapat mengexpose oesophagus pars abdominalis dan crura diaphragma. Ligamentum triangulare dextrum pendek dan merupakan lanjutan kedua lapisan ligamentum coronarium. d. Omentum minus Omentum minus merupakan lipatan peritoneum yang terbentang dari curvatura gastrica (ventriculi) minor dan bagian proximal duodenum ke facies inferior hepar. Perlekatannya pada facies inferior hepar berbentuk L dengan lengan panjang mengikuti fissure ligamenti venosi yaitu fissure untuk jaringan fibrosa sisa ductus venosus Arantii. Permukaan hepar Hepar terdiri atas facies diaphragmatica, facies visceralis (inferior) dan margo inferior. Facies diaphragmatica terdiri dari pars superior, pars anterior, pars dextra dan pars posterior yang batas di antara mereka tidak jelas, serta area nuda. Margo anterior antara pars dextra dengan facies visceralis (inferior) tumpul, tetapi antara pars anterior dan facies visceralis tajam. Tepat sebelah kanan linea mediana pada margo inferior terdapat takik incisura ligamenti teretis.

Pars superior facies diaphragmatica Merupakan permukaan terluas dan terletak di inferior diaphragma, terletak di inferior diaphragma dengan dipisahkn oleh peritoneum kecuali daerah segitiga di mana kedua lembar ligamentum falciforme hepatis terpisah. Sebagian besar terletak di bawah hemidiaphragma karena di bagian central terdapat lekukan impressio cardiac di mana sesuai dengan posisi jantung di atas centrum tendineum diaphragma. Pars superior sebelah kiri terletak di bawah hemidiaphragma sinistra. Pars anterior facies diaphragmatica Ditutupi peritoneum kecualis perlekatan ligamentum falciforme hepatis. Di sebelah kanan oleh diaphragma terpisahkan dari pleura, cartilago costae 6 10. Di sebelah kiri terpisahkan dari cartilago costae 7 8. Pars dextra facies diaphragmatica Tertutup peritoneum berbatasan dengan pleura dan pulmo dextra, costae 7 11 dengan dipisahkan oleh diaphragma. Kejadian yang jarang, karena mempunyai mesenterium yang panjang, flexura hepatica dan bagian proximal colon transversum terletak menutupi pars superior dan pars dextra facies diaphragmatica, ini disebut syndrome Chilaiditi. Biopsy hepar. Pada waktu inspirasi dalam, pulmo turun sampai costa 8 mengisi recessus costodiaphragmatica, tetapi pada expirasi kuat akan ke atas sampai spatium intercostales 7 atau 8 sehingga diaphragma dengan hepar di inferiornya menempel langsung dan biopsy jarum percutan dapat dilakukan di spatium intercostalis ini. Pars posterior facies diaphtragmatica Permukaannya konveks, di sebelah kanan lebar tetapi di sebelah kiri sempit. Dekat dengan perlekatn ligamentum venosum cekung karena sesuai dengan columna vertebrales. Sebagian besar melekat pada diaphragma dengan perantaraan jaringan ikat longgar, merupakan area nuda. Di ujung medial area nuda terdapat parit yang ditempati oleh vana cava inferior disebut sulcus venae cavae. Di sebelah kiri dari sulcus venae pars posterior dibentuk oleh lobus caudatus. Lobus caudatus bersyntopi dengan crura diaphragmatica. Fissure ligament venosi memisahkan aspectus posterior lobus caudatus dari lobus sinister. Pada pars posterior lobus sinister terdapat lekukan dangkal, berhadapan dengan oesophagus, disebut impressio oesophageale. Facies inferior (visceralis) Dekat dengan linea mediana ditandai dengan adanya fissure ligamenti teretis, berisi ligamentum teres hepatis yang merupakan obliterasi vena umbilicalis sinistra. Di antara fissure ligament teretis dan vesica biliaris (fellea) terdapat lobus quadratus. Facies inferior (visceralis) lobus sinister berhadapan dengan fundus gastricus (ventricularis) dan bagian cranial omentum minus. Lobus qudratus terletak dekat dengan pylorus. Pars superior duodeni dan bagian caudal omentum minus. Di sebelah kanan vesica biliaris (fellea) facies inferior berhadapan dengan flexura coli dexttra (hepatis) membentuk impressio colica, berhadapan dengan glandula suprarenalis dextra membentuk impressio suprarenalis, berhadapan dengan ren dexter membentuk impressio renalis, dan pars superior duodeni membentuk impressio duodenalis.

Dekat dengan tepi kiri fissure ligament teretis terdapat penonjolan jaringan hepar disebut tuber omentle. Porta hepatis Porta hepatis merupakan tempat di facies inferior (visceralis) yang dilalui oleh semua struktur neovascular dan biliaris yang keluar atau masuk, kecuali vena hepatica. Bangunan ini terletak di antara lobus quadratus di sebelah anterior dan processus caudatus di sebelah posterior.. bangunan ini merupakan fissure yang dalam dengan vena porta. A.hepatic dan plexus hepaticus masuk ke parenchyma hepar sedangkan ductus hepaticus dexter, ductus hepaticus sinister dan vasa lymphatic keluar dari sini. Pada porta hepatis, ductus hepaticus dexter et sinister terdapat di anterior, vena porta di posterior dan a.hepatica dan cabangnya terdpat di tengah. Seluruh bangunan pembuluh ini dibungkus oleh capsula fibrosa perivascularis atau capsula hepatobiliaris Glissoni. Kumpulan pembuluh, jaringan ikat dan parenchym yang padat terletak di superior porta hepatis sering disebut hilar plate dan padaa waktu operasi dapat didiseksi untuk mencapai cabang-cabang ductus biliaris dan pembuluh darah intrahepatal. Ductus hepaticus sinister tetap terletak extrahepatal sampai tempat dicabangkannya, terletak sepanjang segmen IV lobus quadratus. Lobi et segmenti hepatis Hepar terdiri atas 4 lobus dan 8 segmen, tergantung dari sudut pandang anatomic makro atau struktur internal. Klasifikai hepar berdasarkan struktur internal, membagi atas lobus, omentum dan sector. Distribusi ductus biliaris, a.hepatica dan vena porta mempunyai pola yang sama dan mendasari penentuan segmenti hepatis. Vena hepatica mempunyai pola yang berbeda. Segmentasi berdasarkan pola ini bermanfaat sewaktu melakukan operasi. Lobi hepatis secara anatomi makroskopik Secara anatomi makroskopik, berdasarkan perlekatan peritoneum dan ligamentum, hepar terbagi atas lobus hepatis dexter, lobus hepatis sinister, lobus quadratus dan lobus caudatus. a. Lobus hepatis dexter Volumenya terbesar. Dibatasi oleh lig.falciforme di superior, fissure ligament teretis, fissure ligamentum venosum dan perlekatan omentum minus di inferior. Margo inferior lobus hepatis dexter sampai sebelah kanan vesica biliaris (fellea) sering menonjol seakan merupakan lobus tersendiri disebut lobus dari Riedel dan sering keliru dianggap sebagai proses pathologic masa kwadran kanan atas. b. Lobus quadratus Hanya tampak dari facies inferior, dibatasi oleh fossa vesica biliaris (fellea) margo inferior, fissure ligamenti teretis dan porta hepatis, makroskopik merupakan bagian dari lobus dexter namun fungsional bagian dari lobus sinister. c. Lobus caudatus Tampak dari posterior. Dibatasi fisura ligament venosi, porta hepatis dan sulcus venae cavae. Ke arah kanan bawah dihubungkan dengan lobus hepatis dexter oleh processus

caudatus. Secara makroskopik termasuk lobus hepatis dexter tetapi fungsional termasuk lobus hepatis sinister. d. Lobus hepatis sinister Lebih kecil dibanding lobus hepatis dexter. Terletak di sebelah sinistra ligamentum falciforme hepatis. Pada waktu anak lobus hepatis sinster hampir sama besar dengan yang kanan, karena perbedaan distribusi a.hepatica dan vena porta, maka terjadi perbedaan ukuran ini. Pada ujung kiri terdapat jaringan fibrosa yang merupakan sisa-sisa lobus sinister yang tadinya besar, disebut appendix fibrosa hepatis dan di dalamnya terdapat ductus biliaris yang atrophy disebut vasa hepatica aberrantia. Reseksi hepar Reseksi hepar untuk mengobati kanker primer maupun sekunder sudah rutin dilakukan, berdasarkan pengetahuan anatomi struktur internal hepar. Hepar mempunyai kemampuan regenerasi dan dapat tumbuh sampai ukuran semula 6 12 bulan pasca reseksi. Transplantasi hepar Dilakukan pada penderita stadium akhir penyakit hepar. Transplantasi hepar donor hidup dapat dilakukan dengan mengambil sector sinister lateral atau hemiliver dexter (segmentum V sampai VIII). Vascularisasi dan aliran lymphe Pembuluh darah yang berhubungan dengan hepar yaitu vena porta, arteri hepatica dan vena hepatica. V.porta dan a.hepatia berada dalam omentum minus dan alirannya menuju porta hepatis, sedang ductus hepaticus dan vasa lymphatica juga berada di dalam omentum minu dengan aliran meninggalkan porta hepatis. Vena hepatic meninggalkan hepar melalui pars posterior untuk bermuara ke vena cava inferior. a. Arteria hepatica Pada fetus merupakan cabang truncus coeliacus yang terbesar. Pada dewasa berukuran di antara a.gastrica sinistra dan a.lienalis. dari truncus coeliacus sampai percabangan a.gastroduodenalis disebut a.hepatica communis. Dari sini sampai bifurcationya disebut a.hepatica propria. A.hepatica berada di lembaran omentum minus di depan foramen epiploicum Winslowi. Menempati tepi bebas omentum minus, di medial ductus choledochus dan di anterior vena porta. A.hepatica propria kemudian bercabang menjadi a.hepatica dextra dan sinistra sebelum mauk parenchyma hepar, a.hepatica dextra menyilang di posterior ductus hepaticus communis kemudian bercabang menjaadi ramus anterior yang mengelola segmentum V dan VIII, dan ramus posterior yang mengelola segmentum VI dan VII. b. System vena Hepar mempunyai 2 sistem vena, yaitu vena porta hepatis dan vena hepatica. Vena porta hepatis membawa darah dari sebagian besar tractus digestivus menuju hepar sedang vena hepatica membawa darah dari hepar menuju vena cava inferior. Vena portae hepatis

Vena porta hepatis berawal dari pertemuan v.mesenterica superior dan v.lienalis pada setinggi vertebra lumbalis 2. Panjang lebih kurang 8 cm. berada di anterior v,cava dan di posterior collum pancreas. Terbentang miring ke atas kanan di posterior dan pars superior duodeni. Masuk tepi kanan omentum minus menuju porta hepatis, dan selanjutnya bercabang menjadi ramus dexter dan ramus sinister. R.dexter biasanya menerima v.cystica, r.dexter selanjutnya bercabang menjadi r.anterior yang mengelola segmentum V dan VIII, serta r.posterior yang mengelola segmentum VI dan VII. R.sinister mempunyai bagian extraparenchym yang lebih panjang. Sewaktu masuk lobus sinster, menerima v.parumbilicalis dan ligamentum teres hepatis yang merupkan obliterasi v.umbilicalis. cabang ini diihubungkan dengan v,cava inferior oleh ligamentum venosum yang merupakan obliterasi ductus venosus. R.sinister extrahepatik ini merupakan sisa dari pars persistent v.umbilicalis sinistra. V.porta hepatis menerima aliran vena dari v.lienalis, v.mesenterica superior, v.gastrica sinistra, v,gastrica dextra, v.oaraumbilicalis dan v.cystica. Shunt portosistemik Sumbatan venae porate hepatis menyebabkan hipertensi system porta dan menyebabkan akar-akar venae portae hepatis dan aliran balik melalui anastomosis system porta dengan system vena sistemik. Vena hepatica Bermula sebagai v.intralobularis yang menerima darah dari sinusoid, selanjutnya menuju sublobularis, selanjutnya bergabung menjadi v.hepatica. v.hepatica terdiri atas v.hepatica dextra, v.hepatic intermdia (media) dan v,hepatica sinistra. V.hepatica tidak mempunyai katup. Sistema lymphaticum Alitan lymphe hepar terdiri dari vasa hepatic superficiales dan profunda. Aliran lymphe superficiales menuju 4 arah yaitu - Dari pars posterior dan lobus caudatus menuju llnn.pericavales - Pemubuluh di daerah ligamentum coronarium dan triangularis langsung menuju ductus thoracicus - Dari facies inferior menuju porta hepatis ke llnn.hepatici - Aliran dari ujung lobus sinister menuju hiatus oesophagus ke llnn.paracardiaci. Aliran profundal mengikuti v.hepatica, melalui foramen venae cava eke llnn.pericavales. dari bagian inferior mlewati porta hepatis munuju llnn.hepatici. Innervasi Hepar mempunyai 2 sistem persarafan yaitu parenchyma diinervasi oleh n.hepaticus yang berasal dari plexus hepaticus yang terdiri atas serabut sympathies dan parasympathis (n.vagus) sedang permukaan mendapat innervasi dari nn.intercostales bawah. Embryologi hepar Hepar berasal dari evaginasi endoderm preenteron disebut diverticulum hepaticum dan dari mesenchym septum transversum yang berasal dari proliferasi epithelium coelom di regio protocardiac. Pada minggu X hepar sudah mempunyai fungsi hematopoetik.

2. Vesica Billiaris Merupakan kantong berwarna abu kebiruan pada orang hidup, berukuran panjang 7 10 cm, dengan daya tamping 50 cc. terletak di fossa vesicae nilliaris (felleae) dengan tertutup peritoneum yang menutupi hepar. Keadaan ini sangat variatif, dapat intraparenchymal sehingga ia ditutupi peritoneum namun dapat pula mempunyai penggantung. Vesica billiaris (fellea) terdiri atas fundus vesicae billiaris, corpus vesiae biliaris dan collum vesicae billiaris. Collum vesicae billiaris terletak di sebelah medial dekat dengan porta hepatis dan hampir selalu punya mesenterium untuk perlekatan ke hepar, penggantung ini berisi a.cystica. mucosa collum vesica billiris me,punyai alur spiral yang melanjut ke plica spiralis ductus cysticus. Sebelah lateral collum vesicae billiaris (fellea) melebar membentuk kantung Hartmann. Collum vesica fellea terletak di anterior duodenum pars descendens. Corpus vesica billiaris (fellea) biasanya melakat pada hepar dan terletak di anterior duodenum pars descendens dan ujung dextra colon transversum. Fundus vesica billiaris (fellea) terletak pada ujung lateral corpus, menempel dinding anterior abdomen di posterior cartilago costae IX, sesuai dengan persilangan tepi lateral m.rectus abdominis kanan dengan margo costalis. Lokasi ini baik untuk pemeriksaan klinis pada pemebsaran vesica billiaris (fellea). Kadang fundus vesica billiaris (fellea) melipat ke arah corpus, disebut sebagai Phrygian Cap. Kasus jarang vesica billiaris berbentuk bifida atau duplikasi. Vesica billiaris dari luar ke dalam terdiri ats lapisan: tunica serosa vesicae biliaris, tela subserosa vesicae biliaris, tunica musculris vesicae biliaris, tunica mucosa vesica biliaris dengan lipatan mucosanya disebut plicae tunicae mucosae vesicae biliaris. Vesica biliaris (fellea) berfungsi menyimpn dan memekatkan empedu yang masuk dan keluar melalui ductus cysticus. Saluran empedu extrahepatal a. Ductus cysticus Ductus cysticus merupakan saluran dari vesica biliaris ke ductus choledochus. Panjang 3 4 cm, terbentang ke posterior kiri dari collum vesica biliaris (fellea), bergabung dengan ductus hepaticus communis membentuk ductus choledochus (biliaris). Pada mucosa ductus cysticus terdapat 5 12 lipatan berbentuk bulan sabit yang merupakn lanjutan dari lipatan mucosa collum vesica biliaris (fellea), Nampak seperti spiral, disebut plica spiralis. b. Ductus hepaticus Ductus hepaticus dexter dan ductus hepaticus sinister muncul dari hepar dan bersatu mebentuk ductus hepaticus communis di sisi kanan dari porta hepatis. Ductus hepaticus communis berukuran panjang 3 cm dan berganung dengan ductus cysticus membentuk ductus choledochus (biliaris). Ductus hepaticus communis terletak di sebelah kanan a.hepatica dan di anterior v.porta hepatica pada tepi bebas omentum minus.

c. Ductus choledochus (biliaris) Ductus choledochus (biliaris) terbentuk atas pertemuan ductus hepaticus communis dan ductus cysticus di daerah dekat porta hepatis. Panjang 6 8 cm dengan diameter makin dewasa makin bertambah besar dan pada dewasa 6 mm. turun ke posterior kiri, di anterior foramen epiploicum Winslowi. Pada tepi kanan omentum minus terdapat di anterior kanan dari v.porta hepatis dan di sebelah kanan a.hepatica. terbentang di posterior duodenum pars superior bersama dengan a.gastroduodenalis di sebelah kirinya. Kemudian berada dalam alur di sebelah superolateral facies posterior caput pancretis, kemudian berada di medial duodenum pars descendens. Setelah di medial duodenum, pars descenden akan bertemu dengan ductus pancreaticus dan menmbus dinding abdomen bersama-sama dan bersatu membetnuk ampulla hepatopncreatica vateri. Pad ujung terminalductus choledochus (biliaris) terdapat m.sphincter ductus choledochi, di ujung ductus pancreaticus terdapat m.sphincter ductus pancreatici dan pada ampulla hepatopancreatica terdapat m.sphincter ampullae hepatopancreatcae Oddii (m.sphincter ampullae).

Trigonum cystohepaticum Calot Trigonum Calot merupakan celah/spatium berbentuk segitiga/pyramida dengan atas ductus cysticus, ductus hepaticus communisa dan segementum V hepar, ditutupi dua lapis peritoneum. Trigonum ini berisi a,cystica, llnn.cysticus, v.cystica, saraf autonom untuk vesica biliaris (fellea) dan jaringan lemak. Aplikasi klinik a. Batu empedu Batu empedu biasanya terbentuk di veica biliaris (fellea). Sewaktu mengosongkan vesica biliaris (fellea) batu empedu terbawa ke ductus cysticus dan mengiritasi mucosa sehingga menyebabkan spasme otot polos ductus cysticus. Spasme ini menyebabkn nyeri yang dikenal sebagai kolik bilier. Serabut afferent berada pad plexus coeliacus, n.splanchnicus major ke medulla spinalis segmen thoracali, sehingga sakit alih ke dermatom T 7 9. Sumbatan batu pada collum vesicae biliaris menyebabkan vesica biliaris terdistensi steril dan fundus dapat teraba pada margo costalis. Bila batu menyumbat bagian distal ductus cysticus, ductus yang dilatasi dan jaringan sekitarnya menekan ductus hepaticus communis dan menyebabkan ichterus ringan disebut syndrome Mirrizzi. Bila batu menyumbat ujung distal ductus choledochus di proximal ampulla hepatopancreatica akan menyebabkan ichterus obstructivus. b. Cholangiography Pencitraan saluran empedu dapat dengan cholangiography dan salah satunya dengan endoskopi melalui abdomen, disebut endoscopic cholangiography. Vascularisasi dan aliran lymphe Arteria cystica Biasanya dicabangkan dari a.hepatica dextra, kadang dari a.hepatica communis atau a.hepatica sinistra. Vena cystic Jumlah lebih dari satu, bermuara ke ramus dexter v.portae hepatis. Pembuluh lymphe Berasal dari plexus lymphaticus submucosa dan plexus lymphaticus subserosa. Bagian yang berbatsan dengan hepar alirannya menuju vasa lymphatica intrahepatal sedang sisanya ll..cystica. Innervasi Vesica biliaris (fellea) dan saluran empedu mendapat persarafan dari cabang plexus hepaticus. Ductus choledochus bagian retroduodenal dan ampulla hepatopancreatica mendapat persarafan ramus pyloricus nervi vagi. 3. Pancreas Pancreas merupakan kelenjar pencernaan terbesar yang mempunyai fungsi sebagai kelenjar endokrin. Berbentuk seperti lidah dengan panjang 12 15 cm. Pancreas terdiri dari caput pancreatis, corpus pancreatis dan cauda pancreatis.

Organ ini terletak di dalm lengkungan yang dibentuk oleh duodenum bagin I,II dan III, kemudian terbentang transversal sedikit ke cranil menuju Hillum splenicum.

Bagian bagian pankreas : a. Caput pancreatis Terletak di sebelah kanan linea mediana, di kanan nterior dari collumna vertebralis. Berada retroperitoneal di dalam lengkung duodenum. Facies anterior caput pancreatis tertutup peritoneum dan berhadapn dengan pangkal mesocolon transversum. Facies posterior caput pancreatis berhadapan dengan v.cava inferior, v.renalis dextra dan crus dexter diaphragma. Processus uncinatus merupakan penonjolan bagian inferolateral caput pancreatis di posterior vasa mesenterica superior. Secara embryologic berasal dari jaringan yang berbeda dibanding bagian pancreas lainnya. Sebelah posteriornya terdapat aorta dan di inferiornya terdapat duodenum pars horizontalis. Tumor di daerah sini akan menekan duodenum pars horizontalis. b. Collum pancreatis Bagian ini berukuran lebar 2 cm, terletak di anterior v.portae hepatis, bagian inferior collum pancreatis terletak di anterior v.mesenterica superior sebelum membentuk v.portae hepatis. c. Corpus pancreatis Merupakan bagian paling pnjang, makin ke arah cauda makin tipis dan menyempit. Penampang lintng segitiga sehingga terdiri atas facies anterosuperior, facies posterior, facies anteroinferior, margo superior, margo anterior dan margo inferior. Facies anterosuperior ditutupi peritoneum, yang ke arah anteroinferior melanjut sebagai lapisan ascendanes omentum majus. Terhadap gaster dipisahkan oleh saccus minus. Pada

perforasi gaster karena ulcus (tukak) dapat terjadi adhesi antara pancreas dengan gaster yang mengakibatkan erosi pancreas dan terjadi pancreatitis. Facies posterior tak ditutupi peritoneum, terletak di anterior aorta, pangkal a.nesenterica superior, crus sinister diaphragma, glandula suprarenalis sinistra, ren sinister, vasa renalis. Menempel dengan v.lienalis. terhadap ren sinister juga dipisahkan oleh fascia perirenalis dan lemak. Facies anteroinferior ditutupi peritoneum yang melanjut sebagai lapisan posteroinferior mesocolon transversum. Di sebelah inferiornya berhadapan dengan pars superior duodenum, flexura duodenojejunalis dan lengkung jejunum. Margo superior mempunyai tonjolan di ujung kanan disebut tuber omentale. Margo ini berhadapan dengan truncus coeliacus. A.lienalis terbentang sepanjang margo superior. Margo anterior, pada margo ini kedua lapisan mesocolon transversum memisahkan diri ke arah facies anteroposterior dan ke arah facies anteroinferior corpus pancreatis. Margo inferior, pada ujung medial margo ini, dekat dengan collum pancreatis, vasa mesenterica superior muncul dari blik kelenjar ini. Agak ke lateral v.mesenterica inferior bergabung dengan v.lienalis (splenica) pada permukaan posterior. Lokasi ini berguna untuk mengidentifikasi v.mesenterica inferior sewaktu melakukan reseksi colon sisi kiri atau pada pencitraan CT. d. Cauda pancreatis Bagian paling lateral cauda pancreatis berada di antara kedua lembar ligamentum splenorenale, dapat berakhir dalam ligamentum ini atau menerus ke cranial sampai Hillum splenicum. e. Ductus pancreaticus Hasil sekresi kelenjar pancreas disalurkan ke ductus lobularis dan selanjutnya ke saluran utama ductus pancreaticus dan ductus pancreaticus accessories. Ductus pancreaticus dan ductus lobularis membentuk tulang ikan terbentang dari kiri ke kanan, lebih ke arah permukaan posterior, sampai collum pancreatis membelok ke inferoposterior ke arah ductus choledochus. Kedua saluran ini bersama-sama bermuara ke duodenum dengan mebentuk ampulla hepatopancreatica Vateri. Ductus pancreaticus accessories menyalurkan secret dari caput pancreatis bagian inferior dan dari processus uncinatus. Biasanya mempunyai saluran penghubung dengan ductus pancreaticus atau bermuara sendiri di papilla duodeni minor. Vascularisasi dan aliran lymphe Arteria Pancreas mendapat vascularisasi dari arteria yang bersumber dari truncus coelicaus dan a.mesenterica superior, yaitu: a. Arteria pancreaticoduodenalis superior Arteria ini merupakan cabang dari a.gastroduodenalis biasanya ganda, yaitu a.pancreaticoduodenalis superior anterior yang merupakan cabang terminal dan a.pancreaticoduodenalis superior posterior yang dicabangkan di tepi superior duodenum pars superior. A.pancreaticoduodenalis superior anterior mendarahi caput pancreas dan beranastomosis dengan r.anterior a.pancreaticoduodenalis inferior. A.pancreaticoduodenalis superior posterior mendarahi caput pancreas dan duodenum pars superior dan descendens beranastomosis dengan r.posterior a.pancreaticoduodenalis inferior.

b. Arteria pancreaticoduodenalis inferior Arteria ini dicabangkan dari a.mesenterica superior atu r.jejunalis I a.mesenterica superior. Bercabang menjadi ramus anterior dan ramu posterior. Kedua cabang ini mendarahi caput pancreatis, processus uncinatus dan duodenum prs descendens dan pars horizontalis. Arteria ini beranastomosis dengan a.pancreaticoduodenalis superior. c. Rami pancreatici Sebagian besar berasal dari a.splenica (lienalis) sewaktu arteria ini terbentang di margo superior pancreas yaitu a.pancreatica dorsalis, a.pancreatica magna dan a.caudae pancreatis. Vena Aliran vena terutama menuju v.portae hepatis melalui v.pancreaticoduodenalis superior dan inferior yang membawa darah dari caput dan collum pancretis. Dari corpus dan cauda pancreatis dibawa melalui vena-vena yang bemuara ke v.lienalis. ada sedikit aliran vena dari pancreas ke vena retroperitoneal Retzii yang bermuara ke v.lumbalis. vena-vena retroperitoneal ini melebar pada hypertensi portal. Aliran lymphe Vasa lymphatica mulai dari daerah acini pancreatis dan aliran mengikuti pola arteri. Aliran dari corpus dan cauda pancreatis menuju llnn.pancreaticosplenici dan sebagian langsung ke llnn.preaortici, dari caput dan collum pancreatis ke lymphonodi sepanjang a.pancreaticoduodenalis, a.mesenterica superior dan a.hepatica, juga ke lnn.preaortici dan llnn.coeliaci. dari pulau-pulau pancreas 9insulae pancreatis) tidak ada aliran lymphe. Innervasi Lobulus kelenjar eksokrin pancreas mendapat innervasi serabut synmpathis dan parasympathis. Serabut preganglioner sympathies berasal dri medulla spinlis segmen T 6 10, bersynaps di ganglion coeliacus, serabut postganglioner mengikuti arteria sebagai plexus periarterialis. Persarafan parasympathis dari n.vagus dan komponen parasympathis plexus coeliacus. Aplikasi klinik a. Pancreatitis Batu empedu (cholelith) yang menyumbat ampulla hepatopancreatica Vateri, di samping menyebabkan stasis bilier (ichterus obstructivus) juga dapat menyebabkan reflux ke ductus pancraeticus sehingga mengaktifkan enzyme pancreas in situ dan terjadi pancreatitis acuta (autolytic pancreatic necrosis) b. Carcinoma pancreas Karena pancreas memiliki aliran vena dan lymphe retroperitoneal, maka prognosis carcinoma pancreas buruk. Carcinoma 80% terjadi di caput pancreatis. Ichterus (sakit kuning) tanpa kelainan sistema biliaris dapat merupakan tanda tumor pancreas dan hal ini menguntungkan karena tumor pancreas sering lambat memberikan gejala. Tumor pancreas sering menginvasi v.portae hepatis dan v.mesenterica superior (karena bersyntopi dengan collum pancreatis) sehingga memberikan tanda hypertensi portal.

c. Anomaly Kadang didapatkan jaringan pancreas di tempat lain, misalnya gaster, intestinum tenue, vesica biliaris atau lien, ini disebut pancreas ectopic. Pancreas dapat mengelilingi duodenum pars descendens disebut pancreas annularis, sehingga dapat menyebabkan konstriksi dan obstruksi duodenum. Embryologi pancreas Pancreas berasal dari 2 evaginasi endoderma preenteron, yaitu gemma pancreatica ventralis yang tumbuh dekat diverticulum hepaticum (ductus hepatopancreaticus) dan gemma pancreatica dorsalis. Gemma pancreatica ventralis berkembang menjadi ductus pancreaticus, processus uncinatus dan bagian inferior caput pancreatis. Gemma pancratica dorsalis berkembang menjadi ductus pancreaticus accessories dan jaringan pancreas selain yang dibentuk oleh gemma pancreatica ventralis. Akibat perputaran usus maka caput pancreatis terletak di sebelah kanan dan retroperitoneal. 4. Lien/Spleen Lien merupakan massa lymphoid dan kapsular berkapsul, berwarna ungu terletak di hypochondrium sinister, di antara fundus gastricus dan diaphragma. Lien berbentuk baji melengkung atau tetrahedron. Pada dewasa biasanya berukuran 12 x7 x 4 cm dengan berat rata-rata 150 g. sumbu panjangnya sesuai dengan costa X, dengan ujung posterior 4 cm dari linea mediodorsalis dan ujung anteriornya sampai linea axillaris media. Kadang terdapat jaringan lien tambahan di dalam ligamentum gastrointestinalis dan omentum majus diseput spleen accessories atau apleniculi. Syntopi Lien mempunyai facies diaphragmatica di superolateral dan facies visceralis di inferomedial, margo superior dan margo inferior serta extremitas (polus) posterior. Facies diaphragmatica berbentuk cembung, rata menghadap superolateralposterior. Facies ini dipisahkan oleh pleura basalis, lobus inferior paru kiri, costa IX XI kiri, oleh diaphragma. Facies visceralis menghadap ke inferomedial dengan permukaan tak rata karena adanya beberapa cekungan yaitu impressio (facies gastrica), impressio (facies) renalis, impressio (facies) pancreatica dan impressio (facies) colica. Impressio (facies) gastrica, merupakan cekungan yang menghadap ke anteromedial, lebar, bersyntopi dengan aspectus posterior dari fundus gastricus, corpus gastricus bagian superior dan curvatura gastrica major bagian atas. Impressio gastrica dipisahkan dari gaster oleh recessus peritoneal yang dibatasi ligamentum gastrosplenicum (gastrolienale). Impressio (facies) renalis merupakan cekungan dangkal, menghadap ke inferomedial, terdapat pada bagian paling caudal dari facies visceralis. Berhadapan dengan bagian superolateral dari facies anterior ren sinistra, dan kadang dengan glandula suprarenalis sinister. Impressio (facies) colica biasanya datar, berhadapan dengan flexura coli sinistra (lienalis). Impressio pancreatica, cekungan kecil ini kadang ada, kadang tidak, terdapat di antara impressio colica dan siis lateral hillum splenicum, berhadapan dengan cauda pancreatis yang berada di antara kedua lembar ligamentum splenorenale.

Hilum splenicum terdapat di facies visceralis dekat dengan margo inferior dan extremitas anterior. Bangunan ini merupakan celah yang berlubang-lubang yang dilewati vasa splenica lienalis, pembuluh lymphe dan saraf. Margo superior memisahkan facies diaphragmatica dari impressio gastrica, mencembung, dan dekat dengan extremitas anterior terdapat satu atau dua takik yang merupkan sisa lobulasi masa fetal. Margo inferior memisahkan facies diaphragmatica dari impressio renalis. Lebih membulat dibanding margo superior dan kedudukannya sesuai margo inferior costa XI. Extremitas posterior berhadapan dengan columna vertebralis. Extremitas anterior lebih besar dan kurang menyudut dibanding yang posterior.

Penggantung/hubungan lien dengan peritoneum Lien terbungkus peritoneum, yang melekat ke capsulanya. Dengan adanya recessus dan saccus major, lien terpisah dari gaster dan ren sinister. Lien berkembang di mesogastrium dorsal dan pada dewasa terhubungkan ke dinding posterior abdomen oleh ligamentum splenorenale (lienorenalis). Terhubungkan ke dinding anterolateral oleh ligamentum phrenicocolica dan ke anterior terhubung dengan gaster oleh ligamentum gastrosplenicum. A/V.splenica (lienalis) dan cauda pancreatis terdapat di antara kedua lembbar ligamentum splenorenale. Panjang ligamentum splenorenale bervariasi dan makin panjang makin besr kemungkinan lien mengalami cedera. Di antara kedua lembar ligamentum gastrosplenicum terdapat aa.gastricae breves dan a.gastroepipolica sinistra. Vascularisasi dan aliran lymphe a. A.splenica (lienalis) Lien mendapat vascularisasi eksklusif dari a.splenica. arteria ini merupakn cabang terbesar dari truncus coeliacus. Terbentang berkelok di margo superior pancreas. Di dalam ligamentum splenorenale berada di posterior cauda pancreatic. Bercabang menjadi 2 3 sebelum masuk hillum splenicum. Setelah masuk hillum splenicum bercabang 4 5 aa.segmentales dan masing-masing mengelola segmen lien. Aliran arterial antar segmen tidak mempunyai liran collateral tetapi untuk system vena ada aliran collateral. A.splenica (lienalis) memberikan rr.pancreatici selama perjalanannya dan mempercabangkan aa.gastricae breves sebelum bercabang menjadi cabang terminalnya. b. V.splenica (lienalis) V.splenica (lienalis) terbentuk dari 5 6 vena yang keluar dari hillum splenicum, berada di anatara kedua lembar igamentum splenorenale, di caudal a.plenica, di posterior cauda pancreatis. Vena ini bergabung dengan v.mesenterica superior membentuk v.portae hepatis. V.splenica menerima vv.gastricae breves dan v.gastroepiploica sewaktu berada di dalam ligamentum gastrosplenicum. c. Aliran lymphe Pembuluh lymphe menerima aliran dari trabeculae splenicae, menuju hillum splenicum, menyertai a.splenica dan menuju llnn.splenici di hillum splenicum dan llnn.coeliaci. Innervasi Lien mendapat persarafan dari plexus splenicus yang dibentuk oleh cabang dari plexus coeliacus, ganglion coeliacus sinister dan n.vagus, ini menyertai a.splenica. Kandungan serabut terutama sympathies untuk pembuluh darah dan otot polos capsula splenica. Serabut ini terutma vasomotor noradregenik untuk meregulasi darah melalui lien. Fungsi Lien a. Aktivitas imunogenik yaitu menghasilkan opsonin dan antibody b. Aktivitas phagocytici menghilangkan partikel dan sisa sel dan mendekonstruksi eritosit c. Penyimpanan darah di mana lien dapt menyimpan eritroit yang dapat dilepas ke sirkulasi karena kontrksi otot polos intrinsic d. Hematopoesis sewaktu fetus.

Aplikasi klinik a. Splenomegali Lien dapat membesar karena proses kronik. Pada splenomegali margo anterior facies diaphragmatica bagian anterior dan incisura dapat teraba di caudal margo costalis. b. Trauma lien Lokasi lien yang sesuai dengan costa XI perlu diwaspadai adanya lacerasi lien pada fraktur costa tersebut. Karena hubungan peritoneal lien yang relative bebas bergerak maka lien rentan terhadap cedera rotasi. Embryologi Lien mulai nampak pada minggu VI dengan adanya penebalan di mesogastrium dorsal. Lien berasal dari epithelium coelom dan mesenchyme di mesogastrium dorsal. Beberapa anomaly dapat terjadi pada lien, antar lain agenesis complet, lien multiple (polisplenia), lobulasi persisten, spleen accessorius.

DAFTAR PUSTAKA Diktat anatomi FK UNDIP Diktat anatomi FK UNISSULA Faiz O, Moffat D. At A Glance Anatomi. Jakarta: Peneribit Erlangga; 2004 Feneis H Dauber W. Pocket Atlas of Human Anatomy. Stuttgart: Thieme; 2000 Fritsch H.Kuehnel W. Color Atlas of Human Anatomy: Internal Organs Volume 2, 5th Edition. Stuttgard: Thieme; 2008 Sloane E. Anatomi dan Fisiologi untuk Pemula. Jakarta: EGC; 1998