Anda di halaman 1dari 6

STATUS PASIEN Tanggal dan waktu pemeriksaan Ruang : 9 Juli 2013 : Poliklinik Saraf RSUP Persaha atan

SUBJECTIVE

IDENTITAS PASIEN !ama Umur Jenis kelamin 'gama Suku angsa 'lamat Status !o# R$ : !"# $ : %& tahun : Perempuan : (slam : Jawa : : $enikah : 13%#)*#1*

KELUHAN UTAMA : Kaki kanan sulit digerakan Rps : kaki kanan sulit digerakan se+ak 1 ulan "ang lalu,kaki kanan awaln"a han"a dirasakan sakit dan lama kelamaan sakit terse ut hilang dan makin sulit digerakan, elum pernah dio ati, dirasakan sangst lemah saat pasien er+alan, dan kaki tidak dirasakan lemah saat pasien tidur# -eluhan tam ahan Rpd Rpk :/ BJECTIVE PEME!IKSAAN "ISIK -eadaan umum : Tampak sakit sedang : pusing, kaki ke as, dan kadang sakit pada hulu hati : .$ tipe ((

-esadaran -uantitatif 3ital sign

: kompos mentis : 01S : 2*$)34 : T. ! R : 1*0590 mm6g : 100 75mnt : 20 75mnt

-epala dan 8eher -epala : 9entuk normo:ephal, ram ut hitam, distri usi merata, $ata : -on+ungti;a anemis <5<, sklera ikterik /5/, Reflek :aha"a <5<, pupil isokor# 8eher Thorak Paru ( : Simetris, datar, tidak ada pergerakan nafas "ang tertinggal Pa : 3okal fremitus S#d#n Pe : Sonor seluruh lapang paru ' : Suara dasar Suara tam ahan Jantung ( : (ktus :ordis tidak tampak Pa : (ktus :ordis tera a pada (1S 3 2 :m medial 8$1 sinistra Pe : 9atas kanan atas : (1S (( 8PS de7tra 9atas kanan awah : (1S (3 8PS de7tra 9atas kiri atas : (1S (( 8PS sinistra 9atas kiri awah : (1S 3( 8$1 sinistra ' : S1AS2 regular, murmur ?/@, gallop ?/@ ' domen ( : .atar, tidak ada sikatrik, tidak ada ;enektasi Pa : Supel, hepar5lien tidak tera a, tidak ada n"ari tekan Pe : Timpani di seluruh lapang a domen ' : 9ising usus ?<@ normal 27tremitas Tidak ada edema dan sianosis 1RT B 2 detik : 3esikuler : =hee>ing ?/5/@, Ronkhi ?/5/@ : Simetris, tidak ada de;iasi trakea, tidak ada pem esaran -09

PEME!IKSAAN NEU! L #I
PEME!IKSAAN NE!VUS C!ANIALIS !# ( .a"a penghidu !# (( 3isus !# ((( Refle7 pupil langsung Refle7 pupil konsensuil Refle7 akomodasi 9entuk pupil Ptosis Stra ismus di;ergen 0erak ola mata

: 9aik : -anan : )5) : kanan ?<@ : kanan ?<@ : kanan ?<@ : ulat, isokor : kanan ?/@ : kanan ?/@ : $edial <5< lateral atas <5< : /5/ : <5< kiri: )5) kiri ?<@ kiri ?<@ kiri ?<@ kiri ?/@ kiri ?/@ $edial atas <5< lateral awah <5<

!# (3 Stra ismus kon;ergen 0erak ola mata medial awah !# 3 $enggigit :< $em uka mulut :< Refle7 masseter : <5< Sensi ilitas wa+ah :< Refle7 >"gomatikum : <5< 0erakan mengun"ah : < !# 3( Stra ismus kon;ergen : /5/ .ilpopia : /5/ 0erak ola mata lateral : <5< !istagmus : /5/ !# 3(( Refle7 gla ella :< $engerutkan dahi :< $engedip : <5< $enutup mata : <5<

9ersiul $eringis

: S#d#n :<

!# 3((( Tes er isik : <5< !# (C Suara sengau : S#d#n !#C 9ersuara : S#d#n 'r:us faring : simetris, U;ula : simetris !#C( $emalingkan kepala : < Sikap ahu : S#d#n !# C(( 'rtikulasi : S#d#n Tremor :/

$en+entikan +ari

: <5<

$enelan

:<

-ekuatan ahu

: S#d#n

.e;iasi lidah

: ?/@

TANDA !AN#SAN# MENIN#EAL Test kaku kuduk Test 9rud>insk" ( Test -ernig :/ :/ : /5/ Test 8aseuDue Test 9rud>insk" (( : /5/ : /5/

!E"LE$ "ISI L #I Refle7 i:eps Refle7 trisep : <5< : <5< Refle7 patella Refle7 ':hilles : <<5< : <<5<

!E"LE$ PAT L #IS Refle7 6offman/tromer /5/Refle7 S:haeffer Refle7 1haddok /5/Refle7 Eppenheim : /5/ : /5/ : /5/ : /5/ Refle7 9a insk" Refle7 0ordon : :

M%t%rik Tonus : !ormal Paresis 4444 3333 Pe&eriksaan Sens%rik Propioseptif : posisi, getar: tidak ada gangguan 4444 4444 Troph": !ormal

2ksteroseptif : n"eri, suhu, ra a : terdapat pengurangan sensasi n"eri, tekan dan suhu pada tungkai kanan# SIKAP DAN K Test Rom erg Test tenden gait .ismetri telun+uk/hidung "UN#SI VE#ETATI" $iksi .efekasi : normal : normal !DINASI : S#d#n : S#d#n : S#d#n

Assesmant

.iagnosis klinis : monoparese pada tungkai kanan et causa Stroke non hemoragik .iagnosis 'natomis: Pen"empitan di korteks di arteri :ere ri media 2tiologi: Trom us Patologi anatomi: (nfark

'
Planning
Saran pemeriksa : Pemeriksaan penun+ang la darah Terapi : Farmakologi $edikamentosa : 'nti/inflamasi E at maag 3itamin saraf Prognosis : $etilprednisolon *mg : Ranitidin : !eurodek 371 271 371

'd ;itam 'd fungsionam 'd sanationam

: onam : du ia ad onam : du ia ad onam